DIAGNOSIS

TB EKSTRAPARU
TB DENGAN KOMORBID
TB PADA KONDISI KHUSUS

WORKSHOP FASILITATOR PPM TB PROVINSI &

KABUPATEN/KOTA DI FKTP DAN FKRTL
HOTEL ALANA SURABAYA, 2-6 OKTOBER 2017
TB EKSTRAPARU
TB EKSTRAPARU
TB pada organ
selain paru
 PREVALENSI TB EKSTRAPARU

Dunia Indonesia
15% dari total kasus TB 8,3% dari total kasus TB
(WHO report 2016) (Data program nasional 2016)

Selisih angka prevalensi!

Notifikasi kasus harus ditingkatkan melalui
diagnosis akurat, pelaporan dan pencatatan TB ekstraparu.
FAKTOR RISIKO TB EKSTRAPARU

Jenis kelamin perempuan.

Infeksi HIV.

Komorbiditas:
diantaranya penyakit ginjal kronik,
diabetes melitus, atau kondisi imunosupresi lain.
PENYEBARAN TB EKSTRAPARU

Limfogen.

Hematogen.

Inokulasi langsung
dari spesimen infeksius pada lesi/jejas.

Penyebaran ke area sekitar lesi.

 IDENTIFIKASI
TERDUGA TB EKSTRAPARU

Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, seperti:

Kaku kuduk/kesadaran menurun Meningitis TB
Nyeri dada TB pleura (Pleuritis)
Pembesaran kelenjar limfe superfisial Limfadenitis TB
Deformitas tulang belakang (gibbus) Spondilitis TB
Infertilitas TB alat reproduksi
Benjolan pada payudara TB payudara
Efusi perikard dengan atau tanpa tamponade TB perikard
 DIAGNOSIS TB EKSTRAPARU

Klinis Tanda dan gejala

Mikrobiologi Apusan BTA, TCM, kultur
Histopatologi AJH atau biopsi lesi

Pemeriksaan penunjang lain Periksa mikroskopis dahak

Analisis cairan pleura, Memastikan ada tidaknya
ADA, dll TB paru
 PEMERIKSAAN
BAKTERIOLOGI & HISTOPATOLOGI

Pengambilan spesimen:
§ Sering invasif
§ Melibatkan bagian lain
§ High cost

Spesimen diambil untuk pemeriksaan

bakteriologi dan histopatologi.
 BAKTERIOLOGIS

Apusan BTA Positif bila ada 5000-10000 bacili/cc sampel.

TCM Untuk cairan serebrospinal, AJH limfonodi.

Kultur Mtb Bisa mendeteksi 10-100 bacili/cc.

(MGIT/LJ)
 PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI

Granuloma necrotizing (makrofag,

limfosit, dan sel datia Langhans).

Nekrosis kaseosa di sentral

granuloma.

Lesi granulomatosa tanpa nekrosis

bisa mengarahkan diagnosis
namun harus eksklusi penyebab
lain (infeksius atau non infeksius).
https://image.slidesharecdn.com/lymphnodes-161213060812
BTA ditemukan pada 10% sampel.
PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

Apusan
Memastikan diagnosis TB paru
sputum BTA

Foto toraks Membantu tegakkan diagnosis TB paru

 TUBERCULIN SKIN TEST DAN IGRA

Hanya sebagai pendukung diagnosis

(bila pengambilan sampel untuk pemeriksaan
bakteriologis/histopatologi tidak dimungkinkan)

Tidak direkomendasikan untuk mendiagnosis TB

aktif dewasa

Metcalfe JZ, Everett CK, Steingart KR, et al. Interferon-gamma release assays for active pulmonary
tuberculosis diagnosis in adults in low- and middle-income countries: systematic review and meta-
analysis. J Infect Dis 2011;204 Suppl 4:S1120-9.
World Health Organization. Policy statement: use of tuberculosis interferon-gamma release assays
(IGRAs) in low- and middle-income countries. Geneva: World Health Organization, 2011
 ADENOSINE DEAMINASE (ADA)
Enzim dihasilkan oleh monosit dan makrofag yang
terlibat dalam proses inflamasi membran sel.

Sensitifitas tinggi untuk membantu penegakan diagnosis

TB ekstraparu, sampel dari cairan tubuh:
- efusi pleura nilai ambang 40 U/L
- efusi perikard nilai ambang 40 U/L
- cairan peritoneal nilai ambang 30 U/L
- cairan serebrospinal nilai ambang 10 U/L
 TB Pleura
20% dari kasus TBEP.

Patogenesis: ruptur fokus

subpleura.

Unilateral.

Sembuh spontan.

Bisa jadi empiema.

Gejala klinis: batuk, nyeri

dada, demam. http://medicastore.com/image_penyakit/RontgenEfusPleura.JPG
 Thoracocentesis

http://epomedicine.com/wp-content/uploads/2017/03/thoracocentesis-site.gif
 TB Pleura

Kombinasi nilai
ADA >50 U/L
dan
rasio limfosit/neutrofil cairan pleura ≥0,75
↓
Sensitifitas 100% dan Spesifisitas 83%
untuk diagnosis TB pleura.

Antin SS, Kashinkunti M, Dharsana, Dhananjaya. Sch. J. App. Med. Sci., 2014; 2(2A):498-50
 TB Pleura
Lokasi organ Teknik Spesimen/cara Tes Penunjang
terinfeksi Pencitraan pengambilan
Pleura Foto toraks Jaringan pleura Apusan
USG (biopsi, guided Biakan
thoracoscopy) Histologi
TCM (Sn 43,7%, Sp 98,1%)
Cairan pleura Apusan (Sn 10,3%)
(thoracocentesis) Analisa cairan pleura
Biakan (Sn 22,4%)
TCM (Sn 43,7%, Sp 98,1%)
PCR (Sn 70,6%)
ADA (Sn 92%, Sp 90%)
Sitologi
 TB Kelenjar Limfe

30-40% dari kasus TBEP.

Lokasi: Cervical (63-77%),
supraclavicula, axilla,
thoracalis dan abdominalis.
Unilateral.
Tidak nyeri.
Bisa tanpa gejala sistemik.
http://www.pathologyoutlines.com/topic/lymphnodestb.html
Patogenesis: Infeksi primer
atau reaktivasi fokus.
 TB Kelenjar Limfe

Manifestasi: nekrosis, fluktuatif, ulserasi, fistulasi, skrofula.

Diagnosis banding: tumor, nonmycobacterium tb
(NTM/MOTT).

https://miphidic.files.wordpress. http://slideplayer.com/slide/6843977/23/ima http://www.webpathology.com/slides-

com/2014/09/img_7647.jpg ges/41/Lymph+node+tuberculosis.jpg 13/slides/LymphNode_TuberculousLy
mphadenitis1.jpg
 TB Kelenjar Limfe

Lokasi organ Teknik Pencitraan Spesimen/cara Tes Penunjang

terinfeksi pengambilan
Nodus limfatikus USG (termasuk EBUS) AJH Apusan (Positif 30-60%)
(termasuk CT-scan Biakan (Positif 20-80%)
mediastinal MRI TCM (Sn 84,9%, Sp 92,5%)
limfadenopati) Sitologi (Sn 77%, Sp 80%)
Biopsi Apusan
Biakan
Histologi
TCM (Sn 84,9%, Sp 92,5%)
 TB sistim saraf
8% dari kasus TBEP.
Gejala:
• Sakit kepala dengan keluhan
tidak khas (2-8 minggu)
• Tanda iritasi meningeal
• Malaise, anoreksia, rasa
lelah, demam, myalgia
Manifestasi:
Tuberkuloma, meningitis,
miliary, abses, cerebritis.

https://image.slidesharecdn.com/shortpresentationversioncnsinfections/lecture-51-728.jpg
http://www.virtualmedstudent.com/images/tuberculosis_meningitis_CT_head_contrast_coronal.jpg
 Pungsi Lumbal

https://www.google.co.id/medical.azureedge.ne/images/lumbar-puncture-diagram1.png
 TB sistim saraf

Lokasi organ Teknik Spesimen/cara Tes Penunjang

terinfeksi Pencitraan pengambilan
Sistim saraf dan CT scan Biopsi Apusan
otak MRI tuberkuloma Biakan
Histologi
Cairan Apusan (Positif 37-87%)
serebrospinal Analisa cairan
Biakan (Positif 75%)
TCM (Sn 79,5%, Sp, 98,6%)
ADA (Sn 81-87%, Sp,80-90%)
PCR
Sitologi
 TB Abdomen
11% dari kasus TBEP. Organ paling sering terlibat
ileum terminal, karena
Gejala klinis: banyak limfonodi di area
tersebut.
• Nyeri perut
• Berat badan turun Lesi yang sering
• Konstipasi ditemukan: ulkus dan
• Diare penyempitan lumen usus.
• Hematokezia
Pemeriksaan fisik: nyeri
• Nyeri tekan abdomen
tekan abdomen difus,
• Massa abdomen doughy abdomen (pucat),
• Limfadenopati hepatomegali dan asites.
 Tipe TB Abdomen

Tipe basah
Tipe fibrotik dengan
dengan asites.
Tipe kista dengan massa abdomen.
pembesaran abdomen.

https://image.slidesharecdn.com/imaginginabdominaltb/imaging- in-abdominal-tuberculosis-13-638.jpg
http://www.radiologyassistant.nl/data/bin/a50979799aa99e_Afbeelding-1.jpg
https://www.hindawi.com/journals/trt/2012/230814.fig.005.jpg
Kriteria Diagnostik TB Abdomen

• Hasil biopsi limfonodi mesentrik menunjukkan bukti

histopatologi sesuai TB.
• Histopatologi organ yang dicurigai sesuai TB dengan
nekrosis kaseosa.
• Bukti histologi jaringan ditemukan BTA pada lesi.
• Inokulasi atau biakan jaringan tertentu menunjukkan
pertumbuhan M. tuberculosis.
 TB Abdomen
Lokasi organ Teknik Spesimen/cara Tes Penunjang
terinfeksi Pencitraan pengambilan
Gastrointestinal USG Biopsi omentum Apusan
CT-scan Biopsi usus Biakan
Laparoskopi Biopsi liver Histologi
Endoskopi PCR (Positif 21,6%)
ERCP Feses Apusan
Biakan
Cairan asites Analisis cairan
Apusan
Biakan (Positif 80% kasus)
ADA (Sn 100%, Sp 94,1%)
Sitologi
 TB Kardiovaskuler

TBEP yang jarang.

Manifestasi: TB perikard,
aorta, miokard, endokard.

TB perikard:
• Pericarditis akut dengan
atau tanpa efusi perikard
• Tamponade cordis
• Kalsifikasi perikard
• Efusi perikard berulang. http://www.thachers.org/images/TBpericarditis.JPG
Pericardiocentesis
 TB Perikard

Lokasi organ Teknik Spesimen/cara Tes Penunjang

terinfeksi Pencitraan pengambilan
Perikard Foto toraks Biopsi perikard Apusan
Ekokardiografi Biakan
Histologi
Efusi perikard Analisis cairan
(perikardiosintesis) Apusan (Positif 0-42%)
Biakan (Positif 50-75%)
PCR (Sn 32%; Sp 100%)
ADA (Sn 93%, Sp 97%)
Sitologi
 TB Tulang dan Sendi
10% dari kasus TBEP.
Gejala tidak spesifik.
Baku emas diagnosis: BTA
dari jaringan tulang atau
cairan sinovial.
Diagnosis spondilitis TB:
AJH dan biopsi.
Pencitraan: Radiologi
konvensional, CT-scan, https://www.researchgate.net/profile/Dilip_Singh/pu

dan MRI untuk melihat blication/Figure-1/Gibbus-formation-in-the-thoraco-

lumbar-region-of-a-patient-with-spinal.png

perluasan lesi.
 TB Tulang dan Sendi

Lokasi organ Teknik Spesimen/cara Tes Penunjang

terinfeksi Pencitraan pengambilan
TB tulang dan Foto tulang/sendi Biopsi atau aspirat abses Apusan (Positif 64% kasus)
sendi CT-scan paraspinal Biakan (Positif 84% kasus)
MRI Biopsi sendi Analisis
Aspirat cairan sendi Histologi/Sitologi
 TB Kulit

TBEP yang jarang.

Penyebaran: hematogen,
limfogen, inokulasi langsung
ke kulit melalui jejas minor. http://www.ijdvl.com/articles/2006/72/4/images/ijdvl_2006_72_
4_290_26726_1.jpg

Bentuk lesi: bervariasi, yang

khas scrofuloform, anular,
verukosa.
Baku emas diagnosis:
biakan, PCR pada lesi
multibasiler.
Resnawati D, et al. Laporan 3 kasus TBEP,
Dept. IPD FKUH, 2017
 TB Kulit

Lokasi organ Teknik Spesimen/cara Tes Penunjang

terinfeksi Pencitraan pengambilan
TB kulit - Biopsi Apusan
Biakan
Histologi
PCR
 TB Mata

Definisi: infeksi Mtb pada

mata, daerah sekitar mata,
dan permukaannya.
Penyebaran: infeksi eksogen
primer, infeksi sekunder,
hematogen.
Diagnosis: sulit, presumtif.
Pemeriksaan pendukung:
TST, IGRA, PCR.

https://www.researchgate.net/Sivakumar_Rathinam/Figure-1-Right-eye-
showing-granulomatous-keratic-precipitates-iris-granuloma-and.png
https://www.aao.org/spotlight/image.axd
 TB Mata

Lokasi organ Teknik Pencitraan Spesimen/cara Tes Penunjang

terinfeksi pengambilan
TB okuler Slit-lamp biomicroscopy Biopsi uvea, atau lesi Apusan
Cairan vitreal Biakan
Histologi
TST
IGRA
 TB Payudara

Insidens 4% dari kasus

penyakit payudara.
Definisi: infeksi M.tb pada
payudara dengan atau
tanpa TB di tempat lain.
Manifestasi: nodul soliter,
ulkus, abses, nyeri (1/3
https://www.researchgate.net/figure/Fig-2-Non-healing-wounds-and-
kasus) fistula-formation-in-a-patient-with-granulomatous

Baku emas: BTA apusan

pus atau kultur jaringan.
 TB Payudara

Lokasi organ Teknik Spesimen/cara Tes Penunjang

terinfeksi Pencitraan pengambilan
TB payudara USG AJH Apusan (Positif 12%)
Biopsi Biakan (Positif 25%)
Histologi
 TB Telinga

5% dari kasus TBEP.

Penyebaran: aspirasi
mukus tuba eustachii,
hematogen, limfogen,
inokulasi langsung.
Manifestasi: otorea, tidak
nyeri, granulasi, perforasi,
tuli permanen, paralisis n.
fasialis.
Baku emas: BTA apusan
pus/discharge telinga.
https://www.mussenhealth.us/tympanic-membrane/info-lwo.html
 TB Telinga

Lokasi organ Teknik Spesimen/cara Tes Penunjang

terinfeksi Pencitraan pengambilan
TB telinga Foto mastoid Aspirat Apusan
CT-scan Biopsi Biakan
Sitologi
PCR
 TB DENGAN KOMORBID &
TB PADA KONDISI KHUSUS
TB HIV TB dengan penyakit ginjal kronik
TB DM TB dengan reaksi alergi
TB pada penyakit autoimun TB pada ibu hamil, menyusui dan
TB dengan kelainan hati kontrasepsi
TB dengan malnutrisi, dll
 TB penyebab 25% Pasien HIV berisiko
kematian pasien HIV. terinfeksi TB 20-37 kali lipat.

Kematian 10/100.000
penduduk Indonesia (2015).
Penemuan dini kasus TB
pada pasien HIV
Pada ODHA, gejala klinis TB seringkali tidak spesifik.

Gejala klinis TB yang sering ditemukan:

• Demam
10%
• Berat badan turun signifikan
• Batuk
• Keringat malam
• Gejala ekstraparu sesuai organ

Penegakan diagnosis TB pada pasien HIV positif sesuai

Alur Diagnosis TB dan TB RO di Indonesia.
 Diagnosis TB
pada pasien HIV

Bakteriologis:
• diutamakan pemeriksaan TCM
• Sputum BTA
• Biakan M. tuberculosis

http://ysinh.vn/wp-content/uploads/2017/03/gx2.jpg
 Skrining HIV
pada pasien TB

Tes dan konseling HIV bagi pasien TB:

1. TIPK (Tes HIV atas Inisiasi Petugas Kesehatan dan Konseling)
2. KTS (Konseling dan Tes HIV Sukarela)

Permenkes No. 21 tahun 2013:

Anjuran tes HIV pada pasien TB melalui
pendekatan TIPK.
Tuberculosis &Diabetes—a growing global epidemic
Diabetes* worldwide prevalence, 2011: ~360 million
2030 prevalence estimates : >550 million

Of all cases
of diabetes,
90% are type 2
diabetes

2030 prevalence1:
South East Asia: 121 million
Indonesia: 7,2 → 11,8 million

• All cases of diabetes, including type 1 and type 2 diabetes, and impaired glucose tolerance (IGT), in patients aged 20-79 years.
• International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 5th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2011.

• Diabetes* worldwide prevalence estimates, 2030: >550 million

Mekanisme perberatan TB pada DM

Pal R, Ansari MA, Hameed S, Fatima Z, 2016. Diabetes Mellitus as

Hub for Tuberculosis Infection: A Snapshot. International Journal of
Chronic Diseases. http:
https://www.hindawi.com/journals/ijcd/2016/5981574/fig4/
Pasien DM berisiko TB
2-5 kali lipat dari non-DM.
Peningkatan:
Defek fungsi sel imun: RISIKO TB
fagositosis terganggu. GAGAL PENGOBATAN
RELAPS
Mikroangiopati:
epitel alveolar abnormal.
 Skrining TB-DM
Anamnesis mencari salah satu gejala TB:
• Batuk ≥2 minggu
• Demam hilang timbul
• Keringat malam
• Berat badan turun
• Sesak saat tarik napas.

Pemeriksaan foto toraks.

• Jika salah satu positif: tegakkan diagnosis sesuai SPO/PPK TB

• Jika negatif: skrining setiap kunjungan
• Foto toraks ulang sesuai indikasi medis
Alur Identifikasi TB pada penyandang DM
 Gambaran Foto Toraks TB Paru pada
HIV

Foto Early HIV Advanced HIV

toraks (CD4 >200) (CD4 <200)

Pola “Khas” “Tidak khas”

Bagian bawah,
beberapa
Infiltrat Bagian atas
tempat, atau CD4 : 375
milier
Kaviti Umum Tidak umum
Adenopati Tidak umum Umum
Efusi Tidak umum Lebih umum CD4 : 50
patofisiologi

Schaaf S, Zumla A. Tuberculosis, A Comprehensive

Clinical Reference. Sauders Elsevier, 2009.
Schaaf S, Zumla A. Tuberculosis, A Comprehensive
Clinical Reference. Sauders Elsevier, 2009.