DISCHARGE PLANNING CHECKLIST

Nama Jenis kelamin

TTL No. Rekam medis
Alamat Diagnosis
Agama Nama dokter

KEGIATAN CATATAN
AKTIVITAS
Jenis aktivitas yang boleh dilakukan

Prosedur

Alat bantu yang dapat digunakan

Pengobatan ( obat-obatan yang sudah

diresepkan untuk dilanjutkan di rumah )

EDUKASI KESEHATAN
Jadwal kontrol

Pemeriksaan laboratorium lanjutan

Pengertian dan pemahaman akan efek

samping obat

Obat-obatan alternatif

Pencegahan terhadap kekambuhan

Lainnya

PERAWATAN DI RUMAH
Kenali tanda dan gejala yang perlu
dilaporkan

Pengobatan yang dapat dilakukan di rumah

sebelum ke rumah sakit

DIET
Anjuran pola makan

Batasan makanan
KEBUTUHAN SPIRITUAL DAN PSIKOLOGIS
Konsultasi spiritual

Pengakuan dosa

Petugas kedukaan

Pengendalian amarah

Rekonsiliasi konflik

Kegiatan keagamaan

RINCIAN PEMULANGAN
Tanggal pemulangan

Pendamping

Transportasi yang digunakan

Keadaan umum saat pemulangan

DAFTAR OBAT-OBATAN
NAMA OBAT INDIKASI DOSIS CARA MINUM WAKTU MINUM

JADWAL KONTROL DOKTER

PERJANJIAN & PEMERIKSAAN TANGGAL NOMOR TELEPON

Instruksi RENCANA PEMULANGAN PASIEN ini telah dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga.

Telah dibaca dan mengerti :

__________________________
( Nama jelas pasien / keluarga )

__________________________
( Nama jelas perawat )