Nama : Oma Marina Nasution (Tante Merry) (Bungur 22)

Tempat / tanggal lahir : Plaju, 18 September 1953

Usia : 63 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jln. Salawati IV blok B3/8 Jatiwaringin Asri, Pondok Gede

Suku/ Bangsa : Batak

Pendidikan terakhir : SPG (lulus tahun 1972)

Status perkawinan : Tidak menikah

Agama : Islam

Pekerjaan terakhir : Guru bahasa inggris SD kelas 3

Tanggal masuk STW : 9 Februari 2015

Sumber Pembiayaan : dari keluarga

Alasan masuk STW : Rumah terbakar dan ingin hidup mandiri karena sudah terbiasa
hidup sendiri dan tidak mau merepotkan saudaranya.

Alat bantu jalan :-

Riwayat hidup : Tante Merry memutuskan untuk tidak menikah karena riwayat
trauma hubungan tante Merry dengan pacar berakhir tidak direstui
oleh orang tua pacar tante Merry karena berbeda agama dan setiap
menjalin hubungan selalu gagal untuk menuju jenjang pernikahan.

RIWAYAT MEDIS
Diperoleh dari alloanamnesa pada tanggal 2 Agustus 2017 pukul 10.00 WIB dan melihat Rekam
Medis.

Keluhan Utama
Sakit kepala
Keluhan Tambahan
Nyeri pada kedua lutut dan bekas luka bakar di kedua lengan dan kaki, penurunan pendengaran,
penonjolan tulang ruas ibu jari kaki kanan
Riwayat Penyakit Sekarang

Oma MN mengeluh sakit kepala sejak pagi hari (21 Juli 2017). Sakit terasa di seluruh bagian kepala dan
hilang timbul sepanjang hari. Sakit kepala terasa nyut-nyutan dan memberat ketika oma banyak
beraktifitas atau kurang tidur dan membaik dengan istirahat cukup. Oma mengaku sudah 6 hari tidak
mengkonsumsi obat penurun tekanan darah dikarenakan persediaan obat habis dan menunggu saudaranya
untuk datang memberikan obat. Oma mengaku sudah beberapa kali mengalami hal serupa sebelumnya.
Oma juga mengatakan bahwa 1 minggu terakhir sulit tidur lama. oma tidur mulai jam 21.00 seperti
biasanya dan belakangan sering terbangun tanpa penyebab jelas pukul 02.00 dan tidak dapat tidur kembali
sampai pagi. Sebelumnya oma dapat tidur sampai pukul 4 atau 5. Oma mengaku rutin tidur sore sekitar 2
jam sejak dahulu. Riwayat demam, pusing berputar, sakit kepala menjalar ke mata maupun tengkuk,
mual-muntah, telinga berdenging, pandangan kabur, nyeri di balik bola mata, nyeri gigi, seluruhnya
disangkal. Oma mengaku memiliki riwayat penyakit darah tinggi yang baru disadarinya setelah masuk
dan tinggal di Sasana Tresna Werdha dan sejak saat itu selalu rutin mengkonsumsi obat penurun tekanan
darah (Amlodipin 5mg 1 tablet pagi hari), namun sejak 6 hari terakhir persediaan obat oma habis. Oma
mengaku tekanan darahnya selama di Sasana Tresna Werdha rata-rata 120/80 dengan konsumsi obat
amlodipine 5mg 1 tablet setiap pagi. Oma mengatakan gemar mengkonsumsi makanan yang asin, namun
sudah mulai terbiasa untuk menguranginya.

Oma juga terkadang merasakan nyeri pada kedua lututnya sejak sekitar 7 tahun lalu. Nyeri hilang
timbul terutama saat pagi hari setelah bangun tidur maupun berjalan jauh dan biasanya selain
mengkonsumsi obat meloxicam 7,5mg tablet 2 kali sehari dan glukosamin 500mg tablet sekali sehari,
oma juga beristirahat untuk mengurangi rasa nyeri. Nyeri yang dirasakan terkadang sampai mengganggu
proses shalat. Nyeri juga terkadang disertai rasa kaku dan bunyi pada saat sendi lutut digerakkan. Nyeri
pada sendi-sendi lain disangkal, bengkak, panas dan kemerahan pada sendi-sendi teruama sendi lutut
disangkal. Kedua lutut oma sudah pernah dirontgen dan berdasarkan hasil rontgen, kedua lutut oma
mengalami osteoarthritis. Namun saat ini rasa nyeri pada kedua kaki oma dirasakan berkurang.

Oma mengatakan terdapat bekas luka bakar pada kulit di sekitar kedua lengan dan kakinya akibat
mengalami kebakaran di rumahnya yang dsebabkan oleh kompor yang meledak pada tahun 2010. Oma
sempat dirawat di RS Cilacap setelah kejadian kebakaran tersebut. Sekarang bekas luka bakarnya lebih
membaik namun dirasakan sedikit membatasi pergerakan atau aktivitas.

Oma mengatakan kaki kanan bagian dalamnya juga terdapat tonjolan yang telah ada sejak sekitar
10 tahun yang lalu. Awalnya tonjolan berbentuk kecil, lama kelamaan semakin membesar. Ibu jari kaki
kanan oma juga miring ke bagian jari kedua. Nyeri dirasakan jika memakai sepatu yang ukurannya pas-
pasan atau ketat dan dalam jangka waktu lama. sewaktu muda oma sering menggunakan sepatu yang
ujung depannya berbentuk mengecil dan ukuran pas terutama saat oma menjadi guru bahasa inggris kelas
3 SD. Saat ini oma jarang menggunakan sepatu dan nyeri pun sudah jarang dirasakan, hanya saja oma
merasa terganggu secara kosmetika.

Pendengaran kedua telinga oma juga mengalami penurunan sejak 4 tahun lalu. Oma sering
berbicara dengan suara keras dan terkadang tidak dapat mendengar ucapan lawan bicaranya sehingga
sering meminta lawan bicaranya untuk mengulangi ucapannya dengan suara yang lebih keras. Oma juga
biasanya menonton televisi dengan volume suara yang keras. Oma rutin membersihkan telinganya setiap
setelah mandi. Riwayat sumbatan kotoran di telinga, keluar cairan dari liang telinga, radang/ nyeri pada
telinga, trauma pada sekitar telinga disangkal.

Riwayat Pengobatan
 HCT 25mg 1-0-0
 Amlodipine 10mg 0-0-1
 CTM 4mg 0-0-1
 Meloxicam 7,5mg 1-1-0 (stop)
 Glukosamin 500mg 1-0-0 (stop)
 Simvastatin 10mg 0-0-1 (stop)

Riwayat Penyakit Dahulu

 HT grade 1 terkontrol dengan obat
 Hiperlipidemia

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

 Hipertensi : ibu dan kakak perempuan ke-3

Riwayat Imunisasi
Oma tidak mengetahui riwayat imunisasi dirinya

Riwayat makan dan minum

• Oma memiliki nafsu makan yang baik, makan sehari 3 kali, porsi cukup dan teratur
disertai selingan snack dari yang dibeli sendiri di kantin atau dibawakan oleh saudaranya.
 • Oma mengkonsumsi air putih sebanyak kurang lebih 2 liter setiap harinya.

Pemeriksaan Fisik
STATUS INTERNIS ( 23/6/17 )
 Keadaan umum : tampak sakit ringan
 Kesadaran : compos mentis
 TB : 158cm
 BB : 62kg
 IMT : 24,8 kg/m2 (overweight)
 Tekanan darah : 150/90 mmHg
 Nadi : 80x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
 Pernapasan : 18x/menit, reguler, thoracoabdominal
 Suhu : 36,8°C
 SpO2 : 97%

STATUS GENERALIS
 Mata : Arcus senilis ODS ( + ) , visus ODS 6/6
 Hidung : Sekret -/-, corpus alienum -/-, deviasi septum (-)
 Telinga : Reflek cahaya membrane timpani +/+ , tes berbisik ADS 3/6 / 4/6
 Paru : SDV (+/+), Rhonki -/-, Wheezing -/-
 Jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 normal, Murmur (-), Gallop (-)
 Abdomen : Bising usus +, timpani, supel, nyeri tekan –
 Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-
 Neurologis : Dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kuesioner Hasil Interpretasi
SPSMQ 0 Fungsi intelektual utuh
Clock Drawing Test 4 Normal
MMSE 30 Normal
GDS 2 Tidak depresi
ADL 20 Mandiri
Insomnia Severity Index 7 Tidak ada gejala klinis insomnia

I. Laboratorium dilakukan pada tanggal 27 Januari 2015

Nama pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 12.3 12 – 14 g/dL
LED (westergren) 11 0 – 20 mm/jam
Leukosit 6.3 5 – 10.0 103/μL
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0–1 %
Eosinofil 0 1–3 %
Neutrofil batang 1 2-6 %
Neutrofil segmen 51 50 – 70 %
Limfosit 39 20 - 40 %
Monosit 9 2–8 %
Kimia darah
SGOT 33 < 32 U/L
SGPT 20 < 31 U/L
Glukosa puasa 97 < 100 mg/dL
Glukosa 2 jam PP 98 < 140 mg/dL
Kolesterol Total 270 < 200 mg/dL
Kolesterol LDL 199 < 130 mg/dL
Kolesterol HDL 46 ≥ 46 mg/dL
Trigliserida 125 < 150 mg/dL
Ureum 22 <50 mg/dL
Kreatinin 0.6 0.5 – 0.9 mg/dL
Asam urat 4.4 2.5 – 6.2 mg/dL
Imunoserologi
HBsAg Negatif Negatif
Urinalisa
Urine rutin
Makroskopis:
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Kimia
Berat jenis 1.015 1.010 – 1.030
pH 6.5 4.5 – 8.0
Protein Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Darah samar Negatif Negatif
Urobilinogen 0.1 0.0 – 1.0 mg/dL
Nitrit Negatif Normal ≤ 1 mg/dL
Sedimen mikroskopis
Eritrosit 0–1 0–1 /LBP
Leukosit 2–3 3–5 /LPB
Epitel (+) pos
Bakteri Negatif Negatif

II. Laboratorium dilakukan pada tanggal 17 Februari 2015

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Faal ginjal
Ureum 46.7 15 – 45.0 mg/dL
Kreatinin 0.92 0.70 – 1.40 mg/dl
Panel Rematik
Rheumatoid factor Negatif Negatif

III. Laboratorium dilakukan pada 22 September 2015

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kolesterol total 187 < 200 mg/dL
Kolesterol LDL 112 < 130 mg/dL

IV. Radiologi rontgen thorax pada 27 Januari 2015

Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

V. Radiologi rontgen genu bilateral pada 19 Februari 2015

Kesan : osteoarthrosis genu bilateral

RESUME
Telah diperiksa seorang wanita berusia 63 tahun dengan keluhan sakit kepala sejak pagi hari (21 Juli
2017). Sakit terasa di seluruh bagian kepala dan hilang timbul sepanjang hari. Sakit kepala terasa nyut-
nyutan dan memberat ketika oma banyak beraktifitas atau kurang tidur dan membaik dengan istirahat
cukup. Oma mengaku sudah 6 hari tidak mengkonsumsi obat penurun tekanan darah dikarenakan
persediaan obat habis dan menunggu saudaranya untuk datang memberikan obat. Oma mengaku sudah
beberapa kali mengalami hal serupa sebelumnya. Oma juga mengatakan bahwa 1 minggu terakhir sulit
tidur lama. oma tidur mulai jam 21.00 seperti biasanya dan belakangan sering terbangun tanpa penyebab
jelas pukul 02.00 dan tidak dapat tidur kembali sampai pagi. Sebelumnya oma dapat tidur sampai pukul 4
atau 5. Oma mengaku rutin tidur sore sekitar 2 jam sejak dahulu. Untuk mengatasi darah tingginya
awalnya oma rutin mengkonsumsi obat penurun tekanan darah (Amlodipin 5mg 1 tablet pagi hari),
namun sejak 6 hari terakhir persediaan obat oma habis. Oma mengatakan gemar mengkonsumsi makanan
yang asin, namun sudah mulai terbiasa untuk menguranginya.

Oma juga terkadang merasakan nyeri pada kedua lututnya sejak sekitar 7 tahun lalu. Nyeri hilang
timbul terutama saat pagi hari setelah bangun tidur maupun berjalan jauh dan biasanya selain
mengkonsumsi obat meloxicam 7,5mg tablet 2 kali sehari dan glukosamin 500mg tablet sekali sehari,
oma juga beristirahat untuk mengurangi rasa nyeri. Nyeri yang dirasakan terkadang sampai mengganggu
proses shalat. Nyeri juga terkadang disertai rasa kaku dan bunyi pada saat sendi lutut digerakkan. Nyeri
pada sendi-sendi lain disangkal, bengkak, panas dan kemerahan pada sendi-sendi teruama sendi lutut
disangkal. Kedua lutut oma sudah pernah dirontgen dan berdasarkan hasil rontgen, kedua lutut oma
mengalami osteoarthritis. Namun saat ini rasa nyeri pada kedua kaki oma dirasakan berkurang.

Oma mengatakan terdapat bekas luka bakar pada kulit di sekitar kedua lengan dan kakinya akibat
mengalami kebakaran di rumahnya yang dsebabkan oleh kompor yang meledak pada tahun 2010.
Sekarang bekas luka bakarnya lebih membaik.

Oma mengatakan kaki kanan bagian dalamnya juga terdapat tonjolan yang telah ada sejak sekitar
10 tahun yang lalu. Awalnya tonjolan berbentuk kecil, lama kelamaan semakin membesar. Ibu jari kaki
kanan oma juga miring ke bagian jari kedua. Nyeri dirasakan jika memakai sepatu yang ukurannya pas-
pasan atau ketat dan dalam jangka waktu lama. Riwayat menggunakan sepatu yang ujung depannya
berbentuk mengecil dan ukuran pas atau agak sempit diakui cukup sering.

Pendengaran kedua telinga oma juga mengalami penurunan sejak 4 tahun lalu. Oma sering
berbicara dengan suara keras dan terkadang tidak dapat mendengar ucapan lawan bicaranya sehingga
sering meminta lawan bicaranya untuk mengulangi ucapannya dengan suara yang lebih keras.

Oma memiliki riwayat hiperkolesterolemia berdasarkan pemeriksaan penunjang (27 Januari

2015: Kolesterol total 270 mg/dl, LDL 199 mg/dl). Kemudian Oma mengkonsumsi Simvastatin tablet
10mg 1x1 setelah makan malam untuk mengontrol lemak darahnya. Oma mengatakan sudah tidak minum
obat karena hasil lab Oma yang terakhir menunjukkan hasil kolesterol dalam batas normal. (22
September 2015: Kolesterol total 187 mg/dl, LDL 112 mg/dl).

Status internis, tekanan darah oma 150/90 (HT derajat I), IMT 24,8kg/cm2 (overweight), terdapat
arcus senilis ODS, telinga mengalami penurunan pendengaran dengan hasil tes berbisik AD 3/6m ; AS
4/6m, nyeri pada kedua lutut, scar kontraktur pada region manus dan pedis dextra et sinistra, dan hallux
valgus pada pedis dextra.

Hasil rontgen genu dextra et sinistra oma tanggal 19 Februari 2015 memberi kesan osteoarthrosis
Genus Bilateral.
Diagnosis :

 Hipertensi grade I
 Nyeri pada kedua lutut e.c osteoarthritis genu bilateral
 Presbiakusis
 Overweight
 Scar kontraktur pada region 1/3 distal antebrachii sampai manus dextra et sinistra dan 1/3 medial
cruris sampai pedis dextra et sinistra e.c. combustion
 Penonjolan tulang pada ibu jari kaki kanan, DD : bunion dextra

PENATALAKSANAAN :

FARMAKOLOGIS :

Terapi rutin : HCT 25mg tab ½-0-0

Amlodipin 5mg tab 0-0-2 pc

Terapi tidak rutin : CTM 4mg tab 0-0-1/2

NON FARMAKOLOGIS :

- Istirahat cukup
- Senam secara rutin
- Diet rendah garam dan lemak
- Obat diminum teratur

RENCANA EVALUASI :

 Observasi tekanan darah

 Observasi berat badan
 Rontgen ulang genu bilateral
 Elektrokardiografi (EKG)
 Pemeriksaan ulang darah lengkap (darah rutin, profil lipid, glukosa darah, kadar asam urat,
rheumatoid factor, fungsi ginjal, fungsi hati
 Konsultasi ke dokter spesialis THT untuk pemeriksaan audiometric
 Konsultasi ke dokter spesialis gizi klinik untuk pengaturan pola diet
 Konsultas ke dokter spesialis orthopedi untuk penanganan lebih lanjut bunion pedis dextra
 Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
17.07.2017 18.07.2017 19.07.2017 20.07.2017 21.07.2017 22.07.2017
ORIENTASI S :- BIMBINGAN BIMBINGAN S : Pusing S :-
O: STW UNTAR O: O:
TD:150/90mmHg TD:150/90mmHg TD:140/90mmHg
N : 76x/menit N : 80x/menit N : 84x/menit
A:- A : Cephalgia A : Cephalgia
P:- e.c HT grade 1e.c HT grade 1
P : HCT ¼ tab P : extra
amlodipine 5mg
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
24.07.2017 25.07.2017 26.07.2017 27.07.2017 28.07.2017 29.07.2017
S :- S :- BIMBINGAN BIMBINGAN S :- S :-
O: O: STW UNTAR O: O:
TD:130/80mmHg TD:140/80mmHg TD:140/80mmHg TD:150/80mmHg
N : 80x/menit N : 72x/menit N : 76x/menit N : 84x/menit
A:- A:- A:- A:-
P:- P:- P:- P:-
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
31.07.2017 01.08.2017 02.08.2017 03.08.2017 04.08.2017 05.08.2017
S :- S :- BIMBINGAN BIMBINGAN S :- S :-
O: O: STW UNTAR O: O:
TD:140/90mmHg TD:130/80mmHg TD:130/80mmHg TD:130/90mmHg
N : 80x/menit N : 76x/menit N : 80x/menit N : 84x/menit
A:- A:- A:- A:-
P:- P:- P:- P:-
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
07.08.2017 08.08.2017 09.08.2017 10.08.2017 11.08.2017 12.08.2017
S :- S :- BIMBINGAN BIMBINGAN S :- S :-
O: O: STW UNTAR O: O:
TD:140/80mmHg TD:130/80mmHg TD:130/80mmHg TD:120/80mmHg
N : 76x/menit N : 80x/menit N : 76x/menit N : 76/menit
A:- A:- A:- A:-
P:- P:- P:- P:-

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu

14.08.2017 15.08.2017 16.08.2017 17.08.2017 18.08.2017 19.08.2017
S :- S :- UJIAN LIBUR S :- S :-
O: O: KEMERDEKAAN O : O:
TD:140/80mmHg TD:130/80mmHg RI TD:130/80mmHg TD: -
N :84x/menit N : 80x/menit N : 72x/menit N:-
A:- A:- A:- A:-
P:- P:- P:- P:-