Sasana Tresna Werdha YKBRP – Cibubur

Pembimbing : dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Oma Marina Nasution (Tante Merry) (2-B-1)

Tempat / tanggal lahir : Plaju, 18 September 1953

Usia : 63 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jln. Salawati IV blok B3/8 Jatiwaringin Asri, Pondok Gede

Suku/ Bangsa : Batak

Pendidikan terakhir : SPG (lulus tahun 1972)

Status perkawinan : Tidak menikah

Agama : Islam

Pekerjaan terakhir : Guru bahasa inggris SD kelas 3

Tanggal masuk STW : 9 Februari 2015

Sumber Pembiayaan : dari keluarga

Alasan masuk STW : Rumah terbakar dan ingin hidup mandiri karena sudah terbiasa
hidup sendiri dan tidak mau merepotkan saudaranya.

Alat bantu jalan :-

Riwayat hidup : Tante Merry memutuskan untuk tidak menikah karena riwayat
trauma hubungan tante Merry dengan pacar berakhir tidak direstui
oleh orang tua pacar tante Merry karena berbeda agama dan setiap
menjalin hubungan selalu gagal untuk menuju jenjang pernikahan.
 II. ANAMNESIS
RIWAYAT MEDIS
Diperoleh dari alloanamnesa pada tanggal 8 September 2017 pukul 10.00 WIB dan melihat Rekam
Medis.

Keluhan Utama
Suka lupa
Keluhan Tambahan
Nyeri pada kedua lutut dan bekas luka bakar di kedua lengan dan kaki, penurunan pendengaran, penonjolan
tulang ruas ibu jari kaki kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Tante MN mengeluh 2 minggu terakhir sering lupa akibat kurang tidur karena mau membereskan barang-
barang untuk pindah ke gedung baru. danTante mengatakan mungkin hal ini adalah akibat dari luka bakar
yang dia dapat pada tahun 2010 .Tante mengaku ketika diadakan wawancara dengan dr. Noer Saelan
,Tante merasa tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik karena tidak mengerti yang ditanyakan dan
merasa seperti orang bodoh. Tante juga sering mengulang- ulang cerita seputar luka bakar yang
mengakibatkan sering lupa dan kehidupan masa lalu Tante sebagai guru Bahasa Inggris dan anggota dari
Trio.Tante sering membandingkan diri sendiri dengan orang yang lebih baik ataupun lebih buruk darinya
namun Tante tetap merasa rendah diri akibat luka bakar yang dialaminya. Riwayat keluarga yang
mengalami hal yang sama di sangkal,trauma kepala disangkal,keluhan yang sama seperti sering lupa
sebelumnya disangkal. Tante mengaku memiliki riwayat penyakit darah tinggi yang baru disadarinya
setelah masuk dan tinggal di Sasana Tresna Werdha dan sejak saat itu selalu rutin mengkonsumsi obat
penurun tekanan darah (Amlodipin 5 mg 1 tablet pagi hari).Tante mengaku tekanan darahnya selama di
Sasana Tresna Werdha rata-rata 120/80 dengan konsumsi obat amlodipine 5 mg 1 tablet setiap pagi. Tante
mengatakan gemar mengkonsumsi makanan yang asin, namun sudah mulai terbiasa untuk
menguranginya.

Tante juga terkadang merasakan nyeri pada kedua lututnya sejak sekitar 7 tahun lalu. Nyeri hilang
timbul terutama saat pagi hari setelah bangun tidur maupun berjalan jauh dan biasanya selain
mengkonsumsi obat meloxicam 7,5mg tablet 2 kali sehari dan glukosamin 500 mg tablet sekali sehari, oma
juga beristirahat untuk mengurangi rasa nyeri. Nyeri yang dirasakan terkadang sampai mengganggu proses
shalat. Nyeri juga terkadang disertai rasa kaku dan bunyi pada saat sendi lutut digerakkan. Nyeri pada sendi-
sendi lain disangkal, bengkak, panas dan kemerahan pada sendi-sendi teruama sendi lutut disangkal. Kedua
lutut tante sudah pernah di rontgen dan berdasarkan hasil rontgen, kedua lutut tante mengalami
osteoarthritis. Namun saat ini rasa nyeri pada kedua kaki tantedirasakan berkurang.

Tante mengatakan terdapat bekas luka bakar pada kulit di sekitar kedua lengan dan kakinya akibat
mengalami kebakaran di rumahnya yang dsebabkan oleh kompor yang meledak pada tahun 2010. Tante
sempat mendapatkan perawatan medis di RS Cilacap setelah kejadian kebakaran tersebut. Sekarang bekas
luka bakarnya sudah membaik namun dirasakan sedikit membatasi pergerakan atau aktivitas.

Tante mengatakan kaki kanan bagian dalamnya juga terdapat tonjolan yang telah ada sejak sekitar
10 tahun yang lalu. Awalnya tonjolan berbentuk kecil, lama kelamaan semakin membesar. Ibu jari kaki
kanan Tante juga miring ke bagian jari kedua. Nyeri dirasakan jika memakai sepatu yang ukurannya pas-
pasan atau ketat dan dalam jangka waktu lama. sewaktu muda Tante sering menggunakan sepatu yang
ujung depannya berbentuk mengecil dan ukuran pas terutama saat Tante menjadi guru bahasa Inggris kelas
3 SD. Saat ini Tante lebih sering menggunakan sandal dengan ujung terbuka dan nyeri pun sudah jarang
dirasakan, hanya saja Tante merasa terganggu secara kosmetika.

Pendengaran kedua telinga Tante juga mengalami penurunan sejak 4 tahun lalu. Tante sering
berbicara dengan suara keras dan terkadang tidak dapat mendengar ucapan lawan bicaranya sehingga sering
meminta lawan bicaranya untuk mengulangi ucapannya dengan suara yang lebih keras. Tante juga biasanya
menonton televisi dengan volume suara yang keras.Tante rutin membersihkan telinganya setiap setelah
mandi. Riwayat sumbatan kotoran di telinga, keluar cairan dari liang telinga, radang/ nyeri pada telinga,
trauma pada sekitar telinga disangkal.

Riwayat Pengobatan
 HCT 25mg 1-0-0
 Amlodipine 10mg 0-0-1
 CTM 4mg 0-0-1 ( Stop )
 Meloxicam 7,5mg 1-1-0 (stop)
 Glukosamin 500mg 1-0-0 (stop)
 Simvastatin 10mg 0-0-1 (stop)

Riwayat Penyakit Dahulu

 HT grade 1 terkontrol dengan obat
 Hiperlipidemia

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

 Hipertensi : ibu dan kakak perempuan ke-3

Riwayat Imunisasi
Tante tidak mengetahui riwayat imunisasi dirinya

Riwayat makan dan minum

• Tante memiliki nafsu makan yang baik, makan sehari 3 kali, porsi cukup dan teratur
disertai selingan snack dari yang dibeli sendiri di kantin atau dibawakan oleh saudaranya.
• Tante mengkonsumsi air putih sebanyak kurang lebih 2 liter setiap harinya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNIS ( 08/09/17 )
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : compos mentis
 TB : 158cm
 BB : 62 kg
 IMT : 24,8 kg/m2 (overweight)
 Tekanan darah : 130/60 mmHg
 Nadi : 88x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
 Pernapasan : 18x/menit, reguler, thoracoabdominal
 Suhu : 36,8°C
 SpO2 : 97%

STATUS GENERALIS
 Mata : Arcus senilis ODS ( + )
 Hidung : Sekret -/-, corpus alienum -/-, deviasi septum (-)
 Telinga : Reflek cahaya membrane timpani +/+
 Paru : SDV (+/+), Rhonki -/-, Wheezing -/-
 Jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 normal, Murmur (-), Gallop (-)
 Abdomen : Bising usus +, timpani, supel, nyeri tekan –
 Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-
 Neurologis : Dalam batas normal
 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kuesioner Hasil Interpretasi
Clock Drawing Test 4 Normal
MMSE 20 Dicurigai gangguan kognitif
GDS 11 Depresi
ADL 20 Mandiri
Insomnia Severity Index 7 Tidak ada gejala klinis insomnia

I. Laboratorium dilakukan pada tanggal 27 Januari 2015

Nama pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 12.3 12 – 14 g/dL
LED (westergren) 11 0 – 20 mm/jam
Leukosit 6.3 5 – 10.0 103/μL
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0–1 %
Eosinofil 0 1–3 %
Neutrofil batang 1 2-6 %
Neutrofil segmen 51 50 – 70 %
Limfosit 39 20 - 40 %
Monosit 9 2–8 %
Kimia darah
SGOT 33 < 32 U/L
SGPT 20 < 31 U/L
Glukosa puasa 97 < 100 mg/dL
Glukosa 2 jam PP 98 < 140 mg/dL
Kolesterol Total 270 < 200 mg/dL
Kolesterol LDL 199 < 130 mg/dL
Kolesterol HDL 46 ≥ 46 mg/dL
Trigliserida 125 < 150 mg/dL
Ureum 22 <50 mg/dL
Kreatinin 0.6 0.5 – 0.9 mg/dL
Asam urat 4.4 2.5 – 6.2 mg/dL
Imunoserologi
HBsAg Negatif Negatif
Urinalisa
Urine rutin
Makroskopis:
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Kimia
Berat jenis 1.015 1.010 – 1.030
pH 6.5 4.5 – 8.0
Protein Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Darah samar Negatif Negatif
Urobilinogen 0.1 0.0 – 1.0 mg/dL
Nitrit Negatif Normal ≤ 1 mg/dL
Sedimen mikroskopis
Eritrosit 0–1 0–1 /LBP
Leukosit 2–3 3–5 /LPB
Epitel (+) pos
Bakteri Negatif Negatif

II. Laboratorium dilakukan pada tanggal 17 Februari 2015

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Faal ginjal
Ureum 46.7 15 – 45.0 mg/dL
Kreatinin 0.92 0.70 – 1.40 mg/dl
 Panel Rematik
Rheumatoid factor Negatif Negatif

III. Laboratorium dilakukan pada 22 September 2015

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kolesterol total 187 < 200 mg/dL
Kolesterol LDL 112 < 130 mg/dL

IV. Radiologi rontgen thorax pada 27 Januari 2015

Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

V. Radiologi rontgen genu bilateral pada 19 Februari 2015

Kesan : osteoarthrosis genu bilateral

VI. RESUME
Telah diperiksa Tante MN mengeluh 2 minggu terakhir sering lupa akibat kurang tidur karena mau
membereskan barang- barang untuk pindah ke gedung baru. danTante mengatakan mungkin hal ini adalah
akibat dari luka bakar yang dia dapat pada tahun 2010 .Tante mengaku ketika diadakan wawancara
dengan dr. Noer Saelan ,Tante merasa tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik karena tidak
mengerti yang ditanyakan dan merasa seperti orang bodoh. Tante juga sering mengulang- ulang cerita
seputar luka bakar yang mengakibatkan sering lupa dan kehidupan masa lalu Tante sebagai guru Bahasa
Inggris dan anggota dari Trio.Tante sering membandingkan diri sendiri dengan orang yang lebih baik
ataupun lebih buruk darinya namun Tante tetap merasa rendah diri akibat luka bakar yang dialaminya.
Riwayat keluarga yang mengalami hal yang sama di sangkal,trauma kepala disangkal,keluhan yang sama
seperti sering lupa sebelumnya disangkal. Tante mengaku memiliki riwayat penyakit darah tinggi yang
baru disadarinya setelah masuk dan tinggal di Sasana Tresna Werdha dan sejak saat itu selalu rutin
mengkonsumsi obat penurun tekanan darah (Amlodipin 5 mg 1 tablet pagi hari).Tante mengaku tekanan
darahnya selama di Sasana Tresna Werdha rata-rata 120/80 dengan konsumsi obat amlodipine 5 mg 1
tablet setiap pagi. Tante mengatakan gemar mengkonsumsi makanan yang asin, namun sudah mulai
terbiasa untuk menguranginya.

Tante juga terkadang merasakan nyeri pada kedua lututnya sejak sekitar 7 tahun lalu. Nyeri hilang
timbul terutama saat pagi hari setelah bangun tidur maupun berjalan jauh dan biasanya selain
mengkonsumsi obat meloxicam 7,5mg tablet 2 kali sehari dan glukosamin 500 mg tablet sekali sehari, oma
juga beristirahat untuk mengurangi rasa nyeri. Nyeri yang dirasakan terkadang sampai mengganggu proses
shalat. Nyeri juga terkadang disertai rasa kaku dan bunyi pada saat sendi lutut digerakkan. Nyeri pada sendi-
sendi lain disangkal, bengkak, panas dan kemerahan pada sendi-sendi teruama sendi lutut disangkal. Kedua
lutut tante sudah pernah di rontgen dan berdasarkan hasil rontgen, kedua lutut tante mengalami
osteoarthritis. Namun saat ini rasa nyeri pada kedua kaki tantedirasakan berkurang.

Tante mengatakan terdapat bekas luka bakar pada kulit di sekitar kedua lengan dan kakinya akibat
mengalami kebakaran di rumahnya yang dsebabkan oleh kompor yang meledak pada tahun 2010. Tante
sempat mendapatkan perawatan medis di RS Cilacap setelah kejadian kebakaran tersebut. Sekarang bekas
luka bakarnya sudah membaik namun dirasakan sedikit membatasi pergerakan atau aktivitas.

Tante mengatakan kaki kanan bagian dalamnya juga terdapat tonjolan yang telah ada sejak sekitar
10 tahun yang lalu. Awalnya tonjolan berbentuk kecil, lama kelamaan semakin membesar. Ibu jari kaki
kanan Tante juga miring ke bagian jari kedua. Nyeri dirasakan jika memakai sepatu yang ukurannya pas-
pasan atau ketat dan dalam jangka waktu lama. sewaktu muda Tante sering menggunakan sepatu yang
ujung depannya berbentuk mengecil dan ukuran pas terutama saat Tante menjadi guru bahasa Inggris kelas
3 SD. Saat ini Tante lebih sering menggunakan sandal dengan ujung terbuka dan nyeri pun sudah jarang
dirasakan, hanya saja Tante merasa terganggu secara kosmetika.

Pendengaran kedua telinga Tante juga mengalami penurunan sejak 4 tahun lalu. Tante sering
berbicara dengan suara keras dan terkadang tidak dapat mendengar ucapan lawan bicaranya sehingga sering
meminta lawan bicaranya untuk mengulangi ucapannya dengan suara yang lebih keras. Tante juga biasanya
menonton televisi dengan volume suara yang keras.Tante rutin membersihkan telinganya setiap setelah
mandi. Riwayat sumbatan kotoran di telinga, keluar cairan dari liang telinga, radang/ nyeri pada telinga,
trauma pada sekitar telinga disangkal.
.

Tante memiliki riwayat hiperkolesterolemia berdasarkan pemeriksaan penunjang (27 Januari 2015:
Kolesterol total 270 mg/dl, LDL 199 mg/dl). Kemudian Tante mengkonsumsi Simvastatin tablet 10mg 1x1
setelah makan malam untuk mengontrol lemak darahnya. Oma mengatakan sudah tidak minum obat karena
hasil lab Tante yang terakhir menunjukkan hasil kolesterol dalam batas normal. (22 September 2015:
Kolesterol total 187 mg/dl, LDL 112 mg/dl).

Status internis, tekanan darah oma 150/90 (HT derajat I), IMT 24,8kg/cm2 (overweight), terdapat
arcus senilis ODS, telinga mengalami penurunan pendengaran dengan hasil tes berbisik AD 3/6m ; AS
4/6m, nyeri pada kedua lutut, scar kontraktur pada region manus dan pedis dextra et sinistra, dan hallux
valgus pada pedis dextra.

Hasil rontgen genu dextra et sinistra oma tanggal 19 Februari 2015 memberi kesan osteoarthrosis
Genus Bilateral
VII. Diagnosis :
 Hipertensi grade I terkontrol dengan obat
 Nyeri pada kedua lutut e.c osteoarthritis genu bilateral
 Presbiakusis
 Overweight
 Scar kontraktur pada region 1/3 distal antebrachii sampai manus dextra et sinistra dan 1/3 medial
cruris sampai pedis dextra et sinistra e.c. combustion
 Penonjolan tulang pada ibu jari kaki kanan, DD : bunion dextra
 Depresi e. c scar kontraktur combustion
 Penurunan kognitif e.c Susp dementia Alzheimer DD : GMO

PENATALAKSANAAN :

FARMAKOLOGIS :

Terapi rutin : HCT 25mg tab ½-0-0

Amlodipin 10 mg tab 0-0-1 pc

Terapi tidak rutin : Meloxicam 7,5 mg tab 1-1-0 pc

NON FARMAKOLOGIS :

- Istirahat cukup
- Kurangi berat badan
- Senam secara rutin
- Diet rendah garam dan lemak

KIE

- Memotivasi untuk kembali percaya diri dan mengalihkan perhatian kembali ke masa lalu
- Kurangi berat badan untuk mencegah memberatnya nyeri pada kedua lutut
- Olahraga teratur
- Mengurangi makanan yang mengandung asupan garam yang tinggi
- Obat diminum teratur
- Aktif mengikuti kegiatan yang diadakan di STW
VIII. RENCANA EVALUASI :

 Observasi tekanan darah

 Observasi berat badan
 Rontgen ulang genu bilateral
 CT scan kepala
 Elektrokardiografi (EKG)
 Latihan pernapasan 50 x dalam sehari
 Pemeriksaan ulang darah lengkap (darah rutin, profil lipid, glukosa darah, kadar asam urat,
rheumatoid factor, fungsi ginjal, fungsi hati
 Konsultasi ke dokter spesialis THT untuk pemeriksaan audiometric
 Konsultasi ke dokter spesialis gizi klinik untuk pengaturan pola diet
 Konsultas ke dokter spesialis orthopedi untuk penanganan lebih lanjut bunion pedis dextra
 Konsultasi ke dokter psikiatri untuk penanganan lebih lanjut depresi
 Konsultasi ke dokter saraf untuk penanganan lebih lanjut resting tremor
 Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
21.08.2017 22.08.2017 23.08.2017 24.08.2017 25.08.2017 26.08.2017
ORIENTASI BIMBINGAN S :- BIMBINGAN S :- S :-
UNTAR O: STW O: O:
TD:120/70mmHg TD:110/50mmHg TD:130/80mmHg
N : 85 x/menit N : 88x/menit N : 92 x/menit
A:- A:- A:-
P:- P:- P:-
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
28.08.2017 29.08.2017 30.08.2017 31.08.2017 01.08.2017 02.09.2017
S :- BIMBINGAN BIMBINGAN BIMBINGAN IDUL ADHA CUTI
O: STW STW STW
TD:110/60mmHg
N : 87 x/menit
A:-
P:-
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
04.09.2017 05.09.2017 06.09.2017 07.09.2017
08.09.2017 09.09.2017
CUTI CUTI CUTI S :-
CUTI S :-
O: O:
TD:130/60mmHg TD:120/70mmHg
N : 88x/menit N :84x/menit
A:- A:-
P:- P:-
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
11.09.2017 12.09.2017 13.09.2017 14.09.2017 15.09.2017 16.09.2017
S :- S :- S :- S :- S :- S :-
O: O: O: O: O: O:
TD:120/70mmHg TD:120/60mmHg TD:120/60mmHg TD:120/70mmHg TD:120/60mmHg TD:120/70mmHg
N : 70 x/menit N : 85 x/menit N :68x/menit N : 88x/menit N : 65 x/menit N : 79x/menit
A:- A:- A:- A:- A:- A:-
P:- P:- P:- P:- P:- P:-

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu

18.09.2017 19.09.2017 20.09.2017 21.09.2017 22.09.2017 23.09.2017
S :- S :- UJIAN S :- S :- S :-
O : TD:mmHg O : TDmmHg O : TD:mmHg O : TD:mmHg O:
N :x/menit N : x/menit N : x/menit N : x/menit TD: -
A:- A:- A:- A:- N:-
P:- P:- P:- P:- A:-
P:-