STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register :1925252 Pekerjaan : Wiraswasta

Nama : Tn.B Agama : Islam
Umur : 28 Thn SukuBangsa : Jawa
Alamat : Sidoarjo Pendidikan :S1
Tgl. Pemeriksaan : 19 Mei 2018 Status : Menikah

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

 KeluhanUtama
Merintis pada tangan, perut dan kaki.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli kulit RSUD Sidoarjo dengan keluhan merintis gatal
pada lengan atas kanan, lengan atas kiri, perut, kaki kanan dan kaki kiri. Keluhan
dirasakan sejak SMP sekitar 15 tahun yang lalu, merintis muncul pertama kali
pada kaki kanan dan kaki kiri pasien, sering kumat kumatan.
Pasien mengeluhkan gatal pada daerah yang merintis, gatal timbul
sewaktu –waktu, tidak dipengaruhi aktifitas. Karena gatal pasien sering
menggaruk daerah yang gatal sehingga muncul keropeng.
Pasien juga mengeluhkan kulitnya sering kering walaupun sering diberi
lotion, kulit kering dirasakan sejak kecil( pasien lupa umur berapa keluhan kulit
kering mulai muncul), saat ini pasien mengeluhkan hampir seluruh kulitnya

DM I Putu Indra Wiadnyana - 17710061

 kering dirasakan sejak beberapa tahun yang lalu. Pasien mengatakan awalnya
kulit kering muncul pada daerah lipatan seperti leher dan ketiak. Pasien
menyangkal saat ditanya apakah pernah muncul keluhan kulit yang gatal pada
pipi dan dahi.
Pasien juga sering pilek dan jarang sembuh, pilek dirasakan pagi hari,
dirasakan sejak kecil ( pasien lupa umur berapa keluhan pilek mulai sering
muncul).
Riwayat Penyakit Dahulu
- Asma (-) disangkal
- Rhinitis Alergika(+) sampai saat ini
- Dermatitis atopik (+) kumat kumatan
 Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien mengalami penyakit yang sama dengan pasien.
 Riwayat Pengobatan
- Pasien lupa nama obat yang diberikan sebelumnya
 Riwayat Alergi
Udang dan Ayam

PemeriksaanFisik

 Status Generalis
KeadaanUmum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
 Tensi : 120/80 mmHg
 Nadi : 87 x/menit
 RR : 18 x/menit
 Suhu : 36,7 °C

DM I Putu Indra Wiadnyana - 17710061

 Kepala danLeher

 Rambut : pendek , tidak ditemukan kelainan

 Mata : Hiperemi (-) , Anemi (-) , Icterus (-)
 Hidung : Dyspneu (-)
 Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
 Telinga : Tidak ada kelainan, lesi (-)
 Leher : Tidak ada kelainan, lesi (-), pembesaran KGB (-)

Thorax

 Cor : S1 S2 Tunggal Reguler

 Pulmo : Rh -/- , Wh -/-

Abdomen

 Inspeksi : Flat
 Auskultasi : BisingUsus (+) Normal
 Palpasi : Soepel (+) Hepar dan Lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani seluruh abdomen, Meteorismus (-)

Ekstremitas

 Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)

 Status Dermatologi
Regio : Brachii dextra et sinistra, Antebrachii dextra et sinistra, Supra pubicum,
Cruris dextra et sinistra.
Efloresensi : Tampak likenifikasi folikular multiple diatas makula hiperpigmentasi,
skuama (+), krusta (+), erosi (+), eskoriasi(+).

 Pemeriksaan Penunjang

DM I Putu Indra Wiadnyana - 17710061

Dapat dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan diff count, positif(+) jika dapatkan
peningkatan eosinofil dari nilai normal.
Dilakukan pemeriksaan SCORAD untuk meniilai dejarat keparahan.
A: Jumlah lesi kulit yang terkena menggunaka metode rule of nine lengan atas kanan dan
lengan atas kiri, perut, kaki kanan dan kaki kiri adalah 2,25 + 2,25 + 9 + 4,5 + 4,5 = 22,5
B : Ditemukan likenifikasi skala ringan, ditemukan kulit kering derajat ringan dengan
nilai keseluruhan = 2
C. Pasien mengatakan rasa gatalnya jika dinilai antara 1-10 pasien, pasien mengatakan 7

SCORAD= A/5+7B/2+C

= 22,5/5+7.2/2+7

= 13,5 (<15 adalah derajat ringan)

DM I Putu Indra Wiadnyana - 17710061

RINGKASAN

Dari anamnesis pasien datang ke poli kulit RSUD Sidoarjo dengan

merintis gatal pada lengan atas kanan, lengan atas kiri, perut, kaki kanan dan kaki
kiri dirasakan sejak SMP, muncul pertama kali pada kaki kanan dan kaki kiri
pasien, sering kumat kumatan, gatal(+), kulit kering(+), kulit kering dirasakan
sejak kecil( pasien lupa umur berapa keluhan kulit kering mulai muncul), saat ini
pasien mengeluhkan hampir seluruh kulitnya kering dirasakan sejak beberapa
tahun yang lalu, awalnya kulit kering muncul pada daerah lipatan seperti leher
dan ketiak. Riwayat pilek (+) dirasakan sejak kecil ( pasien lupa umur berapa
keluhan pilek mulai sering muncul).
Dari pemeriksaan dermatologis regio Brachii dextra et sinistra,
Antebrachii dextra et sinistra, Supra pubicum, Cruris dextra et sinistra.Tampak

DM I Putu Indra Wiadnyana - 17710061

 likenifikasi folikular multiple diatas makula hiperpigmentasi, skuama halus (+),
krusta (+), erosi (+), eskoriasi(+).
Dari pemeriksaan SCORAD didapatkan hasil 13,5.

Diagnosis

Dermatitis Atopik Derajat Ringan

Diagnosa banding

- Dermatitis Seboroik
- Dermatitis Kontak Alergi
- Neurodermatitis Sirkumkripta (Lichen Simplex Chronic)

Penatalaksanaan

Non Medikamentosa

- Edukasi kepada pasien bahwa penyakit ini akibat banyak faktor pencetus
termasuk faktor keturunan.
- Tidak boleh menggaruk dengan menggunakan kuku / ujung jari
- Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini akan sering kambuh
kambuhan.
- Menghindari faktor resiko seperti alergen, makanan, termasuk strees yang
dapat memicu kekambuhan.
- Menghindari kulit agar tidak kering, dengan menggunakan pelembab sesering
mungkin.
- Menjaga kebersihan diri sendiri dan lingkungan

Medikamentosa
- Desoksimethasone Cream 0,25% (2 x 1 hari sehabis mandi)
- Tab Loratadine 10mg (2x1 tab/hari, Jika gatal saja)
- Moisturizing cream ( Digunakan sesering mungkin)

DM I Putu Indra Wiadnyana - 17710061

 Sidoarjo, Mei 2018

Mengetahui,

(dr. Dhita Karina ,Sp.KK)

DM I Putu Indra Wiadnyana - 17710061