PENANGANAN KTD, KTC, KPC, KNC

Nomor :
DAFTAR No.Revisi :0
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :1

JAJAT MAHROJAT
UPT Puskesmas Perdana
NIP. 196702041987031004

Unit : …………………………………………………………………...
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah pemberi pelayanan klinis yang mendapatkan KTD atau
resiko medis melakukan pertolongan dan penanganan awal sesuai
kondisi?
2 Apakah pemberi pelayanan klinis yang mengetahui adanya KTD,
KTC, KPC, KNC dan resiko klinis melakukan pengaman berupa isolasi
bukti, laporan dan lingkungan, selanjutnya melaporkan kondisi
tersebut kepada tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan petugas
klinis yang berkompeten?
3 Apakah pemberi pelayanan klinis memberi tindakan medis dan
observasi sesuai kondisi ?
4 Apakah ketua tim peningkatan mutu pelayanan klinis melakukan
identifikasi dengan mengumpulkan informasi dan bukti yang
menyangkut input, proses dan output terjadinya KTD, KTC, KNC, KPC
dan resiko klinis, semua hasil identifikasi di dokumentasikan dalam
lembar manajemen KTD, KTC, KNC, KPC dan resiko medis (formulir
pelaporan insiden keselamatan) ?
5 Apakah Kepala Puskesmas dan tim peningkatan mutu pelayanan
mengadakan analisis penyebab dan tindak lanjut penanganan?
6 Apakah dilakukan sosialisasi rencana tindak dan pelaksanaannya
pada rapat rutin Puskesmas perdana?
Jumlah
Compliance rate (CR) : …………….
Perdana, / /2017
Observer tindakan

………………………………
2

NIP: ……………….................