STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ / URNA KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN
No. Register : 1946242
Nama : Nn. HHZ
Umur : 04/11/2003 (14 thn)
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Perum Mutiara Citra Asri F1/008 Sumo Rame Kec. Candi Sidoarjo
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMP
Status marital : Lajang
Tanggal Pemeriksaan : 24/09/2018

DATA DASAR
 Anamnesa (autoanamnesa)
 Keluhan Utama
Jerawat disertai komedo pada daerah wajah
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin RSUD Sidoarjo dengan keluhan jerawat
disertai komedo terutama pada daerah wajah yaitu sekitar dahi, pipi, dagu, sekitar
depan telinga dan di punggung sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu. Awalnya
jerawat hanya tumbuh sedikit ketika mens kemudian semakin banyak dan muncul
jerawat yang baru yang biasanya berukuran besar dan berisi nanah. Pasien juga
mengeluhkan ada banyak bekas jerawat yang sudah pecah menimbulkan bekas
berwarna hitam pada wajah. Pasien merasakan nyeri pada jerawat ketika baru
timbul, gatal (+) kadang-kadang. Jerawat juga muncul di daerah punggung yang
berisi cairan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
- Asma (-)
- HT (-)

DM KHAIRUL WAFA MUSTHOFA 17710105

 - DM (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti ini.
 Riwayat Alergi
- Tidak ada alergi obat dan makanan
 Riwayat Penggunaan Obat
- Tidak mendapatkan pengobatan sebelumnya
 Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis
Kesadaran umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 80 x/menit, teratur, kuat
 RR : 18 x/menit
 Suhu : 36,5oC
Kepala dan Leher
 Rambut : Hitam
 Mata : Hiperemi (-), anemis (-), ikterus (-), oedema (-)
 Hidung : Dyspnea (-)
 Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
 Telinga : Tidak ditemukan kelainan, lesi (-)
 Leher : Tidak ditemukan kelainan, lesi (-)
Thorax
 Cor : S1/S2 tunggal regular
 Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen
 Inspeksi : Flat (+),
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Supel (+), distended (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, meteorismus (-)
Ekstremitas
 Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)

DM KHAIRUL WAFA MUSTHOFA 17710105

  Kuku tidak ditemukan kelainan
 Sendi-sendi tangan tidak ditemukan kelainan

 Status Dermatologi
Regio : Fasialis dan thorax
Efloresensi : Tampak makula eritema dengan batas tidak jelas,

 Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan ekskohlasi sebum (tidak dilakukan)
- Pemeriksaan kadar lipid permukaan kulit (tidak dilakukan)

 RINGKASAN
Anamnesa
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin RSUD Sidoarjo dengan keluhan jerawat
disertai komedo terutama pada daerah wajah yaitu sekitar dahi, pipi, dagu, sekitar
depan telinga dan di punggung sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu. Awalnya
jerawat hanya tumbuh sedikit ketika mens kemudian semakin banyak dan muncul
jerawat yang baru yang biasanya berukuran besar dan berisi nanah. Pasien juga
mengeluhkan ada banyak bekas jerawat yang sudah pecah menimbulkan bekas
berwarna hitam pada wajah. Pasien merasakan nyeri pada jerawat ketika baru
timbul, gatal (+) kadang-kadang. Jerawat juga muncul di daerah punggung yang
berisi cairan.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis : Dalam batas normal

DM KHAIRUL WAFA MUSTHOFA 17710105

 Status Dermatologi
Regio : Fasialis dan thorax
Efloresensi : Tampak makula eritema dengan batas tidak jelas,

DIAGNOSIS
Acne Vulgaris Sedang

DIAGNOSIS BANDING
- Miliaria
- Erupsi akneiformis
- Folikulitis
- Adenoma sebaseum

PENATALAKSANAAN
Terapi Medikamentosa
- Doxyxyclin tablet 2 x 100 mg( selama seminggu)
- Kumerfeldi lotion 2x/hari
- Topicare cleanser (sabun cuci muka pH balance)

Edukasi
- Berikan edukasi kepada pasien agar mengurangi factor pencetus
(tidak memecahkan jerawat secara non-hygiene).
- Menjaga kebersihan wajah secara rutin memakai sabun cuci wajah sesuai
anjuran dokter.
- Berikan edukasi kepada pasien dan keluarganya bahwa penyakit ini tidak
menular.

Sidoarjo, 26 September 2018

Mengetahui,

(dr. Dhita Karina, Sp.KK)

DM KHAIRUL WAFA MUSTHOFA 17710105