FORM A

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN GANTAR
Sekretariat : Jl. Haurgeulis gantar Blok Kiarakurung Rt.09 Rw.04 Desa Situraja Kec. Gantar

I. Data Pengawas :

Nama :.
Tempat/Tgl Lahir :...........
Jenis Kelamin :........
Jabatan : ........
Alamat :....
.....
No. Tlp/Hp :.....
E-mail :

II. Menerangkan telah melakukan kegiatan Pengawasan yaitu:

1. Kegiatan I
a. Bentuk : ...................................................
.......................................................................................
b. Tujuan : ...................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
c. Sasaran : ...................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
d. Waktu Dan Tempat : ...................................................

III. Mendapatkan Temuan (Jika ditemukan ada dugaan Pelanggaran) :

1. Peristiwa yang ditemukan

a. Peristiwa :.............................................................................
b. Tempat Kejadian :.............................................................................
c. Waktu Kejadian :.............................................................................
d. Siapa: 1) Pelaku :.............................................................................
2) Korban :..............................................................................
e. Alamat Pelaku :.............................................................................

2. Saksi saksi

a. Nama : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
b. Nama : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
c. Nama : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................

1
 3. Bukti-Bukti :

a. .................................................................................................................................
b. .................................................................................................................................
c. .................................................................................................................................
d. .................................................................................................................................

4. Uraian singkat Hasil Pengawasan :

.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................

Uraian singkat kejadian :

.....
.....
......
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....

Gantar, ............................, 20...

..

2
 FORMAT PENGISIAN FORMULIR PENGAWASAN

No Item Keterangan
1 Identitas Pengawas Orang yang melakukan aktivitas pengawasan

2 Kegiatan Monev/Supervisi/Analisa Media dst.

Bentuk Sidak/turun kelapangan
FGD
Dst.
Tujuan Observasi
Pengumpulan data
Kotroling kegiatan pengawasan
Dst..
Sasaran Kondisi dan situasi Lapangan
Data aktivitas pengawasan
Implementasi dan pelaksanaan Aturan yang dibuat KPU
Kepatuhan pengawas pemilu
Kepatuhan peserta pemilu
Waktu Kapan dilaksanakannya
Tempat Wilayah yang menjadi tujuan kegiatan

3 Peristiwa Kejadian yang benar terjadi (Faktual), Sebuah aktivitas dalam domain
tahapan penyelenggaraan pemilu. Tidak harus selalu merupakan
dugaan pelanggaran, namun dapat juga yang menurut peraturan-
perundang-undangan pemilu telah terjadi dugaan pelanggaran dengan
atau tanpa adanya korban.
Tempat Kejadian KeteranganTitik/wilayah dimana kejadian/aktivitas domain pemilu
terjadi.
Waktu Kejadian Keterangan kapan kejadian tersebut terjadi,
pukul/hari/bulan/tanggal/tahun
Pelaku Orang (siapapun)/lembaga (apapunbentuknya) yang melakukan
aktivitas/kejadian dalam domain pemilu berlangsung.
Korban Orang (siapapun)/lembaga (apapun bentuknya) yang dirugikan baik
sadar maupun tidak akibat dari aktivitas si pelaku jikan terjadi dugaan
pelanggaran.
Alamat Pelaku Keterangan di mana si pelaku berdomisili
Alamat Korban Keterangan dimana si korban berdomisili jika terjadi dugaan
pelanggaran

4 Saksi Orang (siapapun)/lembaga (apapun bentuknya) yang mengetahui dan/atau

menyaksikan aktivitas dalam domain pemilu yang dilakukan si pelaku.
Alamat Saksi Keterangan di mana si saksi berdomisili

5 Bukti-Bukti Foto, rekaman percakapan,rekaman video, pernyataan si pelaku, pernyataan

korban, pernyataan saksi (lebih dari satu), barang yang digunakan dalam
melakukan aktivitas si pelaku, benda/uang (jika money politik atau suap)

6 Uraian Singkat Kejadian Paparan secara deskripsi dan/atau narasi yang tersistematis yang dapat
menceritakan kembali kejadian yang diduga merupakan pelanggaran tersebut
secara runtut dalam pola 5 W+1 H
Deskriptif Laporan yang berusaha memberikan perincian atau melukiskan dan
mengemukakan objek yang sedang dibicarakan (seperti orang, tempat,
suasana atau hal lain). Atau laporan jenis ini berisi gambaran mengenai suatu
hal/keadaan sehingga pembaca seolah-olah melihat, mendengar, atau
merasakan hal tersebut. Karangan deskrispi bertujuan melukiskan atau
memberikan gambaran terhadap sesuatu dengan sejelas-jelasnya sehingga
pembaca seolah-olah dapat melihat, mendengar, membaca, atau merasakan
hal yang dideskripsikan.
Naratif Laporan sebagai cerita. Pada narasi terdapat peristiwa atau kejadian dalam
satu urutan waktu. Di dalam kejadian itu ada pula tokoh yang menghadapi
suatu konflik. Ketiga unsure berupa kejadian, tokoh, dan konflik merupakan
unsure pokok sebuah narasi. Jika ketiga unsure itu bersatu, ketiga unsure itu
disebut plot atau alur. Jadi, narasi adalah laporan yang dipaparkan
berdasarkan plot atau alur