PENGISIAN FORMULIR EDUKASI KEPADA PASIEN DAN

KELUARGA
No. Dokumen No. Revisi Halaman

42/KPWT/III/2014 00 1 dari 1
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit Chief Executive Officer
12 MARET 2014

KEPERAWATAN Ditinjau Kembali

11 MARET 2017 Drg. Yusrahma Nurina, MARS

Merupakan panduan perawat untuk mengisi form edukasi saat melakukan

Pengertian pengkajian kebutuhan edukasi kepada pasien/keluarga maupun perwakilan
lainnya
Untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan yang komprehensif dan
Tujuan terintegrasi

Kebijakan Pelaksanaan prosedur ini akan dimonitor oleh KUP dan NIC
1. Pengkajian kebutuhan Edukasi :
1.1. Pengkajian di peroleh dari:
Pilih salah satu item atau Iebih dan beri tanda ( ) pada kotak yang
terpilih :
1.1.1. Pasien, jika yang dikaji oleh perawat adalah pasien
1.1.2. Keluarga, jika yang dikaji oleh perawat adalah keluarganya pasien
1.1.3. Perwakilan pasien lainnya, jika yang dikaji oleh perawat adalah
perwakilan pasien
1.1.4. Lain-lain, jika tidak ada item yang disebut di atas dan lengkapi titik-
titik yang tersedia sesuai jawaban yang kita kaji
Prosedur
2.1. Tingkat Pendidikan:
Pilih salah satu item tingkat pendidikan dan beri tanda ( ) pada kotak
yang dipilih, sesuai jawaban orang yang kita kaji:
2.1.1. Tidak sekolah, jika orang yang kita kaji tidak pernah mengalami
sekolah /tidak tamat
2.1.2. SD, jika orang yang kita kaji tamatan SD
2.1.3. SLTP jika orang yang kita kaji tamatan SLTP
2.1.4. SLTA jika orang yang kita kaji tamatan SLTA
2.1.5. Sarjana, jika orang yang kita kaji tamatan Perguruan Tinggi

Unit Terkait Seluruh Unit Pelayanan