Nama : Oma Gusti Irena Kusuma (Aster 3)

Tempat / tanggallahir : Purbalingga, 25 Maret 1947

Usia : 70 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : S1 Ekonomi
Status perkawinan : Janda, anak perempuan 1
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Akuntan
Tanggal masuk STW : 20 September 2014
Alasan masuk STW : Keinginan sendiri
Alat bantu jalan : Wheelchair
Pembiayaan : Anak

RIWAYAT MEDIS
Diperoleh dari autoanamnesa pada tanggal 1 Agustus 2017, pukul 08.30 WIB dan melihat
Rekam Medis.

Keluhan Utama
-

Keluhan Tambahan
-

Riwayat Penyakit Sekarang

-
Riwayat Pengobatan
cefadroxil 500 mg tab 2x1, ambroxol 3x1, chlorpeniramine maleat 4 mg 2x1, metformin
500mg 3x1,amlodipin 10 mg 1x1, aldomew 10 mg 1x1, bisoprolol 5 mg 1x1, haloperidol 0,5 mg
chlorpeniramine maleat 4 mg ½ tab Bcomplex ½ tab asam folat ½ tab mf pulv da in caps 1x1,
cendophenikol 0,25% 3gtt1, cefixime 100mg 2x1, Paracetamol 500 mg 3x1, zolmia 10 ng 1x ½
tab, nitrokaf 2x1,glimepiride 2mg 1x1, Heximer ¼ tab ability2,5 mg esilgan0,5 mg mf pulv da
in caps 1x1,lantus 10 IU 1x1, amlodipin 5 mg 1x1, novorapid 20 IU, glibenclamide 5 mg tab
2x1, miconazole nitrate powder 25 gr sue,allupurinol 100mg 1x1, mecobalamin 500mg 2x1,
citicolin 500mg tab 2x1, gliquiodne 30 mg 3x1, Aricept 1x1, CPG 75 mg 1x1, artovastatin 20 mg
1x1, lanzoprazole 30 mg 1x1, xarelto 10 mg caps 2x1, arcoxia 90 mg 1x1, asam tranexamat 25
mg tab 1x1

Riwayat Penyakit Dahulu

- Hiperkolesterolemia
- Hiperurisemia
- Tinea corporis
- Dermatitis alergi
- Katarak senilis ODS
- Obs. Jatuh
- Konjungtivitis OD
- Halusinasi auditorik
- ISPA
- Demensia alzeimer
- SNH

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

 DM (ayah)

Riwayat Imunisasi
Oma tidak mengetahui riwayat imunisasi dirinya

Riwayat makan dan minum

• Oma makan 3 kali sehari dan hanya makan sesuai menu STW

Pemeriksaan Fisik

STATUS INTERNIS ( 28/7/17 )

 Keadaan umum : baik
  Kesadaran : compos mentis
 TB : 158cm
 BB : 57kg
 IMT : 22,9 kg/m2 (normal)
 Tekanan darah : 120/60 mmHg
 Nadi : 72x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
 Pernapasan : 18x/menit, reguler, thoracoabdominal
 Suhu : 36,6°C
 SpO2 : 98%

STATUS GENERALIS
 Mata : Arcus senilis +/+ , lensa keruh +/+, shadow test +/+
 Hidung : Sekret -/-, corpus alienum -/-, deviasi septum (-)
 Telinga : Reflek cahaya membrane timpani +/+ , tes bisik AD 5/6, AS 5/6
 Paru : SDV (+/+), Rhonki -/-, Wheezing -/-
 Jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 normal, Murmur (-), Gallop (-)
 Abdomen : Bising usus +, timpani, supel, nyeri tekan –
 Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-
 Neurologis : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kuesioner Hasil Interpretasi

MMSE 3 Definitif gangguan kognitif
Insomnia Severity Index - Tidak dapat dinilai
GDS - Tidak dapat dinilai
ADL 1 Ketergantungan total

Laboratorium 14 Juni 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai acuan

Waktu Protombin 10,5 9,4-11,3 detik

INR 1,01

SGPT 31 <31 U/L

Cholesterol 141 <200 mg/dl

HDL cholesterol 36,0 35-45 mg/dl

LDL cholesterol 7 100 mg/dl

Trigileserida 137 <150 mg/dl

Glukosa darah puasa 164 70-110 mg/dl

Glukosa 2 jam PP 253 <160 mg/dl

HbA1C 7,0 <6,5%

Creatinin 0,9 0,5-0,9 mg/dl

Creatinin 5 2,4-5,7 mg/dl

Laboraorium tanggal 26 April 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai acuan

Waktu Protombin 10,0 9,4-11,3 detik

INR 0,96

PT 122,9 83,4-128,8%

APTT 27,3 23,1-31,5 detikl

Fibrinogen 302 200-400 mg/dl

D dimer 341 <500ng/ml

Laboratorium 18 April 2017

Glukosa darah puasa 164 70-110 mg/dl

Glukosa 2 jam PP 253 <160 mg/dl

Laboratorium 22 Maret 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai acuan

LED 32 < 15 mm/jam

Hemoglobin 13,7 13,2 – 17,3 g/dL

Hematokrit 36 40 -52%

Eritrosit 4,4 4,4 – 5,9 juta/ᶙL

Leukosit 9700 3.800 – 10.600/ᶙL

Trombosit 279.000 150.000-440.000/ᶙL

Basofil 0 0 – 1%

Eosinofil 1 1 – 3%

Neurofil Batang 0 3 – 5%

Neutrofil Segmen 66 50 – 70%

Limfosit 33 25 – 40%

Monosit 0 2 – 8%

RO thorax 20 september 2014

Kesan : kardiomegali dan elongasi aorta, HHD, susp pneumonia sinistra

RESUME
Telah diperiksa oma Irene 70 tahun status janda dengan anak perempuan 1 dengan
Dementia Alzheimer ec BPSD, Hipertensi grade II terkontrol dengan obat, Diabetes Mellitus tipe
2 terkontrol, Katarak Senilis Imatur ODS, Hemiparese dextra ec. Post SNH, Obesitas grade
1,Imobilisasi post SNH.

DIAGNOSIS :
 Dementia Alzheimer, DD : BPSD
 Hipertensi grade II terkontrol dengan obat
 Diabetes Mellitus tipe 2 terkontrol
 Katarak Senilis Imatur ODS
 Hemiparese dextra ec. Post SNH
 Obesitas grade 1
 Imobilisasi post SNH

PENATALAKSANAAN :

FARMAKOLOGIS :

Terapi rutin :
Obat Pagi Siang Malam

Trajenta (linagliptin) 5 mg 1 1 0
tab ac

Clopidogrel tab 75mg (pc) 0 1 0

Atorvastatin tab10mg (pc) 0 0 1

Aricept tab 10mg (pc) 0 0 1

Lantus inj 12 Unit 0 0 1

Metformin tab 500mg (pc) 1 1 0

Allopurinol 100 mg (pc) 0 0 1

Setiap 2 hari sekali
Gliquidone tab 30mg (ac) 1 1 1

Amlodipin 10 mg tab pc 1 0 0

Pentoxifyline tab 400mg 1 1 0

(pc)

Terapi Tidak rutin : -

NON FARMAKOLOGIS :
 Walker dan cane sebagai alat bantu jalan

KIE :
- batasi asupan garam sesuai dengan diet DASH yaitu diet rendah garam 3 (1000-1200 mg Na
atau 2 gr garam dapur), konsumsi obat secara teratur.

RENCANA EVALUASI :
- lanjutkan evaluasi
 Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
17.07.2017 18.07.2017 19.07.2017 20.07.2017 21.07.2017 22.07.2017
ORIENTASI S :- BIMBINGAN BIMBINGAN S :- S :-
O: STW UNTAR O: O:
TD:120/80mmHg TD:120/70mmHg TD:130/70mmHg
N : 76x/menit N : 76x/menit N : 84x/menit
A:- A:- A:-
P:- P:- P:-
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
24.07.2017 25.07.2017 26.07.2017 27.07.2017 28.07.2017 29.07.2017
S :- S :- BIMBINGAN BIMBINGAN S :- S :-
O: O: STW UNTAR O: O:
TD:120/80mmHg TD:130/80mmHg TD:120/80mmHg TD:120/70mmHg
N : 84x/menit N : 72x/menit N : 72x/menit N : 72x/menit
A:- A:- A:- A:-
P:- P:- P:- P:-
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
31.07.2017 01.08.2017 02.08.2017 03.08.2017 04.08.2017 05.08.2017
S :- S :- BIMBINGAN BIMBINGAN S :- S :-
O: O: STW UNTAR O: O:
TD:120/80mmHg TD:110/80mmHg TD:120/80mmHg TD:120/80mmHg
N : 80x/menit N : 72x/menit N : 76x/menit N : 76x/menit
A:- A:- A:- A:-
P:- P:- P:- P:-
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
07.08.2017 08.08.2017 09.08.2017 10.08.2017 11.08.2017 12.08.2017
S :- S :- BIMBINGAN BIMBINGAN S :- S :-
O: O: STW UNTAR O: O:
TD:120/80mmHg TD:130/60mmHg TD:120/80mmHg TD:120/70mmHg
N : 68x/menit N : 84x/menit N : 80x/menit N : 68x/menit
A:- A:- A:- A:-
P:- P:- P:- P:-

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu

14.08.2017 15.08.2017 16.08.2017 17.08.2017 18.08.2017 19.08.2017
S :- S :- UJIAN LIBUR S :- S :-
O: O: KEMERDEKAAN O : O:
TD:120/80mmHg TD:110/80mmHg RI TD:120/70mmHg TD: -
N :88x/menit N : 76x/menit N : 80x/menit N:-
A:- A:- A:- A:-
P:- P:- P:- P:-