Operative Dentistry Journal Reading

Hari / Tanggal : Senin, 24 Juni 2019

Waktu : 11.00-selesai
Seminaris : Deviana (1095017)
Pembimbing : drg. Ibnu Suryatmojo, Sp. KG
Judul asli : Functional and Aesthetic Guidelines for Stress-Reduced
Direct Posterior Composite Restorations
Penulis : Simone Deliperi
Sumber : Operative Dentistry, 2012, 37-4, 425-431

Pedoman Fungsional dan Estetik untuk Mengurangi Stres pada Restorasi

Komposit Direk Posterior

Ringkasan

Amalgam telah digunakan dalam restorasi besar gigi posterior selama

bertahun-tahun. Ketika menempatkan restorasi amalgam yang besar, cusp yang
lemah digantikan dengan bahan restorasi direkomendasikan untuk mencegah
terjadinya fraktur. Rekomendasi ini dapat dimodifikasi dengan pedoman baru
menggunakan teknik adhesif modern. Restorasi komposit inlay/onlay semidirek
dan indirek secara pesat menggantikan restorasi amalgam lebih dari 20 tahun
terakhir. Saat ini, restorasi resin-bonded komposit (RBC) direk sekali kunjungan
juga telah digunakan sebagai alternatif untuk restorasi konvensional indirek.
Jurnal ini bertujuan untuk memperkenalkan langkah-langkah restorasi direk yang
besar pada gigi posterior menggunakan RBCs dengan protokol pengurangan stres.

Pendahuluan

Pernyataan American Dental Association (ADA) terbaru mengenai resin-

bonded composites (RBCs) yang mendukung penggunaan komposit posterior
pada restorasi kecil dan sedang, preparasi gigi secara konservatif, daerah yang

1
 2

mengutamakan estetik. Restorasi ini termasuk kelas I dan II, penggantian restorasi
yang gagal, dan karies primer. Gigi yang memerlukan restorasi besar atau
penggantian cusp biasanya rencana perawatannya dengan resin komposit indirek
yang dibuat di laboratorium, dan restorasi inlay/onlay keramik. Penelitian meta
analisis yang dilakukan pada tahun 1990 melaporkan tingkat kegagalan setiap
tahun pada restorasi komposit direk posterior sebanyak 2,2%, inlay resin komposit
2,9%, dan restorasi keramik 1,9%.karena sifat kimia dasar dari RBCs indirek
sama dengan bahan direk, perbedaannya pada sifat mekanis minimal dan tidak
diharapkan signfikan secara klinis. Meskipun rekomendasi dari ADA, para dokter
gigi memperluas indikasi klinis untuk restorasi RBC direk. Brunthaler and lainnya
menemukan hubungan linear antara ukuran restorasi dan pengamatan periodik dan
tingkat kegagalan; sebaliknya, Brackett dan lainnya melaporkan tidak ada
perbedaan pada performa klinis dari RBCs direk ukuran medium dan besar.

RBCs telah digunakan untuk merestorasi gigi posterior sejak tahun 1970an dan
telah diteliti secara luas dalam 40 tahun terakhir; kekurangan dari resin komposit
sangat diketahui. Perhatian masih ada berkenaan dengan ketahanan komposit,
ikatan dengan dentin kurang ideal, stress dari penyusutan polimerisasi, dan
sensitifitas teknik.

Evolusi dari bahan komposit, adhesif, dan sistem light-curing telah berkembang
pesat lebih dari 2 dekade terakhir. Bagaimanapun, kedua peneliti dan klinisi telah
menunggu pengembangan teknologi bahan untuk selanjutnya dari sisi pabrikan;
sebaliknya, mereka belum cukup fokus pada pengembangan performa klinis
restorasi RBC.

Pada kenyataannya, banyak faktor yang berkontribusi pada pencapaian

keberhasilan klinis dengan restorasi RBC direk posterior: 1) analisis oklusi, 2)
ekskavasi karies menyeluruh dan preparasi kavitas tepat, 3) analisis struktur gigi
yang tersisa, 4) pemilihan dan aplikasi sistem bonding yang tepat, 5) kontrol stres
polimerisasi dengan menggunakan teknik layering dan curing yang sesuai, dan 6)
keseimbangan gaya oklusal. Tujuan jurnal ini adalah untuk menyediakan
 3

pedoman estetik dan fungsional untuk restorasi besar pada gigi posterior
menggunakan teknik komposit direk untuk mengurangi stres (SRDC).

Bahan dan Metode

Protokol langkah-langkah melalui presentasi kasus

Pasien perempuan berusia 27 tahun datang dengan restorasi gagal pada gigi
molar bawah untuk menggantikan distal marginal ridge dan facial cusp (#36).
Gigi pasien direstorasi dengan resin komposit direk 1 tahun yang lalu (Gambar 1).

Langkah 1: Analisis oklusi - analisis oklusal sebelum tindakan menunjukkan

konsentrasi dari beban oklusal pada dinding fasial gigi yang tersisa dan hilangnya
centric stop pada palatal gigi molar atas (Gambar 2). Bagian yang aus ditandai
pada facial cusp yang tersisa di dalam area kontak oklusal yang tersisa (Gambar
1), molar kiri atas, dan gigi premolar tidak tampak adanya restorasi. Karena oklusi
tidak seimbang, fraktur pada dinding yang tersisa dapat terjadi selama mastikasi.
Setelah menyelesaikan analisis oklusi dan menjelaskan rencana perawatan pada
pasien untuk restorasi direk dan indirek, restorasi SRDC dipilih untuk gigi 36.

Langkah 2: Ekskavasi karies menyeluruh dan preparasi gigi yang tepat -

rubber dam ditempatkan, dan sisa restorasi yang masih ada dibuang dengan bur
bundar no 2 dan 4 (Brasseler, Savannah, GA, USA). Kavitas dipreparasi dengan
cara konservatif, hanya membuang jaringan gigi yang rusak dan mencoba
mempertahankan sisa struktur gigi yang sehat berdasarkan pedoman dasar untuk
preparasi adhesif direk. Indikator karies (Sable Seek, Ultradent Products, South
Jordan, UT, USA) diaplikasikan ke dentin; jaringan gigi yang terwarnai
demineralisasi dan denaturasi dihilangkan dengan ekskavator. Sisa enamel yang
bersudut tajam dan yang tidak didukung dihaluskan menggunakan tip ultrasonik
SD dan SB dengan ujung diamond sebagian (EMS, Nyon, Switzerland);
instrumen SB juga digunakan untuk menghaluskan sudut yang tajam yang terletak
di dentin (Gambar 3). Tidak ada bevel pada oklusal atau gingival margin.
 4

Langkah 3: Analisis struktur gigi yang tersisa – setelah preparasi selesai,

menentukan perluasan (isthmus) oklusal fasial-lingual lebih besar dari duapertiga
jarak intercuspal, perluasan proksimal lebih besar dari setengah jarak ke line
angle, dan cusp fasial-distal hilang. Namun, ketebalan dinding yang tersisa lebih
besar dari 3 mm dan perluasan mesiodistal hampir setengah jarak ke marginal
ridge dipertimbangkan cukup untuk memberikan support yang memadai pada
restorasi SRDC.

Langkah 4: Pemilihan dan aplikasi sistem bonding yang tepat – matriks

sirkular (OmniMatrix, Ultradent Products) ditempatkan di sekeliling gigi 36 dan
adaptasi matriks interproksimal ditahan dengan mengencangkannya; adaptasi
sempurna ke gingival margin dicapai tanpa menggunakan dental wedge.
Penggunaan dental wedges pada gigi yang memiliki cervical margin dibawah
level gingiva dapat menciptakan step pada restorasi karena matriks ditekan
kedalam kavitas untuk mencapai adaptasi ke area servikal. Bonding dan adaptasi
marginal ke area servikal dapat terganggu. Gigi dietsa selama 15 detik
menggunakan phosphoric acid 35% (UltraEtch, Ultradent Products; Gambar 4).
Etsa dibuang dan kavitas dibilas dengan air selama 30 detik, keringkan lembab.
Kavitas didesinfeksi dengan solusi antibakteri chlorhexidine 2% (Consepsis,
Ultradent Products; Gambar 5). Sistem adhesif berbasis etanol 40% generasi ke 5
(PQ1, Ultradent Products) ditempatkan dalam preparasi, keringkan perlahan, dan
light cured selama 20 detik menggunakan LED curing light (UltraLume V,
Ultradent Products; Gambar 6).

Langkah 5: Kontrol stres polimerisasi dengan menggunakan teknik layering

dan curing yang tepat - Vit-lescence microhybrid composite resin (Ultradent
Products) digunakan untuk merestorasi gigi. Stratifikasi dimulai menggunakan
incremental 1-1,5 mm berbentuk segitiga secara multipel; tempatkan selapis
warna A4 dari apico-oklusal untuk membangun servikal pada sepertiga
permukaan proksimal. Pada poin ini, matriks sirkular digantikan dengan matriks
seksional untuk mencapai titik kontak yang lebih dapat diprediksi dengan gigi
molar kedua. Permukaan proksimal dan dinding eksternal dari buildup cusp disto-
 5

lingual diselesaikan menggunakan warna enamel Pearl Smoke (PS) (Gambar 7).
Stratifikasi dentin dimulai dengan menempatkan selapis 1-1,5 mm komposit
flowable A3,5 (PermaFlo, Ultradent Products) pada dentin terdalam (Gambar 8),
kemudian diikuti aplikasi dentin dengan increment berbentuk wedge yang
diletakkan hanya pada dua permukaan yang dibonded, menurunkan konfigurasi
kavitas atau rasio faktor C (Gambar 9). Faktor C didefinisikan sebagai rasio antara
permukaan kavitas yang dibonded dan tidak dibonded; meningkatnya rasio ini
juga meningkatkan stres dari penyusutan polimerisasi. Untuk alasan yang sama,
satu increment dari warna enamel PS diaplikasikan pada satu cusp (Gambar 10);
setiap cusp dicured terpisah, mencapai morfologi oklusal primer dan sekunder
(Gambar 11). Untuk mengurangi stres dari penyusutan polimerisasi, penulis
memanfaatkan teknik polimerisasi sebelumnya, berdasarkan kombinasi teknik
curing enamel (pulse) dan dentin (progressive) pada gigi. Protokol curing pulse
diadopsi untuk polimerisasi buildup enamel proksimal dan oklusal; dilakukan
dengan waktu curing sangat singkat (1-2 detik) per tiap increment. Teknik curing
progressive digunakan untuk polimerisasi increment dentin; dilakukan dengan
menempatkan ujung sinar berkontak dengan dinding kavitas ekternal untuk
memulai polimerisasi melalui dinding (polimerisasi indirek) pada intensitas lebih
rendah. Polimerisasi akhir kemudian diberikan pada intensitas yang lebih tinggi
dan waktu curing lebih lama. Penyesuaian oklusal dan proksimal restorasi
menggunakan bur carbide no. 7404 dan 7902 (Brasseler). Pasien kontrol kembali
setelah 48 jam untuk menyelesaikan penyesuaian oklusal dan melakukan
pemolesan akhir. Gambar 12 menunjukkan restorasi pada kontrol 6 bulan.

Langkah 6: Keseimbangan gaya oklusal – oklusi telah disesuaikan,

menghindari beban berlebih pada cusp fasial tersisa dan membuat centric stop
dalam restorasi komposit di pusat kompleks restorasi gigi. Centric stop yang
berlokasi di struktur gigi dan resin komposit adalah intensitas yang sama, tidak
berbeda dari yang ada di gigi premolar (Gambar 13). Gambar 14 dan 15
menunjukkan X-ray sebelum dan sesudah tindakan.
 6

Gambar 1. Tampilan preoperatif gigi 36 menunjukkan ketidaksesuaian

restorasi sewarna gigi; Gambar 2. Sebelum memulai anestesi, oklusi diperiksa, dan
centric stop dicatat; Gambar 3. Preparasi kavitas diselesaikan menggunakan partially diamond
tipped ultrasonic tips.

Gambar 4. Matriks sirkular ditempatkan dan etsa dilakukan menggunakan

phosphoric acid 35% ; Gambar 5 dan 6. Solusi chlorexidine digluconate 2% diaplikasikan
pada dentin, diikuti aplikasi sistem bonding berbasis etanol pada enamel dan dentin.
 7

Gambar 7. Matriks sirkular diganti dengan matriks sectional, dan tepi enamel dibuat pertama kali
menggunakan kombinasi wedge-shaped increments dentin dan enamel; Gambar 8. Stratifikasi
dentin dimulai dengan menempatkan lapisan resin komposit flowable A3.5 1 mm pada dentin yang
dalam; Gambar 9. Stratifikasi dentin dilakukan dengan menggunakan wedgeshaped increment
komposit warna dentin.

Gambar 10. Tinta komposit warna coklat ditempatkan di ujung stratifikasi dentin; Gambar 11.
Restorasi diselesaikan dengan aplikasi shade PS ke setiap cusp untuk membuat tonjolan-tonjolan
cusp dan morfologi tambahan; Gambar 12. Hasil pada kontrol enam bulan.
 8

Gambar 13. Tampilan oklusal restorasi akhir setelah pemeriksaan oklusi; Gambar 14 dan 15. X-ray
sebelum dan sesudah tindakan restorasi.

Diskusi

Ketika merestorasi sejumlah anatomi oklusal,oklusi pasien adalah faktor

penentu utama dalam keberhasilan restorasi RBC besar. Analisis oklusi sebelum
tindakan dan distribusi merata dari beban pada struktur gigi yang tersisa dan
bahan restorasi, setelah restorasi selesai penting untuk mempertahankan kompleks
gigi – RBC.

Analisis oklusi dilakukan pada dua level yang berbeda: gigi yang akan
direstorasi dan gigi yang berlawanan. Gigi yang akan direstorasi harus dianalisis
dengan tujuan mendeteksi distribusi yang tidak merata dari kontak oklusal dan
menilai adanya bagian aus yang berkaitan dengan maloklusi dan kebiasaan
parafungsi. Beban berlebih baik pada restorasi atau struktur gigi yang tersisa dapat
 9

menyebabkan kegagalan prematur. Gigi antagonis perlu dicek untuk menilai

adanya restorasi yang tidak sesuai anatomis yang bertanggung jawab terhadap
oklusi yang salah pada gigi lawannya; jika ini adalah kasus ini, penggantian
restorasi pada gigi bawah dan gigi atas harus dipertimbangkan. Sebaliknya,
memiliki restorasi fungsional pada gigi antagonis tidak memerlukan penggantian;
bahan (keramik vs resin komposit) digunakan untuk merestorasi gigi antagonis
dapat berpengaruh pada pemilihan bahan restorasi untuk restorasi gigi antagonis.
Keausan pada RBCs posterior sama dengan keausan enamel yang dilaporkan,
pemilihan RBCs adalah pilihan ideal memiliki gigi asli atau gigi yang direstorasi
dengan resin komposit pada gigi antagonisnya. Sebaliknya, cakupan sebagian atau
seluruh gigi berlawanan dengan restorasi keramik dapat menuntun klinisi untuk
memilih restorasi keramik indirek yang lebih cocok dengan tingkat keausan.
Meskipun, keramik dipertimbangkan sebagai bahan yang paling mirip dengan
enamel, peningkatan aus pada gigi lawan asli atau resin komposit menyisakan
kekhawatiran.

Ketebalan dinding cusp yang tersisa pada dasar kavitas dan ujung cusp adalah
kunci elemen dalam memutuskan untuk mempertahankan atau membuang cusp.
Bahan restorasi 2 mm diatas area cusp disarankan ketika ketebalan dasar cusp
kurang dari 2 mm dan margin oklusal terletak di ujung cusp. Keputusan ini perlu
didukung dengan analisis struktur gigi yang tersisa, termasuk hubungan cusp
dengan marginal ridge dan ketebalannya, dan distribusi beban oklusal.
Pembuangan prisma enamel yang tidak terdukung dan menghaluskan sudut yang
tajam pada enamel dan dentin merupakan langkah pertama untuk mencapai ikatan
yang dapat diandalkan ke gigi. Hal ini perlu digabungkan dengan pencegahan
degradasi lapisan hibrida dan keseimbangan akhir oklusal. Restorasi RBC
mengandalkan retensi makromekanikal dan mikromekanikal; peningkatan ukuran
kavitas tergantung lebih kepada retensi mikromekanikal yang diberikan oleh
teknik adhesif khusus. Sistem adhesif menghasilkan ikatan yang membantu klinisi
untuk mengikat bahan restorasi ke struktur gigi tanpa penggunaan retentif agresif
preparasi kavitas. Namun, ikatan dentin langsung dapat dilawan oleh beban stress
 10

penyusutan komposit; Magne dan lainnya melaporkan peningkatan kekuatan

bonding terjadi diikuti penutupan dentin langsung setelah preparasi gigi untuk
restorasi semidirek dan indirek. Protokol restorasi SRDC menggunakan teknik
layering yang berdasar pada pembuatan dinding enamel dahulu, diikuti stratifikasi
dentin; teknik pertama ini membutuhkan curing, agar terjadi maturasi ikatan
dentin awal. Namun, kekhawatiran utama saat ini ditunjukkan mengenai penuaan
interfasial karena degradasi lapiran hibrida yang berhubungan dengan penyerapan
air, hidrolisis resin, dan gangguan ikatan kolagen. Matrix metalloproteinase-2
(MMP-2) adalah endopeptidase yang berjumlah banyak dalam dentin; MMP-2
mungkin terlibat dalam degradasi matriks polimer dari lapisan hibrida dan fibril
kolagen. Sebagai hasilnya, kekurangan ikatan dentin-komposit dapat mengganggu
masa panjang dari restorasi RBC direk dan indirek. Beban oklusal dapat
berkontribusi pada proses ini karena berkembangnya fatigue. Chorhexidine
digunakan secara efektif dalam menghambat MMP. Aplikasi agen inhibitor yang
sama dalam prosedur bonding dapat menghasilkan performa bonding yang
memuaskan dari waktu ke waktu.

Stres dari penyusutan polimerisasi adalah salah satu kekhawatiran utama

klinisi ketika menempatkan restorasi RBC direk. Sensitivitas paska restorasi,
fraktur margin enamel, kerusakan marginal prematur, dan pewarnaan dapat
dihasilkan dari perkembangan stres pada restorasi gigi. Tiga strategi berbeda
untuk mengurangi stres polimerisasi telah diidentifikasi: 1) modifikasi teknik
penempatan, 2) mengubah pola curing, dan 3) penggunaan liner pada dentin.
Kombinasi stratifikasi komposit dengan increment berbentuk wedge dan
polimerisasi dengan pendekatan intensitas rendah adalah wajib untuk mengurangi
stres pada restorasi. Ketika increment yang berbentuk wedge multipel
ditempatkan, kontak tidak lebih dari dua dinding kavitas yang bonded; teknik ini
mengurangi stres dari penyusutan polimerisasi dengan mengurangi jumlah
komposit (per increment) dan mengubah konfigurasi faktor C yang tinggi menjadi
konfigurasi faktor C multipel yang rendah (memaksimalkan permukaan yang
tidak di bonded untuk meningkatkan pengurangan stres). Selain teknik stratifikasi,
 11

kombinasi dari polimerisasi curing progressive dan pulse yang digunakan pada
dentin dan enamel, masing-masing menurunkan stres dari penyusutan
polimerisasi. Dengan menggunakan protokol curing soft-start yang sama, sifat
fisik dan mekanis resin komposit dapat ditingkatkan; lebih banyak waktu tersedia
untuk flow komposit dalam dinding kavitas, menghasilkan pelepasan stres selama
penyusutan polimerisasi dan meningkatkan cross-linking. Kualitas ikatan polimer,
yang tidak setara terhadap derajat konversi, dipengaruhi oleh modifikasi pola
curing. Penelitian saat ini membenarkan temuan sebelumnya dengan mendukung
fakta bahwa protokol polimerisasi berdasarkan pada intensitas dan peningkatan
waktu curing menghasilkan bentuk ikatan polimer yang lebih panjang; sebaliknya,
frekuensi dari cross-linking meningkat menggunakan waktu curing yang singkat
dan intensitas yang tingggi, menyebabkan bentuk rantai polimer multipel dan
mengurangi derajat sinar.

Aplikasi lapisan tipis komposit flowable (0,5-1 mm) terbatas pada dasar dentin
telah disarankan sebagai strategi tambahan untuk menghalangi stres dari
penyusutan polimerisasi. Menurut hukum Hooke, stres bergantung pada
penyusutan dan modulus elastis; karena kekakuannya rendah, komposit flowable
dapat berubah bentuk dengan menyerap beberapa tekanan penyusutan komposit
diatasnya.

Kesimpulan

Teknin SRDC berdasarkan pada sebelum dan sesudah analisis oklusi yang
detail. Keseimbangan oklusi yang baik dapat berkontribusi pada pencegahan baik
dari perubahan morfologi oklusal atau kegagalan kompleks gigi RBC;
mempertahankan struktur gigi yang tersisa, memilih strategi untuk mencegah
degradasi dari lapisan hibrida, dan menggunakan teknik layering dan pola curing
dapat melindungi restorasi RBC dari penyusutan polimerisasi dan stres beban
oklusal.