BAB 2

FARMAKOLOGI ANASTESI LOKAL

Anestesi lokal ketika digunakan untuk mengatasi rasa nyeri, dalam suatu hal berbeda
dari kebanyakan obat lain yang biasa digunakan dalam kedokteran dan kedokteran gigi.
Hampir semua obat, terlepas melalui jalan dimana awalnya diberikan dan akhirnya harus
masuk ke dalam sistem peredaran darah dalam konsentrasi cukup tinggi (misalnya, mencapai
tingkat darah terapeutik pada organ target mereka) sebelum dapat mulai mengerahkan
tindakan klinis. Namun, anestesi lokal ketika digunakan untuk mengontrol rasa sakit, berhenti
memberikan efek klinis ketika telah diserap dari bagian yang telah diberi ke dalam sirkulasi.
Salah satu faktor utama yang terlibat dalam penghentian tindakan anestesi lokal yang
digunakan untuk mengontrol rasa sakit adalah redistribusi dari jaringan saraf ke dalam
sistem kardiovaskular.
Adanya anastesi lokal dalam sistem peredaran darah berarti bahwa obat akan diangkut
ke setiap bagian dari tubuh. Anestesi lokal memiliki kemampuan untuk mengubah fungsi dari
beberapa sel-sel. Dalam bab ini, selain tindakan anestesi lokal, kemampuannya untuk
memblokir konduksi di akson saraf dari sistem saraf perifer juga ditinjau. Klasifikasi anestesi
lokal ditunjukkan pada Kotak 2 -1.

Farmakokinetika lokal anestesi

Serapan
Ketika disuntikkan ke jaringan lunak, anestesi lokal mengerahkan aksi farmakologis
pada pembuluh darah di daerah tersebut. Semua anestesi lokal memiliki tingkat vasoactivity,
sebagian besar memproduksi pelebaran pembuluh darah dasae di mana mereka disimpan,
meskipun tingkat vasodilatasi dapat bervariasi, dan beberapa mungkin menghasilkan
vasokonstriksi. Untuk beberapa derajat, efek ini mungkin tergantung konsentrasi. Nilai relatig
vasodilatasi anestesi lokal amida ditunjukkan pada Tabel 2 -1.
Anestesi lokal Ester juga obat vasodilatasi ampuh. Prokain, yang merupakan
vasodilator paling ampuh di antara anestesi lokal, kadang-kadang disuntikkan secara klinis
untuk menginduksi vasodilatasi ketika aliran darah perifer, telah dikompromikan karena
(disengaja) intra-arteri (IA) suntikan obat (misalnya, thiopental) atau suntikan epinefrin atau
norepinefrin ke dalam ujung jari atau jari kaki. Pemberian ke bagian IA dari obat yang dapat
membuat perih seperti thiopental dapat menghasilkan arteriospasm dan beserta penurunan
petugas perfusi jaringan yang jika berkepanjangan bisa menyebabkan kematian jaringan,
gangrene, dan hilangnya ekstremitas bagian yang terkena. Dalam situasi ini, prokain IA
diberikan dalam upaya untuk memecahkan arteriospasm dan membangun kembali aliran
darah ke ekstremitas yang terkena. Tetracaine, kloroprokain, dan propoxycaine juga memiliki
sifat vasodilatasi untuk berbagai tingkat tetapi tidak untuk tingkat prokain.
Kokain adalah satu-satunya obat bius lokal yang secara konsisten menghasilkan
vasokonstriksi. Tindakan awal kokain adalah vasodilatasi diikuti oleh vasokonstriksi intens
dan berkepanjangan. Hal ini dihasilkan oleh penghambatan penyerapan katekolamin
(terutama norepinefrin) ke dalam bagian jaringan ikat. Hal ini menyebabkan kelebihan
norepinefrin bebas, yang mengarah ke keadaan yang berkepanjangan dan intens dari
vasokonstriksi. Penghambatan ini dari serapan ulang norepinefrin belum ditunjukkan dengan
anestesi lokal lainnya, seperti lidokain dan bupivakain.
Sebuah efek klinis yang signifikan dari vasodilatasi adalah peningkatan tingkat
penyerapan anestesi lokal ke dalam darah, sehingga mengurangi durasi dan kualitas
(misalnya, kedalaman) dari kontrol nyeri, sekaligus meningkatkan konsentrasi darah anestesi
(atau plasma) dan potensinya untuk overdosis (reaksi toksik). Tingkat di mana anestesi lokal
diserap ke dalam aliran darah dan mencapai tingkat darah puncak bervariasi sesuai dengan
rute pemberian (Tabel2 -2).

Oral route (Jalan Mulut). Dengan pengecualian kokain, anestesi lokal yang diserap buruk,
jika sama sekali dari saluran pencernaan setelah pemberian oral. Selain itu, sebagian anestesi
lokal (terutama lidokain) menjalani efek pertama melalui hati secara signifikan setelah
pemberian oral. Setelah penyerapan lidocaine dari saluran pencernaan ke dalam sirkulasi
enterohepatik, sebagian kecil dari dosis obat yang dibawa ke hati, di mana sekitar 72% dari
dosis yang di biotransformasi menjadi metabolit tidak aktif. 5 ini serius menghambat
penggunaan lidokain sebagai obat antidysrhythmic oral. Pada tahun 1984, Astra Farmasi dan
Merck Sharp & Dohme memperkenalkan analog lidocaine, tocainide hidroklorida, yang
efektif secara lisan. Struktur kimia tocainide dan lidocaine disajikan pada Gambar 2 -1.
Klasifikasi Anastesi Lokal

ESTER
Ester asam benzoid
Butacaine
Cocaine
Ethyl Aminobenzoat
Hexylcaine
Piperocaine
Tetracaine
Ester asam paraaminobenziod
Chloroprocaine
Procaine
Propoxycaine

Amida
Articaine
Bupivacaine
Dibucaine
Etidocaine
Lidocaine
Mepivacaine
Prilocaine
Ropivacaine

Quinolin
Centbucridine
Tabel 2-1
Nilai Relatif Vasodilatasi Amida- Tipe Anestesi Lokal
Peningkatan% rata-rata aliran darah
arteri femoralis pada anjing
setelah injeksi intraarterial*
Aktivitas 1 min 5 min
Vasodilatasi
Articaine 1 ( kira-kira) NA NA
Bupivacaine 2,5 45,4 30
Etidocaine 2,5 44,3 26,6
Lidocaine 1 25,8 7,5
Mepivocaine 0,8 35,7 9,5
Prilocaine 0,5 42,1 6,3
Tetracaine NA 37,6 14

Tabel 2-2

Waktu untuk mencapai tingkat puncak darah

Rute Waktu (min)

Intravenus 1
Topikal 5 (sekitar)
Intramuskular 5-10
Subkutan 30-90

Topikal Route (Jalan Topikal). Anestesi lokal diserap di berbeda tingkat setelah
aplikasi ke membran mukosa: Dalam mukosa trakea, penyerapan hampir secepat dengan
jalan intravena (IV) (memang, pemberian obat intratracheal [epinefrin, lidocaine, atropin,
nalokson, dan flumazenil] digunakan dalam situasi darurat tertentu); di mukosa faring,
penyerapan lebih lambat; dan di esofagus atau kandung kemih mukosa, penyerapan bahkan
lebih lambat dari yang terjadi melalui faring. Dimanapun adanya lapisan kulit utuh, anestesi
lokal topikal dapat menghasilkan efek anestesi. Obat Sunburn (misalnya, Solarcaine,
Schering-Plough healthcare Produk, Inc, Memphis, Tenn) biasanya mengandung lidokain,
benzocaine, atau anestesi lainnya dalam formulasi salep. Diterapkan pada kulit utuh, tidak
memberikan tindakan anestesi, tetapi dengan kulit yang rusak akibat terbakar sinar matahari,
membawa bantuan cepat dari rasa sakit. Campuran eutektik lidokain lokal anestesi dan
prilocaine (EMLA) telah dikembangkan yang mampu memberikan anestesi permukaan kulit
utuh.

Injeksi. Tingkat penyerapan (absorpsi) dari anestesi lokal setelah pemberian parenteral
(subkutan, intramuskular, atau IV) terkait dengan kedua vaskularisasi dari tempat suntikan
dan vaso activity obat. Pemberian IV dari anestesi lokal menyediakan tingkat elevasi darah
paling cepat dan digunakan secara klinis dalam pengelolaan utama disritmia ventrikel.
Pemberian cepat IV dapat menyebabkan kadar anestesi lokal cukup tinggi,

Gambar 2-1 Tocainide. A, Merupakan modifikasi dari lidocaine (B) yaitumampu melewati
hati setelah pemberian oral dengan Efek first-pass minimal hepatic
 Gambar 2-2 Pola penyebaran anestesi lokal setelah penyerapan.

yang dapat menyebabkan reaksi toksik yang serius. Manfaat yang bisa diperoleh dari
pemberian obat IV selalu harus hati-hati ditimbang terhadap risiko yang terkait dengan
pemberian IV. Hanya ketika manfaat jelas lebih besar daripada risiko baru obat
diberikan,seperti halnya dengan disritmia ventrikel pra-fatal seperti kontraksi ventrikel
prematur (PVC).
Distribusi
Setelah diserap ke dalam darah, anestesi lokal didistribusikan ke seluruh tubuh ke seluruh
jaringan (Gambar2 -.2). Organ yang sangat perfusi (dan daerah), seperti otak, kepala, hati,
ginjal, paru-paru, dan limpa, awalnya akan memiliki tingkat darah anestesi lebih tinggi dari
organ yang kurang sangat perfusi. Otot rangka, meskipun tidak sangat perfusi karena daerah
ini, berisi persentase terbesar dari anestesi lokal dari setiap jaringan atau organ dalam tubuh
karena merupakan massa terbesar dari jaringan dalam tubuh (Tabel2 -3).
Konsentrasi plasma dari anestesi lokal pada organ target tertentu memiliki pengaruh
yang signifikan terhadap potensi toksisitas obat. Tingkat darah anestesi lokal dipengaruhi
oleh faktor-faktor berikut:
1. Tingkat di mana obat ini diserap ke dalam sistem kardiovaskular
2. Tingkat distribusi obat dari kompartemen vaskuler ke jaringan (lebih cepat pada
pasien yang sehat dibandingkan mereka yang secara medis dikompromikan [misalnya,
 gagal jantung kongestif], sehingga mengarah untuk menurunkan kadar darah pada
pasien sehat)
3. Penghapusan obat melalui jalur metabolisme atau ekskresi yang terakhir dua faktor
berfungsi untuk menurunkan tingkat darah dari anestesi lokal.
Tingkat di mana bius lokal dihapus dari darah digambarkan sebagainya. Paruh eliminasi
Secara sederhana, paruh eliminasi adalah waktu yang diperlukan untuk pengurangan 50% di
tingkat darah (satu paruh pengurangan = 50%; dua setengah-hidup = pengurangan 75%, tiga
setengah-hidup = pengurangan 87,5%; empat paruh = 94% pengurangan; lima paruh =
pengurangan 97%; enam paruh = pengurangan 98,5%) (Tabel2 -4).

Tabel 2-3

Persentase output jantung didistribusikan ke sistem organ yang berbeda

Bagian Presentase output jantung yang diterima

Kidney 22
Sistem gastrointestinal, limpa 21
Otot skeletal 15
Otak 14
Kulit 6
Hati 6
Tulang 5
Otot hati 3
Dan lainnya 8

Tabe 2-4

Half-life Anastesi Lokal

Obat Half-Life
Chloroprocaine 0,1
Procaine 0,1
Tetracaine 0,3
Aritcaine 0,5
Cocaine 0,7
Prilocaine 1,6
Lidocaine 1,6
Mepivacaine 1,9
Ropivacaine 1,9
Etidocaine 2,6
Bupivacaine 3,5
Propoxycaine NA

Semua anestesi lokal mudah melewati sawar darah-otak. Anastesi juga mudah
melewati plasenta dan masuk ke sistem peredaran darah dari janin yang berkembang.

Ester Anastesi Lokal. Ester anestesi lokal dihidrolisis dalam plasma oleh enzim
pseudocholinesterase. 10 Tingkat di mana hidrolisis ester berbeda terjadi sangat bervariasi.
Tingkat hidrolisis memiliki dampak pada potensi toksisitas dari anestesi lokal.
Kloroprokain, paling cepat dihidrolisis, adalah yang paling beracun, sedangkan tetracaine,
dihidrolisis 16 kali lebih lambat dari kloroprokain, memiliki toksisitas potensi terbesar.
Prokain mengalami hidrolisis menjadi asam para-aminobenzoic (PABA), yang diekskresikan
tidak berubah dalam urin, dan untuk dietilamina alkohol, yang mengalami biotransformasi
lebih lanjut sebelum ekskresi (Gambar2 -.3).Reaksi alergi yang terjadi dalam menanggapi
ester anestesi lokal biasanya tidak berhubungan dengan senyawa induk (misalnya, prokain)
melainkan untuk PABA, yang merupakan produk metabolisme utama dari banyak anestesi
lokal ester.
Kira-kira 1 dari setiap 2800 orang memiliki bentuk atipikal pseudokolinesterase, yang
menyebabkan ketidakmampuan untuk menghidrolisis ester anestesi lokal dan obat kimia
terkait lain (misalnya, suksinilkolin). Keberadaannya menyebabkan perpanjangan tingkat
darah anestesi lokal lebih tinggi dan meningkatkan potensi toksisitas.
Suksinilkolin adalah relaksan otot short-acting umum yang digunakan selama fase
induksi anestesi umum. Ini menghasilkan pernapasan (apnea) untuk jangka waktu sekitar 2
sampai 3 menit. Kemudian pseudokolinesterase plasma menghidrolisis suksinilkolin, tingkat
darah turun, dan spontan. Resume respirasi Orang dengan pseudokolinesterase atipikal tidak
dapat menghidrolisis suksinilkolin pada tingkat normal; Oleh karena itu durasi apnea yang
berkepanjangan. Pseudokolinesterase atipikal adalah sifat turun-temurun. Setiap riwayat
keluarga kesulitan selama anestesi umum harus hati-hati dievaluasi oleh dokter sebelum
perawatan gigi dimulai. Riwayat dikonfirmasi atau yang diduga kuat, dalam keluarga pasien
atau biologis, dari pseudokolinesterase atipikal merupakan kontraindikasi relatif terhadap
administrasi ester-jenis anestesi lokal.
Ada kontraindikasi absolut dan relatif terhadap pemberian obat. Kontraindikasimutlak
berarti bahwa dalam keadaan tidak boleh obat tersebut diberikan kepada pasien ini karena
kemungkinan reaksi yang berbahaya atau mematikan meningkat, sedangkan kontraindikasi
relatif berarti bahwa obat tersebut dapat diberikan kepada pasien setelah menimbang hati-hati
risiko yang terkait dengan penggunaan obat versus manfaat potensial yang bisa diperoleh,
dan jika obat alternatif yang dapat diterima tidak tersedia. Namun, yang dosis klinis terkecil
yang efektif harus selalu digunakan karena kemungkinan reaksi yang merugikan terhadap
obat ini meningkat pada pasien ini. * SEMUA bahan kimia (obat) memiliki potensi untuk
menjadi racun, juga disebut racun. Ketika tingkat darah yang dihasilkan terlalu tinggi, obat
mengerahkan tindakan negatif, yang kita sebut reaksitoksik atau overdosis.

Anastesi lokal Amida. Biotransformasi anestesi lokal Amida lebih kompleks dibandingkan
dengan ester. Bagian utama biotransformasi anestesi lokal amida adalah hati. Hampir seluruh
proses metabolisme terjadi di hati untuk lidocaine, mepivacaine, etidocaine, dan bupivacaine.
Prilocaine mengalami metabolisme utama dalam hati, dengan beberapa juga mungkin terjadi
di paru-paru. Articaine, sebuah molekul hibrida yang mengandung ester dan komponen
amida, mengalami metabolisme baik di darah dan hati.
Tingkat biotransformasi lidocaine, mepivacaine, etidocaine, dan bupivakain mirip.
Oleh karena itu fungsi hati dan perfusi hati secara signifikan mempengaruhi tingkat
biotransformasi amida anestesi lokal. Sekitar 70% dari dosis lidokain disuntikkan mengalami
biotransformasi

Tabel 2-6
Disposisi lidocaine pada berbagai kelompok pasien
Grup Lidocaine Total rata-rata pembesaran
Setengah-umur (hr) tubuh (ml/kg/min)
Normal 1,8 10
Gagal jantung 1,9 6,3
Penyakit hati 4,9 6
Penyakit ginjal 1,3 13,7

Pada pasien gagal jantung kongestif atau fungsi hati rendah (sirosis) tidak dapat biotransform
amida anestesi lokal. Pada tingkat normal ini lebih lambat dari biasanya hasil tingkat
biotransformasi dalam darah anestesi lebih tinggi dan meningkatkan risiko toksisitas.
Signifikan disfungsi hati (american society of anesthesiologists fisik sistem klasifikasi status
[asa] 4 sampai 5) atau gagal jantung (asa 4-5) merupakan kontraindikasi relatif terhadap
pemberian amida obat anestesi lokal (tabel2 -6).articaine memiliki lebih pendek setengah-
hidup daripada amida lainnya (27 menit vs 90 menit) karena sebagian dari biotransformasi
yang terjadi dalam darah oleh enzim cholinesterase plasma.

Produk biotransformasi obat anastesi lokal tertentu dapat memiliki aktivitas klinis
yang signifikan jika diizinkan untuk menumpuk di dalam darah. Hal ini dapat dilihat pada
gagal ginjal atau jantung dan selama periode pemberian obat berkepanjangan. Contoh klinis
adalah produksi methemoglobinemia pada pasien yang menerima dosis besar prilocaine. 18,
19 prilocaine, senyawa induk, tidak menghasilkan methemoglobinemia, tetapi orthotoluidine,
metabolit utama dari prilocaine, tidak menginduksi pembentukan methemoglobin, yang
bertanggung jawab untuk methemoglobinemia. Ketika methemoglobin tingkat darah menjadi
tinggi, tanda dan gejala klinis yang diamati. Methemoglobinemia dibahas lebih lengkap
dalam bab10. Contoh lain dari metabolit aktif secara farmakologi adalah efek sedatif sesekali
diamati setelah pemberian lidokain. Lidocaine tidak menghasilkan sedasi; namun, metabolit-
monoethyl dan glisin xylidide-dianggap bertanggung jawab atas tindakan klinis ini. 20 jalur
metabolisme dari lidocaine dan prilocaine ditunjukkan pada gambar 2 - 4 dan 2-5.

Ekskresi

Ginjal adalah organ ekskresi utama untuk kedua anestesi lokal dan metabolitnya. Sebuah
persentase dosis yang diberikan anestesi lokal diekskresikan tidak berubah dalam urin.
Persentase ini bervariasi sesuai dengan obat. Ester muncul hanya dalam konsentrasi yang
sangat kecil sebagai senyawa induk dalam urin karena mereka dihidrolisis hampir
sepenuhnya dalam plasma. Prokain muncul dalam urin sebagai paba (90%) dengan 2% tidak
berubah. Sepuluh persen dari dosis kokain ditemukan dalam urin tidak berubah. Amida
 biasanya hadir dalam urin sebagai senyawa induk dalam persentase lebih besar dari ester,
terutama karena proses kompleks biotransformasi yang lebih. Meskipun persentase obat
induk yang ditemukan dalam urin bervariasi dari beberapa penelitian, kurang dari 3%
lidocaine, 1% mepivacaine, dan 1% etidocaine ditemukan tidak berubah dalam urin.
Pasien dengan gangguan ginjal yang signifikan mungkin tidak dapat menghilangkan
induk lokal senyawa anestesi atau metabolit utama dari darah, sehingga kadar darah sedikit
lebih tinggi dan karena itu meningkatkan potensi toksisitas. Hal ini dapat terjadi dengan ester
atau amida dan sangat mungkin dengan kokain. Penyakit ginjal sehingga signifikan (asa 4-5)
merupakan kontraindikasi relatif terhadap administrasi anestesi lokal. Ini termasuk pasien
yang menjalani dialisis ginjal dan orang-orang dengan glomerulonefritis kronis atau
pielonefritis.

Tindakan Sistemik Anestesi Lokal

Anestesi lokal adalah bahan kimia yang reversibel memblokir potensial aksi di semua
membran yang dapat dirangsang. Sistem saraf pusat (SSP) dan sistem kardiovaskular (CVS)
karena sangat rentan terhadap tindakan anastesi. Sebagian besar tindakan sistemik anestesi
lokal terkait dengan darah atau plasma tingkat dalam organ target (CNS, CVS). Semakin
tinggi tingkat, semakin besar akan menjadi tindakan klinis.

Pengembangan agen anastesi lokal

Ester
Cocaine Procaine Tetracaine Chloroprocaine

1884 1905 1932 1933 1948 1955 1956 1960 1963 1971 1975 1977 1999

Amida
Dibucaine Lidocaine Mepivacaine Prilocaine Bupivacaine Etidocaine articaine ropivacaine levobupivicaine
 Centbucridine ( quinoline turunan) telah terbukti menjadi 5-8 kali lebih ampuh
anestesi lokal lidokain, dengan onset sama cepat tindakan dan durasi setara. 21, 22 berpotensi
besar adalah temuan bahwa hal itu tidak berpengaruh buruk terhadap SSP atau CVS, kecuali
dalam dosis yang sangat tinggi.
Anestesi lokal diserap dari bagianyang diberikan ke dalam sistem peredaran darah,
yang secara efektif mencairka dan membawa ke seluruh sel tubuh. Tingkat darah berikutnya
dari anestesi lokal tergantung pada laju serapan dari bagian yang diberikanke dalam sistem
peredaran darah (meningkatkan tingkat darah), dan pada tingkat distribusi di jaringan dan
biotransformasi (dalam hati), proses yang menghapus obat dari darah (menurunkan tingkat
darah) (lihat Gambar 2 -.2).

Central Nervous System

anestesi lokal mudah melewati barrierZdarah-otak. Tindakan farmakologis mereka pada SSP
dipandang sebagai depresi. Pada (terapi, tidak beracun) tingkat darah rendah, ada efek CNS
dari signifikansi klinis telah dicatat. Pada (beracun, overdosis) tingkat yang lebih tinggi,
manifestasi klinis utama adalah kejang tonik klonik umum. Antara dua ekstrem ada spektrum
tanda-tanda klinis dan gejala lain. (Lihat Kotak 2 -2,Preconvulsive Tanda dan Gejala
Keracunan saraf pusat.)

Sifat Antikonvulsan
Beberapa anestesi lokal (misalnya, prokain, lidokain, mepivacaine, prilocaine, bahkan
kokain) telah menunjukkan sifat antikonvulsan. 23, 24 hal ini terjadi pada tingkat darah jauh
di bawah di mana obat yang sama menghasilkan aktivitas kejang. Nilai untuk tingkat darah
anticonvulsive lidocaine ditunjukkan pada Tabel2-7. 25 Prokain, mepivacaine, dan lidocaine
telah digunakan secara intravena untuk menghentikan atau mengurangi durasi kedua grand
mal dan petit mal kejang. 23, 26 Tingkat darah antikonvulsan lidocaine (sekitar 0,5-4 mg /
mL) sangat dekat dengan berbagai cardiotherapeutic (lihat berikut). Ini telah dibuktikan
efektif sementara dalam menangkap aktivitas kejang di mayoritas pasien epilepsi . 27 Itu
sangat efektif dalam mengganggu status epileptikus.
Kotak 2-2
Tanda dan Gejala Preconvulsive Toksisitas Sistem Saraf Pusat

Tanda (dapat diamati secara obyektif Gejala (dirasakan secara subjektif)

Ucapan samar)
Gemetaran Mati rasa lidah dan
Bergetar otot Daerah sekitarnya
Tremor otot wajah dan ekstremitas distal Hangat, disiram rasa kulit
Kecerobohan umum Keadaan mimpi yang menyenangkan
Pusing
Gangguan visual (ketidakmampuan untuk
fokus)
Gangguan pendengaran (tinnitus)
Kantuk
Disorientasi

Tabel 2-7

Tingkat Darah Anticonvulsif Lidocaine

Kadar darah antikonvulsif lidokain

Situasi klinis Tingkat darah lidocaine (g/mg)
Tingkat antikonsulsif 0,5 4
Gejala dan tanda prezeisure 4,5 7
Tonic-clonic prezeisure >7,5

Mekanisme sifat antikonvulsan

Pasien epilepsi memiliki neuron kortikal hyperexcitable di bagian dalam otak mana
Episode berasal kejang (disebut fokusepilepsi).Anestesi lokal, berdasarkanmereka
tindakan depresanpada SSP, menaikkan ambang kejang dengan mengurangi rangsangan dari
neuron ini, sehingga mencegah atau mengakhiri kejang.

Tanda dan Gejala sebelum kejang

Dengan peningkatan lebih lanjut dalam tingkat darah dari anestesi lokal untuk di atas
permukaan terapeutik, reaksi merugikan dapat diamati. Karena CNS jauh lebih rentan
daripada sistem lain untuk tindakan anestesi lokal, tidak mengherankan bahwa tanda-tanda
klinis awal dan gejala overdosis (keracunan) adalah SSP dalam asal. Dengan lidocaine, tahap
kedua ini diamati pada tingkat antara 4,5 dan 7 mg / mL pada pasien yang sehat rata-rata
normal. * Tanda-tanda klinis awal dan gejala toksisitas SSP biasanya rangsang di alam (lihat
Kotak 2-2
Semua tanda-tanda dan gejala, kecuali sensasi circumoral dan lingual umbness, terkait
dengan tindakan depresan langsung dari anestesi lokal pada SSP. Mati rasa pada lidah dan
circumoral daerah tidak disebabkan oleh efek SSP dari anestesi lokal. 28 Melainkan adalah
hasil dari tindakan anestesi langsung dari anestesi lokal, yang hadir dalam konsentrasi tinggi
pada jaringan-jaringan yang sangat vaskular, di bebas ujung saraf. anestesi telah diangkut ke
jaringan-jaringan oleh CVS. seorang dokter gigi mengobati pasien mungkin mengalami
kesulitan konseptualisasi mengapa anestesi lidah dianggap menjadi tanda dari reaksi beracun
ketika anestesi lingual umumnya diproduksi setelah blok saraf mandibula pertimbangkan
sejenak dokter pemberian anestesi lokal ke kaki pasien. tingkat darah yang terlalu tinggi akan
menghasilkan mati rasa bilateral dari tong tersebut ue, sebagai kontras dengan anestesi
unilateral yang biasa terlihat setelah blok saraf gigi. Lidocaine dan prokain agak berbeda dari
anestesi lokal lainnya dalam perkembangan ofsigns biasa dan gejala hanya mencatat tidak
dapat dilihat.
Lidocaine dan prokain sering menghasilkan obat penenang ringan awal atau
mengantuk (lebih umum dengan lidokain). 29 Karena potensi ini, Udara AS Angkatandan
Angkatan Laut Amerika Serikat tanah pesawat pilot selama 24 jam setelah menerima anestesi
lokal.
Sedasi dapat mengembangkan di tempat tanda-tanda rangsang. Jika eksitasi atau
sedasi diamati selama 5 sampai 10 menit setelah pemberian intraoral dari anestesi lokal, itu
harus menjadi peringatan ke dokter dari tingkat darah anestesi lokal naik dan kemungkinan
(jika tingkat darah terus meningkat) dari reaksi yang lebih serius, termasuk peristiwa kejang
umum

Tahap kejang. Elevasi lebih lanjut dari tingkat darah anestesi lokal menyebabkan tanda-
tanda dan gejala yang konsisten dengan tonik-klonik peristiwa kejang umum. Durasi aktivitas
kejang adalah terkait dengan tingkat darah anestesi lokal dan berbanding terbalik dengan
arteri tingkat tekanan parsial karbon dioksida(pCO2). Pada normal p CO2,tingkat darah
lidokain antara 7,5 dan 10 ug / mL biasanya menghasilkan peristiwa kejang. Ketikatingkat
karbon dioksida (CO2) meningkat, tingkat darah dari anestesi lokal diperlukan untuk kejang
menurun sedangkan durasi kejang meningkat. Aktivitas kejang umumnya membatasi diri,
karena aktivitas kardiovaskular biasanya tidak terganggu secara signifikan, dan redistribusi
dan biotransformasi anestesi lokal terus sepanjang peristiwa. Hal ini menyebabkan penurunan
tingkat darah anestesi dan penghentian aktivitas kejang, biasanya dalam waktu 1 menit.
Namun, beberapa mekanisme lain juga bekerja sayangnya bertindak untuk
memperpanjang peristowa kejang. Kedua aliran darah otak dan metabolisme otak meningkat
selama kejang anestesi lokal diinduksi. Peningkatan aliran darah ke otak menyebabkan
peningkatan volume anestesi lokal yang disampaikan ke

Tabel 2-8
Efek pCO2 pada Ambang Konvulsif (CD100) dari Berbagai Anestesi Lokal pada Kucing
CD100, mg/kg
Perubahan persen pada CD100
pCO2 (25-40 torr) pCO2 (6581 torr)
Agen
Procainen 35 17 51
Mepivacaine 18 10 44
Prilocaine 22 12 45
Lidocaine 15 7 53
Bupivacaine 5 2.5 50

otak, cenderung untuk memperpanjang kejang. Metabolisme otak meningkat menyebabkan

asidosis metabolik progresif sebagai kejang terus, dan ini cenderung untuk memperpanjang
aktivitas kejang (dengan menurunkan tingkat darah dari anestesi yang diperlukan untuk
memprovokasi kejang), bahkan di hadapan tingkat anestesi lokal menurun dalam darah .
Seperti tercantum dalam Tabel 2 - 8 dan 2 -9,dosis anestesi lokal diperlukan untuk
menginduksi kejang adalah nyata berkurang dengan adanya hiperkarbia (lihat Tabel 2 -8)atau
asidosis (lihat Tabel 2 -9). 31, 32 meningkat lebih lanjut dalam hasil tingkat darah anestesi
lokal di terhentinya aktivitas kejang sebagai electroencephalographic (EEG) tracings menjadi
pipih, indikasi dari umum CNS depression.

Mekanisme tindakan Preconvulsant dan convulsant

Hal ini diketahui bahwa anestesi lokal mengerahkan tindakan depresan pada membran,
namun manifestasi klinis utama yang terkait dengan tingkat darah anestesi lokal yang tinggi
terkait dengan berbagai tingkat rangsangan. Bagaimana obat yang menekan SSP dapat
bertanggung jawab untuk produksi berbagai tingkat rangsangan, termasuk aktivitas kejang
tonik-klonik? Diperkirakan bahwa anestesi lokal menghasilkan tanda-tanda klinis dan gejala
SSP eksitasi (termasuk kejang-kejang) melalui blokade selektif jalur penghambatan di
korteks serebral. 32- 35 de Jong menyatakan bahwa penghambatan inhibitionthus adalah
peristiwa presinaptik yang mengikuti blokade anestesi lokal impuls perjalanan sepanjang
jalur penghambatan.
Korteks serebral memiliki jalur neuron yang pada dasarnya penghambatan dan lain-
lain yang fasilitasi (rangsang). Sebuah keadaan seimbang biasanya dipertahankan antara
derajat efek yang diberikan oleh ini neuronal jalur (Gambar2 -.6).Pada tingkat darah anestesi
lokal preconvulsant, mengamati tanda dan gejala klinis yang dihasilkan karena anestesi lokal
selektif menekan aksi penghambatan neuron (Gambar2 -.7).Balance kemudian berujung
sedikit demi fasilitasi (rangsang) masukan berlebihan, yang menyebabkan gejala tremor dan
sedikit agitasi.
Tabel 2-9
Konvulsi Dosis (CD100) dan Status Asam Basa *
Ph 7.10 Ph 7.20 Ph 7.30 Ph 7.40
pCO2 - 27,5 26,6
pCO2 - 20,6 21,4 22,0
pCO2 13,1 15,4 17,5 -
pCO2 11,3 14,3 - -

Gambar 2-6. Keseimbangan antara impuls Gambar 2-7. Pada tahap tindakan anestetik
inhibitor dan fasilitasi di korteks serebral normal. lokalyang preconvulsiv, impuls penghambatan
lebi parah tertekan daripada impuls fasilitasi
Gambar 2-8 Pada tahap kejang tindakan anestesi Gambar 2-9 Pada tahap akhir tindakan anestesi
lokal, impuls penghambatan benar-benar lokal, impuls penghambat dan fasilitasi secara
tertekan, memungkinkan aktivitas impuls fiksatif total mengalami depresi, menghasilkan depresi
tanpa hambatan. sistem saraf pusat umum.

Pada tingkat (kejang) darah yang lebih tinggi, fungsi neuron inhibisi benar-benar
tertekan, yang memungkinkan fungsi terlindung dari neuron fasilitasi (Gambar2 -.8).
Masukan fasilitasi tanpa penghambatan menghasilkan aktivitas tonik-klonik diamati pada
tingkat ini. Kenaikan lebih lanjut dalam memimpin tingkat darah anestesi depresi dari jalur
pendamping dan penghambatan, memproduksi umum depresi SSP (Gambar2 -.9). Bagian
yang tepat dari aksi anestesi lokal dalam SSP tidak diketahui tetapi diduga berada di sinapsis
kortikal penghambatan atau langsung pada neuron kortikal hambat.

Analgesia. Anestesi lokal memiliki tindakan kedua dalam kaitannya dengan SSP. Intravena,
meningkatkan ambang reaksi rasa sakit dan juga menghasilkan tingkat analgesia. Pada tahun
1940 dan 1950-an, prokain diberikan secara intravena untuk pengelolaan nyeri kronis dan
radang sendi. prokain Unit umumnya digunakan untuk tujuan ini; itu terdiri dari 4 mg / kg
berat badan diberikan selama 20 menit. Teknik ini tidak efektif untuk nyeri akut. Karena
margin keamanan yang relatif sempit antara tindakan analgesik prokain dan terjadinya tanda-
tanda dan gejala overdosis, teknik ini tidak lagi digunakan saat ini.

Keadaan elevasi. Penggunaan obat anestesi lokal untuk elevasi mood dan peremajaan telah
berlangsung selama berabad-abad, meskipun dokumentasi dari kedua peristiwa bencana
(mood elevasi) dan kurangnya efek (peremajaan). Kokain telah lama digunakan untuk
euforia-inducing dan tindakan mengurangi kelelahan, dating kembali ke mengunyah daun
koka oleh suku Inca dan penduduk asli Amerika Selatan lainnya. Sayangnya, seperti yang
didokumentasikan dengan baik sekarang, penggunaan jangka panjang kokain menyebabkan
habituasi. William Stewart Halsted (1852-1922), Bapak dari operasi Amerika, peneliti
kokain, dan orang pertama untuk mengelola anestesi lokal dengan injeksi, sangat menderita
karena kecanduan kokain. Dalam masa yang lebih baru, tiba-tiba, kematian tak terduga dari
beberapa atlet profesional terkemuka yang disebabkan oleh kokain dan kecanduan banyak
orang lain jelas menunjukkan bahaya yang terlibat dalam penggunaan kasual obat ampuh.
Lebih jinak, tapi benar-benar tidak berdasar, adalah penggunaan prokain (Novocain) sebagai
obat meremajakan. Klinik mengaku untuk mengembalikan semangat muda klaim bahwa
prokain adalah Fountain literal Pemuda. Klinik ini beroperasi terutama di Eropa Tengah dan
Meksiko, di mana prokain digunakan di bawah nama milik Gerovital. de Jong menyatakan
bahwa apapun efek perlambatan pada penuaan, mungkin adalah diturunkan paling bermurah
hati untuk elevasi mood.

Sistem Kardiovaskular
Anestesi lokal memiliki aksi langsung pada miokardium dan pembuluh darah perifer. Secara
umum, bagaimanapun, sistem kardiovaskular tampaknya lebih tahan dari SSP terhadap efek
obat anestesi lokal (Tabel2 -10).

Aksi Langsung pada Myocardium. Anestesi lokal mengubah acara elektro psikologi dalam
miokardium dalam cara yang mirip dengan tindakan mereka pada saraf perifer. Sebagai
tingkat darah anestesi meningkat lokal, laju kenaikan berbagai tahapan depolarisasi miokard
berkurang. Tidak ada perubahan signifikan dalam potensial istirahat membran terjadi, dan
tidak ada perpanjangan signifikan dari fase repolarisasi terlihat. Anestesi lokal menghasilkan
depresi miokard yang berhubungan dengan tingkat darah anestesi lokal. Anestesi lokal
mengurangi rangsangan listrik dari miokardium, menurunkan tingkat konduksi, dan
mengurangi kekuatan kontraksi.

Tabel 2-10

Dosis Intravena Agen Anestesi Lokal yang Diperlukan untuk Aktivitas Konvulsif
(CD100) dan Irneversible Cardiovascular Collapse (LD100) pada Anjing

Agen CD100, mg/kg LD100, mg/kg LD100/CD100 Rasio

Lidocaine 22 76 3,5
Etidocaine 8 40 5,0
Bupivicaine 4 20 5,0
Tetracaine 5 27 5,4

keuntungan Terapi diambil tindakan depresan ini dalam mengelola miokardium

hyperexcitable, yang memanifestasikan berbagai disritmia jantung. Meskipun banyak anestesi
lokal telah menunjukkan tindakan antidysrhythmic pada hewan, hanya prokain dan lidocaine
telah memperoleh kehandalan klinis yang signifikan pada manusia. Lidocaine adalah anestesi
lokal yang paling banyak digunakan dan intensif dipelajari dalam hal ini. 9, 29, 49, 50

Procainamide adalah molekul procaine dengan linkage amida menggantikan hubungan ester.
Karena ini, dihidrolisis jauh lebih lambat dari prokain. 51 Tocainide, analog kimia lidocaine,
diperkenalkan pada tahun 1984 sebagai obat antidysrhythmic lisan, karena lidokain tidak
efektif setelah pemberian oral. 52 Tocainide juga efektif dalam mengelola disritmia ventrikel
tetapi dikaitkan dengan kejadian 40% dari efek samping, termasuk mual, muntah, tremor,
parestesia, agranulositosis, dan fibrosis paru. 53, 54 Tocainide memperburuk gejala gagal
jantung kongestif pada sekitar 5% pasien dan dapat menimbulkan disritmia (yaitu, adalah
prodysrhythmic) dalam 1% sampai 8%. 55 tingkat darah dari lidocaine biasanya dicatat
setelah injeksi intraoral dari satu atau dua kartrid gigi, 0,5-2 mg / mL, tidak berhubungan
dengan aktivitas cardiodepressant. Meningkatkan kadar darah lidocaine sedikit tidak beracun
dan berhubungan dengan tindakan antidysrhythmic. Tingkat darah terapeutik lidocaine untuk
anti dysrhythmic berbagai aktivitas 1,8-6 ug / mL. 48, 56 Lidocaine biasanya diberikan secara
intravena dalam bolus dari 50 sampai 100 mg pada tingkat 25 sampai 50 mg / menit. Dosis
ini didasarkan pada 1 sampai 1,5 mg / kg berat badan setiap 3 sampai 5 menit dan sering
diikuti dengan infus IV kontinu 1-4 mg / menit. Tanda dan gejala overdosis anestesi lokal
akan dicatat jika tingkat darah naik lebih dari 6 mg / mL darah. 56
Lidocaine digunakan terutama tindakan klinis Pengelolaan PVC Dan ventricular tachycardia.
Hal ini juga digunakan sebagai obat (kelas tak tentu) dalam lanjutan dukungan hidup
kardiovaskular dan dalam pengelolaan serangan jantung yang disebabkan oleh fibrilasi
ventrikel. 57 tindakan jantung anestesi lokal di tingkat darah lebih besar dari terapi tingkat
(antidysrhythmic) termasuk penurunan kontraktilitas miokard dan penurunan curah jantung,
yang keduanya menyebabkan kolaps sirkulasi (lihat Tabel 2 -10). Kotak 2 - 3 meringkas SSP
dan efek kardiovaskular meningkatkan tingkat darah anestesi lokal.

Aksi langsung pada Peripheral pembuluh darah

Kokain adalah satu-satunya obat anestesi lokal yang secara konsisten menghasilkan
vasokonstriksi pada dosis umum digunakan. 4 Ropivakain menyebabkan vasokonstriksi kulit,
sedangkan bupivacaine congener nya menghasilkan vasodilatasi. 58 Semua anestesi lokal
lainnya menghasilkan vasodilatasi perifer melalui relaksasi otot polos di dinding pembuluh
darah. Hal ini menyebabkan peningkatan aliran darah ke dan dari lokasi pengendapan
anestesi lokal (lihat Tabel 2 -1).Peningkatan aliran darah lokal meningkatkan tingkat
penyerapan obat, pada gilirannya menyebabkan penurunan kedalaman dan durasi tindakan
anestesi lokal, peningkatan pendarahan di daerah perawatan, dan peningkatan kadar anestesi
lokal. Tabel 2 - 11 menyediakan contoh kadar puncak dicapai setelah injeksi anestesi lokal
dengan dan tanpa kehadiran vasopressor a. 58-60 Pengaruh utama dari anestesi lokal pada
tekanan darah adalah hipotensi. Prokain menghasilkan hipotensi lebih sering dan secara
signifikan daripada lidokain: 50% dari pasien dalam satu studi menerima prokain menjadi
hipotensi, dibandingkan dengan 6% dari mereka yang menerima lidocaine. 61 Tindakan ini
diproduksi oleh depresi langsung dari miokardium dan relaksasi otot polos di dinding
pembuluh oleh anestesi lokal. Singkatnya, efek negatif pada sistem kardiovaskular tidak
dicatat sampai secara signifikan peningkatan kadar darah anestesi lokal tercapai. Urutan biasa
tindakan anestesi-induced lokal pada sistemkardiovaskular adalah sebagai berikut: 1 Pada
tingkat nonoverdose, sedikit peningkatan atau tidak ada perubahan dalam tekanan darah
terjadi karena peningkatan curah jantung dan denyut jantung sebagai akibat dari aktivitas
simpatis ditingkatkan; vasokonstriksi langsung tidur pembuluh darah tertentu perifer juga
mencatat. 2 Pada tingkat mendekati namun masih di bawah overdosis, derajat ringan
hipotensi dicatat; ini diproduksi oleh tindakan relaksan langsung pada otot polos pembuluh
darah.3 Pada tingkat overdosis, hipotensi yang mendalam disebabkan oleh penurunan
kontraktilitas miokard, curah jantung, dan resistensi perifer. 4 Pada tingkat mematikan,
kolaps kardiovaskular dicatat. Hal ini disebabkan oleh vasodilatasi perifer besar dan
penurunan kontraktilitas miokard dan denyut jantung (sinus bradikardia). 5 anestesi lokal
tertentu seperti bupivacaine (dan untuk tingkat ropivacaine lebih rendah dan etidocaine) dapat
memicu fibrilasi ventrikel fatal. 62, 63

Keracunan jaringan lokal.

rangka otot tampaknya lebih sensitif dibandingkan jaringan lain untuk sifat iritan lokal
anestesi lokal. Injeksi intramuskular dan intraoral dari articaine, lidocaine, mepivacaine,
prilocaine, bupivakain, dan etidocaine dapat menghasilkan perubahan otot rangka. 64-67

Tampaknya lagi-acting anestesi lokal menyebabkan kerusakan otot rangka yang lebih lokal
daripada obat-obatan yang lebih pendek-acting. Perubahan-perubahan yang terjadi pada otot
rangka yang reversibel, dengan regenerasi otot menjadi lengkap dalam waktu 2 minggu
setelah pemberian anestesi lokal. Perubahan otot ini belum dikaitkan dengan tanda-tanda
klinis yang jelas dari iritasi lokal.
Sistem pernapasan
anestesi lokal mengerahkan pengaruh ganda pada respirasi. Pada tingkat non overdosis,
mereka memiliki aksi pelemas langsung pada otot polos bronkus, sedangkan pada tingkat
overdosis, mereka dapat menghasilkan pernapasan akibat umum depresi SSP. Secara umum,
fungsi pernafasan tidak terpengaruh oleh anestesi lokal sampai tingkat dekat-overdosis
tercapai.

Tindakan blokade Miscellaneous neuromuskular

Banyak anestesi lokal telah dibuktikan untuk memblokir transmisi neuromuskuler pada
manusia. Ini adalah hasil dari penghambatan natrium difusi melalui blokade saluran natrium
dalam aditif membran sel dengan yang dihasilkan oleh kedua depolarisasi (misalnya,
suksinilkolin) dan non depolarisasi (misalnya, atracurium, vekuronium) relaksan otot; ini
dapat mengakibatkan periode abnormal berkepanjangan kelumpuhan otot. Tindakan tersebut
tidak mungkin terjadi di rawat jalan gigi.

Interaksi obat
Secara umum, CNS depresan (misalnya, opioid, anti ansietas obat, fenotiazin, barbiturat), bila
diberikan bersamaan dengan anestesi lokal, menyebabkan potensiasi tindakan CNS-depresan
dari anestesi lokal. Penggunaan conjoint anestesi lokal dan obat-obatan yang berbagi jalur
metabolisme umum dapat menghasilkan reaksi yang merugikan. Kedua ester anestesi lokal
dan depolarisasi relaksan otot suksinilkolin membutuhkan pseudokolinesterase plasma untuk
hidrolisis. Apnea berkepanjangan dapat mengakibatkan dari penggunaan bersamaan obat ini.
Obat yang menginduksi produksi enzim mikrosomal hati (misalnya, barbiturat) dapat
mengubah tingkat di mana amida anestesi lokal dimetabolisme. Peningkatan enzim
mikrosomal hati induksi meningkatkan laju metabolisme dari anestesi lokal. Spesifik
interaksi obat-obat yang berkaitan dengan administrasi anestesi lokal dibahas dalam Bab10.

Hipertermia ganas , (MH; hiperpireksia) adalah gangguan pharmacogenic di mana varian

genetik dalam alter individu respon orang itu untuk obat-obatan tertentu. Manifestasi klinis
akut MH termasuk takikardia, takipnea, tekanan darah tidak stabil, sianosis, pernapasan dan
asidosis metabolik, demam (setinggi 42 C [108 F] atau lebih), kekakuan otot, dan
kematian. Kematian berkisar dari 63% menjadi 73%. Banyak obat anestesi umum digunakan
dapat memicu MH pada individu tertentu. Sampai saat ini, anestesi lokal amida yang
dianggap mampu memprovokasi MH dan dianggap benar-benar kontraindikasi pada pasien
MH-rentan. 68 Hipertermia Asosiasi ganas dari Amerika Serikat (MHAUS), setelah
mengevaluasi penelitian klinis baru-baru ini, menyimpulkan bahwa sebenarnya tidak ada
didokumentasikan kasus dalam literatur medis atau gigi (selama 30 tahun terakhir)
mendukung konsep anestesi amida memicu hipertermia ganas.