PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA

TERAPI/RENCANA ASUHAN
Jawaban
No Jenis Evaluasi
Ya Tidak
1 Apakah Petugas sudah melakukan rencana layanan sesuai dengan SOP ?

2 Sudah sesuaikah diagnosa dokter dengan pemeriksaan penunjang ?

3 Sudah Benarkah Rencana Layanan dengan diagnosa dokter ?

4 Apakah resep yang ditulis oleh dokter sudah sesuai dengan yang ditulis di

Rekam Medis status pasien ?

5 Sudah benarkah pemberian obat dengan diagnosa ?

6 Sudah sesuaikah dosis pemberian obat yang ditulis oleh dokter dengan

kriteria umur dan berat badan pasien ?

Mengetahui
Ketua TIM UKP

ENDAH HARYANI, AMK

NIP. 19830427 200501 2 009