Permohonan/ Perpanjangan Izin

Laboratorium Klinik
Syarat-syarat yang diperlukan untuk mengajukan permohonan/ perpanjangan izin
penyelenggaraan laboratorium klinik adalah sebagai berikut :

1. Mengisi formulir permohonan/ perpanjangan izin penyelenggaraan laboratorium

klinik.
2. Fotokopi kartu identitas diri.
3. Fotokopi Akte Pendirian Badan Hukum Pemohon.
4. Fotokopi Surat Ijin Undang-undang Gangguan / HO.
5. Surat Pernyataan Kesanggupan Dokter Penanggung Jawab.
6. Fotokopi SIP Dokter Penanggung Jawab.
7. Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masing tenaga teknis.
8. Fotokopi SIP Perawat.
9. Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masing tenaga administrasi.
10. Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti program Pemantapan Mutu.
11. Data kelengkapan Bangunan, data kelengkapan peralatan dan daftar karyawan
terbaru.
12. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan.
13. Fotokopi dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL), dan atau Analisis Dampak lingkungan (AMDAL).
14. Fotokopi sertifikat akreditasi laboratorium.
15. Surat Izin Penggunaan Peralatan Medis atau Penunjang Medis yang menggunakan
sinar pengion harus memenuhi ketentuan dan diawasi oleh Lembaga Yang
Berwenang.
16. Fotokopi Dokumen Uji dan Kalibrasi peralatan di laboratorium yang terakhir.
17. Fotokopi Sertifikat Pelatihan Teknis Laboratorium (dan yang asli harap dibawa untuk
ditunjukkan).
18. Perjanjian Kerjasama Pengolahan Limbah Medis.