NURSING CARE PLAN

RETARDASI MENTAL

KELOMPOK III

RIDHA TRI ROHYANI 175070209111003

PRASETIYO TENTREM SUBEKTI 175070209111012
ANJAR SATRIA WIBAWA 175070209111018
RACHMAT FAJAR NOOR KUSUMA 175070209111031
YUNITA SARI 175070209111042
RONI HENGKI 175070209111054
I KADE ADI GUNAWAN 175070209111064
AGUS SAPUTRA 175070209111071
AAN TRISNAYANTI 175070209111078

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROGRAM B

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017
RETARDASI MENTAL

A. Pengkajian
a. Identitas pasien: Nama, alamat, telepon, tempat dan tanggal lahir, suku, jenis
kelamin, agama, tanggal wawancara, informan
b. Keluhan Utama : Untuk menentukan alasan spesifik utama bagi pasien dan keluarga
untuk mencari pengobatan
c. Riwayat terdahulu : Untuk mendapatkan gambaran penyakit, riwayat injury dan
riwayat pembedahan:
1. Dapatkan riwayat kehamilan dan kelahiran yang rinci. Urutkan dokumen dan
umur disesuaikan dengan perkembangan. Riwayat kelahiran ( kehamilan,
Persalinan dan melahirkan, perinatal history )
Kaji riwayat kesehatan anak untuk faktor risiko seperti kelahiran prematur
atau posterm, berat lahir rendah, cedera lahir, infeksi prenatal atau
neonatal, alkohol prenatal atau paparan obat, sindrom genetik, perubahan
kromosom.
2. Riwayat penyakit, injury atau pembedahan
Kaji riwayat penyakit metabolik, paparan toksin (misalnya Timbal), kepala
luka atau trauma lainnya, defisiensi gizi, malformasi otak, dan penyakit otak
lainnya atau gangguan kesehatan mental. Perhatikan riwayat gangguan
kejang atau bersamaan, masalah ortopedi, masalah bicara, atau defisit
penglihatan atau pendengaran.

3. Alergi
4. Pengobatan saat ini
5. Imunisasi
6. Tumbuh kembang: Lakukan skrining perkembangan pada setiap kunjungan
perawatan kesehatan untuk mengidentifikasi keterlambatan perkembangan
awal.
7. Gaya Hidup: Tentukan kemampuan anak untuk ke toilet, berpakaian, dan
makan sendiri. Tanyakan kepada orang tua tentang keterlibatan dengan
layanan dan dukungan sekolah dan masyarakat.

d. Review sistem tubuh

1. Kondisi fisik, Pada pemeriksaan fisik catat fitur dismorfik (mungkin sangat
ringan) sesuai dengan sindrom tertentu (misalnya sindrom alkohol janin)
2. Integument, catat tanda-tanda defisiensi gizi
3. Mata , catat adanya defisit penglihatan
4. Telinga / hidung / mulut / tenggorokan: catat adanya defisit pendengaran,
penciuman dan keluhan susah menelan
5. Leher
6. Dada
7. Respirasi
8. Kardiovascular
 9. Gastrointestinal
10. Genitourinary
11. Muskuloskeletal dan neurologik: Kaji status sensorik dan psikomotor catat
adanya kesulitan visual, bahasa dan ortopedi
8. Endokrin
e. Riwayat medis keluarga : Mintalah riwayat kesehatan, menentukan kapasitas
mental dan adaptif dari orang tua anak dan anggota keluarga lainnya
f. Riwayat Psikososial : Untuk mendapat informasi tentang konsep diri anak, Tanyakan
kepada orang tua tentang keterlibatan dengan layanan dan dukungan sekolah dan
masyarakat. Identifikasi harapan orang tua kepada anak di masa depan
g. Riwayat keluarga : Untuk membangun pemahaman pada anak sebagai individu dan
sebagai anggota keluarga dan masyarakat. Hal yang perlu dikaji diantaranya:
1. Komposisi keluarga
2. Lingkungan rumah dan masyarakat
3. Pekerjaan dan pendidikan anggota keluarga, untuk menentukan tingkat
pengetahuan, sumber-sumber, sistem pendukung dan ketrampilan koping
pengasuh
4. Tradisi budaya dan keagamaan
5. Fungsi dan hubungan antar anggota keluarga : pantau interaksi orang tua
/anak.
h. Pengkajian nutrisi : Untuk mendapat informasi tentang keadekuatan intake nutrisi
anak dengan kebutuhan. Dietary intake, catat adanya defisiensi gizi
B. Pemeriksaan penunjang:
CT- SCAN atau MRI Kepala untuk mengevaluasi struktur otak
Tes Fungsi Tiroid untuk mengetahui adanya kelainan di kelenjar tiroid dan
mendeteksi adanya gangguan tumbuh kembang

C. Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan dysfungsi kognitif
NOC:
Perkembangan anak : Penanda perkembangan fisik, kognitif, dan kemajuan
psikososial pada anak
Ketrampilan interaksi sosial : Perilaku individu yang memfasilitasi interaksi sosial
yang efektif

Kriteria hasil :

Anak akan mencapai perkembangan, yaitu tidak mengalami keterlambatan 25 %

atau lebih pada salah satu atau lebih area sosial atau perilaku pengaturan diri atau
keterampilan kognitif, bahasa, motorik kasar atau motorik halus

NIC :

Manajemen Perilaku : Menciptakan lingkungan terapeutik yang aman untuk

mengakomodasi defisit perhatian pasien dan / atau aktivitas yang berlebihan sambil
meningkatkan fungsi yang optimal
 Dukungan pemberi asuhan: memberikan informasi, advokasi dan dukungan yang
diperlukan untuk memfasilitasi perawatan pasien primer oleh seseorang selain
profesional perawatan kesehatan
Asuhan Perkembangan : Mengatur struktur lingkungan dan memberikan asuhan
sebagai respons terhadap isyarat perkembangan dan kondisi bayi kurang bulan
Edukasi orang tua : membantu orang tua untuk memahami dan
meningkatkanpertumbuhan dan perkembangan fisik, psikologis, dan sosial anak usia
balita, prasekolah atau usia sekolah
Identifikasi risiko : menganalisis faktor risiko potensial, menentukan risiko
kesehatan, dan meprioritaskan strategi penurunan risiko untuk individu atau
kelompok
Penyuluhan : Nutrisi bayi : Memberikan instruksi nutrisi dan praktik pemberian
makan selama tahun pertama kehidupan anak
Penyuluhan : Nutrisi balita : memberi instruksi nutrisi dan praktik pemberian makan
sejak usia 13 bulan sampai 24 bulan

2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan disfungsi kognitif

NOC :
Sensory function : hearing & vision
Kriteria hasil :
Komunikasi : penerimaan, interpretasi dan ekspesi pesan lisan, tulisan dan non
verbal meningkat
Komunikasi ekspresif ( kesulitan berbicara ) : ekspresi pesan verbal atau non verbal
Komunikasi reseptif (kesulitan mendengar) : penerimaan komunikasi dan
intrepretasi pesan verbal dan /atau non verbal
Gerakan terkoordinasi : mampu mengkoordinasi gerakan dalam menggunakan
isyarat
Mampu mengkomunikasikan kebutuhan dengan lingkungan sosial

NIC: Communication Enhancement: speech deficit

Gunakan penerjemah , jika diperlukan

Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan
Konsultasikan dengan dokter tentang terapy wicara
Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi
permintaan dengan penuh perhatian
Berdiri di depan pasien ketika berbicara
Gunakan kartu baca, kertas, pensil, bahasa tuabuh, gambar, dartar kosakata
bahsa asing, komputer, dan lain-lain untuk memfasilitasi komunikasi dua
arah yang optimal
Berikan pujian positif jika diperlukan
Anjurkan klien untuk mengikuti pertemuan kelompok
Anjurkan keluarga memberi stimulus komunikasi
3. Risiko cidera berhubungan dengan ketidak seimbangan prilaku agresif / mobilitas fisik
NOC : Risk control
Kriteria hasil :
Klien terbebas dari cidera
Klien mampu menjelaskan cara / metode untuk mencegah injury / cidera
Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari perilaku
Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Mampu mengenali perubahan status kesehatan

NIC:

Manajemen lingkungan:
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan riwayat terdahulu dari pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan pada posisi yang aman
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Membatasi pengunjung
Menganjurkan keluarga untuk menemani klien
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan staus kesehatan

4. Gangguan interaksi sosial berhubungan dengan kesulitan untuk berbicara atau kesulitan
beradaptasi sosial
NOC :
Konsep diri, situational
Gangguan komunikasi verbal

Kriteria Hasil :

Lingkungan yang supportif

Interaksi sosial dengan orang, kelompok dan organisasi
Memahami dampak dari perilaku diri pada interaksi sosial
Mendapatkan / meningkatkan ketrampilan interaksi sosial , kerjasama, ketulusan
dan saling memahami
Mengungkapkan keinginan untuk berhubungan dengan orang lain
Perkembangan fisik, kognitif, dan psikososial anak sesuai dengan usianya
 NIC :

Socialization Enhancement
Buat interaksi terjadwal
Dorong pasien ke kelompok atau program ketrampilan interpersonal yang
membantu meningkatkan pemahaman tentang pertukaran informasi atau
sosialisasi, jika perlu
Identifikasi perubahan perilaku tertentu
Berikan unpan balik positifjika pasien berinteraksi dengan orang lain
Anjurkan bersikap jujur dn apa adanya dalam berinteraksi dengan orang lain
Anjurkan menghargai orang lain
Bantu pasien meningkatkankesadaran tentang kekuatan dan keterbatasan
dalam berkomunikasi dengan orang lain
Gunakan teknik bermain peran untuk meningkatkan keterampilan dan
teknik berkomunikasi
Minta dan harapkan adanya komunikasi verbal

5. Defisit perawatan diri b/d perubahan mobilitas fisik/ kurangnya maturitas perkembangan
a. Defisit perawatan diri :berpakaian
NOC: Self care : Dressing
Kriteria Hasil :
Mampu melakukan tugas fisik yang paling mendasar dan aktivitas perawatan
pribadi secara mandiri dengan atau alat bantu
Mampu untuk menggunakakan pakaian dan berhias sendiri secara mandiri atau
tanpa alat bantu
Mampu mempertahakan kebersihan pribadi dan penampilan yang rapi secara
mandiri dengan atau tanpa alat bantu
Mengungkapkan kepuasan dalam berpakaian dan menata rambut
Menggunakan alat bantu untuk memudahkan dalam berpakaian
Dapat memilih pakaian dan mengambilnya dari lemari baju
Mampu merisleting dan mengancing pakaian
Menggunakan pakaian secara rapi dan bersih
Mampu melepas pakaian, kaos kaki dan sepatu
Menunjukkan rambut yang rapi dan bersih
Menggunakan tata rias

NIC: Self Care Assistance : Dressing /Grooming

Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktivitas

Pantau peningkatan dan penurunan kemampuan untuk berpakaian dan
melakukan perawatan rambut
Pertimbangkan budaya ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri
Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri
Bantu pasien memilih pakaian yang mudah dipakai dan dilepas
 Sediakan pakaian pasien pada tempat yang mudah di jangkau (disamping
tempat tidur )
Fasilitasi pasien untuk menyisir rambut, bila memungkinkan
Dukung kemandirian untuk berpakaian, berhias, bantu pasien jika
diperlukan
Pertahankan privasi saat pasien berpakaian
Bantu pasien untuk menaikkan, mengancingkan , dan meresleting pakaian,
jika diperlukan
Gunakan alat bantu tambahan ( misal pengait kancing dan penarik resleting )
untuk menarik pakaian jika diperlukan
Beri pujian atas usaha untuk berpakaian sendiri
b. Defisit Perawatan diri Eliminasi
NOC: Self care Toileting
Kriteria Hasil:
Perawatan diri ADL:Mampu untuk melakukan aktivitas perawatan fisik dan
pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu
Perawatan diri higiene : mampu untuk mempertahankan kebersihan dan
penampilan yang rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
Perawatan diri eliminasi : mampu untuk melakukan aktivitas eliminasi secara
mandiri atau tanpa alat bantu
Mampu duduk atau turun dari kloset
Membersikan diri setelah eliminasi
Mengenali dan mengetahui kebutuhan bantuan untuk eliminasi

NIC: Self Care Assistance : Toileting

Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri

Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri
Membantu pasien ke toilet
Pertimbangkan respon pasien terhadap kurangnya privasi
Menyediakan privasi selama eliminasi
Menyiram toilet / Membersihkan alat (ex: pispot )
Memulai jadwal ke toilet yang sesuai dan rutin
Memulai ke kamar mandi sesuai dengan kebutuhan
Menyediakan alat bantu (misalnya kateter eksternal atau urinal )yang sesuai
Memantau integritas kulit pasien

c. Defisit Perawatan diri Makan

NOC: Self care feeding
Kriteria Hasil :
Status Nutrisi : ketersediaan zat gizi untuk memenuhi kebutuhan metabolik
Status Nutrisi : asupan makanan dan cairan : kuantitas makanan dan cairn yang
diasup ke dalam stubuh selama periode 24 jam
Perawatan diri ADL:Mampu untuk melakukan aktivitas perawatan fisik dan
pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu
 Perawatan diri : makan: kemampuan untuk menyiapkan dan memakan makanan
dan cairan secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
Status menelan : perjalanan makanan padat atau cairan secara aman dari mulut
ke lambung
Mampu makan secara mandiri
Mengungkapkan kepuasan makan dan terhadap kemampuan untuk makan
sendiri
Menerima suapan dari pemberi asuhan

NIC: self care assistance : feeding

Monitor kemampuan pasien menelan

Identifikasi diet yang diresepkan
Mengatur nampan makanan dan meja yang menarik
Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan ( misalnya,
menempatkan pispot, urinal jauh dari pandangan)
Pastikan posisi pasien yang tepat untuk memfasilitasi mengunyah dan menelan
Memberikan bantuan fisik, sesuai kebutuhan
Perbaiki makanan di nampan, yang diperlukan seperti memotong daging atau
mengupas telur
Buka makanan kemasan
Tempatkan pasien dalam posisi nyaman untuk makan
Menyediakan sedotan, sesuai dengan kebutuhan atau yang diinginkan
Menyediakan makanan pada suhu yang paling disukai pasien
Memantau berat badan pasien
Monitor status hidrasi pasien
Dorong pasien untuk makan di ruang makan jika tersedia
Menyediakan perangkat yang adaptif untuk memfasilitasi diri makan pasien
(misal, besar dan kecilnya peralatan makan )
Menggunakan cangkir dengan pegangan jika perlu

d. Defisit perawatan diri mandi

NOC: self care hygiene
Kriteria hasil:
Perawatan diri ADL:Mampu untuk melakukan aktivitas perawatan fisik dan
pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu
Perawatan diri mandi : mampu untuk membersihkan tubuh sendiri secara
mandiri dengan atau tanpa alat bantu
Perawatan diri hygiene : mampu untuk mempertahankan kebersihan dan
penampilan yang rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
Perawatan diri hygiene oral : mampu untuk merawat mulut dan gigi secara
mandiri dengan atau tanpa alat bantu
Mampu mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi dan
menyediakan perlengkapan mandi
Membersihkan dan mengeringkan tubuh
 Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene
oral

NIC: Self care Assistance : Bathing/ Hygiene

Pertimbangkan budayan pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri

Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri
Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan
Tempat haduk, sabun, deodoran, alat pencukur dan aksesoris lainnya yang
dibutuhkan di samping tempat tidur atau di kamar mandi
Menyediakan artikel pribadi yang diinginkan (misalnya deodoran, sikat gigi,
saabun mandi, sampo, lotion dan produk aromaterapi)
Memfasilitasi pasien untuk mandi
Memantau integritas kulit pasien
 DAFTAR PUSTAKA

1. Nursing Team, 2015, Nursing care Diagnosis and Interventions for Mental Retardation
2. www.drjayeshpatidar.blogspot.com Mental Retardation
3. Nurarif A. H, Kusuma. H, 2016, Asuhan Keperawatan Praktis Berdasar Penerapan Nanda,
NIC, NOC dalam Berbagai Kasus , Jilid 1-2,MediAction, Jogjakarta
4. Wilkinson J.M, 2016 Diagnosis Keperawatan, EGC, Jakarta