KELAINAN MIELOPROLIFERATIF DAN LIMFOPROLIFERATIF
Hanan & Rahmi
 Kasusnya makin banyak, namun karena era BPJS semakin banyak
yg tidak mampu untuk mengobati
 Kelainan mieloproliferatif : suatu penyakit kronik, akibat
proliferasi sel induk di sumsum tulang , sehingga terjadi
peningkatan produksi satu atau lebih seri sel hematopoesis.
 Istilah kedokteran kelainan mieloproliferatif dikenal sebagai
Mieloproliferatif neoplasia ( MPN ) d/h Mieloproliferatif Disorder
(MPD), yaitu kumpulan dari berbagai penyakit hematologi yg berkkaitan
dengan mieloproliferatif, mengacu pada sel neutrophil. Jika limfosit
berkaitan dengan leukimia dan limfoma.
 Mekanisme terbagi 2 yaitu : BCR-ABL (Breakpoint Cluster Region-
Abelson) positif dan negative.
 Terdiri dari Kelainan mieloproliferatif BCR-ABL (-)
1. Policytemia Vera (PV) – sel yg meningkat eritrosit
Karena sel darah merah tinggi berkaitan dengan kekentalan darah
dan mengakibatkan trombosit → thrombus → pecah pembuluh darah,
2. Essential Thrombocythaemia (ET)
Trombosit normal 150.000-400.000,
3. Mielofibrosis
Kelainan Mieloproliferatif BCR-ABL (+) – sumsum tulang terisi oleh
jaringan ikat
4. Leukemia Granositik Kronik (Chronik Granulocytic/myelocitic
Leukemia /CML) BCR-ABL (+)
Mutations and MPN Subtypes- dengan BCR-ABL (-)
JAK2
- 95% PV memiliki mutasi JAK2 V617F (ekson 14); 4% memiliki
mutasi JAK2 ekson 12, 50-60% PMF dan ET memiliki mutasi JAK2
V617F
- Kanker bisa muncul dari mekanisme supresi
- dan, dimana sel kanker dari sel yang terhambat atau dari
apoptoksis yg tidak berjalan
- Jika JAK2 ini mengambil peran dalam profileratif dan differensiasi
dari sel darah merah dan trombosit mengalami mutase, maka
kontrolnya hilang sehingga eritrositnya meningkat terus menerus.
CALR
20-30% PMF dan ET memiliki mutasi CALR
MPL
5-10% PMF dan ET memiliki mutasi MPL ekson 10
“Triple negatif”
• 10-15% PMF dan ET. Dalam neg ini. kasus, analisis mutasi untuk
panel luas gen myeloid diindikasikan
• Bisa juga ga ditemukan ketiga diatas
Dijelasin sama dokternya mekanisme ini

• Sel plasma akan membentuk antibody

• T Limfosit akan membentuk sel T
• CFU-GM = Granulocyte-Macrophage Colony-stimulating Factor
Receptor
• MPN ada di myeloid stem cell → Policytemia Vera (PV),Essential
Thrombocythaemia (ET), Mielofibrosis, Leukemia Granositik
Kronik (Chronik Granulocytic/myelocitic Leukemia /CML)
• lymphoid stem cell ada leukimia, limfoma (hodkins dan non
hodkins)

Keterangan dari bone marrow stem cell

- reactive fibrosis itu di sumsum tulang
- CML paling tinggi 70%
- Semuanya selain ET, kemungkinan bisa berkembang menjadi akut
myeloid leukimia
- hanya ET yg tidak berkembang menjadi myeloid leukimia
CHRONIC MYELOGENOUS
LEUKEMIA (CML) / LEUKEMIA
GRANULOSITIK KRONIK (LGK)
 Leukemia : penyakit ganas dan progresif pada pada sumsum
tulang dan sistem limfatik yg ditandai pembentukan sel darah
putih yang abnormal
 CML : Jenis Leukemia yang ditandai dengan peningkatan dan
pertumbuhan yang tak terkendali dari sel myeloid pada sumsum
tulang. Sel myeloid /seri granulosit : promieolosit, metamielosit,
mielosit , granulosit.
 CML : penyakit myeloproliferatif akibat translokasi (pertukaran)
resiprokal lengan panjang kromosom 9 ( 9q34) yakni ABL
(Abelson) dengan gen BCR(Break Cluster Region) lengan panjang
kromosom 22 (22q11) , terbentuk gen BCR –ABL → penyebab
proliferasi pada CML)/LGK
•
Kanker CML pertama terbukti memiliki kelainan genetik
yang mendasari yg Terkait dengan kromosom Ph
• Hasil translokasi antara kromosom 9 dan 22 Terdeteksi
dalam waktu sekitar. 95% pasien dengan CML
• Dimana ABL kromosom 9 berpindah ke BCR kromosom 22,
mutase ini mengakibatkan proliferasi dan diferensiasi dari
myeloid yg mengarah pada LEUKEMIA GRANULOSITIK KRONIK
CML – EPIDEMIOLOGI
• Cenderung terjadi pada 53-60 tahun / dekade 4 atau ke 5,
rata-rata di usia 40 tahun.
• Frekuensi : 10-15 kasus baru per 1 juta populasi
• Bisa terjadi di usia muda pada umur 20-29 tahun dan biasanya
lebih agresif berkembang ke arah fase akselerasi dan krisis blastik.
Jadi jika usia muda berkembang menjadi akut dan prognosisnya
kurang baik.
• Rasio berdasar jenis kelamin 1 : 1,7 ( P / L ),
• Di jepang kejadian CML meningkat setelah peristiwa bom atom - gangguan visual,
Hiroshima dan Nagasaki, demikian juga di Rusia setelah reaktor
- angina pektoris,
nuklir Chernobyl meledak, dimana radiokatif dapat menimbulkan
mutasi gen. - klaudikasio intermiten
Gambaran Pemeriksaan Fisik CML (I)

• Splenomegali (70–85%) – paling sering ditemukan pada Gambaran darah tepi pada CML
pemeriksaan fisik CML
 Leukositosis ( Hitung lekosit darah tepi 20,000 sampai 100.000
o Ukuran limfa berkaitan dengan jumlah sel darah
cells/mL), didapat berbagai seri sel myeloid : myeloblasts,
putih/lekosit., jika leukositnya meningkat maka ukuran
myelocytes, metamyelocytes dan sel berinti yg mirip gambaran di
limpanya membesar dan berkembang menjadi
sumsum tulang,
splenomegaly.
o Pasien dengan ukuran limfa ya sangat besar cenderung  Basofilia - 2-4% sampai 7% pada 10 – 15 % pasien.
berkembang ke arah krisis blastik.
• Hepatomegali, didapatkan pada 20–45% pasien  Eosinophilia
• Limfadenopati ,bila didapatkan merupakan pertandan ke arah  anemia Mild-to-moderate anemia biasanya normochromic -
fase akeselarasi atau krisis blastik. normocytic
• Perjalanan penyakit CML terbagi menjadi 3 fase :
1. Fase kronik  Thrombositosis - 500.000–600.000/mm3, to 1–2 million/mm3.
2. Fase akselerasi
3. Fase krisis blastik

- Demam , purpura.

- Pada pemeriksaan fisik didapatkan leukostasis and

hyperviscositas, pada beberapa pasien bila hitung jumlah lekosit
mencapai 300,000-600,000 cells/mmc, dengan tanda2 :

- sakit kepala,

- pusing,

- vertigo,

- tinnitus,
 Gambarnya hamper sama pada bagian sumsung tulang

Terapi Leukemia Granulositik Kronik (LGK)

 Mengobati gejala hiperleukositosis :

Untuk splenomegaly and thrombocytosis

 Hidrasi

 Kemoterapi (bulsuphan, Hydoxyurea)

 Control and prolong chronic phase (non-curative)

 imatinib mesylate, Saat ini terpi yg efeknya cukup bagus,

karena angka kesembuhannya cukup tinggi sehingga
sebagai target terapi

 chemotherapy (hydroxyurea)

 Alfa interferon
Disini gambarannya ada myeloblasts, myelocytes, metamyelocytes,
 Menghilangkan klon sel ganas :
neutrophil segmen dan batang jadi semunaya sel maturase ada semua
disini.  allogeneic transplantation

 imatinib mesylate (Thyrosine kinase inhibitor)

POLISITEMIA VERA
 Definisi Polisitemia Vera : gangguan klonal stem cell yang
ditandai :
 Peningkatan volume sel darah merah (PCV / HCT)
  Laki-laki > 0.51 (50%) ▪ Perdarahan
 Perempuan > 0.48 (48%)
 Klasifikasi : Pemeriksaan Fisik
 Primary proliferative polycythaemia 1. Splenomegali – terdapat pada 75 % pasien saat didiagnosa
(polycythaemia vera) pertama
 Secondary polycythaemia 2. Hepatomegali – berkisar pada 30% of pasien saat awal
didiagnosa
 Idiopathic erythrocytoss
3. Hipertensi
 Epidemiology
4. Manifestasi polisitemia pada mata ( fundus
 2-3 / 100.000
policythaemicus)
 Usia median : 55-60
5. Facial plethora
 M/F: 0.8:1.2

• Gambaran Klinis
o Umur
▪ 55-60 tahun
▪ Mungkin terjadi di usia muda jarang pada
anak-anak
o Gejala klinis karena peningkatan jumlah eritrosit
▪ Biasanya darah menjadi kental
▪ Ditandai dengan Sakit kepala ,  penurunan
kesadaran, KU lemah
o Gejala Polisitemia Vera yang lebih spesifik
▪ Pruritis/ gatal-gatal setelah mandi
▪ Erythromelalgia
▪ Gejala-gejala hipermetabolik
▪ Thrombosis (arterial atau vena ) Kemerahan, karena sel darah merah yg tinggi
Gambaran Laboratorium PV - PHLEBOTOMY
 Pemeriksaan darah tepi :  Salah satu pilihan terapi terbaik pada polisitemia Vera
 Hgb/Hct  Tanpa kecenderungan memicu perkembangan ke
arah Akut mieloblastik leukemi (AML)
 Leukosit pada 45%
 Segera mengurangi gejala
 Trombosit pada 65%
 Tanpa penekanan ke sumsum tulang
 Basofilia (seen in semua MPDs)
 Pengambilan sampai 500 cc darah 1-2x/ minggu dengan t
  Asam urat (memicu terjadi artritis gout ) and B12
arget Hct 45% , kemudian dipertahankan.
  skor leukosit alkali fosfatase
 Berkenaan Efek samping
 Rendahnya kadar EPO
 Lebih rendah efek kejadian thrombosis
 JAK2 ( Janus Kinase 2) V617F
 Mungkin tidak cukup untuk mengontrol penyakitnya,
sehingga dikombinasi dengan hidroksiurea

Terapi Polisitemia Vera

 Phlebotomi
ESSENTIAL THROMBOCYTHEMIA (ET)
 Obat-obatan mielosupresif
• Definisi: trombositosis didefinisikan sebagai jumlah
 Hydroxyurea trombosit> 450.000 sel / μL
 Alkylating agents such as busulfan • Etiologi Trombositosis
o Primer - jika trombositosis disebabkan oleh
 32P (radioaktif) neoplasma mieloproliferatif, trombosit seringkali
 Interferon alpha abnormal dan pasien mungkin rentan terhadap
peristiwa perdarahan dan pembekuan.
o Sekunder - jika trombositosis sekunder akibat
kelainan lain (reaktif), bahkan pasien dengan jumlah
 trombosit yang sangat tinggi (misalnya,> 1.000.000
sel / μl) biasanya asimtomatik.
- Thrombocytosis (di hampir semua kasus lebih 1.000.000 )
• Diagnosis Banding trombositosis sekunder: - Lekositosis > 20.000
o 1. Keganasan - Neutrofilia pada hitung jenis bergeser ke kiri (biasanya
o 2. Infeksi dan gangguan inflamasi (misalnya penyakit Metamielosit.
Crohn)
- Eosinofilia ringan and basofilia
o 3. Status pasca bedah
- Hiperplasia sumsum tulang → peningkatan megakariosit
o 4. Gangguan jaringan ikat - Trombosit, lekositosis, hb naik semuanya maka ke arah
o 5. Anemia defisiensi besi ESSENTIAL THROMBOCYTHEMIA (ET)
o 6. Splenektomi
o 7. Pemulihan sumsum tulang dari stres (kemoterapi
atau alkohol) Gambaran Laboratorium
o 8. Trombositemia esensial ➢ Trombositosis ( di hampir semua kasus lebih 1000.000 )
➢ Lekositosis lebih dari 20.000
Gambaran Klinis ➢ Neutrofilia pada hitung jenis bergeser ke kiri (biasanya
1. Komplikasi trombotik (oklusi pembuluh darah kecil intermiten atau metamielosit.
permanen)
➢ Eosinofilia ringan and basofilia
- episode iskemik serebral dan okular transien yang dapat
➢ Hiperplasia sumsum tulang → peningkatan megakariosit
berkembang menjadi infark

- Penyakit oklusi arteri perifer yang berhubungan dengan

"eritromelalgia" (eritema yang nyeri dan intermiten dan sianosis
pada jari tangan dan kaki

2. Komplikasi hemoragik - perdarahan setelah operasi dan perdarahan

gastrointestinal atas spontan (kecenderungan hemoragik diperburuk jika
agen antiinflamasi nonsteroid diberikan

3. Splenomegali - 20-50% pasien

4. Hepatomegali – jarang
 Pengobatan Essential Trombositemia
Liat daari sel darah putihnya, trombosit disini meningkat
- Yg kanan merupakan megatrombosit trus nanti pecah dan
differensiasi menjadi trombosit.
ET – DIAGNOSTIC CRITERIA
Kriteria Diagnostik WHO 2008 untuk Trombositosis Esensial
1. Jumlah trombosit> 450.000
2. Proliferasi megakariositik dengan morfologi dewasa dan
besar dengan sedikit ekspansi granulositik atau eritroid
3. Tidak memenuhi kriteria WHO untuk CML, PV, PMF, MDS
atau lainnya neoplasma myeloid
4. Demonstrasi JAK2V617F atau penanda klonal lainnya atau
kekurangan bukti sekunder (trombositosis reaktif)
1. Tanpa terapi – bila asimptomatic(tanpa komplikasi
trombosis dan perdarahan)
2. Terapi sitoreduksi – pada pasien dengan jumlah trombosit >
1000.000,
a. hydroxyurea at doses 15-30mg/kg untuk
mempertahankan jumlah trombosit 400.000-
600.000
3. . Anti agregasi trombosit : Aspirin 75-150mg/d 
dipyridamol untuk pasien usia lanjut dengan atau tanpa
resiko kardiovaskuler → dimana trombosit yg meningkat
tidak menimbulkan pembekuan darah
4. Anagrelide (Agrylin)- obat yg hanya menghambat produksi
trombosit , dan juga menghambat aktifasi platelet → dosis
dari 0,5mg setiap 6 jam ,sampai maksimal 10 mg/hari )
5. Interferon-: 3 million units/d s.c.
MYELOFIBROSIS
- Myelofibrosis adalah penyakit mieloproliferatif kronis
dengan hematopoesis klonal dan hiperproliferasi fibroblas
sekunder (non-klonal) (dirangsang oleh PDGF, EGF, TGF-
yang dilepaskan dari sel myeloid, terutama dari
megakariosit neoplastik) dengan sintesis kolagen yang
meningkat. Ini menghasilkan fibrosis sumsum tulang dan
hematopoesis ekstrameduler di limpa atau di banyak organ
- Istilah lainnya
o metaplasia myeloid agnogenik
o myelofibrosis primer,
o osteomyelofibrosis,
o myelofibrosis idiopatik,
 o myelofibrosis dengan metaplasia myeloid MF – DIAGNOSTIC CRITERIA
Kriteria Diagnostik WHO 2008 untuk Myelofibrosis Primer
Utama:
GEJALA KLINIS 1. Proliferasi megakariositik dan atipia dengan retikulin atau
fibrosis kolagen atau Jika tidak ada fibrosis, ekspansi mekakariositik
harus dilakukan. dg peningkatan seluleritas BM
2. Tidak memenuhi kriteria WHO untuk CML, PV, MDS, atau
neoplasma myeloid lainnya
3. Demonstrasi mutasi JAK2 V617F atau penanda klonal
lainnya atau tidak ada bukti lain dari fibrosis sumsum reaktif

Minor
: 1. Leukoerythroblastosis (sel darah merah dan sel darah
putih imatur di PB)
2. Peningkatan LDH
3. Anemia
4. splenomegali
- Serangan berbahaya pada orang tua
- asimtomatik (15% - 30%)
- kelelahan parah
- Splenomegali- masif, mencapai 6 shuffneer Pemeriksaan Lab
- Hepatomegali  Anaemia
- Gejala hipermetabolik
- Penurunan berat badan,  Leukositosis pada awalnya
- demam dan keringat malam  Diikuti leukopeni dan trombositopenia.
- Masalah pendarahan
- Sakit tulang  Leucoerythroblastic blood film
- Encok
 Apusan darah tepi : Tear drops
- Dapat berubah menjadi leukemia akut pada 10-20% kasus
 Bone marrow aspiration : kegagalan sumsum tulang → fibrosis.

 Trephine biopsy- fibrotic hypercellular marrow

  Peningkatan NAP score • Transfusi sel darah merah untuk anemia or trombosit
 JAK2+ (V617F) pada sekitar 50% kasusm untuk trombositopenia dan perdarahan.

PROGNOSIS
Median survival berkisar 3,5-5,5 tahun (paling rendah
dbanding lainnya)
- Penyebab kematian : infeksi, perdarahan dan trombosit,
gagal jantung dan perkembangan ke leukemia
- Perkembangan ke arah leukemia terjadi pada 20 %
dalam waktu 10 tahun.

Leukosit bentuknya kecil, trombosit tidak terlihat dan jumlahnya sedikit Kelainan Limfoproliferatif
Definisi :
TERAPI MIELOFIBROSIS
 Keganasan limfoid dalam bentuk leukemia limfoid dan
• Androgens(oxymetholone 2-4mg/kg) pada anemia dengan limfoma yg terjadi pada tahap diferensiasi sel B dan sel T .
produksi sel darah merah yg pendek –respon pada sekitar
 Pada leukemia gangguan diferensiasi sel T dan sel B terjadi
40 % pasien
di sumsum tulang, sedangkan limfoma gangguan
• Cortykosteroids(prednisone 1mg/kg) pada anemia dengan
diferensiasi di jaringan limfoid
umur sel darah merah yg pendek, respons 25-50% pasien,
• Hydroksyurea (15- 20mg/kg) untuk mengontrol leukositosis, → secara klinis dan biologis berbeda → berbeda pula dalam
trombositosis dan organomegali. pemahaman patogenesis , diagnosa dan terapi.
• Allopurinol : mencegah hiperurisemia
• Vit. D3-analogues(1,25-dihydroxycholecalciferol-1ug/d .
LEUKEMIA : HEMATOPOIESIS AND LEUKEMOGENESIS (2)
FROM DIAGNOSTIC TO TREATMENT

Gambaaran ini didapatkan sel-sel muda…(???) menit ke 02.03.11

GARIS BESARNYA
- Hematopoiesis and leukemogenesis
- Signs and symptoms
- Subtype and Classification
- Diagnostic approach
- Treatment
 Keterlibatan jaringan

- Nyeri tulang, nyeri tekan

- Spenomegali / hepatomegali ringan
- limfadenopati
- Hiperplasia ginggiva
- Sistem saraf pusat (SSP) dan disfungsi saraf kranial
- Perubahan visual (keterlibatan retina, perdarahan, papilledema)

SIGNS AND SYMPTOMS

Kegagalan Sumsum

- Kelelahan
- Muka pucat
- Sesak napas
- Demam I
- infeksi Fokal
- Petechiae
- Memar
- Berdarah
TEMUAN LABORATORIUM

- Hematologi
o Normal/low/icrease WBC w/blast
o Anemia
o Granylocytopenia
o Thrombocytopenia
o DIC

- Kimia
o Hiperurisemia
o Peningkatan BUN dan kreatinin
o LDH tinggi
o Hipokalemia
o Asidosis laktat
o Hiperkalsemia Hipoksemia, hipoglikemia, hiper /
hipokalemia
- Imaging –> melihhat organnya bagaimana
o perdarahan intrakranial
o Lembaran saraf menebal
o Infiltrat paru-paru
 c. Leukemia akut sebagai ledakan BM ≥ 20%
d. Standar untuk D /

ACUTE MYELOID LEUKEMIA

penyakit heterogen yang ditandai dengan infiltrasi keganasan

- sel myelod ke dalam darah, BM dan jaringan lainnya

- 15% - 20% leukemia akut pada anak-anak dan remaja,
- 90% pada orang dewasa
- insiden meningkat seiring bertambahnya usia
KLASIFIKASI : - Tingkat kejadian yang disesuaikan usia di AS: 3,4 per 100.000.
1. French-American-British (FAB) 10.000 kematian per tahun
a. Morfologi seluler dan pewarnaan sitokimia - AML: Auer Rodd Body
b. Leukemia akut sebagai ledakan BM ≥ 30%
c. Banyak digunakan
d. M0-M7
e. L1-L3
2. World Health Organization (WHO)
a. Morfologi seluler dan pewarnaan sitokimia
b. Pemeriksaan imunologis penanda sel, sitogenetika,
kelainan molekuler, dan sindrom klinis
ACUTE LYMPHOCYTIC LEUKEMIA

- Jenis leukemia tersering pada anak-anak, prevalensi puncaknya

antara usia 2-9 tahun.
- Sedikit dominasi laki-laki.
- 15% leukemia akut pada orang dewasa
- Manifestasi SSP
 - flowcytometry (imunofenotipe), sitogenetika, genetika molekuler
- Biopsi Sumsum Tulang *
- Pungsi Lumbal (SEMUA)

02.08.19

BM Aspiration and Biopsi

IMMUNOPHENOTYPING
• Leukemia mengekspresikan karakteristik nuclear, sitoplasmik, dan
permukaan Ag sel → immunophenotype
• Label Ab akan mengenali epitope spesifik dari Ag seluler
• Flowcytometry (cell sorting) or immunocytochemistry
• Menentukan garis keturunan
PENDEKATAN DIAGNOSTIK

- Pemeriksaan Hystory dan Fisik Diagnosa dengan immunophenotyping, jadi didalam sel darah itu ada
- CBC, PB smear antibody. Itu menandakan apakah ada antibody sehingga bakal ada
- Koagulasi dan kimia darah perubahan warna, jadi ke detect itu myeloid apa lymphoid.
- Aspirasi Sumsum Tulang: morfologi, sitokimia,
 Cell Surface Ag of Acute Leukemia • Diagnosis dan klasifikasi, pengobatan, prognosis, MRD

Ini sitogenetik biar tau ada kelainan atau mutasi pada gen yangg diperiksa

TREATMENT
1. Suportif: transfuse darah, infeksi, nutrisi, hidrasi
2. Definitif: kemoterapi (induksi, terapi post remisi, transplantasi
sumsum tulang)
3. Emergency: Tumor lysis syndrome, bleeding, obstruksi, CNS
involvement

PROGNOSIS

• Usia
• Sitogenetik dan molecular genetics
• Prior MDS (myelodyslastic syndrome) dan pengobatan
terkait AML (acute myeloid leukemia)
• Keadaan pasien
• Komorbid
• WBC (>20.000/µL)
• Multidrug resistance

LIMFOMA MALIGNUM
Definisi : Limfoma Malignum adalah suatu jenis keganasan dari sel
limfosit (dan monosit-makrofag) yang terutama menyerang sistem
CYTOGENETICS getah bening dan limpa.

• Cenventional cytogenetics : wajib Klasifikasi :

• Sumsum tulang atau darah tepi dengan jumlah WBC tinggi 1. Limfoma Malignum Hodgkin
• Pada AML orang dewasa: 55% abnormalitas kromosom
2. Limfoma Malignum Non-Hodgkin
Perumusan praktis untuk penggunaan klinis Manifestasi Klinik :

(working formulation for clinical usage). ▪ Pembesaran kelenjar getah bening

a. Low-Grade Malignancy ▪ Tempat mulai pembesaran :

1. Leher
1. Small Lymphocytic
2. Ketiak
2. Follicular, Small, Cleaved
3. Lipat Paha
3. Follicular, Mixed Small Cleaved and large Cell.
4. Abdomen
b. Intermediate-Grade Malignancy
5. mediastinum
1. Follicular, Large cell
▪ Gejala Klinik lain
2. Diffuse, Small Celaved
1. Penurunan Berat Badan
3. Diffuse, Mixed Small and large Cell
2. Demam
4. Diffuse, Large Cell
3. Keringat Malam
c. High-Grade malignancy 4. Gatal-gatal
1. Large Cell-Immunoblastic 5. Daya kerja kurang
2. Lymphoblastic 6. Sesak Nafas
3. Small non Cleaved Cell
- Burkitt TRIAS MALIGNANCY: penurunan bb >10%, demam, keringat malam

- Non-Burkitt STADIUM

1. Stadium I

Catatan: High grade hasil pengobatannya bakal lebih bagus. Yg low 2. Stadium II
grade biasanya relapse.
3. Stadium III
 4. Stadium IV : udah metastasis ke organ lain  Classic:

Pemeriksaan anjuran untuk penentuan Stadium :  Nodular Sclerosis

1. Darah rutin dan kimia darah  Lymhocyte rich

2. Imaging : Foto Toraks, USG,CT Scan  Mixed Cellularity

1. Pemeriksaan T.H.T  Lymhocyte depleted

2. Bone Survey  Non-Classic

3. Biopsi Sumsum Tulang  Nodular Lymphocyte predominant

DIAGNOSA DAN TATA LAKSANA CLINICAL FEATURES

DIAGNOSA : Biopsi Kelenjar Getah bening dan Immunohistokimia  Usia :

PENGOBATAN :  Dewasa muda ( 20-30 yrs) & Lansia (> 50yrs)

 Radioterapi  Male > Female

 Kemoterapi sitostatik  Lymphadenopathy:

 Target terapi  Sering di regio servikal

 Suportif dan paliatif terapi  Asimetrik, diskret

 Tidak nyeri, tidak lunak

Hodgkin’s Disease  palpasi: Kenya;

• B cell disease  Tidak melekat pada kulit

• Perjalanan penyakit bervariasi, tapi prognosisnya udah baik
 Ukuran berbeda-beda
dengan pengobatan modern
• Etiologi: EBV, faktor lingkungan - Hepatosplenomegali

 Gejala tambahan ( B symptoms )

REAL* Classification
 Keringat malam
  Demam berkelanjutan > 38˚C

 Kehilangan berat badan >10% selama 6 bulan

REED-
 Demam (‘Pel-Ebstein fever’) (KHAS) STERNBERG
 Nyeri pada lokasi penyakit setelah minum alkohol
( RS ) Cell
 Pallor

 Pruritis

 Gejala Bulky (>10 cm) disease

TREATMENT

 RT (Radioterapi)
LABORATORIUM INVESTIGATION
 Chemo
 Pemeriksaan Darah Lengkap : Anemia ( normochromic /
normocytic), eosinophilia, neutrophilia, lymphopenia  BMT (Bone Marrow Translantation) / SCT (Stem Cell
Transplantation)
 LED meningkat
 Antibody treatment: Rituximab target CD-20
 Test Fungsi Hati (LFT)- (liver infil / obs at porta hepatis)
 Supportive
 Test Fungsi Ginjal (RFT) - prior to treatment

 Urate , Ca,
PROGNOSIS
 LDH - adverse prognosis
• Angka kesembuhan 10 tahun-80%
 CXR- mediastinal mass
• Pada pasien tertentu kurang bagus kalo ada risiko:
 CT thorax / abdomen / pelvis-for staging o Keganasan sekunder: (leukemia, NHL), tumor paru,
tumor payudara
 Other: Gallium scan, PET, Lymphangiography , Laporotomy
o Infeksi
o Abnormalitas: jantung, paru, endokrin
LATIHAN SOAL DULU…
1. Seorang laki2 umur 52 tahun, keluhan perut besar dan terasa
penuh sudah dirasakan sejak 6 bulan terakhir. PF didapatkan TD
105/70, nadi 132x/menit, RR:16x/menit, T: 37,2 C. Pemeriksaan
palpasi lien 4S. Hasil lab didapatkan Hn: 6,8 g/dl, Hematokrit 21%,
leukosit 80.000, trombosit: 80.000. Gambaran darah tepi didapat
seri myeloid: promielosit, metamielosit, mielost, neutrophil
batang dan neutrophil segmen.
Jawaban dibawah ini yang sesuai dengan diagnose pasien diatas
a. Keganasan mieloproliferatif/mieloproliferatif
neoplasma/MPN
b. Diagnosa diatas masih 1 golongan dngn polisitemia vera
c. Diagnosa diatas masih 1 golongan dngn mielofibrosis
d. Diagnosa diatas masih 1 golongan dngn essential
trombositemiia
e. Semua pernyataan diatas benar
2. Seorang laki2 umur 56 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan
perut besar dan terasa penuh sudah dirasakan sejak 6 bulan
terakhir. PF didapatkan Hb: 8,6 , Hematokrit 26,8%, leukosit
200.00, Trombosit: 80.000. Gambaran darah tepi didapat seri
myeloid dengan berbagai tingkat maturasi.
Diagnosa yang paling tepat untuk pasien diatas
a. Myelofibrosis
b. Esensial Trombosis
c. Polisitemia Vera
d. Leukemia Granulositik Kronik
e. Limfoma
3. Seorang laki-laki umur 48 tahun datang ke poliklinik dengan
keluhan perut besar dan terasa penuh sudah dirasakan sejak 1
tahun terakhir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 150/90, nadi
108x/menit, RR: 16x/menit, T: 36,8 C, pemeriksaan palpasi hepar
3 jari dibawah arcus costa, lien 4S. Hasil lab didapatkan Hb 9,7 g/dl,
hematokrit 38%, leukosit 120.000, trombosit: 56.000
Pemeriksaan penunjang awal yang dapat dilakukakn untuk
memberikan gambaran awal penyakit pasien adalah:
a. Fungsi pembekuan darah
b. Laju endap darah (LED)
c. Pemeriksaan fungsi hati
d. Agregasi trombosit
e. Hapusan darah tepi
4. Pada pemeriksaan laboratorium pasien dengan leukemia
granulositik kronik didapatkan:
a. Sumsum tulang hiperseluler dengan dominasi sel blas
b. Sumsum tulang hiposeluler
c. Mutasi pada gen BCR-ABL
d. Mutasi pada gen JAK2
e. Sumsum tulang hiperseluler dengan dominasi seri limfoid
5. Seorang wanita usia 68 tahun datang dengan keluhan kepala pusin
dan tangan kesemutan di kedua tangan dan kaki sejak 3 bulan yang
lalu, disertai gatal-gatal diseluruh tubuh terutama setelah mandi.
Keluhan dirasakan bertambah berat dalam 1 bulan ini. 1 minggu
yang lalu berobat ke puskesmas diberikan vitamin dan obat
penghilang nyeri tetapi tidak ada perubahan, dan pemeriksaan
fisik didapatkan TD 140/90 mmHG, B: 96x/menit, RR: 14x/menit, T:
37,2 C. Hati 1 jari dibawah arcus costa. Lien 2S. Pemeriksaan darah
tepi didapatkan Hb: 19 mg/dl (meningkat), Hematokrit: 57%
(meningkat), Leukosit: 18.000, Trombosit: 398.000.
Apa diagnosis paling tepat dari pasien tersebut?
 a. Mielofibrosis e. Sumsum tulang hiperseluler dengan dominasi seri limfoid
b. Leukemia Granulositik Kronik
c. Polisitemia Vera 9. Seorang laki-laki umur 58 tahun datang ke klinik dengan keluhan
d. Essential Trombositemia perut terasa begah sejak 1 tahun yll, disertai keluhan sesak napas
e. Hodgkin Limfoma dan mudah capek bila beraktivitas. BB turun 6 kg dalam 3 bulan ini
disertai demam dan keringat malam. Dari pemeriksaan fisik
6. Berhubungan dengan kasus no 5. (Polisitemia Vera) didapatkan: TD: 140/90, N: 116x/menit, R: 16x/mnt, T: 37,8 C,
Pada pemeriksaan laboratorium pasien diatas didapatkan: Hepatomegali 4 jari dibawah arcus costae, splenomegaly 6S
a. Mutasi pada gen Jak-2 (karena ada fibrosis, >jaringan ikat). Dari laboratorium didapatkan
b. Mutasi pada gen BCR-ABL Hb 6,6 mg/dl. Hematokrot 20,6%, Leukosit 2200 mg/dl, Trombosit
c. Mutasi pada kromosom Philadelpia 32.000 (jumlah sel darah menurun)
d. Sumsum tulang hiperseluler dengan dominasi seri myeloid Apa diagnosis yang paling tepat untuk pasien tersebut
e. Sumsum tulang hiperseluler dengan dominasi seri limfoid a. Mielofibrosis
b. Essential Trombositemia
7. Seorang 28 tahun datang ke klinik dengan keluhan pusing dan c. Polisitemia Vera
tengkuk terasa berat sejak 2 bulan ini. Keluhan kesemutan juga d. Leukemia Granulositik Kronik
dirasakan yang bertambah berat bila sedang kecapaian. Dari PF TD e. Anemia Aplastik
130/80x, N: 92x/menit, RR: 14x/menit, T:37,3 C. Didapatkan Lien
2S. Pemeriksaan laboratorium HB 14 mg.dl, Hematokrit 42%, 10. Seorang laki2 usia 62 tahun datang dengan keluhan kepala pusing
Leukosit 21.000, Trombosit 1.080.000 (meningkat). dan tangan kesemutan sejak 6 bulan yang lalu, yang bertambah
Diagnosis yang paling tepat untuk pasien diatas…. berat dalam 1 minggu ini, sehingga nyeri kepala hebat disertai
a. Mielofibrosis muntah. Pasien mengeluh gatal-gatal diseluruh tubuh terutama
b. Leukemia Granulositik Kronik setelah mandi. pemeriksaan fisik didapatkan TD 145/85 mmHG, B:
c. Polisitemia Vera 92x/menit, RR: 14x/menit, T: 37,2 C. Hati 1 jari dibawah arcus
d. Essential Trombositemia costa. Lien 2S. Pemeriksaan darah tepi didapatkan Hb: 21 mg/dl
e. Hodgkin Limfoma (meningkat), Hematokrit: 62% (meningkat), Leukosit: 19.000,
Trombosit: 268.000.
8. Berhubungan kasus no 7 (Esensial Trombositemia) Terapi yang paling tepat pada pasien (Kasus Polisitemia Vera)?
Pada pemeriksaan laboratorium pada pasien tersebut didapatkan a. Imatinab mesylate
a. Mutasi pada gen Jak-2 b. Anti agrerasi trombosit
b. Mutasi pada gen BCR-ABL c. Anagrelide
c. Mutasi pada kromosom Philadelpia d. Splenoktomi
d. Sumsum tulang hiperseluler dengan dominasi seri myeloid e. Phlebotomi
 11. Laki-laki 30 tahun datang ke praktek dokter dengan keluhan
demam, keringat dingin di malam hari disertai dengan penurunan
berat badan 6 kg dalam waktu 3 bulan (Trias Malignancy). BB saat
ini 63 kd. Dalam 1 bulan ini muncul benjolan di aksila kanan. PF
didapatkan TD 120/80 mmHg, N 98x/menit, R 14x/menit, T: 37,3
C. Didapatkan benjolan di regio aksila, diameter 4 cm, tidak nyeri
dan terasa kenyal pada perabaan. Pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb 10, hematokrit 31%, leukosit 11.800, trombosit
234.000. Pemeriksaan rontgen thorak didapatkan limfadenopati
mediastinal.
Jawaban yang paling tepat untuk diagnose kasus diatas
a. Leukemia akut
b. Leukemia kronik
c. Limfoma Hodgkin
d. Mielofibrosis
e. Polisitemia vera

Alhamdulillah