TERJEMAHAN JURNAL SEMINAR PROSTODONSIA

PREPARASI MINIMAL INVASIF DAN DESAIN CANTILEVERED ALL-CERAMIC

RESIN-BONDED FIXED PARTIAL DENTURE DALAM ZONA ESTETIKA
(SEBUAH LAPORAN KASUS DAN TINJAUAN DESKRIPTIF)

Dosen Pembimbing:
drg. H. Deddy Firman M.S.

Disusun Oleh:

Dias Mareta K. 160112170046

Yunita Fatmala 160112170086

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2018
ABSTRAK

Resin Bonded Fix Partial Denture (RBFPD) memiliki potensi dilakukan

preparasi minimal invasif untuk mengganti gigi pasien yang mungkin tidak

terindikasi implan. Desain preparasi tradisional umumnya dilakukan secara

ekstensif pada dua gigi abutment sehingga berpotensi membahayakan gigi

abutment dan sering menyebabkan terjadinya pelepasan unilateral pada salah satu

retainer dalam jangka panjang. Kemajuan sistem high-strength ceramic yang

dapat berikatan baik dengan struktur gigi dan meningkatkan estetik, sama baiknya

dengan tingkat ketahanan, desain preparasi dan metode yang digunakan dalam

studi klinis dan kasus mengenai RBFPD. Laporan kasus ini menunjukkan

penggunaani klinis sonoabrasi disertai dental operating microscope untuk

preparasi minimal gigi abutment pada desain RBFPD. Pada laporan kasus ini juga

dibahas mengenai sejarah dan literatur yang berhubungan dengan single dan

double retainer RBFPD, serta kondisi klinis yang paling menguntungkan agar

didapatkan restorasi yang optimal dan memiliki prognosis baik jangka panjang.

PENDAHULUAN

Terapi implan merupakan perawatan gigi tiruan cekat yang dapat

diprediksi, preparasi minimal invasif, dan menghasilkan estetik yang baik untuk

perawatan kehilangan gigi parsial. Namun, banyak pasien yang tidak bisa

menjadikan single tooth implant sebagai pilihan pertama untuk menggantikan gigi

mereka, sehingga masih mencari alternatif perawatan lain. Pasien-pasien tersebut

adalah pasien dengan gangguan imun atau penyakit sistemik tidak terkontrol yang
berdampak negatif pada proses penyembuhan, hamil, pertumbuhan skeletal yang

belum sempurna, jarak apikal gigi yang tidak memadai untuk penemapatan

implan, perokok berat, atau pasien dengan keterbatasan finansial. Penggantian

prostetik pada pasien dengan kriteria spesifik diatas dapat dilakukan perawatan

minimal invasif menggunakan cantilevered all-ceramic RBFPD.

RBFPD pertama kali diperkenalkan pada awal tahun 1970 dan dalam 40

tahun telah mengalami perubahan berdasarkan perkembangan material prostetik

dan sistem adhesif, yaitu dari segi desain dan luting. Desain awal Howe dan

Denehy mengenai protesa ini mendukung penggunaan retainer perforeted metallic

untuk mengoptimalkan retensi agen luting adhesif. Livaditis dan Thompson

mengembangkan metode untuk mengetsa retainer nonperforeted metal alloy, yang

menghasilkan ikatan jangka panjang dengan memproteksi resin dari abrasi atau

leakage. Untuk mencegah kegagalan prematur atau pelepasan retainer secara

unilateral, desain RBFPD didukung dengan retensi mekanis seperti rest seats,

channels/slots, struts, dan grooves. Namun desain tersebut membutuhkan

preparasi yang membuang struktur gigi hingga dentin sehingga membuat restorasi

lebih invasif dan lebih rentan terhadap perkembangan karies jika terjadi pelepasan

retainer.

Sejak awal sampai pertengahan tahun 1990, all-ceramic RBFPD

digunakan secara optimal untuk menggantikan gigi regio anterior, memberikan

ikatan pada struktur gigi dan meningkatkan estetik karena tidak menggunakan

retainer metal pada gigi abutment. Pada awal penggunaannya, two-retainer all-

ceramic RBFPD menunjukkan insidensi kegagalan yang tinggi karena fraktur,

yang menyebabkan pontik seringkali hanya berikatan dengan satu retainer seperti

halnya desain cantilever dalam kurun waktu yang signifikan. Kegagalan ikatan

ceramic-resin-enamel sangat jarang terjadi, sesuai dengan studi in vitro yang

menunjukkan kekuatan ikatan resin pada all-ceramic RBFPD semacam ini

melebihi kekuatan fraktur dari semua all-ceramic RBFPD.

Sejalan dengan penelitian mengenai all-ceramic RBFPD, beberapa

peneliti membuktikan bahwa two-retainer all-ceramic RBFPD memiliki

ketahanan yang lama meskipun telah terjadi pelepasan secara unilateral, dan

pada dasarnya berubah menjadi cantilever. Oleh karena itu, para peneliti

mengusulkan desain cantilever sebagai pendekatan de facto untuk

meminimalisir tekanan shear dan torsi pada kerangka RBFPD yang

berhubungan dengan perbedaan gerakan gigi abutment selama berfungsi dan

ligamen periodontalnya.

Uji klinis dan studi case-series berikutnya secara independen telah

menunjukkan tingkat keberhasilan yang tinggi, tidak hanya untuk cantilevered

metal-ceramic RBFPD namun juga untuk all-ceramic RBFPD dari berbagai

sistem high-strength ceramic. Tetapi dalam literatur tidak ditemukan data uji

klinis yang prospektif, jangka panjang, dan acak yang secara langsung

membandingkan ketahanan klinis dan komplikasi antara metal-ceramic RBFPD

dengan all-ceramic RBFPD. Data tersebut dapat membantu para dokter untuk

menawarkan kriteria yang evidance-based sebagai dasar perawatan klinis.

Berkaitan dengan all-ceramic RBFPD, Kern meneliti keberhasilan jangka

panjang antara two-retainer RBFPD dan cantilevered anterior RBPFD, hasilnya

adalah tingkat keberhasilan selama 5 tahun pada kelompok two-retainer sebesar

73,9% dan pada kelompok single-retainer sebesar 92,3%. Jika fraktur unilateral

pada kelompok two-retainer dikategorikan sebagai kriteria kegagalan, tingkat

keberhasilan menurun menjadi 67,3%. Oleh karena itu, berdasarkan data yang

sedang berkembang cantilevered all-ceramic RBFPD berpotensi digunakan

sebagai pilihan perawatan minimal invasif untuk pasien yang tidak terindikasi,

tidak mampu atau tidak tertarik dengan restorasi implan gigi tunggal. Seringkali,

perawatan cantilevered all-ceramic RBFPD tidak dipilih oleh beberapa dokter

karena kurangnya pengetahuan atau kenyamanan dengan perawatan tersebut.

Laporan kasus ini mendokumentasikan penggunaan instrumentasi minimal

invasif diamond oscillating dengan bantuan dental operating microscope untuk

mempersiapkan dan mengembalikan gigi insisivus lateral maksila yang hilang

secara kongenital menggunakan cantilever all-ceramic RBFPD yang dibuat dari

lithium discilate (IPS e.max Press, Ivoclar Vivadent, Amherst, NY, USA) pada

pasien yang tidak terindikasi terapi implan.

LAPORAN KASUS
Seorang laki-laki sehat berusia 17 tahun dirujuk ke intermural practice di

Kedokteran gigi Universitas Iowa, untuk evaluasi dan penggantian gigi insisivus

lateral kiri maksila (#10) yang hilang secara kongenital (gambar 1). Pasien sudah

menyelesaikan perawatan ortodontik secara komprehensif, termasuk persiapan

ruang #10 untuk dilakukan single-tooth implant (gambar 2). Namun,

pertumbuhan skeletal pasien masih belum sempurna dan akan segera melanjutkan

pendidikan pasca sekolah menengah, sehingga perawatan implan tidak dapat

dilakukan. Pasien ingin dibuatkan restorasi tetap sampai jangka waktu dilakukan

perawatan implan; oleh karena itu, rencana perawatan yang ditetapkan adalah

RBFPD sebagai restorasi sementara jangka panjang. Rencana perawatan tersebut

memungkinkan sampai jangka waktu pertumbuhan skeletal pasien sempurna dan

menentukan waktu yang tepat dilakukan perawat Implan sesuai dengan kondisi

biologis, personal, dan finansial pasien. Selain itu, protesa menyediakan stabilitas

GAMBAR 1. A, Tampak depan dari pemeriksaan klinis awal yang menunjukkan

asimetri gigi seri sentral rahang atas dan gigi insisivus lateral kiri maksila yang
hilang secara kongenital. B, Tampak samping dari pemeriksaan klinis
menunjukkan sisa volume ridge yang tidak memadai dan tekstur jaringan lunak
apikal di regio #10.
ortodontik jangka panjang dari gigi abutmen yang nantinya sangat penting untuk

keberhasilan perawatan implan. Pasien juga diberitahu mengenai defisiensi pada

tulang alveolar dan jaringan di regio #10 dan disarankan untuk dilakukan

subepithelial connective-tissue graft sebelum pembuatan restorasi agar membantu

integrasi estetik RBFPD. Pasien menolak opsi ini dan memilih untuk menunda

perawatan tersebut sampai perawatan implan dapat dimulai.

GAMBAR 2. Radiografi periapikal hasil perawatan ortodontik komprehensif agar

menyediakan ruang untuk implan endosseous setelah pertumbuhan skeletal
selesai.

Evaluasi klinis pada segmen anterior rahang atas pasien adalah terdapat

asimetri kesejajaran dan panjang gigi insisivus sentral, yaitu #9 lebih pendek 0,7

mm dan terdapat perpindahan kearah lingual 0,5 mm dibandingkan #8.

GAMBAR 3. A, Tampak palatal gigi anterior maksila sebelum perawatan. B,

Tampak oklusi sentrik (minimal overbite/overjet, memungkinkan untuk kekuatan
yang minimal pada penempatan retainer wing, konektor, dan pontik centilever
dari RBFPD.
 Pasien menginginkan kesejajaran gigi insisivus sentral, sehingga terdapat

rencana perawatan tambahan yaitu restorasi direct composite untuk #9. Gigi yang

berdekatan dengan area #10 harus utuh dan bebas karies (virgin teeth) (gambar

3A). selain itu, hasil analisis oklusal menunjukan sedikit open bite anterior dan

hubungan caninus end-end pada sisi kiri pasien (gambar 3B). Hasil analisis

digabungkan dengan keinginan pasien untuk restorasi tetap dengan minimal

invasif jangka waktu lama, menghasilkan rencana perawatan yang optimal untuk

centilever RBFD. Pasien diberitahu bahwa akan diperlukan preparasi minimal,

dan nanti saat dimulai perawatan implan konektor dapat dipotong, dan porcelain

wing yang tersisa akan merekat pada cingulum #11.

Preparasi abutment #11 dibantu dengan penggunaan mikroskop dental

operating (OPMI pico, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany) ) dan oscillating

handpiece (KaVo SONICflex LUX 2003/L, KaVo Dental, Charlotte, NC, USA)

dengan mikrotip hemispherical (microtip no. 33, KaVo SONICflex) dan modified-

shoulder sonic tip (SF847KR.000.016, Komet USA, Rock Hill, SC, USA)

(gambar 4) dibawah isolasi rubber dam. Bersamaan dengan itu, dilakukan restorasi

direct composite pada permukaan fasial dan insisal #9 menggunakan shade B1B

(Filtek Supreme Ultra, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA), BL2 dan MW (Estelite

Omega, Tokoyama Dental America, Encitas, CA, USA) dengan teknik layering.
GAMBAR 4. Diamond oscillating tips (kiri: hemispherical micro-tip no. 33,
KaVo Dental; kanan: modified-shoulder sonic tip SF847KR.000.016, Komet)
digunakan untuk mikropreparasi gigi abutment #11.

GAMBAR 5. A, Tampak palatal dari gigi anterior maksila setelah dipreparasi.

B, Preparasi gigi abutment, dimensi preparasi yaitu 6,00 mm (panjang) x 5,2
mm (lebar) x 0,5 (kedalaman) dan hanya terbatas pada enamel
.

Hasil akhir dimensi preparasi untuk retainer #11 adalah lebar 5,2 mm,

panjang 6,0 mm, kedalaman 0,5 mm, dan hanya terbatas pada enamel di

sepanjang dimensi preparasi. Master cast diberikan kepada ceramist (gambar 6A),

dan centilever all-ceramic (IPS e.max Press, Ivoclar Vivadent) RBFPD dibuat

dengan menggunakan BL3 ingot (gambar 6B). Setelah dilakukan pengurangan,

bubuk Opal Effect 3 diaplikasikan dari sepertiga insisofasial ke sepertiga servikal

pontik, lalu di sepertiga insisal dilapisi T Blue dan T Clear untuk memberikan efek

insisal yang adekuat. Restorasi diglasir s ecara mekanis dengan rubber wheels dan
daan polishing compound agar sesuai dengan gigi sebelahnya. Restorasi

diadaptasikan dan dicocokan dengan master cast (gambar 6C).

GAMBAR 6. A, Master cast diberikan kepada ceramist B, Completed

cantilevered all-ceramic RBFPD (IPS e.max press). C, Cantilevered all-ceramic
RBFPD dicoba pada master cast

All-ceramic RBFPD dicoba secara intraoral sebelum menggunakan rubber

dam untuk memastikan bentuk koronal yang tepat, shade, dan kecocokan tekstur

dengan gigi sebelahnya. Dudukan yang tepat, kontak proksimal, dan adaptasi

marginal juga merupakan hal yang diperhatikan pada tahap ini, serta tidak

diperlukan penyesuaian. Sekstan anterior diisolasi menggunakan rubber dam

dengan cervical floss ligatures, selain itu dudukan restorasi dan adaptasi marginal

diperiksa lagi. Bagian internal retainer dietsa dengan 5% hydrofluoric acid (IPS

etching gel, Ivoclar Vivadent) dan di silane dengan silane (Bis-Silane, Bisco, Inc.,

Schaumburg, IL, USA) sesuai instruksi pabrik. Hasil preparasi di etsa dengan

asam phosporic 35% (Ultra-Etch, Ultradent, South Jordan, UT, USA) selama 30

detik, kemudian dibilas dan dikeringkan secara menyeluruh. Selanjutnya, aplikasi

.

total etch adhesive resin (All-bond 3, Bisco, Inc) pada intaglio restorasi, sebelumnya

preparasi telah dietsa sesuai instruksi pabrik, kemudian light-cure selama 30 detik.

RBFPD diluting dengan semen adhesive resin yang translusen (RelyX Veneer, 3M

ESPE) agar warna tetap stabil. Oklusi sentris dan ekskursif diperiksa, dan bagian

margin dipoles dengan brush silikon karbida (Jiffy Brushes, Ultradent). Hasil akhir

foto radiografi (gambar 7) dibuat untuk memeriksa pembuangan semen dan oral

hygiene di sekitar protesa ditunjukkan dan didiskusikan dengan pasien. Pasien

dipanggil kembali pada follow-up 1 tahun (gambar 8), pasien mengaku tidak ada

keretakan, kelonggaran, dan perubahan posisi pada protesa atau komplikasi biologis

pada gigi abutment. Pasien sangat puas dengan fungsional dan estetika protesa

tersebut. Pasien juga merasa lebih percaya diri secara sosial dengan restorasi tetap

sebagai protesa sementara jangka panjang dibandingkan dengan alat yang dapat

dilepas.

GAMBAR 7. Radiografi periapikal setelah restorasi selesai.

 DISKUSI

Cantilevered all-ceramic RBFPD mewakili perkembangan teknik minimal

invasif dan kedokteran gigi adesif. Restorasi semacam ini menyebabkan lebih

sedikit morbiditas dan komplikasi biologis bagi gigi abutment berdekatan dan hasil

estetika yang lebih superior dibandingkan dengan gigi tiruan sebagian tetap

tradisional jika ditujukan untuk pasien yang tepat. Kemajuan dalam sistem ceramic

high-strength seperti milled zirconium oxide dan milled or pressed lithium disilicate

telah memungkinkan pembuatan cantilevered all-ceramic RBFPD yang kuat dan

estetik. Sistem ini memungkinkan bonding dengan substrat gigi yang dapat

diprediksi dan memiliki potensi estetika yang lebih baik bila dibandingkan dengan

metallic-retainer RBFPD.

GAMBAR 8.. Keadaan klinis pada kasus 1 tahun post-insersi (catat kesehatan
gingival apikal ke pontik dan konektor): A, tampak frontal; B, tampak lateral; C,
tampak palatal; D, tampak insisal
GAMBAR 9. A, Tampak sentral. B, Foto dalam keadaan senyum menunjukkan
integrasi estetika yang dapat diterima dengan sisa waktu pertumbuhan gigi

Studi klinis terbaru menggunakan material keramik pada cantilevered

RBFPD telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam jangka waktu 3-5

tahun.

Sasse dkk melakukan uji klinis secara acak untuk mengevaluasi 30 pasien

yang menggunakan cantilevered all-ceramic RBFPD dengan bahan zirconium

oksida retainers dan dua sistem adesif. Studi ini menunjukkan tingkat tingkat

keberhasilan 93,1 % selama 3 tahun jika terdapat kesalahan teknis pada bonding,

dan 100% jika hanya ada kesalahan final pada ikatan resin. Para peneliti

melaporkan dua kegagalan dalam kelompok ini yang disebabkan olah kejadian

traumatik (mengenai/mendorong dagu dan gigi). Studi kasus kedua mengevaluasi

hasil klinis dari cantilevered all-ceramic RBFPD dengan IPS e.max Press untuk

penggantian gigi anterior maksila dan mandibula. Sebanyak 35 pasien (17 situs

maksila, 18 situs mandibula) dirawat dan dalam waktu rata-rata 64,57 bulan

(kisaran 35-69 bulan). Studi ini melaporkan tidak ada insiden kegagalan protesa,

tidak ada sensitivitas pasca operasi atau karies berulang, atau protesa yang pecah
atau patah. Hasil ketahanan yang sangat baik pada studi terkontrol dengan tingkat

ketahanan protesa 3 hingga 5 tahun sama baiknya dengan laporan kasus

cantilevered all-ceramic RBFPD memberi harapan bagi praktisi yang memiliki

pasien yang menginginkan restorasi tetap di anterior dengan situs edentulous

terbatas sebagai perawatan jangka panjang ataupun sementara atau alternatif

perawatan implant gigi tunggal.

Terdapat dua faktor sangat penting ketika mengevaluasi kandidat pasien

yang baik untuk cantilevered all-ceramic RBFPD. Faktor pertama adalah oklusi

pasien. Pasien dengan oklusi tertutup termasuk gigi kaninus cenderung mendapat

hasil yang lebih sukses menggunakan cantilevered all-ceramic RBFPD. Hal yang

harus diperhatikan untuk desain restorasi ini adalah minimalisir gaya lateral dan

protrusif pada pontik kantilever. Pasien dengan ruang vertikal minimal karena

overbite atau supraerupsi gigi yang berlawanan merupakan indikasi yang buruk

untuk pendekatan perawatan ini. Keadaan seperti ini membatasi tinggi dan lebar

(karena adanya kekuatan) yang dapat ditentukan bidang konektor protesa keramik,

serta menempatkan restorasi dibawah tekanan yang lebih besar di tempat yang

menyimpang dikarenakan inklinasi yang lebih curam yang dapat menyulitkan

pasien. Faktor kedua adalah gigi yang digantikan. Hussey dan Linden melaporkan

kinerja cantilevered all-ceramic RBFPD bergantung pada gigi yang digantikan.

Dalam studi mereka, gigi tiruan untuk menggantikan gigi insisif sentral dan

kaninus rahang atas memiliki tingkat kegagalan hingga sepuluh kali lipat lebih

tinggi, bila dibandingkan dengan insisif lateral dan premolar rahang atas, serta gigi
insisif dan gigi premolar rahang bawah. Karena itu, selain oklusi, gigi kandidat

yang akan digantikan juga harus diperhitungkan oleh dokter untuk menilai potensi

keberhasilan cantilevered all-ceramic RBFPD. Studi kasus Sun dkk yang

melaporkan keberhasilan 100% tidak memasukkan gigi insisif sentral atau gigi

kaninus di dalamnya.

Kasus klinis ini tidak hanya dioptimalkan dengan memperhitungkan

faktor-faktor yang ada secara klinis, seperti misalnya openbite anterior, disklusi

anterior, dan fungsi pergerakan lateral, tetapi juga oleh metode mikropreparasi

yang digunakan. Sonoabrasi melalui penggunaan ujung bur diamond yang

berosilasi, serta visualisasi yang ditingkatkan malalui penggunaan dental

operating microscope, memungkinkan tingkat kontrol dan akurasi yang tinggi saat

mempreparasi gigi abutment. Metode preparasi sonoabrasif semacam ini telah

terbukti menghasilkan lebih sedikit kehilangan substansi gigi setelah preparasi

dibandingkan dengan menggunakan instrumentasi rotasi tradisional dan telah

dianjurkan untuk mempreparasi kavitas lesi Kelas II, atau akhir margin prostetik

sebelum pencetakan akhir prostetik. Bagi para penulis, ini adalah laporan pertama

mengenai penggunaan instrumen berosilasi untuk preparasi gigi abutment yang

ditujukan untuk perawatan cantilevered all-ceramic RBFPD.

Ketika kondisi klinis yang tepat terpenuhi, cantilevered all-ceramic

RBFPD merupakan perawatan yang lebih konservatif, membutuhkan lebih sedikit

waktu bagi dokter untuk tahap preparasi dan pencetakan, dan memberi hasil

dengan beban lebih sedikit dibanding conventional double-retainer RBFPD. Bagi

pasien dengan keadaan finansial terbatas, biaya laboratorium juga akan lebih

sedikit dibandingkan dengan conventional double-retainer RBFPD. Selain itu,

potensi perkembangan karies rekuren pada sayap retainer lebih sedikit pada

protesa ini, karena hal ini akan menyebabkan kerusakan seluruh protesa sehingga

pasien akan kembali ke praktisi untuk memperbaiki protesa.

Kesimpulannya, cantilevered all-ceramic RBFPD merupakan protesa unik

yang dapat berfungsi baik sebagai protesa definitif dengan minimal invasif untuk

pasien yang bukan merupakan kandidat untuk terapi implan, atau sebagai protesa

permanen jangka panjang sementara untuk pasien yang mungkin ingin

melanjutkan terapi implan di kemudian hari dikarenakan beberapa pertimbangan

seperti pertumbuhan tulang, kesehatan, atau kondisi keuangan. Untuk

mendapatkan data yang dapat memvalidasi perawatan yang digunakan dalam

kasus ini, diperlukan kasus lanjutan serta studi uji klinis acak dengan populasi

yang lebih besar dan periode waktu yang lebih lama (lebih dari 5 tahun).

Mengingat bahwa ilmu kesehatan semakin meningkat dimana intervensi bedah

dengan pendekatan minimal invasif dianggap perlu, tampaknya tren seperti ini

semakin banyak dilihat dalam kedokteran gigi swasta dan akademik, di mana

prosedur bedah dilaksanakan dan / atau diajarkan secara rutin.

Diterjemahkan dari:

Barwacz, C. A., Hernandez, M., and Husemann, R. H. 2014. Minimally Invasive

Preparation and Design of a Cantilevered, All-Ceramic, Resin-Bonded, Fixed Partial
Denture in the Esthetic, Zone: A Case Report and Descriptive Review. 26 (5)