SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Nomor :
Kepada Yth;
Pejabat pembuat Komitmen (PPK)
Bidang Sumber Daya Air Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Aceh Jaya
DiTempat
Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama
:
Alamat
:
Jabatan
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun terhadap Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK), apabila terjadinya keterlambatan dalam proses pembayaran
akhir pekerjaan ...............dengan Surat Perjanjian Nomor; .....tanggal ......yang
diakibat oleh pengesahan DPA Kegiatan Luncuran Tahun 2016.
2. Tidak akan menuntut biaya yang telah kami keluarkan untuk keperluan semua
dokumen atau berkas-berkas administrasi selama proses penambahan waktu
pelaksanaan pekerjaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.
Calang, ...................2015
Pelaksana
CV.......
Materai
6000

....................................
Direktur