LAPORAN PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI IV

FARMAKOTERAPI PASIEN CA Mammae (D) T4N1M1 (Metastase Hepar)

Disusun Oleh:
KELOMPOK / GOL : 5 / A2

Khumrotin Entik Styaningsih G1F013007

Ratna Mutiara G1F013017
Nurul Kamilah Sadli G1F013027
Laela Khanipatunisa G1F013051
Puspita Kusuma Putri G1F013057

Tanggal : Senin, 28 November 2016

Dosen : Ika Mustikaningtias, M.Sc., Apt
Asisten : Okiky Dian Pratiwi

LABORATORIUM FARMASI KLINIK

JURUSAN FARMASI FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

2016
 FARMAKOTERAPI PASIEN CA Mammae (D) T4N1M1 (Metastase Hepar)
I. KASUS
1. Data Pasien
Nama : Ny. SS
Umur : 46 tahun
No. RM : 01.47.28.XX
BB/TB : 45 kg/ 160 cm
Riwayat MRS : pasien hendak kemoterapi ke 5 CA mammae (D) T4N1M1 (metastase
hepar). Pasien direncanakan untuk menjalani kemoterapi ke-5 pada
tanggal 1/11/2015 namun tertunda karena obat kosong. 1 HMRS
pasien rencana kemoterapi ke-5 (obat sudah tersedia). Keluhan tebal-
tebal di telapak kaki dan tangan (+), demam (-), luka di payudara sejak
2 minggu yang lalu.
RPD : pasien adalah penderita CA mammae (D), tegak sejak 15/4/2014
dengan No PA WJ 2014-1265: karsinoma ductal infiltrative yang telah
metastase ke-4 kelenjar limfe dan putting susu.
Riwayat Pengobatan: pasien telah menjalani kemoterapi 4x dengan regimen paclitaxel
dan doxorubicin dari 6x yang direncanakan, dengan interval 21 hari
dengan riwayat neutropenia (+) sehingga dilakukan reducing dose
80%.
Diagnosis : CA mammae (D) T4N1M1 (metastase hepar)
Lainnya : pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama suami
dan anak. BPJS
2. TTV
Nilai
Parameter 25 26 27 28 29 30 Keterangan
Normal
Turun, efek
TD 90/70 95/60 110/70 90/70 110/70 samping paclitaxel
120/80 120/80
(mmHg) () () () () () yaitu hipotensi
(Medscape, 2016)
Nadi
60-100 96 72 68 96 80 72 Normal
(x/menit)
Nafas 12-18 18 16 16 18 16 16 Normal
(x/menit)
36,5-
Suhu (C) 36,5 36,7 36,7 36,5 36,5 36,7 Normal
37,5

(Kemenkes RI, 2011)

3. Data Laboratorium
Parameter Nilai Normal 28 Keterangan
Turun, efek samping doxorubisin dan paclitaxel
Hb (mg/dL) 12-16 11,1
(Medscape, 2016)
Turun, efek samping doxorubisin dan paclitaxel
Hct (%) 35-45 33,5
(Medscape, 2016)
AL (/mm3)
4-11 4,4 Normal
(absolute leukosit)
AT (/L) (absolute
140-400 142 Normal
trombosit)
MCV (fL) 80-100 85,2 Normal
MCH (Pg) 26-34 28,2 Normal
ANC (absolute
Neutrophil count) 1500-8000 2832 Normal
(sel/mm3)
Naik tidak signifikan, jika kenaikannya sampai 3
SGOT (U/L) 5-35 50 kali lipat menunjukkan adanya gangguan fungsi
hati.
SGPT (U/L) 5-35 32 Normal
BUN (mg/dL) 8-25 10,7 Normal
Kreatinin (mg/dL) 0,5-1,2 0,92 Normal
Albumin (g/dL) 3,5-5 3,24 Turun, gangguan fungsi hati dan darah
GDS (mg/dL) <200 127 Normal
Na (mEq/L) 135-144 137 Normal
K (mEq/L) 3,6-4,8 4 Normal
Cl (mEq/L) 97-106 104 Normal

(Kemenkes RI, 2011)

II. PEMBAHASAN
1. Patofisiologi
Proses terjadinya kanker payudara dan masing-masing etiologi antara lain
obesitas, radiasi, hiperplasia, optik, riwayat keluarga dengan terpapar zat-zat karsinogen
sehingga merangsang pertumbuhan epitel payudara dan dapat menyebabkan kanker
payudara (gambar 1.). Kanker payudara berasal dari jaringan epithelial, dan paling
sering terjadi pada sistem duktal. Mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan
perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ dan
menginvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sebuah
sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba (kirakira
berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu, kira- kira seperempat dari kanker payudara telah
bermetastase. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika sudah teraba, biasanya oleh
wanita itu sendiri. Gejala kedua yang paling sering terjadi adalah cairan yang keluar
dari muara duktus satu payudara, dan mungkin berdarah. Jika penyakit telah
berkembang lanjut, dapat pecahnya benjolan-benjolan pada kulit ulserasi (Price, 2006).

Onkogen adalah versi mutan dari gen normal, yang memicu pertumbuhan sel.
Gen pada sel normal yang dapat berubah menjadi onkogen aktif akibat mutasi, disebut
proto-onkogen. Mutasi mampu mengubah proto-onkogen menjadi onkogen aktif.
Perbedaan antara onkogen dan gen normal kadang kala tidak terlihat. Protein mutan dari
mana asal onkogen muncul dapat berbeda hanya dengan satu asam amino tunggal dari
versi yang sehat. Jadi hanya dengan satu perubahan tunggal telah dapat mengubah
fungsi protein. Ketika proto-onkogen mengalami mutasi (mutasi titik, translokasi,
amplifikasi, insersi atau delesi) menjadi onkogen, maka mekanisme fisiologis proses
pembelahan sel normal akan mengalami gangguan dan menuju pada lesi gen.Perubahan
ini akan terjadi proses pembelahan sel neoplastik. Meskipun mekanisme molekuler
yang mempengaruhi risiko terjadinya kanker payudara dan progresi dari penyakit ini
belum dapat diketahui secara persis namun aktivasi onkogen yang disebabkan oleh
modifikasi genetik (mutasi, amplifikasi atau penyusunan ulang kromosomal) atau oleh
modifikasi epigenetik (ekspresi berlebihan) dilaporkan mampu mengarahkan pada
terjadinya multiplikasi dan migrasi sel. Beberapa onkogen telah diketahui
mempengaruhi karsinogenesis kanker payudara, diantaranya Ras, c-myc, epidermal
growth factor receptor (EGFR, erb-B1), dan erb-B2 (HER-2/neu). Perubahan ekspresi
maupun fungsi dari gen supresor tumor seperti BRCA1, BRCA2 dan p53 tidak
sepenuhnya bertanggungjawab dalam tingginya prevalensi kanker payudara spontan.
Mutasi atau ketiadaan BRCA1 terdapat pada <10% kanker payudara, sementara itu
mutasi p53 terjadi pada lebih dari 30% kanker payudara (Mansjoer, 2000).

Karsinoma inflamasi, adalah tumor yang tumbuh dengan cepat terjadi kirakira
1-2% wanita dengan kanker payudara gejala-gejalanya mirip dengan infeksi payudara
akut. Kulit menjadi merah, panas, edematoda, dan nyeri. Karsinoma ini menginfasi kulit
dan jaringan limfe. Tempat yang paling sering untuk metastase jauh adalah paru, pleura,
dan tulang (Price, 2006). Karsinoma payudara bermetastase dengan penyebaran
langsung kejaringan sekitarnya, dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah. Bedah
dapat mendatangkan stress karena terdapat ancaman terhadap tubuh, integritas dan
terhadap jiwa seseorang. Rasa nyeri sering menyertai upaya tersebut pengalaman
operatif di bagi dalam tiga tahap yaitu preoperatif, intra operatif dan pos operatif.
Operasi ini merupakan stressor kepada tubuh dan memicu respon neuron endokrin
respon terdiri dari system saraf simpati yang bertugas melindungi tubuh dari ancaman
cidera. Bila stress terhadap sistem cukup gawat atau kehilangan banyak darah, maka
mekanisme kompensasi dari tubuh terlalu banyak beban dan syock akan terjadi.
Anestesi tertentu yang di pakai dapat menimbulkan terjadinya syock. Respon
metabolisme juga terjadi. Karbohidrat dan lemak di metabolisme untuk memproduksi
energi. Protein tubuh pecah untuk menyajikan suplai asam amino yang di pakai untuk
membangun jaringan baru. Intake protein yang di perlukan guna mengisi kebutuhan
protein untuk keperluan penyembuhan dan mengisi kebutuhan untuk fungsi yang
optimal. Kanker payudara tersebut menimbulkan metastase dapat ke organ yang deket
maupun yang jauh antara lain limfogen yang menjalar ke kelenjar limfe aksilasis dan
terjadi benjolan, dari sel epidermis penting menjadi invasi timbul krusta pada organ
pulmo mengakibatkan ekspansi paru tidak optimal. Kanker yang dialami pasien yaitu
karsinoma ductal infiltrative, lokasinya diilustrasikan dalam gambar 2. Karsinoma
ductal infiltrative merupakan kanker yang terjadi di dalam kelenjar susu dan merupakan
kanker yang mudah menyebar sehingga memicu terjadinya metastasis (Mansjoer,
2000).
Gambar 1. Patofisiologi dan etiologi kanker payudara (Isselbacher, J Kurt. 1999)

Gambar 2. Lokasi kanker pasien

2. Daftar Obat dari Kasus
Nama obat Aturan pakai
Dexamethasone 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV
Ranitidine 50 mg bolus IV pelan
Klorfeniramin 10 mg bolus IV pelan
Doxorubicin (dalam NaCl) 56 mg bolus IV pelan
Paclitaxel 197 mg
Infus NaCl 0,9% 100 cc/ 30 menit (guyur)

3. Protokol Terapi
1) TA (Kombinasi Taxane Doxorubicin)
a. Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1
b. Doxorubin 90 mg/m2, hari 1
atau
a. Docetaxel 90 mg/m2, hari 1
b. Doxorubin 90 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 4 siklus
(Kemenkes, 2015)

Gambar 3. Protokol Kemoterapi Paclitaxel + Doxorubisin

 Gambar 4. Protokol Pemberian Paclitaxel (BCCA, 2016)

Gambar 5. Protocol pemberian Doxorubisin (BCCA, 2016)

Gambar 6. Tingkat keparahan efek mual muntah dari kemoterapi dan penanganannya (Clinical Directors, Oncology, 2012)
 2. Tabel DTP
Perhitungan dosis :
() ()
Perhitungan LPT (luas permukaan tubuh) = 3600
160 45
= 3600

= 1,414 m2

Dosis doxorubicin = x dosis dewasa
1,73
1,414
= x 60 mg
1,73

= 49,04 mg= 50 mg
(2)
Dosis paclitaxel = 1,73 (2) x Dosis
1,414
= x 175 mg
1,73

= 143 mg

Problem Medik S dan O Terapi DRP Plan

Kemoterapi ke S : luka di payudara Paclitaxel Overdose Dosis yang
V sejak 2 minggu yang Pasien menerima direkomendasikan
lalu, penderita paclitaxel pasien 175 mg/m2
kanker payudara dengan dosis 197 dengan BB pasien
yang telah mg. Akan tetapi, 45 kg dantinggi
melakukan 4 kali dosis yang dapat badan pasien 160
kemoterapi diterima pasien cm, maka dosis
O : karsinoma ductal adalah sebesar yang diterima
infaltrive yang telah 175 mg/m2 pasien sesuai
metastase ke 4, (Kemenkes perhitungan luas
T4N1M1 RI,2015) permukaan tubuh
adalah 143 mg

3. Tujuan terapi
- Meningkatkan kualitas hidup pasien
- Menghambat penyebaran kanker yang lebih luas
- Mengatasi efek samping yang terjadi
 4. KIE kepada pasien
- Memberikan informasi mengenai terapi yang akan diberikan (manfaat dan
efek samping)
- Efek samping seperti mual muntah, kerontokan rambut, anemia, atau bahkan
ketoksikan pada jantung akan muncul
- Memberikan informasi pentingnya ketepatan jadwal kemoterapi
- Memberikan dukungan moral agar kualitas hidup pasien meningkat
- Menjaga berat badan
- Perbanyak konsumsi buah dan sayur
- Kurangi konsumsi lemak
- Aktifitas fisik yang teratur
- Rasa kebal di telapak tangan dan kaki merupakan efek samping dari paclitaxel.
Hal ini akan hilang ketika terapi sudah selesai.
5. KIE kepada keluarga pasien
- Memberi dukungan moral kepada pasien
- Mengingatkan jadwal terapi pasien
6. KIE kepada tenaga kesehatan yang lain
- Pemberian terapi sesuai jadwal terapi
- Memberikan informasi kepada apoteker bila terjadi perubahan fisik sediaan
- Memonitoring keadaan pasien
- Paclitaxel harus dalam wadah non-PVC
- Menyiapkan penanganan anafilaksis dan resusitasi cairan
- Mengontrol tempat injeksi infus kemoterapi secara rutin untuk memonitoring
terjadinya ekstravasasi
7. Terapi yang diberikan
Jam Terapi Dosis Keterangan
07.00 Infus NaCl 100 ml
07.05-07.20 Dexametason 20 mg IV (selama 15 menit) Premedikasi doxorubicin
07.50-08.05 ondansetron 8 mg PO Premedikasi doxorubicin
08.06-08.21 doxorubicin 56 mg (selama 15 menit)
11.21-11.36 NaCl guyur 100 mL/ 30 menit
11.37-11.52 Dexametason 20 mg IV (selama 15 menit) 30-60 menit sebelum paclitaxel
11.53-12.08 Klorfeniramin + 10 mg IV 30-60 menit sebelum paclitaxel
 Ranitidin 50 mg IV (selama 15 menit)
12.08-12.36 Ondansetron 8 mg IV 30-60 menit sebelum paclitaxel
12.37-15.37 Paclitaxel 143 mg (selama 3 jam)
infus NaCl Selama 24 jam

Catatan (BCCA, 2016):

- kemoterapi ditunda 1 minggu jika terjadi ketoksikan hematologi (WBC<3.0, ANC <1000
sel/mm3, Platelets <100 x 109/L)
- jika skala Performance score (PS) pasien pada tingkat 3 atau 4 menurut WHO (Table 1.),
maka tunda dulu kemoterapi. Berikan terapi paliatif (simtomatik) dan diskusikan dengan
ahli onkologi untuk kemoterapi.

Table 1. skor PS Karnofsky dan WHO (BCCA, 2016)

- jika terjadi atralgia atau myalgia yang ringan, kurangi dosis paclitaxel menjadi 135 mg/
m2. Jika atralgia atau myalgia sedang atau parah berikan acetaminophen atau NSAID plus
kodein. Jika belum membaik, berikan prednisone 10 mg 2 kali sehari selama 5 hari,
dimulai 24 jam setelah paclitaxel dan gabapentin 300 mg sehari sebelum kemoterapi, 300
mg 2 kali sehari saat hari kemoterapi, 300 mg 3 kali sehari selama 7 hari setelah
kemoterapi.
- Dosis maksimal komulatif doxorubisin yaitu 360 mg/m2. Selalu hitung dosis komulatif
doxorubisin pasien, jika sudah mencapai dosis maksimal komulatif maka doxorubisin
dihentikan.
- Jika terjadi neutropenia, monitoring infeksi. Segerakan tindakan penangan untuk infeksi.
- Neuropati perifer yang parah akibat efek samping paclitaxel dapat ditangani dengan
pengurangan dosis paclitaxel sebanyak 20%. Untuk efek neuropati yang ringan, tidak
perlu modifikasi dosis, berikan KIE kepada pasien.
 8. Terapi non-farmakologi (Kemenkes, 2015)
- Para penyintas kanker sebaiknya memiliki BB yang sehat (ideal) dan
menerapkan pola makan yang sehat (terutama berbasis tanaman), tinggi buah,
sayur dan biji-bijian, serta rendah lemak, daging merah, dan alkohol.
- Para penyintas kanker juga dianjurkan untuk melakukan aktivitas fisik sesuai
kemampuan masing-masing.
4. Monitoring
Jadwal
Penyakit/Obat Parameter Nilai Normal
Pemeriksaan
Tekanan Darah 120/80 mmHg Setiap sebelum,
Nadi 60-100 x/ menit selama (setiap
TTV
jam) dan sesudah
Nafas 12-18x/ menit
protokol
Target terapi Setiap protocol
Mual muntah (-)
Ondansetron terapi
Efek samping SGOT 5-35 U/L
ranitidine dan
SGPT 5-35 U/L
doxorubicin
Na 135-144 mEq/L
Efek samping
K 3,6-4,8 mEq/L
dexametason
Cl 97-106 mEq/L
Hb 12-16 mg/dL Setiap seminggu
Efek samping albumin 3,5-5 g/dL sebelum protokol
doxorubicin Ejeksi Fraksi 60-70%
CBC (Complete Blood Count)
Platelet (100 x 109/L)
Performance Score ( 2menurut WHO)
Efek samping
neutrofil 1500-8000 sel/mm3
paclitaxel
leukosit 4-11 /mm3
Atralgia dan myalgia - Selama terapi
 DAFTAR PUSTAKA
Arif, Mansjoer, dkk, 2000 . Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-3. FKUI, Jakarta: Medica
Aesculpalus

Cumbria, Northumberland, Tyne and Wear Area Team., 2014, Paclitaxel (Taxol), NHS
England, V1.3 hal. 1-3.

Clinical Directors, Oncology, 2012, Antiemetic Guidelines for Chemotherapy and Radiation
Therapy, Canterbury Regional Cancer and Blood Service

Dewan, P., Singhal, S., dan Harit, D., 2010, Management of Chemotherapy-Induced Nausea
and Vomiting, Indian Pediatrics, Vol. 17.

Isselbacher, J Kurt. 1999. Harrison Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit. Ed. 13- Jakarta : EGC.

Kalbemed, 2016, Doxorubicin, http://www.kalbemed.com/Products/Drugs/Generic

/tabid/246/ID/18781/Doxorubicin.aspx, diakses pada tanggal 15 November 2016.

Kemenkes RI, 2011, Pedoman Interpretasi Data Klinik, Kemenkes RI, Jakarta.

Kemenkes, 2015, Panduan Nasional Penanganan Kanker Payudara, Kemenkes RI, Jakarta.

Lawrenti, Hastarita., 2013, Kemoterapi Golongan Taxane, CDK-209, vol 40 no 10, Jakarta.

Mustian, Karen., et al, 2011, Treatment of Nausea and Vomitting During Chemotherapy, US
Uncol Hematol, 7(2):91;97.

Price, A. S., Wilson M. L., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih
Bahasa: dr. Brahm U. Penerbit. Jakarta: EGC

Pusat Informasi Obat Nasional (PIONAS), 2015, Ondansentron [online]

http://pionas.pom.go.id/monografi/ondansetron diakses pada tanggal 15 November
2016

Medscape, 2016, Dexametason, http://reference.medscape.com/drug/decadron-

dexamethasone-intensol-dexamethasone-342741#5, diakses tanggal 14 November 2016.

Medscape, 2016, Chlorpheniramine, http://reference.medscape.com/drug/chlortrimeton-

chlorpheniramine-343386#11, diakses tanggal 14 November 2016.

Medscape, 2016, Ranitidine, http://reference.medscape.com/drug/zantac-ranitidine-342003,

diakses tanggal 15 November 2016.

Medscape, 2016, Doxorubicin, http://reference.medscape.com/drug/doxorubicin-342120#0,

diakses pada tanggal 15 November 2016.

Webmd, 2016, Sodium Chloride 0.9 % Intravenous, http://www.webmd.com /drugs/2/drug-

145556/sodium-chloride-0-9--intravenous/details#uses, diakses pada tanggal 15
november 2016.
 LAMPIRAN
1. Bagaimana cara pemberian antiemetic?
Obat-obat antiemetic seperti dexametason, ondansetron, ranitidine diberikan secara iv
sesuai dengan protocol dan diberikan sebelum obat kemo (30- 60 menit).
2. Penurunan Hb dan Hct pada kasus? Bagaimana penanganannya? Bagaimana interaksi
Doxorubisin dan Dexametason ?
Penggunaan obat kemo dapat menyebabkan penurunan Hb dan Hct. Namun penurunan ini
tidak signifikan, tetapi tetap dimonitoring ketat. Jika terjadi penurunan yang signifikan
(toksisitas hematologi) maka kemoterapi ditunda selama satu minggu, dan diberikan
terapi RBC.
3. Tanda dan gejala tangan kebal? Pemberian anti emetic, masih perlu ranitidine?
Neuropati perifer yang parah akibat efek samping paclitaxel dapat ditangani dengan
pengurangan dosis paclitaxel sebanyak 20%. Untuk efek neuropati yang ringan, tidak
perlu modifikasi dosis, berikan KIE kepada pasien. KIE pasien: Rasa kebal di telapak
tangan dan kaki merupakan efek samping dari paclitaxel. Hal ini akan hilang ketika terapi
sudah selesai.
Ranitidine diperlukan untuk profilaksis kemoterapi sesuai dengan protocol.