SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................
Umur : .......................
Pekerjaan : .......................
Alamat : .......................

Menerangkan bahwa kendaraan yang data-datanya tersebut di bawah ini :

Nomor Polisi : .......................
Nama Pemilik : .......................
Alamat : .......................
Merek/Type : .......................
Jenis Model : .......................
Tahun/cc : .......................
Warna : .......................
Nomor Mesin : .......................
Nomor rangka : .......................
Nomor BPKB : .......................

STNKB yang asli hilang dan sampai saat ini belum ditemukan, bilamana dikemudian hari
terjadi penggandaan STNKB atau dibuat untuk kejahatan lainnya sebagai pelapor bertanggung
jawab atas segala resikonya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Jember, .......................
Mengetahui Pelapor Pemohon
Kepala Desa .......................

....................... .......................