PENDAHULUAN

Estetika merupakan suatu perhatian utama khususnya bagi kalangan pasien muda dan tantangan bagi dokter gigi.
Secara umum, gigi sering terlihat mengalami perubahan warna. Senyum yang menarik dapat terganggu oleh beberapa
perubahan warna gigi atau timbulnya pewarnaan, baik pada satu gigi atau seluruh gigi. Warna permukaan enamel
normalnya berwarna kuning, coklat, atau putih. Perkembangan bahan dan teknik untuk menghilangkan atau menutupi
warna dapat memecahkan kondisi gigi yang tidak esteti. Stain eksogen dapat berasal dari penyebab ekstrinsik
misalnya pewarna makanan (kopi, teh) atau penggunaan tembakau, maupun akumulasi plak dan kalkulus gigi,
Sedangkan penyebab intrinsik pewrnaan gigi berupa bawaan atau diturunkan.

Stain intrinsik kongenital antara lain pewarnaan yang diakibatkan tetrasiklin yang memberikan pewarnaan dentin dan
pewarnaan intrinsik yang diperoleh dari trauma yang berhubungan dengan tahap pra atau pasca erupsi gigi13,35.
Perubahan warna gigi tersebut diakibatkan dari hasil hypermineralization dan hypomineralization gigi. Penyebab lain
pewarnaan intrinsik dapat dikaitkan dengan kelainan pembentukan komponen anorganik enamel selama
amelogenesis14,15. Perawatan yang dibutuhkan bergantung pada keparahan dari stains enamel, misalnya perawatan
invasif menggunakan restorasi veneer keramik yang berikatan dengan gigi melalui bahan kimia abrasi. Meskipun
tuntutan estetika menjadi sempurna, senyum meningkat, tetapi terdapat masalah ekonomi yang perlu dipertimbangkan
untuk memilih perawatan. Pilihan lain yang dapat dilakukan dengan pendekatan yang lebih konservatif, harga lebih
murah dan kurang memakan waktu perawatan yaitu bleaching, perawatan mikro-abrasi dan restorasi resin komposit.
Enamel mikroabrasi adalah metode konservatif untuk menghilangkan diskolorisasi enamel untuk meningkatkan
perubahan warna gigi yang terbatas pada lapisan terluar enamel. Sundfeld, et al.36 (2007) mencatat dalam sebuah
studi in vitro bahwa hasil teknik mikroabrasi enamel dapat menghilangkan 25 sampai 200 um bergantung pada jumlah
aplikasi dan konsentrasi asam. Penggunaan berbagai asam untuk menghilangkan stain pada permukaan enamel
digambarkan awal, di 191626. Sejak itu, banyak prinsip seperti mikroabrasi telah dikembangkan. Teknik enamel
mikroabrasi telah disarankan untuk perbaikan estetika. Bahan yang digunakan mikroabrasi adalah campuran 18%
asam klorida dan pumice, asam klorida 6.6 % dan 10% partikel karbida silica, atau bahkan gel asam fosfat 37% yang
dicampur dengan pumice dengan volume yang setara.

Tujuan dari artikel ini adalah untuk mendeskripsikan dan mendiskusikan perawatan pada pasien dengan pewarnaan
enamel. Terdapat banyak review dari klinisi dan laboratorium yag mempresentasikan tentang mikroabrasi. Jurnal ini
juga menunjukkan perawatan mikroabrasi enamel dengan follow up 11, 20, dan 23 tahun.

LAPORAN KASUS

Gambar 1 menunjukkan teknik mikroabrasi secara umum. Seorang gadis mengalami demineralisasi enamel secara
idiopatik pada insisivus sentral maksila (gambar 1A). Teknik mikroabrasi dilakukan setelah prosedur makroabrasi pada
permukaan enamel, menggunakan bur diamond fin-tapered (3195 FF, Kg Sorensen Industriae e Comercio Ltda,
Barueri SP, Brazil) dengan air dan udara. Isolasi dilakukan menggunakan rubber dam, kemudian permukaan enamel
diaplikasikan bahan mikroabrasi (Opalustre, Ultradent Products Inc, South Jordan, UT, USA), sebanyak 3 kali 60 detik
pada 3 gigi. Kemudian gigi dipoles menggunakan pasta profilaksis herjos F floridated (Vigodent Coltene SA Industria
e Comercico; Rio de Janeiro, RJ, Brasil). 2% gel sodium fluoride diaplikasikan selama 4 menit. Permukaan enamel
terlihat lebih memuaskan. Follow-up jangka panjang terlihat pada gambar 2, 3, dan 4.
Gambar 1 A: Seorang gadis remaja memiliki idiopatik demineralisasi enamel pada insisivus sentral atas; B: Setelah
profilaksis gigi dengan pumice air, bur diamond fine runcing dan pendingin air digunakan untuk menghilangkan lapisan
superfisial dari stain enamel; C: Sebelum pengobatan, pasien menerima kacamata untuk perlindungan dan gigi
diisolasi dengan rubber dam; D dan E: Opalustre produk microabrasive diterapkan dan dikompresi pada permukaan
enamel, menggunakan rubber cup dan sikat tertutup bulu khusus. Teknik mikroabrasi diaplikasikan dengan torsi tinggi,
namun kecepatan sangat lambat, untuk mencegah bahan tersembur. Senyawa itu diaplikasikan sebanyak tiga kali
pada masing-masing tiga gigi dengan interval 60 detik. Gigi dibilas dengan semprotan air / udara setelah setiap
aplikasi; F: Gigi kemudian dikeringkan dengan udara dan dipoles dengan pasta profilaksis fluoride. Jel Sodium fluoride
2% dengan ph Netral diaplikasikan pada permukaan enamel yang dirawat dan dibiarkan di tempat selama 4 menit; G:
gambaran gigi seri setelah mikroabrasi enamel.
Gambar 2 A: Seorang gadis 12 tahun memiliki idiopatik demineralisasi enamel pada rahang atas dan gigi rahang
bawah; B: Gambaran gigi sebelas tahun setelah mikroabrasi enamel. Mesial dan insisal permukaan gigi insisivus
sentral atas direkonstruksi dengan resin komposit, shade A1 dan A2

Gambar 2A memperlihatkan gadis berusia 12 tahun yang mengalami enamel demineralisasi secara idiopatik
pada gigi maksila dan mandibular. Teknik mikroabrasi dilakukan mengikuti prosedur seperti dpada gambar 1. 11 tahun
dari perawatan mikroabrasi, pasien dijadwalkan untuk melakukan follow up lebih lanjut (gambar 2B). Hal yang perlu
dicatat pada gigi yang dilakukan mikroabrasi memperlihatkan bentuk, kekasaran, dan permukaan enamel yang
mengkilap. Bagian mesial dan insisal gigi insisivus sentral maksila direkonstrukdi dengan resin komposit.

Gambar 3 A: Seorang anak 9 tahun dengan stain putih pada enamel yang mengalami demineralisasi pada
enam gigi seri; B: Dua puluh tahun setelah penghilangan stain putih pada gigi seri sentral atas dengan aplikasi asam
klorida 18% dan pumice; dan setelah penghapusan noda putih yang terletak pada gigi rahang bawah dengan
penerapan senyawa Prema. Insisivus lateral yang memperlihatkan stain putih yang dalam dan dipulihkan dengan resin
komposit.
 Gambar 4 A: Pasien muda post-ortodontik memperlihatkan stain putih enamel dengan tekstur keras ; B: 23
tahun setelah penghapusan noda menggunakan asam klorida 18% -pumice dan pemutihan gigi dengan karbamid
peroksida 15%

Gambar 3 dan 4 menunjukkan 20 dan 23 tahun follow up. Gambar 3A menunjukkan anak laki-laki berusia 9
tahun memiliki stain yang terletak pada enamel gigi maksila dan mandibula. Stain pada gigi maksila telah dihilangkan
menggunakan teknik mikroabrasi dengan aplikasi asam hydrochloric 18% dan pumice. Stain pada permukaan enamel
gigi mandibular dihilangkan menggunakan bahan PREMA Compound (Premier Dental Products Co, Norristown, PA,
USA). Insisivus lateral kanan mandibular menunjukkan pewarnaan putih yang dalam sehingga perlu direstorasi
menggunakan resin komposit (Prisma Fill, Dentsply/Caulk, Milford, DE, USA). Gambar 3B menunjukkan hasil follow-
up 20 tahun setelah menghilangkan pewarnaan terlihat hasil yang memuaskan. Gambar 4A menunjukkan pewarnaan
outih pasca perawatan orthodonti dengan permukan enamel yang kasar terlihat pada pasien muda. Prosedur
menghilangkan pewarnaan berupa enamel mikroabrasi dilakukan menggunakan asam hidrochlorid 18% dengan
pumice dan dilakukan bleaching menggunakan carbamide peroksida 15% (Opalescence, Ultradent Products Inc,
South Jordan, UT, USA). Hasil yang memuaskan terlihat pada observasi 23 tahun (Gambar 4B).
Beberapa kasus pada defek enamel tidak dapat diselesaikan dengan mikroabrasi karena pewarnaan telah
masuk ke dalam melebihi enamel (dentin), segingga restorasi komposit dapat digunakan sebagai pilihan. Seorang
anak laki-laki memiliki stain yang dalam pada gigi insisivus sentral (Gambar 5A). Gigi kemudian dilakukan preparasi
untuk aplikasi restorasi komposit (Gambar 5B dan 5C). Gigi kemudian diaplikasikan etsa asam phosfat 35% selama
30 detik (Scotchbond™ Etchant, 3M Dental Products Division, St. Paul, MN, USA), gambar 5D. setelah itu dicuci
dengan air dan dikeringkan, kemudian dilakukan bonding 2 tahap (Peak LC Bond, Ultradent Products, Inc., South
Jordan, UT, USA) selanjutnya diapilkasikan resin komposit (Vitalescence, Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT,
USA), seperti terlihat pada gambar 5F. Prosedur selanjutnya dilakukan finishing dan polishing menggunakan bur
diamond high speed (1190F, Kg Sorensen Indústria e Comércio Ltda, Barueri, SP, Brazil) dan bur low speed point
(#850 - Jiffy Regular Brushes 10pk) (Jiffy Brushes, Ultradent Products, Inc., South Jordan, USA) seperti pada gambar
5G.
 Gambar 5 A: Seorang anak remaja memiliki stain putih pada enamel yang mendalam pada gigi insisivus sentral
rahang atas; B: Sisa enamel putih abnormal dihilangkan dengan bur fine diamond runcing; C: Persiapan gigi untuk
perawatan menggunakan resin komposit; D: Etsa selama 30 detik dengan asam fosfat 35%; E: Setelah pembilasan
air dan pengeringan udara,aplikasi agen bonding dua langkah kemudian dilakukan restorasi resin komposit; F:
Polimerisasi dilakukan dengan menggunakan sinar 1000 mW / cm; G: Finishing dan polishing diselesaikan
menggunakan bur diamond kecepatan tinggi dan bur point kecepatan rendah

Metode yang dapat digunakan untuk melihat lesi white spot pada permukaan enamel adalah menggunakan
sinar LED atau halogen yang ditembakkan pada bagian palatal gigi. Jika spot menunjukkan kontur dan gelap maka
hal tersebut menunjukkan white spot yang dalam (Gambar 6). Pewarnaan yang berlokasi di bagian tengah atau
sepertiga insisal merupakan daerah kritis. Teknik mikroabrasi kurang mampu menghilangkan pewarnaan tersebut,
solusi yang mampu diberikan adalah menggunakan prosedur restorasi komposit.
 Gambar 6 A: Pasien dengan bintik-bintik putih; B: Sebuah metode yang dapat digunakan untuk mencoba untuk
melihat seberapa dalam titik putih di enamel adalah untuk menerapkan sumber LED pada permukaan palatal dan
menyalakannya

Gambar 7 A: Gadis remaja, disajikan dengan stain putih pada enamel gigi rahang atas dan rahang bawah; B:
Setelah pemutihan gigi dengan carbamide peroksida 15%. Dalam beberapa kasus, ketika stain putih kecil dan tidak
menonjol, bleaching gigi saja menggunakan carbamide peroksida atau hidrogen peroksida menyamarkan noda,
dengan tidak perlu mikroabrasi

Gambar 8 A: bagian dasar gigi terlihat kehilangan enamel 25 pms etelah 3 aplikasi campuran asam klorida 18%
dan pumice (25X), dengan waktu aplikasi masing-masing,15 detik dari ; B: 23 pm setelah 4 aplikasi, dari campuran
Prema Compound enamel microabrasive; C: 42 pm setelah 4 aplikasi, masing-masing 1 menit, dari campuran asam
fosfat 37% dan pumice; D: 80 pm setelah, setelah 4 aplikasi, masing-masing 1 menit, dari Opalustre enamel
microabrasive. Depresi pada kecembungan enamel (W) terlihat pada tempat yang dilakukan. mikroabrasi.
PEMBAHASAN
Beberapa kasus menunjukkan bahwa terdapat kesulitan saat melakukan diagnosis pada etiologi stain intrinsic
pada enamel. Ketika seorang anak kecil terpapar sejumlah fluoride selama bertahun tahun pada saat amelogenensis,
lapisan permukaan enamel dapat menjadi kecoklatan atau terbentuk kromatik putih. Diagnosis dapat menjadi dilema
ketika stain yang terdapat jelas tetapi tidak ada riwayat terpapar fluor berkepanjangan yang mungki terjadi. Fluor tidak
hanya menyebabkan diskolorisasi enamel meskipun beberapa dokter gigi menggunakan istilah “fluorosis” sebagai
keterangan yang cukup. Beberapa kasus stain dapat dikaitkan dengan demineralisasi enamel secara idiopatik atau
kondisi menyerupai fluorosis.
Pewarnaan intrinsik menyebabkan perubahan pada enamel atau dentin maupun keduanya. Prosedur klinis
digunakan untuk digunakan untuk meningkatkan warna pada gigi, meliputi: pemutihan gigi, mikroabrasi mikroabrasi,
koreksi restoratif gigi menggunakan bahan perekat (veneer porselen, komposit berbasis resin, atau, prosedur
kombinasi).
Laporan ini memperlihatkan mikroabrasi enamel menggunakan asam/ produk abrasive yang memberikan hasil
estetika yang sementara maupun permanen dengan pengurangan enamel yang dapat ditoleril. Salah satu tolak ukur
keberhasilan perawatan adalah tekstur permukaan enamel yang kurang teratur terletak pada lapisan paling luar,
permukan enamel superfisial. Pada gigi dimana terdapat bagian yang sulit didiagnosis kedalaman stain intrinsic dapat
dilakukan perawatan mikroabrasi kemudian diikuti perawatan lain seperti bleaching, atau restorasi dengan material
pengikat. Bleaching pada gigi menggunakan carbamide peroksida atau hydrogen peroksida dilakukan setelah
mikroabrasi disarankan untuk beberapa kasus, sebab mikroabrasi menginisiasi reduksi mikro pada permukaan
enamel. Mikroabrasi gigi dapat menyebabkan berkembangnya perwarnaan lebih gelap atau lebih kuning karena
mengurangi permukaan enamel tipis dan translusen, sehingga gambaran dentin lebih terlihta. Hal ini telah disarankan
beberapa miggu setelah mikroabrasi baru dapat dilakukan bleaching, pada intinya dilakukan penundaan terlebih
dahulu selama beberapa waktu hingga permukaan enamel gigi mengalami remineralisasi sehingga menunjukkan
penglihatan yang lebih jelas. Briso dkk (2013), menevaluasi penetrasi hydrogen peroksida yang diaplikasikan pada
mikroabrasi enamel, tidak terlihat bermakna, lebih sukses diterapkan pada in-office beaching.
Umur pasien bukan merupakan fator keterbatasan untuk perawatan pikroabrasi enamel. Tetapi ada
kemungkinan kesulitas saat aplikasi rubber dam pada gigi yang belum erupsi sempurna. Jelas sekali bahwa
mikroabrasi tidak dapat diterapkan pada gigi yang memiliki stain pada dentin saja, musalnya pada dentinogenensis
imperfect atau pewrnaan akibat tetrasiklin. Pada pasien memiliki kondisi klinis defisiendi “Lip sealing” (kondisi klinis
dengan gambaran berlebihan yang menghalangi pembentukkan kelembapan pelikel enamel, ketika tidak dilindungi
oleh bibir atas dan bibir bawah), mikroabrasi dapat ditunda karena merupakan kontraindikasi, karena permukan
enamel yang kering abnormal, yang membentuk stan demineralisasi lebih besar. Gambaran umum dari Hidrasi saliva
pada enamel dan stain yang menyelimutinya oleh perbedaan refraksi cahaya pada permukaan enamel.
Stain sering berada pada sepertiga insisal gigi, dengan gambaran berwarna putih opaq dan selalu diikuti kontur
dari keadaan rest position dari bibir atas dan bawah pasien. Karakteristik tersebut berhubungan dengan pemeriksaan
secara bijak dan kondisi penutupan bibir yang kurang sempurna. Sunfeld dkk., 2007 menemukan bahwa stain tidak
terlalu tampak apabila reposisi bibir dapat dikoreksi.
Perawatan orthodonti dengn teknik edukasi phonoaudiology pada bibir dan terapi bicara mungkin sesuai untuk
mengkoreksi posisi bibir sebelum mikroabrasi enamel. Padahal hal tersebut mungkin berhubungan dengan perubahan
oklusal, memerlukan evaluasi multidisiplin secara komperhensif. Kasus klinis pada kompleksitas bibir bawah, defisiensi
penutupan bibir dapat diciptakan oleh kebiasaan jelek yang dilakukan secara terus menerus dan berulang oleh pasien.
 Oleh karena itu, perawatan pada kebiasaan jelek perlu dilakukan dengan konduksi psikomotor, reposisi bibir.
Pasien diinstruksikan untuk melakukan latihan tiap hari selama mandibular dalam rest positon untuk memperbaiki
kontak bibir atas dan bawah menggunakan alat cekat untuk mengikat, sehingga bibir bersentuhan dalam jangka waktu
selama mungkin, sehingga menguatkan otot orbicularis oris.
Pertimbangan yang sangat tepat ketika menghadapi white stain dengan tekstur keras, tidak begitu jelas pada
permukaan enamel, adalah tidak menerapkan mikroabrasi melainkan dengan perawatan bleaching gigi menggunakan
karbamid atau hidrogen peroksida, yang memiliki efek hingga jaringan dentin, sehingga membuat warnanya menjadi
lebih cerah (Gambar 7). Penting untuk dicatat bahwa setelah melakukan bleaching pada gigi dengan white stain,
perubahan warna tampaknya lebih jelas setelah setiap sesi karena gigi mengalami dehidrasi, tapi setelah beberapa
hari gigi akan rehidrasi dengan air liur dan stain akan tertutupi.
Stain dan permukaan tidak rata terlihat pada enamel menyebabkan banyak peneliti mengembangkan bahan
dan teknik untuk menghilangkannya. Croll & Cavanaugh, di 198.614 dan Sundfeld, et al.35 (2007) mengusulkan
penerapan campuran asam klorida 18% dan pumice untuk menghilangkan stain dengan kehilangann enamel yang
signifikan (Gambar 8). Perawatan harus dilakukan dengan rubber dam, dan pasien memakai kacamata pelindung.
Cara membuatnya yaitu dengan mencampur bahan menggunakan stik kayu kemudian tekan menggunakan jari yang
kuat selama 5 detik pada permukaan stain yang terdapat pada enamel, total aplikasi tidak melebihi 15 kali. Setiap
selesai aplikasi enamel harus dicuci dan dikeringkan.
Penelitian banyak dilakukan untuk mencoba mendapatkan produk dengan kandungan asam / bahan abrasif
yang lebih aman pada jaringan mulut pasien dan aplikasi lebih mudah. Produk microabrasive yang saat ini
dikembangkan adalah bahan dengan konsentrasi asam klorida rendah berupa serbuk silikon karbida, seperti:
Opalustre (Ultradent Produk Inc , South Jordan, UT, USA), Prema (Premier Gigi Produk, Meeting Plymouth, PA, USA)
dan RM (FGM & Dentscare Ltda, Joinville, SC, Brazil). Bahan tersebut lebih aman dan lebih efisien pada mikroabrasi
dengan kecepatan lambat. Nahsan, et al.28 (2011) menyarankan penerapan 37% gel asam fosfat dicampur dengan
bubuk pimuce halus dalam proporsi dan volume yang sama untuk membuat teknik ini lebih aman dan lebih praktis 25,29.
Sundfeld, et al.35 (2007) mencatat bahwa aplikasi in vitro dari Opalustre mengakibatkan hilangnya enamel mulai 25-
200 pM, dengan 1 dan 10 aplikasi produk selama satu menit pada setiap gigi (Gambar 8). Hal iyang penting untuk
diingat bahwa makroabrasi dengan diamond bur halus yang runcing dapat digunakan untuk mengurangi waktu yang
dibutuhkan pada teknik enamel mikroabrasi 12,13,35.
Secara umum perbandingan praperawatan dan pasca perawatan menunjukkan bahwa mikroabrasi enamel
menggunakan senyawa yang berbeda efektif dalam menghilangkan stain lapisan terluar enamel dan meningkatkan
penampilan gigi 8,24,27,30,35. Teknik mikroabrasi dengan asam fosfat (H3PO4)-pumice dan (HCl)-pumice menunjukkan
efektivitas dalam menanggulangi tingkat keparahan fluorosis gig yang berbeda, namun, waktu perawatan dengan HCl-
apung secara signifikan lebih rendah daripada yang dengan H3PO4-pumice4. Selain itu, secara klinis, hal tersebut
telah tercatat bahwa stain secara rutin dapat dihapus dihapus dengan perubahan yang dapat dikenali.
Hal ini juga telah diamati bahwa gigi pasien yang diberikan perawatan enamel mikroabrasi memiliki tekstur
halus, lapisan prisma bebas dari enamel dan permukaan mengkilap yang meningkatdalam beberapa waktu25. Efek
abrosion (abrasi ditambah erosi) mungkin terjadi karena pemadatan mineral yang dihasilkan dari aksi erosif dan abrasif
simultan dari senyawa mikroabrasi pada enamel11,17. Fragoso, et al.18 (2011) setelah mengevaluasi teknik yang
berbeda, menyimpulkan bahwa mikroabrasi diikuti oleh polishing dengan pasta diamond atau pasta profilaksis fluoride
menunjukkan kekerasan yang lebih tinggi dan kehalusan permukaan yang lebih baik dari pada enamel. Pada tahun
1997, Segura, et al.33, melalui studi mikroskopis terpolarisasi in vitro, menunjukkan bahwa enamel setelah teknik
mikroabrasi lebih tahan terhadap demineralisasi dari permukaan enamel yang tidak diobati. Selain itu, ia mengamati
bahwa ada pengurangan kolonisasi Streptococcusmutans pada enamel yang telah dimikroabrasi.
 Dalam menilai stain gigi apakah untuk dilakukan perawatan mikroabrasi enamel, pemutihan dan perbaikan
menggunakan resin komposit, perlu untuk mempertimbangkan ketebalan enamel yang bervariasi di daerah mahkota
yang berbeda (Gambar 9). Hal ini membuat gigi lebih translusensi pada sepertiga insisal gigi anterior, dan lebih opak
ke arah margin gingiva. Pertimbangan ini penting untuk diingat ketika mengevaluasi seberapa banyak residual enamel
yang timbul setelah mikroabrasi, bagaimana penampilan gigi setelah pemutihan, dan pencocokan warna yang sesuai
dapat dicapai menggunakan resin komposit.