Ca Nasofaring PDF
Ca Nasofaring PDF
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi
hidung. Bagian atap dan dinding belakang dibentuk oleh basi sphenoid, basi
occiput dan ruas pertama tulang belakang. Bagian depan berhubungan dengan
rongga hidung melalui koana. Orificium dari tuba eustachian berada pada dinding
samping dan pada bagian depan dan belakang terdapat ruangan berbentuk koma
yang disebut dengan torus tubarius. Bagian atas dan samping dari torus tubarius
Gambar 1. Anatomi nasofaring (Dikutip dari : Anatomi Nasofaring [ cited 2010 Jan 5].
Available from: http://www.cliffsnotes.com/study_guide/Structure-of-the-Respiratory
System.topicArticleId-22032,articleId-21997.html.
membentuk invaginasi membentuk crypta. Stroma kaya akan jaringan limfoid dan
terkadang dijumpai jaringan limfoid yang reaktif. Epitel permukaan dan kripta
sering diinfiltrasi dengan sel radang limfosit dan terkadang merusak epitel
Gambar 2. Sel epitel transisional, pelapis nasofaring (Dikutip dari : Respiratory system pre lab
[cited 2010 Jan 5]. Available from: http://anatomy.iupui.edu/courses/histo_D502)
kasus baru per tahun per 100.000 penduduk. Catatan dari berbagai rumah sakit
kanker leher rahim, kanker payudara dan kanker kulit. Tetapi seluruh bagian
karsinoma nasofaring pada peringkat pertama penyakit kanker pada daerah ini.
Dijumpai lebih banyak pada pria daripada wanita dengan perbandingan 2-3
orang pertahun, dan merupakan masalah kesaehatan yang serius di daerah ini.
Pada Cantonese “boat people” di Cina Selatan memiliki insiden tertinggi untuk
disusul oleh keturunan Melayu (6,5 per 100.000) dan terakhir adalah keturunan
2.4.1.Genetik
B17 dan HLA-Bw26. Dimana orang dengan yang memiliki gen ini memiliki
dijumpai adanya kelemahan lokus pada regio HLA. Studi dari kelemahan HLA
atau B*4601 tetapi tidak pada A*0201 memiliki resiko yang meningkat untuk
2.4.2.Lingkungan
resiko karsinoma nasofaring pada Cina Timur. Hal ini didukung dengan penelitian
pada binatang dimana tikus yang diberikan diet ikan asin akan mendapat
Paparan dari formaldehid pada udara dan debu kayu juga berhubungan
nasofaring disebabkan akumulasi dari debu kapas, asam, caustic atau dyeing
daerah endemik, penggunaan alkohol dan infeksi jamur pada kavum nasi3,5,6.
bervariasi. Virus ini dapat menyebabkan infeksi mononukleosis dan dapat juga
EBV-214.
2.6.1.Gejala
Gejala Nilai
Eksopthalmus 5
Limfadenopati leher 25
Bila jumlah nilai mencapai 50, diagnosa klinik karsinoma nasofaring dapat
namun biopsi tumor primer mutlak dilakukan, selain untuk konfirmasi diagnosis
fibernasofaringoskopi15.
2.6.3.Radiologi
Digunakan untuk melihat massa tumor nasofaring dan melihat massa tumor
dari peradangan. MRI juga lebih sensitif dalam mengevaluasi metastase pada
retrofaringeal dan kelenjar limfe yang dalam. MRI dapat mendeteksi infiltrasi
2.6.4.Serologi
Pada tumor, DNA Ebstein Barr bersifat homogen dan klonal melalui
pengulangan skuensi. Ekspresi dari spesific viral messenger RNAs atau produk
gen secara konsisten dapat dideteksi pada seluruh sel tumor. Virus dapat dideteksi
Dapat juga dideteksi dengan tekhnik PCR pada material yang diperoleh dari
dari antibodi Ig G ( yang dijumpai pada masa awal infeksi virus ) dan antibodi
carcinoma13.
2.6.5.Pemeriksaan Patologi
2.6.5.2.Biopsi
Biopsi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dari hidung dan dari mulut.
Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya ( blind biopsy).
dimasukkan melalui hidung dan ujung kateter yang berada di dalam mulut ditarik
keluar dan diklem bersama-sama dengan ujung kateter yang dihidung. Demikian
Kemudian dengan kaca laring dilihat daerah nasofaring. Biopsi dilakukan dengan
Pada kasus dengan tidak dijumpainya lesi secara makroskopis, maka harus
dilakukan biopsi yang multipel dari daerah dinding lateral, superior dan posterior
keluar nasofaring ke sisi lateral lainnya dan atau posterosuperior dari dasar tulang
kelenjar getah bening servikal. Metastase jauh dapat mengenai tulang, paru-paru,
mediastinum dan hati (jarang). Gejala yang akan timbul tergantung pada daerah
yang terkena1,2. Sekitar separuh pasien memiliki gejala yang beragam, tetapi
sekitar 10% asimtomatik. Pembesaran dari kelenjar getah bening leher atas yang
nyeri merupakan gejala yang paling sering dijumpai5,13. Gejala dini karsinoma
nasofaring sulit dikenali oleh karena mirip dengan infeksi saluran nafas atas.
Gejala klinik pada stadium dini meliputi gejala hidung dan gejala telinga. Ini
terjadi karena tumor masih terbatas pada mukosa nasofaring. Tumor tumbuh
meninggi. Permukaan tumor biasanya rapuh sehingga pada iritasi ringan dapat
tejadi perdarahan. Timbul keluhan pilek berulang dengan ingus yang bercampur
muara tuba eustachius, sehingga pasien mengeluhkan rasa penuh di telinga, rasa
umumnya unilateral, dan merupakan gejala yang paling dini dari karsinoma
nasofaring stadium lanjut gejala klinis lebih jelas sehingga pada umumnya telah
dirasakan oleh pasien, hal ini disebabkan karena tumor primer telah meluas ke
bening servikal. Pada stadium ini gejala yang dapat timbul adalah gangguan pada
dan mengenai grup anterior saraf otak yaitu syaraf otak III, IV dan VI. Perluasan
yang paling sering mengenai syaraf otak VI ( paresis abdusen) dengan keluhan
berupa diplopia, bila penderita melirik ke arah sisi yang sakit. Penekanan pada
syaraf otak V memberi keluhan berupa hipestesi ( rasa tebal) pada pipi dan wajah.
Gejala klinik lanjut berupa ophtalmoplegi bila ketiga syaraf penggerak mata
kelenjar dan mengenai otot dibawahnya. Kelenjar menjadi lekat pada otot dan
2.7. Klasifikasi
squamous cell carcinoma ditandai dengan adanya keratin atau intercellular bridge
atau keduanya. (2) Non keratinizing squamous cell carcinoma yang ditandai
dengan batas sel yang jelas (pavement cell pattern). (3) Undifferentiated
besar atau sel dengan bentuk spindel,anak inti yang menonjol dan stroma dengan
2.8.Makroskopis
Tumor dapat berupa massa yang menonjol pada mukosa dan memiliki
permukaan halus, berrnodul dengan atau tanpa ulserasi pada permukaan atau
massa yang menggantung dan infiltratif. Namun terkadang tidak dijumpai lesi
pada nasofaring5.
2.10.1. Sitologi
Inti squamous cell carcinoma bentuknya lebih "spindel" dan lebih memanjang
dengan khromatin inti yang padat dan tersebar tidak merata. Pleomorfisme dari
inti dan membran inti lebih jelas. Selalu terlihat perbedaan (variasi) yang jelas
dalam besar dan jumlahnya. Sitoplasma lebih padat, berwarna biru dan batas sel
lebih mudah dikenal. Perbandingan inti, sitoplasma dan nukleolus adalah inti lebih
kecil. Keratinisasi merupakan indikasi yang paling dapat dipercaya sebagai tanda
adanya diferensiasi ke arah squamous cell. Bila keratisasi tidak terlihat maka
dijumpainya halo pada sitoplasma di sekitar inti dan kondensasi sitoplasma pada
bagian pinggir sel merupakan penuntun yang sangat menolong untuk mengenal
berupa kelompokan sel-sel berukuran besar yang tidak berdiferensiasi, inti yang
membesar dan khromatin pucat, terdapat anak inti yang besar, sitoplasma
epitel19,20,21.
Dijumpai gambaran mikroskopis yang sama dari aspirat yang berasal dari
2.10.2.Histopatologi
Dijumpai adanya diferensiasi dari sel squamous dengan intercellular bridge atau
dengan stroma yang desmoplastik dengan infiltrasi sel-sel radang limfosit, sel
poligonal dan stratified. Batas antar sel jelas dan dipisahkan oleh intercellular
menunjukkan batas antar sel yang jelas dan terkadang dijumpai intercellular
ukuran sel lebih kecil, rasio inti sitoplasma lebih kecil, inti lebih hiperkhromatik
sinsitial dengan batas sel yang tidak jelas,inti bulat sampai oval dan vesikular,
dijumpai anak inti. Sel-sel tumor sering tampak terlihat tumpang tindih6.
Beberapa sel tumor dapat berbentuk spindel. Dijumpai infiltrat sel radang dalam
lymphoepithelioma. Dapat juga dijumpai sel-sel radang lain, seperti sel plasma,
Regauds, yang terdiri dari kumpulan sel-sel epiteloid dengan batas yang jelas
yang dikelilingi oleh jaringan ikat fibrous dan sel-sel limfosit. Yang kedua tipe
Schmincke, sel-sel epitelial neoplastik tumbuh difus dan bercampur dengan sel-sel
radang. Tipe ini sering dikacaukan dengan large cell malignant lymphoma2,12.
Pemeriksaan yang teliti dari inti sel tumor dapat membedakan antara
karsinoma nasofaring dan large cell malignant lymphoma, dimana inti dari
rata dan berjumlah satu, dengan anak inti yang jelas berwarna eosinophil. Inti
dan anak inti lebih kecil dan berwarna basofilik atau amphofilik. Terkadang
Bentuk mikroskopis lain yang jarang dijumpai adalah basaloid squamous cell
carcinoma5,12. Tipe ini memiliki dua komponen yaitu sel-sel basaloid dan sel-sel
squamous. Sel-sel basaloid berukuran kecil dengan inti hiperkhromatin dan tidak
dijumpai anak inti dan sitoplasma sedikit. Tumbuh dalam pola solid dengan
Gambar 11. Basaloid Squamous Cell Carcinoma pada nasofaring.Sel-sel basaloid menunjukkan
festoonin growth pattern, sel-sel basaloid berselang-seling dengan squamous differentiaton.
(Dikutip dari: Barnes L. Eveson JW. Reichart P. Sidrasky D. Pathology and Genetic Head and
Neck Tumours. Lyon: IARC Press, 2003).
2.11.Staging Klinik
Stadium IIB : T1, N1, M0, T2a, N1, M0 atau T2B, N0-1, M0
Gambar 13. Nonkeratinizing Squamous Cell Carcinoma, imunoreaktif terhadap cytokertin dan
biasanya memberikan gambaran “meshwork”. (Dikutip dari: Barnes L. Eveson JW. Reichart P.
Sidrasky D. Pathology and Genetic Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press, 2003).
marker untuk sel basal yang secara normal mewarnai sel basal dan sel parabasal
Gambar 14. Karsinoma nasofaring, baik bagian sel-sel karsinoma dan sel basal imunoreaktif
terhadap p635. (Dikutip dari: Barnes L. Eveson JW. Reichart P. Sidrasky D. Pathology and Genetic
Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press, 2003).
ekspresi dari EGFR meningkat pada karsinoma nasofaring. Dijumpai pada pada
Respon keseluruhan 17% dan parsial respon atau penyakit yang stabil 66%.
nasofaring normal, 40% pada pasien dengan tumor jinak nasofaring dan 80% pada
karsinma nasofaring. Juga dilaporkan bahwa ekspresi VEGF lebih tinggi pada
EBV DNA merupakan marker untuk memonitor dan dan memprediksi hasil
pengobatan pada pasien karsinoma nasofaring lanjut. Pada tahun 2003, Lin et al
melaporkan penelitian pada 99 pasien dengan stadium III dan IV yang diterapi
seluruh pasien dengan metastase, dijumpai EBV DNA pada plasma, dan tidak
Gambar 15. Pewarnaan imunohistokimia untuk EBER pada nasopharyngeal carcinoma. (Dikutip
dari: Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical Pathology,Volume one, Ninth Edition, Philadelphia:
Mosby, 2004).
menghancurkan protein pada lisosom pada pH asam, dan terdiri dari beberapa
yang juga diketahui berperan seperti MEP ( major excreted protein), dilaporkan
adrenal, kandung kemih, prostat dan tiroid. Ekspresi protein cathepsin L dijumpai
di sitoplasma sel-sel tumor dan pada matrik ekstraselular disekitar lesi. Pewarnaan
metastase pada jaringan kelenjar getah bening leher. Sebagian besar literatur
dan dapat digunakan sebagai biomarker yang potensial untuk prognosis karsinoma
nasofaring23.
(a) (b)
Gambar 16. a dan b overekspresi cathepsin L pada karsinoma nasofaring dan metastase pada
kelenjar getah bening. (Dikutip dari: Xu, X. Et al Expression of cathepsin L in nasopharyngeal
carcinoma and its clinical significance, Experimental Oncology, Volume 31, June, 2009)
2.13.Penatalaksanaan
Angka ketahanan hidup dipengaruhi oleh usia (lebih baik pada pasien usia
muda), staging klinik dan lokasi dari metatase regional ( lebih baik pada yang
terbatas pada leher atas dibandingkan dari leher bawah)13. Studi terakhir dengan
stage I 98%, stage II A-B 95%, stage III 86%, dan stage IV A-B 73%6. Secara
dijumpai :
2.Proliferasi sel yang tinggi ( dihitung dari mitotik atau dengan proliferasi
dendritik.