.

:
-: ,..
I i.

PENATALAKSANAAN LEUKEMIA
MIELOBLASTIK AKUT
Adiwijono
Bagian ltmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UGM|
SMF Penyakia Dalam RSUP Dr. Sardlito
Yogyakarta

PENDAHULUAN LMAdibedakan menjadiSsubtipeseperti pada

Leukemia mieloblastik akut (MlA) adalah
kelompok neoplasma dari sumsum tulang
yang sebagian besar mempunyai persamaan
gejala klinis, tetapi mempunyai perbedaan sifat
morfologik, imunofenotipik dan sitogenetik
Ll\,4A dapat menyerang semua umur, tetapi
frekuensinya makin meningkat dengan
bertambahnya umur. Sel leukemik pada LMA
berasal dari sel blas, yang pada sebagian
besar kasus termasuk seri mieloid atau
monositik. Kira-kira 5 - 10% kasus sel blas
termasuk seri eritrositik atau megakariositik.
Karena itu istilah leukemia non limfositik akut
(LNLA) dinilai lebih tepat, tetapi istilah LMA
ternyata lebih banyak digunakan.
Menurut klasifikasi FAB {f lanc American-
Brilish Classifi cation). berdasar nlorfologinva
tabel 1.
Klasifikasi FAB dari Leukemia Mieloblastik
Akut
Untuk memudahkan pengertian di dalam
penatalaksanaan dari LMA diuraikan dulu
patogenesis dan patofisiologinya secara
singkat. Beberapa hal dicurigai memegang
peranan dalam patogenesis dari LMA,
misalnya faktor lingkungan, pekerjaan,
genetik, radiasi,obat-obatantj neoplastik, dsb.
Faktor-faktor tersebut berkaitan dengan
terbentuknya zat yang bersifat leukemogen-
esis yang dapal menstimulasi proliferasi
secara berlebihan dari sel-sel tertentu dari
sumsum tulang. Sel-sel leukemik yang
berlebihan ini akan menginfiltrasi sumsum
tulang dan selanjutnya melalui sirkulasi

Tabel 1. Klasifikasi FAB dari Leukemia Mieloblastik Akut

1 Leukemia mieloblastik akul dengan diferensiasi minimal LMA-1,|0

2. Leukernia mieloblastik akut tanpa maturasi LMA-tt4 1

3. LFUr.amra m'ploblasr'l akul dengdn malurasr 2

Lt\,4A,r\.{

4. Leukemia promielosilik akut LI\,4A-M 3

Leukemia promielositik akut hipelgranuler
Leukemia promielositik akut mikrogranuler/
(t\,t 3 v)
5. I eukemia mielomonositik akut
Leukemia mielomonositik akutdengan peninqkatan LMA-M 4 Eo

6. Leukemia monositik akut LI,4A-M 5

Leukemia monoblaslikakul (leukemia monositik \,1A I\,1 54
akut densan diferensiasi jelek)
Leukemia monosilik akut (leukemia monosilik Lt\4A-t!4 58
akut dengan diferensiasi baik)
7. LI\,4A-M 6
Leukemia meqakarioblastik akul

129
t--
t Peiemuan llmiah Tahunan llmu Penyakit Dalam 1999
menginfiltrasi jaringan di berbagai organ.
Akibatinfiltrasi padasumsumtulangini, proses
hemopoiesis tertekan yang menyebabkan
[eriadinya anemia. Proses trombopoiesis
tertekan yang dapat menyebabkan terjadinya
trombosilopenia yang apabila berat dapat
berakibat terjadlnya perdarahan dan dengan
sangatmeningkatnyasel-sel leukemik ini pula
jumlah sel-sel netrolil menjadi sangat menurun
(netropenia) yang memperbesar peluang
untuk terjadinya infeksi sekunder maupun sep-
sis (Greer ef al, '1993; Greer et a/., 1999).
PENATALAKSANAAN LEUKEMIA MIELO-
BLASTIKAKUT
Dengan berpegang pada patofi siologinya,
dapat denqan lebih mudah memahami
tindakan{indakan yang pedu dikerjakan pada
penatalaksanaan penderita LMA. Penata-
laksanaan ini dibagi menjadi dua bagian pokok,
yaitu :
1. Terapi suportif dengan transfusi eritrosit
dan trombosit serta penatalaksanaan
infeksi pada penderita LMA.
2. Prinsip-prinsip terapipada penderita LMA
yang terdiri atas :
a. Terapi induksi remisi
b. Terapi pasca remisi, yaitu:
.'
terapi konsolidasi/intensifikasi.
cangkok sumsum tulang (CST)
untuk penderita yang memenuhi
syarat.
Terapi suportif
Perdarahan dan infeksi merupakan
penyebab utama darikematian pada penderitia
LMA. Komplikasi ini dapat terjadi sebelum,
selama maupun sesudah terapi induksi remisi,
sebelum tercapai remisi komplit. Karena
trombositopenia merupakan faktor risiko
utama sebagai penyebab terjadinya
perdarahan, transfusi trombosit harus sudah
diberikan pada penderita LMA dewasa yang
130
angka trombositnya (AT) kurang dari 50.000/
mm3 dan menunjukkan tanda-tanda
perdarahan. Untuk keadaan seperli ini sering
memperlukan 6 unit trombosit atau lebih dan
sering perlu diulang-ulang pada hari-hari
berikutnya tergantung pada hasil monitor dari
AT. Perdarahan berat sangat mungkin terjadi
apabila AT kurang dari 10.000 - 20.000/mm3.
idealnya trombosii diambil dari donor dengan
golongan AB dan HLAyang kompatibel, tetapj
sering tidak praktis oleh karena sulit mencari
donor (Lee dan Schiffer, 1987; Rebulla etal
1997; Greer ef al, 1999).
Transfusi PRC (Packed Red Cells)
mungkin diperlukan untuk mengontrol anemia.
Bila Hb kurang dari 7% transfusi PRC
diperlukan, karena perdarahan sangat
mungkin terjadi pada penderita LirA dengan
anemia yang berat (Greer et al, 1999).
lnfeksi tetap merupakan bahaya yang
besar apabila terjadi pada seorang penderita
LMA. lnfeksi dapat disebabkan oleh bakteri
dari lingkungan rumah sakit (infeksi
nosokomial), dan juga bakteri dari usus yang
menjadi patogen pada saat daya tahan
penderita menurun akibal terjadinya
netropenia. Usaha-usaha untuk pencegahan
keadaan ini meliputi: penggunaan ruang
isolasi, penggunaan "laminar air flow' untuk
ruang perawatan, penggunaan antibiotik oral
yang tidak diabsorbsi untuk sterilisasi usus
misalnya neomycin. Meskipun usaha-usaha ini
dapatmenurunkan insidensi infeksi beral pada
penderita LMA secara bermakna, tetapi tidak
ada pengaruhnya terhadap tingkat remisiyang
dicapai dalam pengobatan LMA dengan
kemoterapi. Bila seorang penderita LMAdalam
keadaan netropenia mengalami demam, harus
segera dicarisumber infeksinya, baik dengan
foto thorax maupun biakan darah, urine, spu-
tum kalau mungkin dan usapan dari lesi pada
kulit kalau ada. Setelah itu terapi dengan
anibiotik kombinasi harus segera dimulai,
lebih-lebih yang efektif unluk bakteri Gram
 Acllw ijon o - P en atala k sanaa n Leuk'fii a Wl obl ast k

ini tercapai RK (R€misi Komplit), disusul

neqatif. Jika demam tetap bertahan meskipun
dicari oeng;n terapi foniotioasi (terapi pasca remisi)'
mendaoat antibiootik 7 hari. harus
"uian
iinuuo"t t"ina"ri o".am tersebut Penyebab Teraoi konsoliasi (TK) jelas diperlukan
i"#"rn v.ns lain misalnya fungi yang dapat ierapi lR Terapi konsolidasi dapat
preparat antifungi seperti ""sudih
dilakukan dengan pemberian obatyang
sama
JLt""i o"ni"n yang terapi lR'
Fluconazole atau Amphotericin danvirus J"n Jo"i" v"nig pula dengan
aaoaiOiatasi aengan preparat anti virus
seperti "it" terapi maintenance'
.lenoan atau tanpa
l"i"ioiir tstittt 1987; Greer et a' ' t993: oenian cata seperti ini dapat dicapai RK 60-
Greer et al., '1999). iiiz"l iebetulnya untuk terapi LMA ietmasuk
i(ini aoa banyak sekali cara' karena ada
Terapl Pada Penderita LMA tranvak sekali senrer-senter penelitin di banyak
protokolnya
penderita n"o"r" v"ng menggunakan
Tuiuan daripada terapi pada penelitian yang dilakukan oleh
fMn adalah uniuk mencari remisi komplit' -"".in"-."siriq.
C"nce-r ano l6ut<emia Group B
(CALGB) sbb
Cancer lnstitute' seorang
Menurut National
komplit
lis6 ;enaerita LMA yang betada dalam RK
o"nO"rit" t-t'ln O"p"t .encapal remisi terapi lR dengan Cytarabine dan
lo.Oifu terapi jumlah sel netrofil nor- ""tetatt 7:3, dirandom dalam 3
"ut"f"n 1sobi mm") AT lebih dari nlunoruUicin
ii'r-irnini."r rJomoor,. TK untuk kelompok I adalah
iob.obotmrn", sumsum lulang selularitasnya 3 gi m'z/
.ini."t ZOy", O.ng"n selblas kurang dariekstra 5%' iri"r.lin" dosis tinggi: Cytarabine jam pada
iniu" s ia. vang oioerikan tiap 12
iiJ.r aaa nu"r noo" .aupun leukemia ilti f. i. o"n s to o*is) Untuk kelompok ll
medula. palinq sedikit berlangsung 4 minggu
mendapat Cytarabine dosis intemediate '
4OO
aiau sampai ai.urainya terapi intensilikasi' mol"i irarilintus cortinue selama 5 hari
Adaoun remisi partial apabila pada seorang K.'lomook lll mendapat Cytarabine dosis
dan
oJni"tit" Oup"trn"n""pai perbaikan klinis ,enJan : toO mgtm'tinfus conf'hue selama
5
["t"tliogii, t"t"piiumiah sel blas masih lebih r'r.i iasitnva siteun 4 hhun untuk penderita
dari 5 - 25oA. vano umumya kurang dari6'l tahun'
RK yang
Terapi LMA meliputi 2 pilihan
yaitu: irL"o"i r."fotpor l, ll dan lll berturut-turut
disusul uv., ie"/" a"n 24% Untuk penderita
t".oterapi saja atau kemoterapi (csT)
1."""" sumsum tulang "iiti"n,
J.no u"i"nv" di atas 60 tahun' tidak ada
"L"gi.i
i"ng; ut"u 6np" rel lTotat Body hradiatonl' ilis-eoaan ientang RK yang dicapai untuk
induksi i<etiqa kelompok, yaitu 16% atau kurang'
Kemoterapi dimulai dengan terapi
demikantemyata bahwa terapi pasca
*rni"i J"nq"n menggunakan kombinasi oen-oan remisi Pada Penderita LMA memang
CvtarabinelCytocine Arabinose) dengan rtinerlukan untuk mempertahankan RK yang
siiostatika lain: Daunorubicin Amsacrlne'
r',rii",."ntto"" atau ldarubicin Kombinasi i"iJ oi""p"i, dan terbukti pula bahwa terapi
densan cytarabine dosis tinggi
C"irt"oi"" dengan golongan anthracycline iii"""inf,.""i OFS (Disease Free Sur-
ij"-.ni o"rnoruioi"ln merupakan kombinasi oapai meningr"ti"n
uri,o tanvaf(' digunakan sejak 25 tahun uirirn a"bt Fx v"ns pertama pada penderita
masih muda Penggunaan
i.-."-xtrit. oaram-t"tapi induksi remisi ini LMA vanqdari berbagai dosis ini dapat
bvtaratine diberikan secara infus continue
cut"t"oinJ
JJ"o"n ao.i" 100 mg/mZhari selama 7 hari J,iin"i a"no"n mudah pada kurve-kurve di
pada hari i"*"t' ini iot""t et a/.. 1993: Greer
et a' '
iIn'oaunoruuicin +shg/m2lhari/iv
1999).
iJ i-e.lpauiraaatamterapi lR(induksi remisi)

131
 Pertemuan llmiah Tehunan llmu Penyakit Datam 1999
d
;ulan sotelah
E 30
'd,
BuLarl setelah raddonisasl
Cangkok Sumsum Tulang
Cangkok sumsum tulang (CST)
merupakan salah satu alternatif untuk
menangani penderita LMA. Dikenal 3 macam
CSTyaitu :'l) CSTalogenikyang memerlukan
sumsum tulang dari donor orang lain, 2) CST
autolog yang memerlukan sumsum tulang dari
dirinya sendiri sebagai donor,3) PBCST
(Peiferal Blood Sten Cells Transplantation)
yang memerlukan slem cel/ darah perifer or-
ang lain.
Sampaisaatini CSTalogenikmerupakan
terapi anti leukemik yang terbaik, mengingat
angka relapsnya yang paling rendah.
Problema utama pada CST alogenik dan
PBCST alogenik adalah : sulitnya mencari
donor yang kompatibel, tingkat mortalitas dini
yang tinggi yang disebabkan oleh toksisitas
pada organ, infeksi, rejeksi dan cvHD.
Kecenderungan lerjadinya penurunan tingkat
132
n
t
2. t5
rlulalr setelah rarLo.ai sas.L
mortalitas yang dini dan meningkatnya "leu-
kemic free survival", disebabkan karena i
seleksi yang baik untuk penderita, perbaikan
lerapi suportif, radiasi terhadap sel T untuk
mencegah GvHD, maupun penggunaan
Antithymocyte globulin dan Thiotepa untuk
mencegah rejeksi.
CST autolog juga makin banyak diguna-
kan. CST aulolog ini angka mortalitas dini
rendah. tetapi angka relapsnya tinggi.
Penggunaan purgirg meningkatkan jumlah
penderita LMA yang dapat mencapai RK.
Hasil-hasil yang dicapai pada pengobatan
LMA dengan CSTdiantaranya seperti tersebut
di bawah ini :
1. CST alogenik dengan donor keluarga
dengan HLA yang kompatibel dan
dilakukan dalam RK l. DFS yang dicapai
45 - 700/0.
 a stik
A d iw I o no - P e nalalak an a a n Le u ka ml a Mi elobl

sangat
leukositosis Pada jenis inl granulanya
2. cST aloqenik Yang dilakukan Pada
i.r"". i"l
O"p"t dilih"t d"ng"n mikroskop
nen.lerita LMA pada permulaan relaps
T( l 5:17)
.CIr.trirn. nO""v" f."Ainan sitogenetik
ILu a"r"t RK ll. DFS yang dicapai20 - L"".r,i"r,"n ':i"tinoic acid rec€ptor alpha
35'/o. r.toto"om 17q21 dan sebagian
3. csr alooenik vang dilakukan Pada "o-"niiio"J"
illu" i"i"".""n dengan adanya kelainan
J"-no"iit"irtrn ying ,efrakter atau LMA- iiig"Jik v"ng r"in tcieer et a' ' 1999)'
1u
yang sudah lanjut, DFS yang dicapar
Sel leukemia Pada jenis ini dapat
,n"notrasitkan "specific tissue factoi
15o/o. yang
4 CST aloqenik Yang dilakukan Pada n"-.ri t"t"", irombosit dan selanjutnya
oenderita LMAyang tidak dapat mencapar
iR dan melanjutkan i'-J-iii.uri, Gti"oinv" Dlc Dengan demikian
hr o"a" t"tjPi DFs fpe karena
perdarahan cepat terjadi
oin{oo"i"n o"ng"n cST alogenik' ""lr
6;;:;i il"s
- ;"""run akibat infiltrasi sel
-Csi dicapai 21 - 43%
yang i.,-i"-i[ oio" sumsum tulang dan
s. autolog yang dilakukan pada nlil,ir"nonv. V akibal
ptoaurtsi faktor ll dan
"n"irirlJ faktor
oenderita LMA dalam RK I :
rLuri".ir pada hepar' karena(Greer
i" eii" ;"nq"n "purged marrow" DFS "3i
ir'i)n-vi"r""uut aip.duksi oleh hepar
vanq dicapai40 - 76%' ot r,.. tggg; T"ll."n 1997) a'
-'sil"'o"ngun'unpurgedmarrow'DFs "t
- 57% ATRA (All Trans Retinoic Acid) dapat
Yang dicapai 34 p"a" LPA sampai 80o/o kasus
LMA dalam -"noinjur,"inx
'.iii.""". si"/" o"ti p""aerita yang mencapai RK
6
" CST autolog pada penderita
iiir "l"u
riors vang dicapai 20 - 40%' i"li.-i"i i"iJ "i, "t kelainan sitogenetik
Kelainan sitogenetik' adanya MDS tl r-sliir oosis arRA 45 mg/m2ihari dan
yang nK tanpa aplasi sumsum
cehelumnva. FAB 5 - 7, leukositosis "l^-'' -''""i"aurciu"t"n
i'i5"o ai,lil,t -g tetapiArRA tak dapat
ii"qgi p"o" *at diagnosis merupakan
"Ino"i csr
v""s buruk baik pada1999; remisi molekular' sehingga
-""i.a"1"itetap
iJiii t,"ii.i." penting pada fase pasca
t""p,i" p""J" i"'it"t"tapi (Greer et a' r.o.",it"raoi
l;'-'.1 linl diferensiasi dari
.#p"rcepat
Aversa et ar., 1999). yang lebih matur'
.""i .l"mieiosit meniadi sel
PADA i?dij,r"" mengobati koagulopati
PROBLEMA-PROBLEMA KHUSUS "ti"k
LMA ;;;'i;l ;""s"" memperbaiki Dlc dalam
"[ror
waktu 48 jam.
1. Leukemia promielositik akut (LPA) Problem vanq daPat timbul dengan
LPA merupakan 5 - 10o/o dari
semua
linn iaalarh terjadinya 'Retinoic
t r",,. LMA. Pada jenis ini terdapat
kelainan "..*u-"""n dapat teriadi pada 1/4
T(15;17) Penderita serrng 'ti",^-ipn t"" v-s
lTri'ir""ot
i"" vang Al-nya tinggi' yang
t"tt
"it.'n.netik
.."""inoo"i li"n 1"r.""a perdarahan intrakranial iii"ni"io""g"" , "i"drom kebocoran kapiler'
'nii.,"llov" o*i r,"""s yang meninggal terjadi
jenis : 1) Jenis ;jla"i. ;";Pernalasan' insufisinsi
renal
l"r*" of c Lpn;da dua il"'"t"a"""o"-l"o*g gagal iantung Retrhoic
"i"t' -
-s! leukemia
J,l.. i]o.ror"nurut disertaidenganleu'
"uring pada jenis ini )rla srnlaror" dapat diatasi dengan
i."1"L. yang i"nn".i"t"'a dosis l;ggi atau kemoterapi
mlmpunyai granuta tasar yang banyak ol"si;"iJvdro"v u*" aGu terapi lR (Greer el
Auer Rods
a"i"im"'nrtipi inti o"rsama sama a,.. 1999).
disertai
iii"",l v""g'.ittog'anular biasanya

133
t--
Pedemuan llmhh Tahunan llmu Penya4t Dalam 1999
2, LMA yang Hiposeluler
LMAyang hiposelular merupakan 5 - 10%
dari semua kasus LMA. dimana elemen-
elemen hemopoietik turun sampai 5 - 40%
saja, dan dapat dibedakan dariMDS atau ane-
mia aplastik. Dengan kemoterapi dapat dicapai
RK sampai 73%. Dengan demikian meskipun
sumsum tulang hiposelular tidak menghalangi
penderita untuk mendapatkan kemoterapi
(Greer et a/., 1993; Greer ef a/., '1999).
3. LMA pada Orang Tua
Sifat biologik LMA Pada orang tua
berbeda dariorang muda. Disamping itu Auer
Rod jarang nampak pada penderita tua, dan
MDS atau leukemia yang tersembunyi (smol
deing leukemia), seting mendahului kejadian
LMA pada orang tua, demikian juga kelainan
sitogenetik juga sering ada pada orang tua.
Meskipun prognosis penderita LirA di
atas 60tahunjelek, tingkat RKyang mendekati
penderita yang lebih muda dapat terjadi,
karena itu kemoterapi jangan sampai tidak
dilakukan hanya semata-mata alasan umur.
Dengan bertambahnya umur, organ-organ vi-
tal mungkin sudah mengalami kemunduran'
sehingga memerlukan modifikasi pada
kemoterapi untuk mengobatiLMA pada orang
tua. Misalnya pengurangan dosis Anthra-
cycline dianjurkan untuk mengurangi toksisitas
gastrointestinal dan kardial, tetapi pengu-
rangan yang berlebihan dapat menurunkan
tingkat RK yang dicapai. Jika suatu protokol
akan digunakan, penderita jangan dieksklusi
hanyA oleh karena alasan umur'saja dan
supayb dipertimbangkan untuk penelitian yang
didasArkan pada kelainan hematologik
sebelumnya, evaluasi organ vital dan status
peiormance secaft keseluruhan (Greer ef a/.,
1993; Greer el a/., 1999).
4. LMA pada Kehamilan
Kejadian LMA pada kehamilan relatif
jarang, kejadiannya kurang darisatu orang di
134
antara 75.000 kehamilan. Meskipun demikian
bila terjadi merupakan masalah yang besar.
Transmisi sel leukemia dari ibu kepada fetus
sangat jarang. LMA pada trimester I lebih
jarang daripada pada trimester ll dan lll. Efek
teratogenik dari kemoterapi lebih mungkin
terjadipada trimester ldan sangat sedikit pada
trimester l! dan lll. Sementara ahli
menganjurkan aborsi medis pada trimester l,
sedang kemoterapi dengan perawatan suportif
yang intensif dapat memberikan hasil yang
baik untuk anak dan ibu dengan LMA pada
trimester ll dan lll (Greer et a,., 1993; Greer el
ar, 1999).
5. LMA yang Relaps dan Refrakter
Empat puluh sampaiB0% penderita LMA
yang dapat mencapai RK akan mengalami
"relaps" dan 10 - 20% menjadi refrakter.
Seorang penderita LMA dinyatakan refrakter
apabila :
1. Tidak menunjukkan respons/resisten
terhadap terapi lR dengan TAD (Thiogua-
nine, Arabinose Cytocine dan
Daunorubicin) sampai dua kali.
2. Tetiadi relaps dalam tempo 6 bulan
setelah mencapai RK.
3. Terjadi relaps dalam tempo lebih dari 6
bulan, dan tidak ada respons terhadap
TAD yang pernah diberikan sebelumnya.
4. Terjadirelaps dua kali atau lebih setelah
mencapai RK.
(Hiddemann et al., 1987i Greer ef a/.,
1999)
Penderita LMAyang relaps atau refrakter,
mungkin dapat mencapai RK lagi, bila diterapi
dengan Cytarabine dosis tinggi yang
dikombinasikan dengan sitostatika tertentu
yang lain. RKyang dapatdicapai, diantaranya
seperti yang tersebut berikut ini : Cytarabine
dosis tinggi+ Daunorubicin mencapaiRK 56%,
Cytarabine dosis tinggi yang dikombinasikan
 a a n Le u ke mi a Mi elo
bl a sti k
Adiwii ono' Pe n at a la k s an

"';""d51
ei:ffi H,i:il::::iT""';ll;:lff Lfl.li]il"""$lt'"i"l{i:['?]:J'#iHi1fi
e.-il5i1?""1J*"uicin dapat mencapaiR^ i;i, ;;i.o& Eilkrnse s ctini,c.at He-matotosv
22t2
wroclaw'
i3. william
40 -7}o/o.
"-
H*a;H;:,u;:*r ffi*f#;*,ii[ffi
'ffi
i:#tr#1[",#iJ'i#$""T--*i:t"4$*l*$,i*1*kh"'*
1e6e) Bhcod l rcnstusion:
ar., [#';;;;;,.dy -d
KEPUSTAKAAN
jT; '"""^1113,,i'"l,J"R;"-f :l'trxft li'"YJ:H#
^""':*;lf ':1,',:1f:?lllL i""lf [5;-T?; l.nt"iio"ti"" chemolherapv for Adult
'nili' i'."""p"""'t" lor Acute-[eukemia "".'ii"i
l""a liili."" n Acute Mveloid Leukemia
"* ctiixut 17: 154s 50
o""logv vol "i
ioili'iiJoiti t'n' matotosv and Btood ""
LF' 1987: The use iransfusion' 346-51
nFkker AW. Dunt K dan Verdonc
",'lu,ii,or
"*^:i;;;;;" oi* dose cvtosine
**,1i,.,?Xl;,!?liil?"Xili]''?il!?"J'i:3il
i,li'"otJt '" 'tr"pt u"d relractory acute non
'ntermediate
iltiiii'"t"ti" i""t"'i" ti ematotosv and
Btood
Sounders ComPanY' Hongkong
iransfusion vol 30 330-2
*":i:..?l:,Xlilfl iiilS ill,Y,l '""'31Ylfl ii',"'il'',Y;Ti{:i""S:i'15:i:[
' "1:i"""'1'; GM Rodqers i[?1 5'
5'iii.'""i. iput"*"t
iin""rlwrl.J"t
L P Greer'
at Hematotosv l92o'
b*'::ii:x"m*,'.iliiil7
"i'"
45. William I Eilkins Wroclaw

135