Asesmen Keperawatan Perioperatif
Asesmen Keperawatan Perioperatif
Nama :
Jenis Kelamin : L/P
Tanggal Lahir :
ASESMEN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
PRE OPERATIF (dilengkapi sebelum pasien masuk kamar operasi / OK)
ASESMEN DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
Waktu Masuk Ruang Persiapan : Cemas b/d Kaji penyebab cemas/nyeri Menenyakan penyebab cemas Ya Tidak
Diagnosa Medis : Prosedur dan hal yang diketahui tentang
Rencana Tindakan : Ancaman kematian prosedur
1. Sistem Pernafasan 5. Sistem Penceernaan . Tampilkan interaksi social Memperkenalkan diri sebagai staf Ya Tidak
RR : x/mnt BB : Kg Nyeri b/d kamar bedah, memberi
SPO2 : % on TB : cm Proses penyakit kesempatan pasien berdoa
O2 : liter/mnt Puasa Distensi . Terapkan teknik relaksasi Menerapkan tehnik relaksasi Ya Tidak
Hasil RO : Ya : . Mual Huknah Gangguan pertukaran gas
Tidak Muntah b/d Cek kelengkapan dokumen Melakukan serah terima pasien Lenkap Tidak
Normal NGT : cc Pola nafas tidak efektif b/d pre operasi dan kelengkapan dokumen
Ya Tidak Gula darah : mg/dl Bersihan jalan nafas tidak
Gerakan dada 6. Sistem Musculoskeletal efektif b/d Berikan orientasi pre operatif Mengorientasikan pasien Ya Tidak
Kanan : Ya Tidak Integritas kulit . Penyempitan bronkus dan pendidikan kesehatan terhadap lingkungan dan proses
Ya Tidak Patah tulang : Ya Kelemahan/paralisis otot operasi
2. Sistem Sirkulasi Tidak pernafasan
a. Capillary refill : < 2 dtk >2 Intensitas Nyeri : Akumulasi secret Observasi tanda-tanda vital Mengobservasi tanda-tanda vital Ya Tidak
dtk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Produksi secret yang dan keadaan umum pasien dan keadaan umum pasien
b. TD : mmHg DJJ : x/mnt 7. Psikis berlebihan
c. N : x/mnt Tenang Batuk tidak efektif Persiapkan mesin anesthesia Mempersiapkan mesin anesthesia
d. Suhu : o
C Gelisah/cemas . Mempersiapkan Instrumen dan Ya Tidak
e. Kulit Tidak respon Perubahan mobilitas fisik Persiapkan instrument dan obat anesthesia
Hangat Dingin 8. Alergi Ya : . b/d obat-obatan anesthesia Memastikan pemberian obat Ya Tidak
Cukur daerah : . Tidak Kelumpuhan Kolaborasi untuk pemberian premesikasi dan anti biotic,
f. Pendarahan : Ya : cc 9. Edukasi Kelemahan fisik obat premedikasi dan anti memasang O2 Ya Tidak
Tidak Nafas dalam Pembatasan aktifitas biotik, pemasangan O2 Mengobservasi efek samping
g. Infus Batuk efektif Gangguan komunikasi verbal Observasi efek samping obat medikasi
3. System pernafasan Latihan gerak b/d anesthesia Ya Tidak
a. Tingkat kesadaran Lainnya . Kehilangan tonus Membantu mobilisasi pasien
CM Apathise Operasi ke . Tdk mengerti Bahasa Bantu mobilisasi pasien Melibatkan keluarga dalam
Delirium Somnolen Kurang pengetahuan b/d Bantuan komunikasi komunikasi Ya Tidak
Stupor Coma Obat antibiotic . Kurang informasi tentang Ya Tidak
4. Sistem Perkemihan Dosis / Jam . . Lakukan prosedur “sign in” Melaksanakan prosedur “sign in”
DC di . Perawat Bedah Prosedur pemebedahan
Jumlah urin : cc Penyakit yang diderita Ya Tidak
Lain-lain : . ( ) .
INTRA OPERATIF (dilengkapi sebelum pasien dipindahkan ke ruang pulih)
ASESMEN DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
Waktu Masuk OK : Jam TOB : Cemas b/d Persiapkan ruang operasi Mempersiapkan ruangan operasi Siap Tidak
Waktu Anesthesia : s/d Waktu operasi : s/d Prosedur operasi Persiapkan instrument dan Mempersiapkan instrument dan Siap Tidak
Jenis Anestesi : Spinal Sedasi GA Lokal
IVFD : Tangan (ka/ki) Kepala Posisi tangan : Lurus Terlipat Ancaman kematian linen linen
Kaki (ka/ki) CVP Posisi operasi : Persiapkan Pasien di meja Mempersiapkan Pasien di meja Ya Tidak
1. Sistem Pernafasan Tingkat Kesadaran Kerusakan integritas kulit operasi operasi
RR : x/mnt b. GCS b/d Bantu dokter anesthesia Membantu anesthesia melakukan Ya Tidak
SPO2 : % on c. Intensitas Nyeri
O2 : liter/mnt 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tindakan invasive/luka dalam prosedur anesthesia prosedur anesthesia
Hasil RO ditayangkan : 4. Sistem Perkemihan operasi Atur posisi Pasien sesuai Mengatur posisi operasi Ya Tidak
Ya Tidak DC di dengan jenis operasi (ergonomis)
Normal Jumlah urin : cc Risiko infeksi b/d Observasi tanda-tanda vital Mengobservasi tanda-tanda vital Stabil Tidak
Ya Tidak Lain-lain Terbukanya luka/adanya Persiapkan diri sebelum Mempersiapkan diri sebelum Ya Tidak
Gerakan Dada 5. Sistem Pencernaan
Kanan : Ya Tidak Puasa Distensi luka pada tindakan operasi (scrubing, tindakan operasi (cuci tangan,
Kiri : Ya Tidak Mual Muntah Insisi/laserasi gowning dan gloving) memakai jas operasi, sarung
Pola Drain : Jenis : Trauma jaringan/invasive tangan steril)
Dalam Dangkal NGT : Berikan selimut/kain Memberikan selimut kain Ya Tidak
Suara nafas 6. Sistem Musculosketal
Hipotermia b/d penghangat penghangat
Kanan : Ya Tidak a. Integritas kulit
Kiri : Ya Tidak b. Patah tulag : Ya Tdk Suhu lingkungan yang Cek daerah penekanan Memeriksa daerah penekanan, Ya Tidak
2. Sistem Sirkulasi c. Implant : Ya Tdk berlebihan selama operasi, pasang memasang sabuk/tali pengaman
a. Capillary refill : < 2 dtk Lokasi : Penurunan kemampuan sabuk/tali pengaman jika jika dibutuhkan
>2 dtk Jenis : berkeringat dibutuhkan
b. TD : d. Irigasi luka : Ya Tdk
mmHg
NaCl/H2O2/Antibiotik/RL Hitung jumlah pemakaian Menghitung jumlah pemakaian Ya Tidak
c. N : x/mnt Gangguan pertukaran gas kassa, jarum bisturi, roll kass, kassa, jarum, bisturi, roll kass,
d. Suhu : oC
Jam “SIGN OUT” : b/d instrument instrument
e. Perdarahan : Ya cc Tdk Pola nafas tidak efektif b/d Pertahankan sterilitas selama Pertahankan sterilitas selama Ya Tidak
f. Infus Hitung : Sebelum op II Sesudah OP
Bersihan jalan nafas tidak pembedahan (orang, alkes, pembedahan (orang, alkes,
g. Kulit : Kassa : II
Hangat Dingin Jarum : II efektif b/d instrument, area operasi) instrument, area operasi)
Kotor Utuh Bisturi : II Penyempitan bronkus Lakukan persiapan kulit Melakukan persiapan area operasi Ya Tidak
Cukur di Roll kass : II Kelemahan/paralisis otot Laukan time out briefing Melakukan time out briefing Ya Tidak
h. Mesin Kauter (mono/bipolar)* Instrumen : II pernafasan Lakukan “sign out” Melakukan “sing out” Ya Tidak
Ya, seting Tidak Bila kurang perlu foto rontgen
Ya, Hasil : Tidak Akumulasi secret
i. Kulit dibawah arde sesudah Pemeriksa/Penghitung : Produksi secret yang
Operasi : Utuh, Tidak
berlebihan
Pemasangan
j. Lokasi : Tangan (Ka/ki) Batuk tidak efektif
Bokong Nama/TTD dokter Operator :
Kaki (Ka/ki)
Paha (Ka/ki) Risiko cidera b/d
k. Insisi operasi : Posisi operasi tidak tepat
Mediana Pranmetial Perawat asisten/instrument : Benda asing tertinggal
Mc Burney
3. Sistem Pernafasan Luka bakar kauter
a. Tingkat Kesadaran
CM Apathies Penata Anestesi :
Delirium Somnolen
Stupor Coma DPO
POST OPERATIF (dilengkapi sebelum pasien dipindahkan dari kamar bedah)
ASESMEN DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
Diagnosa/tindakan pasca Hipotermia b/d Observasi tanda-tanda vital Mengobservasi tanda-tanda vital Ya Tidak
Bedah : Suhu lingkungan yang dan keadaan umum Pasien dan keadaan umum
Waktu masuk RR :
1. Sistem Pernafasan Sistem Muskuloskaletal berlebihan
RR : x/mnt b. Turgor kulit : Elastis Penurunan kemampuan Atur posisi yang nyaman Mengatur posisi yang nyaman Ya Tidak
SPO2 : % on Tdk berkeringat sesuai instruksi dokter sesuai instruksi dokter spesialis
O2 : liter/mnt c. Implant : Ya, Jenis Gangguan petukaran gas b/d spesialis
Hasil RO ditayangkan : Tidak
Ya Tidak 6. Sistem pencernaan
Pola nafas tidak efektif b/d
Normal a. Mual : Ya Tidak Berihan jalan nafas tidak Pasang pengaman tempat Memasang pengaman tempat Ya Tidak
Ya Tidak b. Muntah : Ya, cc Tdk efektif b/d tidur (bed side rail) tidur (bed side rail)
Gerakan Dada c. Drain : Ya, cc Penyempitan bronkus
Kanan : Ya Tidak Warna Jenis . Kelemahan/paralisi otor Berikan selimut penghangat Memberikan selimut penghangat Ya Tidak
Kiri : Ya Tidak Tidak
Pola d. NGT : Ya, cc Tidak pernafasan
Dalam Dangkal e. Tampon : Ya, Jumlah/ Akumulasi secret Beri terapi oksigen Memberi terapi oksigen Ya Tidak
Suara nafas Jenis Produksi secret yang
Kanan : Ya Tidak Tidak berlebihan Moitor kepatenan jalan nafas Memonitor kepatenan jalan nafas Ya Tidak
Kiri : Ya Tidak Jaringan PA dan formulir :
Batuk tidak efektif
2. Sistem Sirkulasi a. Nama :
a. Capillary refill : < 2 dtk b. Periksa : Ya Tidak Kerusakan integritas kulit Kaji tanda-tanda syok Mengkaji tanda-tanda syok Ya Tidak
>2 dtk c. Pasien/Keluarga : b/d
b. TD : mmHg Tindakan invasive/luka Serah terima dengan perawat Melakukan serah terima dengan Ya Tidak
c. N : x/mnt operasi ruangan perawat ruangan
d. Suhu : oC ( )
e. Kulit : Cemas b/d
Hangat Dingin Aldrete score : Ancaman pada konsep diri
Kotor Utuh PADSS : Ancaman/perubahan status
Cukur di Skala Nyeri kesehatan : sosio-ekonomi
f. Perdarahan : Ya cc Tdk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ancaman/perubahan
g. Infus
3. Sistem persarafan Pindah ke ruang : lingkungan dan pola
a. Tingkat Kesadaran Ruang ODC ICU interaksi
CM Apathies Rujuk ke Gangguan konsep diri : body
Delirium Sumnolen Jam panggil perawat ruangan : image b/d
Stupor Coma Jam perawat datang :
DPO Pindah ke Ruang rawat Jam : Ketidakberdayaan
b. GCS Pasien Pulang Jam : Perubahan fisik / psikososial
Mata : Verbal : Perasaan yang negative
Motorik : terhadap keadaan yang
4. Sistem Perkemihan
Kateter : Ya : cc Tidak
dihadapi
5. Sistem Musculoskeletal
a. Posisi : Supine
Semi/Fowler
Miring Ka/ki
Perawat Anesthesi/Kamar Bedah Perawat Ruangan
( ) ( )