RS.

MITRA KASIH
NO. RM :
Jl. Jend. Amir Machmud No. 341

Telp. (022) 6654852 6652774 6654397

NAMA : (L/P) RM. 06
Fax: 66544875

Cimahi Jawa Barat TGL LAHIR :

ASESMEN GIZI LANJUT

TANGGAL MASUK :
DIAGNOSA MEDIS :
PRESKRIPSI DIET AWAL :
RIWAYAT PASIEN Umur :.th Jenis Kelamin : L / P Etnik /agama : . Kemampuan baca : bisa / tidak
Pekerjaan : Pendidikan : TS/SD/SLP/SLA/PT/ Peran dalam Keluarga : .
Keterbatasan fisik : .. Mobilitas : Perokok : Ya / Tidak / Fasif
RIWAYAT GIZI
Alergi Makanan
Ketidak sukaan makanan ..
Pantangan Makanan .
Pola Makan .
Pengalaman diet/konseling sebelumnya : ada /tidak .
ANTROPOMETRI BB saat ini : kg PTB : cm IMT : . Status Gizi :
Riwayat BB biasanya : . Kg Penurunan BB : ..% dalam .. mg/bln
penurunan BB
Pengukuran lainnya : LLA : Cm Tinggi Lutut : Cm
BIOKIMIA TERKAIT GIZI :

FISIK KLINIS - GIZI Atropi otot lengan : ada / tidak Hilang lemak subkutan ada /tidak Udem : ada/tidak
Nafsu makan : baik/tidak Mual : ada / tidak Muntah : ada/tidak Kembung : ada / tidak Konstipasi : ada /tidak
Diare : ada / tidak Kulit : Kepala dan Mata Gigi geligi :
Gangguan menelan : ada / tidak Gangguan mengunyah : ada / tidak Gangguan Menghisap : ada /tidak
Tanda vital

Data lain

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
MONITORING DAN EVALUASI ASUPAN GIZI

Cimahi,
Dietisien

(.....)