RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

NAMA DOKTER: SPESIALISASI: TANDA TANGAN

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya , termasuk melayani konsultasi dari teman sejawat spesialisasi lainnya . Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai
bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege). Berdasarkan status kesehatan saat ini , pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani , serta pengalaman yang saya miliki
SERTIFIKASI :
1.
2.
3.
4
UNIVERSITAS : TANGGAL:
KOLEGIUM: TANGGAL:
PELATIHAN : TANGGAL: INSTITUSI:
SURAT TANDA REGISTRASI KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA :
SPESIALISASI :
BERLAKU HINGGA TANGGAL :
KODE PENGISIAN :
1. KOMPETEN SEPENUHNYA
2. MEMERLUKAN SUPERVISI
3. TIDAK DIMINTA KEWENANGANNYA KARENA DILUAR KOMPETENSI
KODE MITRA BESTARI
1. DISETUJUI BERWENANG PENUH
2. DISETUJUI DIBAWAH SUPERVISI
3. DISETUJUI, KARENA BUKAN KOMPETENSINYA
TANGGAL MENGETAHUI KEPALA BAGIAN

BAGIAN 1. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang anestesiologi dan terapi
intensif di RS Selasih Medika , berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien
JENIS PELAYANAN DIMINTA REKOMENDASI
A. Penyakit atau masalah kesehatan yang
sederhana , tanpa penyulit, resiko
pasien rendah ,sstatus fisik ASA 1 dan
2
 - Resusitasi jantung paru dasar (basic
life support)
- Resusitasi jantung paru lanjut
(advanced life support)
- Tindakan intubasi endotrakeal (oral
dan nasal)
- Tindakan anestesi umum
- Inhalasi dan intravena
- Anestesia Bedah Digestif
- Anestesia Bedah Urologi
- Anestesia Bedah Ortopedi
- Anestesia bedah Obstetri dan
Ginekologi
- Anestesia Bedah THT
- Anestesia Bedah Mata
- Anestesia Bedah Gigi dan Mulut
- Anestesia Pediatri > 1 tahun
- Anestesia untuk prosedur
diagnostik endoskopi, MRI, CT Scan
- Blok Subarachnoid dengan/tanpa
kateter
- Blok epidural lumbar – Thorakal
dengan/tanpa kateter
- Blok kombinas spinal-epidural
- Blok kaudal dengan/tanpa kateter
- Penanggulangan nyeri pasca bedah

B. PENYAKIT/MASALAH KESEHATAN /
PROSEDUR KOMPLEKS NAMUN TIDAK
ADA PENYAKIT PRIMER PENYERTA
YANG MENGANCAM NYAWA / STATUS
FISIK ASA 1 DAN 2
- Anestesia Bedah Syaraf
- Anestesia Bedah Non Jantung
dengan kelainan Jantung
- Anestesia dengan teknik khusus
(missal teknik hipotensi)
- Anestesia pediatric umur < 1 tahun
- Anestesia Intra Vena Total
- Blok saraf perifer ekstremitas atas
 (blok plexus brachialis dan cabang-
cabangnya)
- Blok saraf perifer ekstremitas
bawah (blok plexus lumbal dan
plexus sacral beserta cabang-
cabangnya
- Blok saraf perifer untuk batang
tubuh (missal blok paravertebral,
blok ilioinginal-iliohipogastrik, blok
transversus abdominal plane, blok
re-ktus abdominis)
- Blok saraf wajah dan kepala (misal
blok scalp, blok saraf tepi cabang
Ganglion Gasseri)
- Blok servikal superficial
- Blok mata (missal periorbital,
retroorbital, subtenon)
- Blok intravena
- Perioperative medicine pada pasien
comorbid, coexisting disease dan
pada pasien denga penyakit kritis
(critically ill patients)
- Intubasi dengan pipa double lumen
(Endobronchial Intubation)
- Difficult airway management , baik
dengan menggunakan ETT,
berbagai tipe LMA,
videolaringoskopi, bronchoscope,
percutaneus dilatation,
tracheostomi,retrograde
intubation, fibreoptic intubation,
cricothyrotomi dan penguasaan
airway devices yang lain
- Pemasangan kateter Vena Sentral
(CVC)
- Menentukan indikasi pasien masuk
ICU
- Melakukan pengelolaan awal
pasien-pasien masuk ICU
-
C. PENYAKIT / MASALAH KESEHATAN/
PROSEDUR YANG KOMPLEKS DAN
POTENSIAL MENGANCAM NYAWA
(PASIEN BEDAH RESIKO TINGGI)
- Tindakan Anestesia Umum Elektif
dan darurat pada pasien ASA > 3
- Resusitasi Jantung Paruu Lanjut
(Advanced Life Support = ALS,
Advanced Cardiac Life Support =
ACLS)
- Penanggulangan awal gagal nafas
- Penanggulangan awal gagal
sirkulasi
- Penanggulangan awal gagal ginjal
- Penanggulangan gagal awal
metabolic, asam basa
- Penanggulangan aal gagal otak
- Pemberian nutrisi enteral dan
parenteral
- Pemasangan monitor invasive
(tekanan Vena Sentral dan tekanan
Arteri)
- Penggunaan ventilasi mekanik
(dasar )
- Penggunaan broncoskop (Bronchial
toilet)
- Anestesi kombinasi lumbal dan
epidural
- Anestesia regional blok extremitas
bawah
- Anestesia epidural thorakal
- Penanggulangan nyeri aku pasca
bedah (teknik intravena, teknik
epidural)
- Anestesia bedah thorak (bedah
paru, tumor mediastinum, ventilasi
satu paru, trauma thorak,
myasthenia gravis, sindroma vena
cava superior)
BAGIAN KE II. KEWENANGAN KLINIS SPESIFIK (SPESIFIC CLINICAL PRIVILAGE)
Dapat diminta bagi mereka yang memiliki kewenangan klinis inti
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
A. Sub spesialis Anestesia Kardiovaskular

- Memiliki kemampuan melakukan Advanced Cardiac Life

Support , termasuk manajemen pada pasien dengan
aritmia
- Mampu melakukan manajemen perioperatif pada pasien
berbagai kelainan jantung baik pembedahan kardiak
maupun non kardiak , elektif maupun emergency
- Mampu melakukan anesthesia pada bedah jantung
tertutup maupun terbuka , baik pada pasien dewasa
maupun pediatric , elektif maupun emergency
- Mampu melakukan anestesi pada untuk kasus –kasus
kelainan koroner, katup jantung , penyakit jantung
bawaan serta kelainan –kelainan pembuluh darah besar
, baik untuk pembedahan kardiak maupun non kardiak
- Mampu melakukan pemasangan alat pemantauan
hemodinamik invasive
- Mampu melakukan pemantauan dan pengelolaan
hemodinamik baik invasive maupun tidak
- Mempunyai dasar kemampuan ekokardiografibaik
transtorakal maupun transesofageal
- Memahami secara mendalam semua aspek terkait
penggunaan teknologi sirkulasi ekstrakorporeal,
termasuk mesin pintas jantung paru
- Mampu menggunakan dengan tepat obat-obat
kardiovaskular
- Mampu melakukan manajemen kelainan asam basa dan
elektrolit serta kelainan metabolisme lain selama
pembedahan berlangsung
- Mempunyai kemampuan paripurna penanganan pasien
pasca bedah jantung
B. Subspesialisasi Anestesia regional

- Blok epidural servikal

- Blok saraf/ plexus saraf/ saraf otonom untuk
manajemen nyeri kronik dengan analgetik local
dengan/tanpa steroid
- Blok saraf/plexus saraf /saraf otonom untuk manajemen
nyeri kronik dengan obat neurolitik
- Blok saraf/pleksus saraf/ saraf otonom untuk
manajemen nyeri kronik dengan teknik radio-frekuensi
ablasi (RFA)
- Blok nyeri musculoskeletal
- Implantasi kateter subaraknoid/epidural untuk
manajemen nyeri kronik
- Stimulasi medulla spinal (spinal cord stimulation)

C. Subspesialis anestesi Bedah Anak

- Hipotermi terapeutik
- Instilasi surfaktan
- Teknik hipotensi intraoperatif
- Sirkulasi ekstrakorporel
- Pemasangan CVC
- Ekokardigrafi
- Bronchoscopy
- Pengelolaan IABP
- Pemantauan tekana Intracerebral
- CRRT
- Pembedahan transplant
- Pembedahan conjoined twin
- Neonates premature
- Kelainan bawaan, gastroschizis, omphalocele, kelainan
bawaan lainnya
- Perioperatif neonatal dan pediatric intensive care
- Anestesi regional pada anak dibawah 1 tahun
D. Subspesialis Intensive Care

- Pengelolaan pasien ICU secara tuntas (gagal nafas, gagal

ginjal, gagal sirkulasi, gagal otak, gangguan asam basa,
elektolit dan metabolim, gagal multiorgan, sepsis, nutrisi
enteral dan parenteral) pada kasus medic, surgikaldan
trauma
- Prosedur trakeostomi perkutan
- Continuous renal replacement therapy (CRRT)
- Ventilasi mekanik lanjut
- Goal directed Hemodynamic Monitoring
- Bronkoskopi
- USG pasien kritis
- Peioperatif intensive care
- Penanggulangan nyeri pada pasein kritis

E. Subspesialis Neuroanestesi dan neurocritical care

Mampu menangani kasus neuroanestesia dan neuro critical

care pasien dewasa dan pediatric pada periode perioperatif
(pra bedah, selama bedah, dan pasca bedah di PICU dan
ICU ) pada pasien:
- Tumor Supratentorial advance ( meningioma , tumor
hipofise secara open atau transphenoidal,
craniopharingioma, tumor lainnya baik primer maupun
metastase)
- Tumor infratentorial(fossa posterior)
- Anesthesia pada awake craniotomy
- Anesthesia pada kasus neurologi dengan posisi duduk
- Mampu menangani Neuro ICU advance : monitoring
nuero (ICP, SJO2,NIRS, Micodialis, Evoked Potensial)

F. Subspesialis Manajemen nyeri

- Kemampuan untuk melakukan anmnesa , pemeriksaan

fisik, pemeriksaan penunjang dan menegakan diagnosis
pada pasien dengan nyeri akut , kronik nin kanker, dan
nyeri kanker secara holistic
- Kemampuan untuk melakukan penanganan nyeri akut ,
kronik non kanker dan nyeri kanker dengan dengan
pendekatan farmakologi analgesia
- Kemampuan penangana nyeri akut pasca bedah maupun
nyeri akut lainnya dengan menggunakan teknik Patient
Controlled Analgesia dan insersi kateter kontinyu
(intravenous , neuraksial epidural dan intratechal, dan
blok saraf perifer)
- Kemampuan melakukan tindakan- tindakan intervensi
pada penangan nyeri akut , nyeri kronik non kanker dan
nyeri kanker dengan penuntun ultrasound dan C-arm
flurouskopi meliputi injeksi /blok saraf perifer /ganglion
radiofrekuensi ablation saraf dan ganglion , IDET, TENS,
dll
- Kemampuan penanganan nyeri kronik non kanker dan
nyeri kanker dengan pendekatan non farmakologi dan
psikologi terutama pada kasus paliatif
- Mampu mengelola suatu akut pain service
BAGIAN KE III. REKOMENDASI MITRA BESTARI
Di Setujui Di Setujui dengan catatan Tidak Di Setujui

Tanggal :
Catatan :

DAFTAR MITRA BESTARI

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan
BAGIAN KE IV. KOMITE MEDIK/ SUB KOMITE KREDNSIAL
Di Setujui Di Setujui dengan catatan Tidak Di Setujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

………………………………….. ……………………………………………..