KISI-KISI INSTRUMEN AGREGAT REMAJA (USIA 12 TAHUN - 21 TAHUN) DENGAN KESEHATAN REPRODUKSI

SEKSUAL: KANKER PAYUDARA

NO. KOMPONEN VARIABEL SUB VARIABEL KISI PERTANYAAN SUMBER METODE

DATA WS S I FGD
1. DATA INTI Remaja usia 12 1. Nama a. Siapa nama anda? Remaja
21 tahun

2. Usia a. Berapa usia anda Remaja

sekarang?

3. Status a. Apa status Remaja

perkawinan perkawinan anda?

4. Suku a. Anda berasal dari Remaja

suku apa?

5. Bahasa a. Bahasa apa yang Remaja

anda gunakan dalam
sehari-hari?

6. Pendidikan a. Apa tingkat Remaja

pendidikan anda saat
ini?
b. Apa pendidikan Remaja
terakhir anda?
 7. Pekerjaan a. Apa pekerjaan anda Remaja
saat ini?

8. Agama a. Apa agama anda? Remaja

1. Status kesehatan 1. Kejadian Riwayat kejadian a. Apakah Kanker Puskesmas

komunitas penyakit penyakit Kanker payudara banyak
Payudara terjadi pada remaja?
b. Apa 10 penyakit
gangguan reproduksi Puskesmas
terbanyak di
komunitas tersebut
yang sering terjadi
pada remaja?
2. Penyakit Riwayat penyakit a. Riwayat penyakit apa Remaja
keluarga keluarga saja yang pernah
diderita oleh remaja
yang berkaitan Remaja atau
dengan organ Keluarga
reproduksi?
b. Apakah sebelumnya
ada anggota keluarga
yang terkena kanker
payudara?
2. 8 SUB SISTEM
1. Luas bangunan a. Berapakah luas Remaja dan
1. Pemukiman bangunan rumah? keluarga
1. Lingkungan 2. Jenis a. Jenis apakah Remaja dan
Fisik bangunan bangunan rumah? keluarga
a. Permanen
b. Semi
permanen
3. Pencahayaan a. Bagaimana kondisi Remaja dan
pencahyaan keluarga
diruangan-ruangan
rumah?
a. Gelap
b. Redup
c. Terang
4. Kebersihan a. Bagaimana kondisi Remaja dan
kebersihan rumah? keluarga
b. Bagaimana kondisi
kebersihan daerah
sekitar rumah?
5. Ventilasi a. Adakah ventilasi yang Remaja dan
tersedia di setiap keluarga
ruangan rumah?
6. Dinding a. Jenis dinding rumah? Remaja dan
keluarga
b. Bagaimana kondisi Remaja dan
dinding rumah? keluarga

7. Atap a. Jenis atap rumah? Remaja dan

keluarga
b. Bagaimana kondisi Remaja dan
atap rumah? keluarga

8. Pengatur a. Bagaimana tata ruang Remaja dan

ruangan dan rumah? keluarga
prabot
2. Sanitasi 1. Penyediaan air a. Bagaimana kondisi Remaja dan
bersih (MCK) tempat penampungan keluarga
air?
2. Jenis air a. Apa jenis air yang Remaja dan
anda guanakan? keluarga
3. Pengelolaan a. Bagaimana kondisi Remaja dan
jamban kebersihan jamban? keluarga
b. Jarak septic tank Remaja dan
dengan sumur atau keluarga
tandon penampungan
air bawah tanah?
4. Sarana a. Berapa jarak Remaja dan
pembuangan pembuangan air keluarga
air dengan rumah?
b. Bagaimana kondisi Remaja dan
pembuangan air di keluarga
rumah?
3. Limbah 1. Pengolahan a. Berapa kali dalam Remaja dan
sampah sampah satu minggu keluarga
pengambilan sampah
di rumah oleh petugas
kebersihan?
b. Bagaiman cara Remaja dan
mengelolah sampah keluarga
yang ada dirumah?
c. Apakah ada Remaja dan
pemisahan antara keluarga
sampah kering dan
sampah basah?
4. Fasilitas 1. Pekarangan a. Bagaimana kondisi Remaja dan
pekarangan dirumah? keluarga
 2. Peternakan, a. Apakah anda Remaja dan
pertanian, memiliki pertanian, keluarga
perikanan peternakan, dan
perikanan?
b. Berapa kali Remaja dan
membersikan keluarga
peternakan, pertanian,
perikanan dirumah
dalam satu minggu?
c. Bagaimana kondisi Remaja dan
peternakan, keluarga
perikanan,pertanian di
rumah?
3. Sarana ibadah a. Bagaimana kondisi Remaja dan
sarana ibadah keluarga
dirumah?
b. Berapa kali
membersihkan sarana
ibadah?
2. Pendidikan 1. Tingkat 1. Tingkat a. Rata-rata tingkat Remaja
komunitas pendidikan Pendidikan pendidikan terakhir
komunitas komunitas remaja?
b. Apakah anda pernah Remaja dan
mencari tahu tentang keluarga
penyakit Kanker
Payudara?
c. Pernahkah para RW
remaja mendapatkan
penyuluhan mengenai
Kanker Payudara?
 2. Fasilitas 1. Jenis a. Pendidikan kesehatan RW
pendidikan pendidikan apa saja yang perna
(formal atau yang ada diberikan kepada
non formal) dalam komunitas remaja di
komunitas RW tersebut?
2. Sumber daya b. Siapa yang RW
manusia, memberikan
tenaga yang pendidikan kesehatan
tersedia pada komunitas
remaja?
3. Politik dan 1. Peran pihak 1. Peran pihak a. Apakah sebelumnya RW
kebijakan kelurahan kelurahan ada penyuluhan
kelurahan terkait dalam dalam tentang penyakit
dengan kesehatan pencegahan kanker payudara?
kesehatan penyakit b. Apakah sebelumnya
Kanker ada penyuluhan dan RW
Payudara demonstrasi tentang
SADARI?
2. Peran pihak a. Apakah ada kebijakan Kelurahan
kelurahan yang dilakukan pihak
dalam kelurahan jika ada
penanganan warga yang menderita
penyakit penyakit Kanker
Kanker Payudara?
Payudara
4. Transportasi 1. Jenis 1. Penyediaan a. Adakah penyediaan RW
transportasi transportasi transportasi untuk
yang dimiliki komunitas remaja saat
ini?
b. Transportasi apa saja RW
yang di miliki untuk
kepentingan warga
saat sakit?
5. Pelayanan 1. Pelayanan 1. Lokasi sarana a. Apakah lokasi RW
kesehatan dan kesehata kesehatan pelayanan kesehatan
sosial mudah di jangkau
oleh warga?
2. Sumber daya a. Adakah kader dan RW
yang dimiliki tenaga kesehatan
(tenaga remaja dari RW
kesehatan dan tersebut?
kader) b. Adakah relawan atau RW
kader tentang kanker
di RW tersebut?
2. Biaya untuk 1. Sumber dana a. Jika ada anggota Remaja dan
kesehatan untuk keluarga yang sakit keluarga
kesehatan siapa yang
membiayai?
b. Apakah anda Remaja dan
memiliki tabungan keluarga
pribadi untuk biaya
kesehatan?

2. Asuransi a. Apakah anda Remaja dan

kesehatan mempunyai asuransi keluarga
kesehatan?
b. Apa nama asuransi Remaja dan
kesehatan anda? keluarga
6. Komunikasi 1. Sarana 1. Media a. Bagaimana Remaja dan
komunikasi komunikasi komunikasi yang keluarga
dilakukan antara
keluarga remaja jika
ada anggota keluarga
yang sakit?
b. Alat komunikasi apa Remaja dan
yang digunakan jika keluarga
 ada anggota keluarga
yang sakit?
7. Ekonomi 1. Pekerjaan 1. Jenis a. Siapa yang bekerja Remaja dan
pekerjaan mencari nafkah dalam keluarga
keluarga?
b. Apa pekerjaan tetap Remaja dan
pencari nafkah di keluarga
keluarga?
c. Apa ada pekerjaan Remaja dan
tambahan dalam keluarga
keluarga?
2. Penghasilan 2. Jumlah a. Berapa jumlah Remaja dan
penghasilan penghasilan keluarga keluarga
tiap bulan tiap bulan?
b. Apakah penghasilan Remaja dan
cukup untuk keluarga
memenuhi kebutuhan
keluarga?
3. Pengeluaran 3. Jumlah a. Berapa pengeluaran Remaja dan
pengeluaran keluarga tiap bulan? keluarga
perbulan

8. Rekreasi Tempat rekreasi 1. Kebiasaan a. Dimana tempat Remaja dan

rekreasi rekreasi keluarga keluarga
yang biasa
dikunjungi?
b. Berapa kali berlibur Remaja dan
dalam satu tahun? keluarga

2. Fasilitas a. Bagaimana kondisi Remaja dan

rekreasi lingkungan tempat keluarga
berlibur?
 b. Transportasi apa yang Remaja dan
digunakan saat keluarga
rekreasi?
3. PERSEPSI Keluarga dan 1. Pengetahuan a. Apa yang anda Remaja
remaja penderita tentang ketahui tentang
penyakit Kanker penyakit penyakit Kanker
Payudara Kanker Payudara?
Payudara b. Apakah anda
mengetahui
pengertian kanker
payudara?
c. Apakah anda
mengetahui tanda dan
gejala kanker
payudara?
d. Apakah anda
mengetahui penyebab
kanker payudara?
e. Apakah anda
mengetahui cara
pencegahan kanker
payudara?
f. Apakah anda
mengetahui cara
deteksi dini kanker
payudara?
2. Penanganan a. Menurut anda apakah Remaja
penyakit masalah penyakit
Kanker Kanker Payudara
Payudara harus segera di
tangani?
b. Apa yang anda
lakukan jika salah
 satu anggota keluarga
anda terkena kanker
payudara?
c. Menurut anda apakah
deteksi dini kanker
payudara sangat perlu
dilakukan?
d. Menurut anda apakah
penemuan kanker
payudara stadium
awal dapat
memperkecil biaya
pengobatan?
3. Pengetahuan a. Apakah anda Remaja
tentang mengetahui tentang
SADARI SADARI? Iya/ Tidak
b. Apakah anda
mengetahui langkah- Remaja
langkah SADARI?
c. Apakah anda sudah
melakukan
SADARI?
d. Apakah anda Remaja
melakukan langkah-
langkah SADARI
dengan benar dan
secara berurutan?
e. Apakah anda rutin
melakukan SADARI Remaja
setiap bulan?
f. Kapan anda
melakukan Remaja
SADARI?
 g. Apakah anda
merasakan ada Remaja
benjolan pada
payudara anda?
h. Bagaimana
karakteristik Remaja
benjolan tersebut?
4. Pengambilan a. Apakah keluarga Remaja
keputusan dapat mengambil
keputusan mengenai
tindakan kesehatan
yang tepat saat
terdapat anggota
keluarga yang
menderita Kanker
Payudara?
b. Adakah permintaan Remaja
untuk pelayanan
kesehatan tertentu
atau program
pencegahan?