LAPORAN KASUS

GASTROPATI NSAID

Oleh:

dr. Harmailinda

Pendamping:

dr. Siti Khadijah SP.PD

dr. Adisty Taufik

Program Internsip Dokter Indonesia

Semen Padang Hospital

Padang

2018
 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. N
Umur : 80 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal masuk RS : 27 Desember 2017, pkl 06:19 WIB
Alamat : Andalas, Padang

Anamnesis
Keluhan Utama
Muntah berwarna kehitaman sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien dibawa keluarga ke UGD RS Semen Padang dengan keluhan muntah berwarna
kehitaman sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah didahului mual, tidak
menyemprot. Frekuensi ± 2-4x/ hari, jumlah ± 1/4 gelas/kali. Muntah berwarna
kehitaman bercampur apa yang dimakan.
- BAB berwarna kehitaman sejak dua hari yang lalu. Frekuensi ± 4x/hari, konsistensi encer
encer, bau biasa, tidak bercampur lendir
- Nyeri ulu hati hilang timbul sejak 5 hari yang lalu
- Pasien sering menderita nyeri ulu hati sejak lebih 5 tahun yang lalu, terutama bila pasien
terlambat makan.
- Riwayat nyeri lutut lebih dari 10 tahun yang lalu, awalnya pasien berobat ke dokter dan
diberi obat anti nyeri. Kemudian apabila nyeri lutut dirasakan kembali, pasien membeli
obat neuralgin di apotik saja.
- Penurunan nafsu makan ada sejak satu minggu yang lalu
- Demam tidak ada,batuk pilek tidak ada
- Mimisan tidak ada
- Penurunan kesadaran tidak ada
- Penurunan berat badan progresif tidak ada
 - BAK frekuensi dan warna biasa
- Riwayat minum jamu disangkal
- Riwayat merokok dan minum alkohol tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien riwayat dirawat 2 tahun lalu dengan penurunan kesadaran disertai gula darah yang
tinggi
- Pasien dikenal menderita Diabetes Mellitus sejak dua tahun lalu. Pasien rutin
mengonsumsi obat gula, pasien lupa nama obatnya, pasien meminum obat gula 1xsehari
setiap pagi.
- Riwayat menderita tumor tidak ada
- Riwayat hipertensi sebelumnya tidak ada
- Riwayat penyakit jantung sebelumnya tidak ada
- Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak ada
- Riwayat asma sebelumnya tidak ada
- Alergi obat tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita DM, jantung, hipertensi, asma dan alergi

Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : sedang
 Kesadaran : compos mentis cooperative
 Vital Sign
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 86x/menit
- Napas : 20x/menit
- Suhu : 36,7 0C
 BB : 75 Kg
 TB : 155 cm
 Status Gizi : obesitas
 Kulit : ikterik (-), spider navi (-)
 Mata : konjungtiva pucat +/+, sclera ikterik -/-, pupil isokhor Ø 3mm/3
mm, reflek cahaya +/+
 Leher : tidak teraba pembesaran KGB, JVP 5 ± 2 cmH2O
 Telinga : tidak ada kelainan
 Hidung : tidak ada kelainan
 Mulut : lidah tidak kotor, gigi karies (+)
 Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
 Thoraks
- Paru
 Inspeksi : simetris, statis dan dinamis
 Palpasi : fremitus kiri=kanan
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : bronkovesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
- Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : irama teratur, bising (-)
 Abdomen
- Inspeksi : perut tidak tampak membuncit
- Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+)
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus (+) N
 Anus dan rectum : pasien menolak di rectal touché
 Genitalia : tidak ada kelainan
 Ekstremitas : edem (-) akral hangat, perfusi baik

Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Hb : 8 gr/dL
Hematokrit : 23 %
Leukosit : 11.200 mm3
Trombosit : 301.000 mm3
GDR : 218 mg/dL
Na : 135 mmol
K : 4.1 mmol
 EKG

Kesimpulan: dalam batas normal

Diagnosis Kerja
- Hematemesis melena e.c susp gastropati NSAID
- Anemia sedang e.c perdarahan kronis
- DM tipe 2 terkontrol
Diagnosis Banding
- Hematemesis melena e.c ulkus peptikum
- Hematemesis melena e.c karsinoma lambung
Tatalaksana
- Pasien dipuasakan
- Pasang NGT alir
- IVFD aminofusin hepar : Nacl 0.9% 2:1 8 jam/kolf
- Cefotaxime 2x1 gr iv
 - Vit K 3x1 amp iv
- Ranitidine 2x1 amp iv
- Sucralfat Syr 3x10 cc
- Cek GDS 1x/hari

Follow Up
27 Desember 2017, pkl 11.00 WIB
S : muntah kehitaman (-), BAB kehitaman (+)
O : Kes: CMC, TD: 120/70, HR: 86x/’, RR: 20x/’, T: 36,5 0C
Mata: konjungtiva pucat +/+, sclera ikterik -/-
Thorak: cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen: nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) N
A : Hematemesis melena e.c susp gastropati NSAID
Anemia sedang e.c perdarahan kronis
DM tipe 2 terkontrol
P : diet DD 1900 kkal DL 1 cair, tes sedikit-sedikit
IVFD triofusin : NaCl 0,9% 2:1 8 jam/kolf
Cefotaxim 2x1 gr iv
Pantoprazole 1x1 amp iv
Transamin 3x1 IV
Sucralfat syr 2x10 cc
Antacid syr 3x10 cc
Aff ranitidine
Gliquidone 1x30 mg tab (pagi)
Ceb lab

Labor 27-12-2017
Protein total : 5.7 g/dL
Albumin : 2.7 g/dL
Globulin : 3.0 g/dL
Hb : 6,7 gr/dL
Hematokrit : 19 %
Leukosit : 12.900 mm3
Hitung jenis : 0/1/2/74/20/3
Trombosit : 311.000 mm3
Eritrosit : 2.210.000 mm3
MCV : 86 /fL
MCH : 30 pg
MCHC : 35%
Retikulosit : 2.5%
Gambaran darah tepi
Eritrosit : anisositosis, normokrom, polikromasi
Leukosit : jumlah meningkat, netrofilia shift to the right
Trombosit : jumlah cukup, morfologi normal
Kesan : anemia normositik normokrom dengan retikulositosis ec perdarahan?

27 Desember 2017, pkl 19.00 WIB

S : muntah kehitaman (-), BAB kehitaman (+)
O : Kes: CMC, TD: 120/70, HR: 86x/’, RR: 20x/’, T: 36,5 0C
Mata: konjungtiva pucat +/+, sclera ikterik -/-
Thorak: cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen: nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) N
A : Hematemesis melena e.c susp gastropati NSAID
Anemia berat e.c perdarahan kronis
DM tipe 2 terkontrol
P : tranfusi PRC 2 kantong, 1 kantong/hari

28 Desember 2017, pkl 04.00 WIB

S : muntah kehitaman (-), BAB kehitaman (+) memenuhi 1 pampers
NGT dicabut pasien, pasien menolak dipasang kembali
O : Kes: CMC, TD: 140/80, HR: 86x/’, RR: 20x/’, T: 36,5 0C
Mata: konjungtiva pucat +/+, sclera ikterik -/-
 Thorak: cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen: nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) N
A : Hematemesis melena e.c susp gastropati NSAID
Anemia berat e.c perdarahan kronis
DM tipe 2 terkontrol
P : cek Hb hema 1 ulang dan GDR
Hb : 5 g/dL
Hematokrit :16 %
Leukosit : 14.900 mm3
Trombosit : 255.000 mm3
GDR : 356 mg/dL
Pasang monitor
Terapi:
Tranfusi PRC 4 unit jarak/6 jam
Diet MC DD 1700 kkal/6 porsi
IVFD aminofusin L600: Triofusin: NaCl 0.9% 1:2:1 8 jam/kolf
Bila diet (+), sliding scale / 4 jam dengan apidra (insulin)
Sliding scale
Gula darah (mg/dL) Insulin (IU)
<200 -
201 - 250 8
251 - 300 12
301 - 350 16
>350 20

28 Desember 2017, pkl 20.00 WIB

S : muntah kehitaman (+), BAB kehitaman (+)
Nyeri perut (+) sesak (+)
Gelisah
O : Kes: apatis, TD: 110/80, HR: 86x/’, RR: 28x/’, T: 36,5 0C
 Mata: konjungtiva pucat +/+, sclera ikterik -/-
Thorak: cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen: nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) N
Ekstremitas: akral dingin
A : Hematemesis melena e.c susp gastropati NSAID
Anemia berat e.c perdarahan kronis
DM tipe 2 terkontrol
Sindrom delirium akut
P : cek GDR: 230 mg/dL
Cek ureum dan kreatinin
O2 3 l/’
Terapi lanjut

28 Desember 2017, pkl 22.30 WIB

S : muntah kehitaman (+), BAB kehitaman (+)
Nyeri perut (+) sesak (+)
Penurunan kesadaran
O : Kes: somnolen, TD: 90/60, HR: 110x/’, RR: 30x/’, T: 36,5 0C
Mata: konjungtiva pucat +/+, sclera ikterik -/-
Thorak: cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen: nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) N
Ekstremitas: akral dingin
GDR : 427 mg/dL
A : Hematemesis melena e.c susp gastropati NSAID
Anemia berat e.c perdarahan kronis
DM tipe 2 terkontrol
hiperglikemia
P : cek vital sign/jam
Terapi lanjut
drip critical ill
 Protap critical ill:
 Insulin 50 unit dalam NaCl 0.9% 50 cc = 1 unit/jam = 1 cc/jam mulai 1,5
cc/jam
 Cek GD/jam, jia GD:
- < 80 : stop insulin + bolus D40% 1 flc
- 80 – 109 : 0.5 unit/jam + bolus D40% 1 flc
- 110 – 159 : pertahankan 1,5 unit/jam
- 160 – 219 : 2 unit/jam
- >220: 2.5 unit/jam + bolus novorapid 8 unit
 Cek K tiap 6 jam
<3.5 ; drip KCl 40 mEq
3.5 – 4.5 : drip KCl 20 mEq
4.5 – 5.5 : drip KCl 10 mEq

 Infus pemayungan : D5% 12 jam/kolf

29 Desember 2017, pkl 00.00 WIB

S : muntah kehitaman (+), BAB kehitaman (+)
Nyeri perut (+) sesak (+)
Penurunan kesadaran
O : Kes: somnolen, TD: 80/60, HR: 110x/’, RR: 30x/’, T: 36,5 0C
Mata: konjungtiva pucat +/+, sclera ikterik -/-
Thorak: cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen: supel, BU (+) N
Ekstremitas: akral dingin
Lab:
GDR : 457 mg/dL
Ur/Cr : 147/2.5 mg/dL
Na/K : 140/4.3
Hb : 4.5 gr/dL
 Ht : 14%
Leukosit : 27.500 mm3
Trombosit : 207.000 mm3
AGD
PH : 7.01
PCO2 : 22 mmHg
PO2 : 41 mmHg
HCO3- : 5.6 mmol/L
Be e : - 25.5 mmol/L
SO2 : 47%
A : Hematemesis melena e.c susp gastropati NSAID
Anemia berat e.c perdarahan kronis
DM tipe 2 terkontrol
Asidosis metabolik
sepsis
P : cek vital sign/jam
Terapi lanjut
Koreksi meylon: 1/6 X BBX BE e = 1/6 x 75 x 25.5 = 281.25, drip separuh: 140 mEq
dalam 140 cc NaCl 0.9% tetes cepat

29 Desember 2017, pkl 01.45 WIB

S : pasien henti napas dan henti jantung
O : KU: berat, kes: koma, TD: -, HR: -, RR: -
A : cardiac + pulmonary arrest
P : RJP sesuai protap ACLS : respon (-), keluarga minta stop RJP : HR tidak teraba, RR (-),
TD tidak terukur, mata: RC -/-, doll’s eye (-), EKG flat. Pasien dinyatakan meninggal
02.30 WIB
 DISKUSI

Gastropati merupakan kelainan pada mukosa lambung dengan karakteristik perdarahan

subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari gastropati adalah efek dari NSAID (non steroidal
anti inflammatory drugs). Gastropati NSAID dapat memberikan keluhan dan gambaran klinis
yang bervariasi seperti dyspepsia, ulkus, erosi hingga perforasi.
Dari anamnesis didapatakan pasien mengalami muntah dan BAB berwarna kehitaman
dan pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan epigastrium. BAB dan muntah yang berwarna
kehitaman disebabkan karena adanya darah yang telah teroksidasi dengan asam lambung, dan
perdarah tersebut pastinya berasal dari saluran cerna bagian atas yaitu berasal dari esophagus dan
lambung.
Dari anamnesis didapatkan juga bahwa pasien memiliki riwayat konsumsi neuralgin
dalam jangka waktu lama untuk mengobati keluhan nyeri lututnya. Neuralgin sendiri merupakan
obat yang mengandung metampiron/antalgin yang merupakan obat golongan NSAID. Obat
golongan AINS ini menghambat COX sehingga terbentuk prostaglandin dan tromboksan.
Mekanisme NSAID menginduksi traktus gastrointestinal tidak sepenuhnya dipahami.
Dalam sebuah referensi, NSAID merusak mukosa lambung melalui dua mekanisme, yaitu
topikal dan sistemik. Kerusakan mukosa secara topikal terjadi karena NSAID bersifat asam dan
lipofili, sehingga mempermudah trapping ion hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan
kerusakan.
Efek sistemik NSAID lebih penting, yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat produksi
prostaglandin menurun secara bermakna. Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi
sitoprotektif yang amat penting bagi mukosa lambung. Efek itu dilakukan dengan cara menjaga
aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi mukosa dan ion bikarbonat dan meningkatkan epitel
defensif. NSAID yang menurunkan produksi prostaglandin akan mempermudah degradasi
mukosa oleh pepsin sehingga mengubah permeabilitas sawar epitel, proses berlanjut dapat
menyebabkan mukosa rusak/erosi sehingga memicu perdarahan yang dapat menimbulkan
hematemesis dan melena.