INSTRUMEN FORM-5C

VERIFIKASI LAPANGAN TINGKAT PROVINSI

A. Petunjuk
1 Tim Penilai tingkat pusat menerima dan merekapitulasi data pemenang peringkat
pertama yang diajukan oleh setiap provinsi.
2 Tim Penilai tingkat pusat menyeleksi persyaratan administratif serta data
pendukung kondisi wilayah terkait pola penyakit, fasilitas pelayanan kesehatan,
jenis tanaman obat yang ada, informasi tentang Pemanfaatan Tanaman Obat,
dari seluruh peserta lomba peringkat pertama yang ditentukan oleh masing-
masing provinsi.
3 Tim Penilai tingkat pusat menentukan 3 calon pemenang dari hasil seleksi
persyaratan administrasi serta data pendukung kondisi wilayah terkait pola
penyakit, fasilitas pelayanan kesehatan, jenis tanaman obat yang ada, informasi
tentang pemanfaatan tanaman obat.
4 Tim Penilai tingkat pusat melakukan observasi lapangan ke provinsi yang telah
ditetapkan. Observasi di desa lokasi keluarga binaan dan kader TOGA di
provinsi tersebut.

Observasi dilakukan untuk menilai kesesuaian antara kuesioner keluarga binaan

dan kader dengan kondisi di lapangan, meliputi:

TAMBAHKAN DENGAN KEADAAN PROVINSI DAN KAB/KOTA KHUSUSNYA

TERKAIT DUKUNGAN, PEMBINAAN, DANA

No Nilai Kriteria penilaian

a - Jumlah Jenis tanaman obat
- Kesuburan
o Batangnya kuat dan kokoh
o Daun segar dan utuh
o Tanamannya terlihat segar
 Jenis tanaman ≥5, nilai =
10.
 Jenis tanaman 1-4,nilai = 5.
 Jika tidak ada, nilai = 0.
 Jika memenuhi kriteria
kesuburan 4-5, nilai = 10.
 Memenuhi kriteria 1- 3,nilai
 o Banyak menghasilkan = 5.
Jika tidak ada, nilai = 0
buah/bunga/daun
o Diameter batang
berukuran normal, akarnya
kokoh.
- Kerapihan taman Jika taman tertata
pengelompokan jenis
tanaman, tinggi rendahnya
tanaman dan perpaduan
warna nilai = 10.
Jika tidak sesuai, nilai = 5
- Keindahan Jika taman memiliki variasi
warna dan bersih, nilai =10
Jika tidak sesuai, nilai =5
b Jenis tanaman obat yang ada Jika terdapat minimal 5 jenis
tanaman, nilai =10
Jika kurang dari 5, nilai = 5
Kunyit
Temulawak
Jahe merah
Sambiloto
Lidah buaya
Suji
Mengkudu
Pegagan
Saga
Sirih
Kencur
Katuk
Meniran
Sereh
Dan lain-lain.. tuliskan dibawah

c Keterampilan kader TOGA yang

ditunjukkan melalui demonstrasi
meliputi:
- Penyiapan bahan baku Bila bisa menyiapkan dengan
ramuan baik dan bersih nilai =10
 - Penyiapan alat pengolahan Bila bisa menyiapkan dengan
baik dan bersih nilai =10
- Pengolahan bahan Bila bisa mengolah dengan
baik dan bersih nilai =20
- Penyajian Bila bisa menyajikan dengan
baik dan bersih nilai =10
Nilai maksimal perolehan = 100

5 Anggota Tim Penilai Tingkat Provinsi yang melakukan Verifikasi

Provinsi : ...................................
Tanggal Verifikasi : ………………………...

No. Nama Tim Penilai Asal Instansi Tanda tangan

1
2
3
4
5

Catatan:
Anggota tim penilai terdiri atas unsur yang berasal dari Dinas Kesehatan
Provinsi, TP-PKK (pokja 4), instansi pertanian tingkat Provinsi, TP-PKK
(pokja 3).