CEPHALOPELVIC DISPROPORTION

(CPD)

A. DEFENISI

Cephalopelvic Disproportion adalah suat keadaan dimana kepala janin

terlalu besar untuk melewati pelvis ibu.

B. DIAGNOSIS

Keadaan panggul merupakan factor penting dalam kelangsungan

persalinan, tetapi yang tidak kurang penting ialah hubungan antara kepala janin

dengan panggul ibu. Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luarnya

panggul ibu menentukan apakah adanya disproportion sefalopelvik atau tidak.

Masih ada factor- factor lain yang ikut menentukan apakah persalinan pervaginam

akan berlangsung dengan baik atau tidak. Akan tetapi factor- factor ini akan dapat

diketahui pada waktu persalinan, seperti kekuatan His dan terjadinya moulage

kepala janin. Besarnya kepala janin, khususnya diameter biparietalisnya dapat di

ukur dengan menggunakan sinar rotgen. Akan tetapi sefalometri roentgenologi

lebih sukar pelaksanaannya dan mengandung bahaya seperti pemeriksaan-

pemeriksaan roentgenologik lainnya. Pengukuran diameter biparietalis dengan

cara ultrasonic yang sudah mulai banyak dilakukan memberikan hasil yang cukup

memuaskan. Cara ini tidak berbahaya bila dibandingkan dengan pemeriksaan

roentgenologik.

Pemeriksaan umum kadang- kadang sudah membawa pikiran kearah

kemungkinan kesempitan panggul. Pada wanita yang lebih pendek dari pada

ukuran normal bagi bangsanya, kemungkinan panggul kecil perlu diperhatikan

pula. Akan tetapi tidak bisa diartikan bahwa seseorang wanita dengan bentuk
normal tidak dapat memiliki panggul dengan ukuran- ukuran yang kurang dari

normal. Anamnesis tentang persalinan- persalinan terdahulu dapat memberikan

petunjuk tentang keadaan panggul. Apabila persalinan tersebut berjalan lancar

dengan dilahirkannya janin dengan berat badan yang normal, maka kecil

kemungkinan bahwa wanita yang bersangkutan menderita kesempitan panggul

yang berarti.

Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan cara pemeriksaan yang

penting untuk mendapatkan keterangan yang lebih banyak tentang keadaan

panggul. Pelvimetri luar tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu

bawah panggul. Pelvimetri dalam dengan tangan mempunyai cirri yang penting

untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah dan

untuk memberikan gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul.

Pada hamil tua dengan janin presentasi kepala dapat dinilai agak kasar

adanaya disproporsi sefalopelvik dan kemungkinan mengatasinya. Untuk hal ini

pemeriksaan dengan tangan yang satu menekan kepala janin dari atas ke arah

rongga panggul, sedang tangan lain yang diletakkan pada kepala menentukan

apakah bagian ini menonjol diatas simfisis atau tidak ( metoda Osborn)

Mendorong kepala bayi ke dalam panggul, seperti diuraikan oleh Muller

(1880) dapat memberikan informasi yang bermanfaat. Pada presentasi oksiput,

pakar obstetri memegang dahi dan regio suboksiput dengan jari- jarinya melalui

dinding perut, melakukan dorongan kebawah sesuai dengan sumbu pintu atas

panggul. Pada saat yang bersamaan dilakukan penekanan pada fundus oleh

seorang pembantu. Akibat dorongan tersebut terhadap penurunan kepala, dapat

dievaluasi dengan pemeriksaan vaginal dengan memakai sarung tangan steril. Jika
ternyata tidak ada disproporsi, kepala dengan mudah masuk kejalan lahir dan

dapat diperkirakan terjadi kelahiran pervaginam. Tetapi bila kepala tidak dapat

didorong masuk kejalan lahir, tidak selalu berarti bahwa tidak dapat terjadi

kelahiran pervaginam. Kanyataan menunjukkan bila kepala janin yang dalam

keadaan fleksi tersebut sangat menonjol diatas simfisis menunjukkan adanya

disproporsi.

C. MEKANISME PERSALINAN

Kesempitan panggul bukanlah satu- satunya yang menentukan apakah

persalinan pervaginam akan berlangsung dengan aman atau tidak untuk ibu.

Walaupun demikian pengetahuan tentang ukuran dan bentuk panggul sangat

membantu dalam penilaian jalannya persalinan pada wanita bersangkutan.

Kesempitan panggul dapat ditemukan pada satu bidang atau lebih. Kesempitan

pada panggul tengah umumnya juga disertai keadaan pintu bawah panggul.

Kesempitan pada pintu atas panggul

Pada pintu atas panggul dianggap sempit apabila konjugata vera kurang

dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Diameter muka belakang

pintu atas panggul biasanya diperkiran dengan pengukuran secara manual

conjugata diagonalisis yang kurang lebih 1,5 cm lebih panjang. Oleh karena itu

kesempitan pintu atas panggul juga dinyatakan bila conjugata diagonalisis kurang

dari 11,5 cm.

Diameter biparietalis kepala janin aterm, dengan pemeriksaan secara

sonografi sebelum persalinan rata- rata 9,5 cm sampai 9,8 cm dalam klinik yang

berbeda. Oleh karena itu dapat menimbulkan kesukaran dan tidak memungkinkan
janin untuk melewati pintu atas panggul yang mempunyai diameter kurang dari 10

cm.

Seorang wanita yang bertubuh kecil, hampir pasti mempunyai panggul

yang kecil, tetapi dia juga mempunyai bayi yang kecil. Thoms (1937) dalam

pengamatannya terhadap 362 primigravida, mendapatkan berat rata- rata lebih

rendah (278 gr) pada wanita dengan ukuran sedang atau besar.

Oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala

tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini serviks uteri kurang

mengalami tekanan kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta

lambannya pendataran dan pembukaan serviks. Apabila pada panggul sempit

pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban bisa

pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli.

Kesempitan panggul tengah

Ukuran terpenting, yang hanya bisa ditetapkan secara pasti dengan

pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila ukuran ini

kurang dari 9,5 cm, perlu kita waspada kemungkinan kesukaran pada persalinan,

apalagi bila diameter segitalis posterior pendek pula. Pada panggul tengah yang

sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi

kepala dalam posisi lintang tetap ( tranverse arrest)

Kesempitan pintu bawah panggul

Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar tetapi terdiri atas

segitiga segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia

tuberum. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil dari biasa, maka sudut arcus
pubis mengecil pula ( kurang dari 800). Dengan distansia teberum bersama dengan

diameter segitalis pasterior kurang dari 15 cm, timbul kemacetan pada kelahiran

janin ukuran biasa.

D. PROGNOSIS

Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan berlangsung

sendiri tanpa pengambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin.

Bahaya pada ibu.

a. Partus yang lama seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan

kecil, dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum.

b. Dengan his yang kuat, sedang kamajuan janin dalam jalan lahir tertahan,

dapat timbul regangan segmen bawah rahim dan pembentukan lingkaran

retraksi patologik (bandl)

c. Dengan persalinan tidak maju karena disproporsi sefalopelvik, jalan lahir

pada suatu tempat mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan

tulang panggul. Hal itu menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat

terjadinya iskemiadan kemudian nekrosis pada tempat tersebut.

Bahaya pada janin.

a. Partus lama dapat mengakibatkan kematian parinatal, apabila jika

ditambah dengan infeksi intrapartum

b. Prolapsus funikuli, apabila terjadi mengandung bahaya yang sangat besar

bagi janin dan memerlukan kelahirannya dengan segera apabila ia masih

hidup.

c. Apabila ada disproporsi sefalopelvik kepala janin dapat melewati

rintangan pada panggul dengan mengadakan moulage. Maulage dapat

 dialami oleh kepala janin tanpa akibat yang jelek sampai batas- batas

tertentu, akan tetapi apabila batas- batas tersebut dilampaui, terjadi

sobekan pada tentorium serebelli dan perdarahan intrakarnial.

d. Perlukaan pada jaringan diatas tulang kepala janin dan fraktur pada os

parietalis oleh tekanan promontorium atau kadang- kadang oleh simfisis

pada panggul

E. PENANGANAN

Dewasa ini 2 cara merupakan tindakan utama untuk menangani persalinan

pada disproporsi sefalopelvik yakni seksio sesarea dan partus percobaan.

Disamping itu kadang- kadang ada indikasi untuk melakukan simfosiotomi dan

franiotom, akan tetapi simfisiotomi jarang dilakukan, sedangkan kraniotomia

hanya dikerjakan pada janin mati.

Seksio sesarea

Seksio sesarea dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum

persalinan mulai atau pada awal persalinan dan secara sekunder, yakni sesudah

persalinan berlangsung selama beberapa waktu.

Seksio sesarea efektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada

kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena

terdapat disproporsi sefalopelvik yang nyata. Selain itu seksio tersebut

diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada fektor- factor lain yang

merupakan komplikasi, seperti primigravida tua, kelainan letak janin yang tidak

dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami masa infertilitas yang

lama, penyakit jantung dan lain- lain.

 Seksio sesarea sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap

gagal, atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas

mungkin, sedang syarat- syarat untuk persalinan pervaginam tidak atau belum

dipenuhi.

Persalinan Percobaan

Persalinan percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan. Untuk

memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya disproporsi sefalopelvik.

Kemajuan persalinan secara fisiologis dinilai dari pembukaan, tingkat

turunnya kepala dan posisi kepala dibandingkan pada satu titik tolak tertentu dan

waktu tertentu.

Perubahan bisa terjadi bersamaan atau berurutan atau bergantian. Selama

didapat perubahan, walaupun hanya satu jenis gerakan saja, masih dapat dikatakan

partus maju. Syarat partus percobaan yaitu his normal dan adekuat, serviks lunak

dan anak dalam letak kepala.

Pemeriksaan dilakukan dalam 2-4 jam dan waktu ketuban pecah. Bila di

dapatkan suatu inersia uteri atau distosia servikalis maka partus percobaan tidak

dapat dilakukan dan keadaan ini mesti diperbaiki dulu.

 DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien wanita umur 29 tahun dengan dianosa

masuk G2P1A0H1 gravid aterm 40 41 mg + PRM 12 jam + bekas SC + panggul

sempit. Diagnosis panggul sempit ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan

fisik. Dari anamnesis didapatkan riwayat section secarea atas indikasi panggul

sempit. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada pemeriksaan ukuran panggul

dalam dimana conjugata pragonalis = 9 cm, dan congat vera = 7,5 cm, ukuran

panggul luar didapatkan DIT tidak dapat dilalui 1 tinju dewasa (8 cm)

Karena adanya riwayat sectio secarea dan kesan panggul sempit pada

pemeriksaan fisik maka pasien ini direncanakan sectio secarea, kemudian lahir

seorang bayi laki- laki dengan BB = 3296 gr, PB = 49 cm, AS = 7/8 . Yang perlu

diawasi pada pasien ini pasca persalinan adalah KU, US, urin, Hb post tindakan

dan didapatkan hasil yang bagus.

Penderita boleh dipulangkan pada hari nifas keenam setelah aff hecting

dan keadaan ibu baik.

 DAFTAR PUSTAKA

Forouzan I, 2004, Dystocia, www.emerdicine.com

Poppy K dkk, 1998, Kamus Saku Kedokteran Dorland, edisi 25, EGC, Jakarta.

Pritchard, 1991, Obstetric Williams, Edisi ke 17, Airlangga University Press.

Rustam, M, 1995, synopsis obstetric, EGC, Jakarta

Wiknjisastro H, 1994, Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga, Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirahardjo, Jakarta.

Presentasi kasus

CEPHALO PELVIC DISPROPORTION

Oleh

HUMAIRA
971111807

Pembimbing : Dr. H. K. SUHAEMI,SpOG (K)

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PERJAN RS.DR. M. DJAMIL PADANG
PADANG
2005