Anda di halaman 1dari 1

UNIVERSITAS 17 AGUSTUS 1945 SURABAYA

Jl. Semolowaru No. 45 Surabaya (60118).


Telp : 031-5931800. Fax :031-5927817
Homepage : www.untag-sby.ac.id Email : humas@untag-sby.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Saya yang menandatangani Surat Pernyataan ini:

Nama : Moch. Ainur Rofiq


NIM : 1421600127
Program Studi : Teknik Mesin
Fakultas : Teknik

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Kewirausahaan saya dengan judul Usaha Lentho
Gaplek (Tho Plek) yang diusulkan untuk tahunanggaran 2017 bersifat original dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntutdan proses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh
biaya penelitian yang sudah sudah diterima ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, 26 Oktober 2017

Mengetahui/Menyetujui,

Wakil Dekan 1 Yang Menyatakan,


Fakultas Teknik
Universitas 17 Agustus 1945
Surabaya

Ir. Roenadi Koesdijarto, MM Moch. Ainur Rofiq


NIDN. 0710097201 NIM. 1421600127

Anda mungkin juga menyukai