FORMULIR PENDAFTARAN SURVEYOR BERLISENSI

....................., .................................

Kepada Yth.
Menteri Agraria dan Tata Ruang/
Kepala Badan Pertanahan Nasional
Up. Panitia Penyelenggara Ujian
Calon Surveyor Berlisensi Tahun
2016
di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................
Telp/HP : .........................................................................
Email : .........................................................................

Mengajukan Permohonan untuk menjadi (pilih salah satu dengan memberi

tanda √ ) :
□ Surveyor Pertanahan
□ Asisten Surveyor Pertanahan

Bersama ini terlampir :

a. Pas foto berwarna dengan latar belakang merah ukuran 4x6 cm
sebanyak 2 (dua) lembar (dimasukkan dalam plastik bening dan pada
diberi nama calon peserta ujian);
b. Fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) yang masih berlaku;
c. Bukti pendaftaran ujian calon Surveyor Berlisensi secara online;
d. Fotocopy Ijazah Strata satu (S1) / Diploma satu (D1) yang dilegalisir
oleh Perguruan Tinggi;
e. Curiculum Vitae dan bukti pengalaman pekerjaan untuk calon
Surveyor Berlisensi yang tidak berasal dari Program Studi
Pengukuran dan Pemetaan
f. Fotocopy SK Pensiun dan bukti pengalaman pekerjaan untuk purna
tugas pegawai BPN RI
g. Pernyataan pilihan daerah kerja untuk Asisten Surveyor Pertanahan
di atas materai Rp. 6000,-;
h. Bukti Pembayaran Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) untuk
Pendaftaran Ujian calon Surveyor Berlisensi sesuai PP Nomor 128
Tahun 2015 sebesar Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah).
Saya menyatakan bahwa formulir dan lampiran-lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisah dengannya dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila
dikemudian hari ditemukan bahwa saya memberikan pernyataan atau
keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi pencabutan
lisensi dan/atau sanksi pidana lain sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

................, ..............................

Materai Rp. 6.000

( )