Pedoman Penerapan Formularium Nasional PDF
Pedoman Penerapan Formularium Nasional PDF
REPUBLIK INDONESIA
PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
atas izin dan karunia Nya Pedoman Penerapan Formularium Nasional dapat
diselesaikan . Formularium Nasional (Fornas) merupakan daftar obat terpilih
yang dibutuhkan dan harus tersedia dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai
acuan dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Ttd .
Ttd.
iii
Daftar lsi ..
v
C. Revisi Fornas ..
9
16
33
77
77
78
C. Penanganan Keluhan ..
78
BAB VI PENUTUP ..
79
81
Formu lir Usulan Obat
II. Formulir Permmtaan Obat Kh usus Non Formulari um
82
83
III. Formulir Pelaporan Efek Sa mping Obat
85
IV. Daftar Singkatan da lam Fornas ..
87
V. Daftar Kontributor
TENTANG
Dfl{E:KTUR ,JEJ\ D E RAL B1N i\ K F FAR MASIAN DAN ALAT KES EH .A.T. ~
MEMUTUSKAN:
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 12 Desember 20 14
Ttd .
PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Penerapan cara pem bayaran paket berbasis diagn c..;a dengan siste m
Indon esia Case B ase Groups (INA- CBGs) dala m s is te m JKN unt uk
fasi litas kesehatan rujukan ting kat lanJutan (fasilitas kesehatan
tingkat kedua dan ket iga) da n po la pemb aya ran dengan sistem
kapitasi pada fasilitas kesehatCln t ingkat per tama dengan ke te ntuan
ba h wa setia p pasien ya n g djamin o leh BPJS Kesehatan tidak
dikenaka n iu r biaya untuk obat yang direse pkan. Meskipun obat ya ng
dires e pkan kemungkin an tidak te rcantum daJam F'o rnas, n a mtln
sud ah te rmasuk d a la m paket pembay aran yang diterima o le h fa sili las
kese h a tan tersebut , se hin gga menuntut pembe ri pelayanan kese h a tan
u ntu k m enggunaka n sumbe r d aya termasuk obat sccara e fi s ie n dan
ras ional telapi efe ktif. OJ eh seba b itu Fornas m erupaka n bagian yang
tidak te rp isahkan dari INA-CBGs dan s is tcm kapitasi, s eb agai kor idor
bagi pe laksanaan untuk meni n gka tkan mutu peJayanan keseh ata n
bagi peserta JKN sesu ai d e n gan kaidah d a n standa r terapi yan g
bcrlaku .
B . Tujuan
1. Tujuan Umum
Menjadi ac uan bagi Pemerintah Pu sat , Pemeri n tah
Provinsi/Kabupaten / Kota. Ru mah Sa kit , dan Pu s kes mas se rt a
pihak lain yang terkait dalam penera pan F'ornas pad a
penyele nggaraa n dan pen ge lo laa n Program JKN .
C. Manfaat
Pedoman Penerapan Fornas dimaksudkan agar dapat memberikan
manfaat baik bagi Pemerintah maupun Fasilitas Kcschatan dalam:
Menetapkan penggunaan obat yang aman, berkhasiat, b l? rmutu,
terjangkau, dan berbasis bukti ilmiah dalam JKN.
2. Meningkatkan penggunaan obat rasional.
3. Mengendalikan biaya dan mutu pengobatan.
4. Mengoptimalkan pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Menjamin ketersediaan obat yang dibutuhkan untuk pelayanan
kesehatan.
6. Meningkatkan efisiensi anggaran pelayanan kesehatan.
1. Organisasi
a. Tim Penyusun
I) Struktur organisasi berbentuk Komnas Penyu s unan F'ornas,
terdiri dari :
a) Tim Ahli
b) Tim Evaluasi
c) Tim Pelaksana
2) Keanggotaan Komnas Penyusunan F'ornas bersifat tetap
sampai terbentuk Komite pada revisi F'ornas berikutnya.
b. Proses Pemilihan Anggota Tim Ahli
I) Persyaratan anggota Tim Ahli
a) Tidak memiliki konflik ke pentingan dan bers edia
menandatangani pernyataan be bas konflik kepentingan.
b) Memiliki integritas dan stan dar profesiona! tinggi.
c) Menandatangani surat pernyataan kes ediaan secara
tertulis.
c. Kompilasi usulan
Dalam waktu 1 (satu) bulan setelah tanggal batas usulan
masuk, Sekretariat melakukan kompilasi usulan yang telah
lulus seleksi administrasi dan dikelompokkan sesuai dengan
kelas terapi
d. Pembahasan Teknis
1) Pembahasan teknis dilakukan bersama Tim Ah li . Usulan obat
yang dibahas adala h yang lulu s seleksi administrasi.
f. Finalisasi
Proses finalisasi mencakup beberapa kegiatan sebagai berikut:
g. Pengesahan
Atas dasar rekomendasi dari Tim Komnas romas , Menteri
Kesehatan Rl menetapkan F'omas melalui Keputusan Menteri
Kesehatan.
Tingkat pembuktian dan re kom endasi dida sarka n pada hal -hal
berikut:
C. Revisl Fornas
Pelaksanaan revisi Fornas s e bagai upaya dalam melakukan
peninjauan Fornas dilakukan paling lambat 2 (dua) tahun sekali.
Revisi tidak hanya untuk menyesuaikan dengan kemajuan i1mu
pengetahuan, tetapi juga untuk memberikan ruang perbaikan
terhadap isi Fornas, meningkatkan kepraktisan dalam penggunaan
dan penyerahan obat kepada pasien yang disesuaikan dengan
kompetensi tenaga kesehatan dan tingkat fasilitas kesehatan yang
ada. Penyempurnaan Fornas dilakukan secara berkala. Usulan
materi disampaikan kepada Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian
dan Alat Kesehatan, Kementerian Kesehatan dengan mengisi
Formulir Usulan Obat sebagaimana contoh Formulir 1 terlampir.
Proses revisi Fornas mengikuti alur yang telah disebutkan di atas,
direkomendasikan oleh Komnas Penyusunan Fornas, dan disahkan
oleh Menteri Kesehatan.
a. Pengertian
I) Fornas adalah:
Daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di
fasilita s pelayanan kesehatan sebagai acua n dalam
pelaksanaan JKN.
2) Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan
indikasi. jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap
kasusJepisode. kewenangan pe nulis resep . serta kondisi
lain yang harus dipenuhi agar obat d apat diresepkan
dengan baik dan benar.
3) Bentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai proses
pembuatan obat tersebut dalam bentuk seperti yang akan
digu nakan.
4) Kekuatan sediaan adalah kandungan zat aktif dalam
sediaan obat jadi.
a. Pu skesmas
b. Klinik
1 Rekomr nda"
m.u p___~
n p___
m~ ~ko___~
__ __ n om i
Proses
penguJuan Komite Medik dan Dircktur RS
bcrhentl
Peserta yang berhak mempe roleh obat PRB adaJah peserta dengan
d iagnosa penyakit kronis ya n g telah ditetapkan dalam kondisi
terkontrol/stabil oleh dokter s pesialis/sub spesial is dan telah
men daftarkan diri untuk menjad i peserta PRB di Pojok PRB,
sesuai dengan ketentuan yang ditetapk a n ole h BPJS Kesehatan ,
serta membawa ke lengkapan dokumen yaitu Surat Rujuk Balik
(SRB), Resep Obat Kronis, Surat Elijibilitas Peserta (SEP), lcl cnti tas
Peserta dan Buku Kontrol PRB .
b ,Obat
J) Pclayanan obat PRB diberikeo oleh ru a n g
farmasi Pu s kesmas d a n Apotek a la u
Instalasi Farm a si Klinik I'ra ta ma ya n g
be ke rjasama dengan BPJS Kes e h ma n,
2) Dalam hal ruang farm a Si, Puskes mas be lum
dapat melakukan pe law '_n a n o b"t PRB ,
I
maka obatnya disediakan olch Apotck y a n g
bekerja sama dengan BPJ S Keseha lnn ,
O ba t Obat dibe rik a n untuk Diabetes Me litus , I
Hipe rtc nsi , Jantung, Asma, Penyakit Paru I
Obstruktif Kronis (PPOK), Epilepsi, Gan ggu a n
ke sehata n jiwa kr~nik, Stroke , S indroma
Sistemik Lupus Erite m a tosus (SLE) se suai
ketetapan Menteri Kesc hatan,
6 gli pizi d
I. I l ab 5 m g
2. Jtab 10 mg
- -- --
7 m et fo rmin
I . 1 tab 500 mg
2. 1 tab 850 mg ,~
huma!l insulin_._
1. short actinq
I 2.
diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan
insulin.
interm ediate acting
penfill cartridge)
I
Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak
terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat
diabetes oral.
3. mix in s ulin
inj 100 Ul/mL (kcmasan vial, cartridge disposible,
pennll ca rtridqeL
2 analog in sulin :
11. ~dacting
Il1j 100 U I /mL (kcmasan vIal, cartndge dlSposlble,
penfill cartrid e
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka
diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan
insulin.
2 ~. act'in9.
Il1j 100 UI/mL (kcm"san vial, ca rtridge disposibl
I penfill cartridge)
-
20 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
TERAPI
PENGGUNAAN
Untuk diabetes melitus tipel atau tipe 2 yang tidak
terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat
diabetes oral.
3. mix insulin
-
inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible,
penfill cartridge)
-----------------------------
- , . .. - '1!;~yt_ -~
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan:
Pemberian obat antihipertensi hams didasarkan pada prinsip
dosis titrasi, mula! dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
dengan outcome tekanan darah terba!k.
1 amlodipin
I. I tab 5 mg
2 . I tab 10 mg
2 atenolol
, I. I tab 50 mg
2 . I tab 100 mg
3 bisopro101
Hanva untuk kasus h!pertensi.
I. I tab 5 mg
4 diltiazem
I. I tab 30 mg
2. I kaps SR 100 mg
3. I kaps SR 200 mg
5 doksazosin
I. I tab 1 mg
2. I tab 2 '!!!L
6 hidroklorotiazid
1. I tab 25 mg
7 imidapril
I. I tab 5 mg
2. I tab 10 mg
8 irbesartan
Untuk hipertensi yang !ntolerans! terhadap ACE
inhibitor.
I. I tab 150 mg
2. I tab 300 mg
9 kandesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor.
I. I tab 8 mg
2. I tab 16 mg
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 21
SUB- KELAS TERAPliNAMA
~ __~__~____~~_________ PENGGUNAA~N
~______________
10
11
Untuk hi~Etensi beratp~da kasus rawat in.a
I. ta b 0,15 mg
1. la b sa l 2 50 mg ___
14 J1 ire~ ipin _ .
I. ka ps 1Q.!11li _
.-;::--I-'"=a;:.::n,!;ya untuk preeklaml'sia dan tokolitik.
2 2ci-;;:;g----- ..
ta b S-R ------
3. la b SR J O mIL.. _______
15
perindop rilarginin
1,-. lnh .'~_mg
16 p ro ra n o lo l
I. ta b 10 mg.
17
ranl l Jril
l ' l l; b 25 m~
2. tab_5 mg
---I
3. ~ lcth 10 mg
18 te lm isartan
Untuk hipertensi yang intolera'nsi terhadap ACE
-
inhibitor.
1. t b 40 m
2 . t b 80 mg
19 villsnr t:1n
Untuk hlpertensi yang intoleransi terhadap ACE
linhrtor.
1. la b 80 m §;...
2 . ta b 160 109
20 vc r.qpBmil
1 . I ta b 80 n.:>g,_________________
2 . t a l> 240 m
4 ka~~~~___
I.
2.
5
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik.
kaps 6 25 m g
6
7
spiro nol uk ton
1. I tab 2 5 mg
r~ ril
I
I J. !tab 5 mg
2. tab 10 mg I
~~. OBAT u!\tu.k S~~RA!'l NAPAS
26.1 ANTIASMA
1 am r Ofilin -
r-:---
I. tab 150 mg
2. tab 2 0 0 mg
-
1-- 2 - bud es onid
I. serb ih 100 meg/ dosi s
Tidak untuk serangan asma akut .
----
Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.
2. ih 2 00 meg/dos ls
Harus melaDlpirkan hasil peDleriksaan spirometri.
3 bud eson id - for m oterol (fixe d combina tion)
J. ih 80/4 .5 meg
Untuk ruDlatan teral>i asma pada pasien usia >6
tahun.
Harus melampirkan h asil pemeriksaan spirometri.
2. ih 160/4!5 meg
al
Untuk rumatan terapi asma pada pasien usia > 6
tahun.
bl Terapi simptomatik pada pas/en denga n PPOK
berat.
Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.
4 deksametason
I. tab 0 5 mg_ _ _
5 fe noterol HBr
6
ipratropium bromida
l. ih 20 meg/puff
7 metilprednisolon
I. tab 4 mg
2. tab 8 mg
3. tab 16 mg
8
salbutamol
l. tab 2 mg
2. tab 4 mg
3. lar ih 0 5 %
4. s ir 2 mg/5 mL
5. aerosol 100 m e g
Hanya untuk serangan asma akut dan atau
bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT
ISindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis).
Harus melam~irkan hasil p e meriksaan spirornetri.
6. serb ih 200 meg / kaps + rotaha ler
9
teofi lin
I. tab 100 mg
2 . tab 150 mg
3 . tab SR 300 mg
10
terbutalin
l. tab 2 5 mg
2 . serb ih 0 , 50 mg/ d ose
11
kom b inasi :
a . salmeterol 125 m eg
b . flutikas on 150 meg
propion a t
Tidak diberlkan pada kasus aama akut .
l. ih 50 meg/ puff
12
kombinasi :
a. salmeterol 15 0 meg
b . flutikason 1 100 meg
propionat
Tidak diberikan pada kaaua aarna akut .
I. ih 100 meg/ puff
13
kombinasi ;
a . salmeterol 150 meg
b. flutikason 1250 meg
propiona t
Tidak diberikan pada kaaus a8ma akut.
fel11l0in Na
1. ~ps 50 m g
2. ka }s 100 mg
2 feno b n rbit,,1
1 .--,--' ~Q.10~
,----_+.2=.- ta b 100 mg
3 k a rb'J.maz<::Q1O
1 tab 200 m
I , I tab 200 mg
1
2, tab 400 mg
3. s ir 100 mgL 5 mL
~3 -
rE:~Var diklofenak
\. tab 25 mg
2, tab 50 mg
PALIATIF
8.2 IMUNOSUPRESAN
I hidroksi kJorokuin
Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus
eritematosus.
I. tab 200 mg
-
2, tab 400 mg
16.5 KORTIKOSTEROID
I metilprednisolon
1. tab 4 mg
2, ta b 8 rng
3, tab 16 mg
2 prednison
--- -
1. I tab 5 mg
29 VITAMIN dan MINERAL
I kalsium karbonat
1. tab 500 mg
2
kolekalsiferol (vitamin D3)
Hanya untuk penyakit ginjal kronis pada level CKD 5 ke
atas dan pasien hipotiroid, pemeriksaan kadar kalsium
ion 1 1-2 5 mmol.
I. kaps lunak 0 25 meg
23.PSIKOF~
23.4 ANTIPSIKOSIS
I haloperidol
I. tab 0 5 mg
2. tab 1,5 mg
3 . tab 2 mg
4 . ta b 5 mE
2
kJorpromazin
I. tab sal 100 mg
3
risperidon
a) Monoterapi schizophrenia.
1
asam a setil salL'll latJ9 sP tosall ~
;f r: b 8 0 mg
2 . ta b 100 mg
2
kl o pidogre l
Disease [PAD) .
b. Pen yaki l yan g p~"'ymwJ) obatn y a men ggu n akan obat program
pem erintnh seperti pe nyakit HIV / AIDS, Tu be rk ulosa ITS),
malari a. kusta , ko rban n'J)'ko t ika yan g m emul ukan reha b ili tas i
medis dan penyakit l''l in y an g ditetapk a .C1 ole h Men le ri, di n tur
secara tt·rse ndiri .
d. Penyed iaan
Dl sl ribusi ob.-:u progTam TIl el;:{ lui D jn8 K<:'sl.tha ta n Pn)\'ln ::;i ,
I<: u 111 <:1h Saki! u it unjll k j ln s alas; Fannasi
K" iJu p a ten j Kota .
Oh a\ u ntuk pe iuv" n oll rU nl a WJ1 m e tadun dopat di pcrokh di
F'KTP tf'rtent u ya ng d illi njuk sc baga i in stitus i PI rl erinl;\ w'l.iib
lapnr .
4. Obat yang dapat diresepkan FKRTL tingkat ketiga adalah obat yang
digunakan untuk pelayanan kesehatan tersier dan diberi tanda eek
(--J) pada kolom "FASILITAS KESEHATAN TK 3".
a. Pembatasan Indikasi.
b. Jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap kasusjepisode.
e. Kewenangan penulis resep.
d. Perlunya pemantauan terhadap kemungkjnan timbulnya efek
samping.
e. Ketentuan hanya dapat digunakan untuk kasus-kasus tertentu.
f. Perlunya monitoring ketat atau pertimbangan medis.
g. Perlunya pechatian terhadap sifatj eara kerja obat.
h. Perlunya eara atau perlakuan khusus.
1. Perlunya fasilitas tertentu.
j. Ketentuan dikombinasikan dengan obat lain.
den.g<"1n indikas i medis, ma ka dip e rlu k~ l.L pl'rs ~ t ll lll an 1«( rrli lc
Medlk d a n Ke p a la / Di re ktur Ruma b S aki t.
ANTIPIRAI
f
2 . pa tch12.- m c g/j a m 10
_ _ _ p a tch / blll " n .
3 p a tc h 5 m eg/ jn m 10
L p,-,tc h / lJll I:ln.
f---::::---+-.,.4c:..--!-lrp,a tc h 50 meg/ p m 5 p a tc h / h u la n .
2 kori c in
} . T ta b 10 mg 20 ta bj rn inwl.
2 ke topro fe o_ _
----
I ~Om K , 2 s u p /ha ri, I
Untuk nyeri sedang sampaib erat pada m nk s 3 ha ri.
I pasien yang tidak dapat menggunakan
3
Pemberian maksimal 3 hari .
ke roro lak
--- - I
. -
I. io j 3 0 m g/ mL 2 · 3 amp / hari,
Untuk nyeri sedang sampai berat untuk maks 2 hari.
I pasien yang tidak dapat menggunakan
..i'.na.lgetik secara oral.
4 n Rlrium dik lo fe o ak
I
I. I tab 25 '!lK...
- 30 tab /b u la n.
2 . I tab 50 mg 30 ta b / b ula n .
5 j>arasetamol
I. s ir 12 0 m g/5 m L .1 2 btl / ka s u s .
2. tt s 60 m g / O,6 m L ,I 1 b tI Lk <lS US.
I
3.
drips (io fu s) 1000 mg / 100 m L
Hanya untuk pasien leU yang memerlukan : 3 ""/b,""~
f antipiretik berkelanjutan.
6 t ra madol
1. in j 50 mgL mL _ _5a mp / h ~
Hanya untuk nyeri sedang sampai berat
pasca operasi yang tidak dapat
meng~nakan analgesik oral. I
# A~TIPlRAI
1 ."'!OQu ri n oL . - -
~
Tidak untuk nyeri a k ut .
1. I ta b 100 mg ' 3 0 ta b /b ul a-n-.
2 . I ta b 3 0 0 m g 30 ta b / b ul ::l0
2 ko lkis io
1. I tab 5 00 m eg 3 0 ta bL bu la o ,
3 p ro be n esid
I. ta b 5 0 0 m g 30 tab/bul a o.
2 . ANESTETIK
~ OBAT-iintuk PROSEDUR PRE OPERATIF
T rrlldazolam
PEDO MAN PENERAPAN FO RMU LA RIUM NASIO NA L 35
Sub kelas Terapi/Nama Peresepan
Generik/Sediaan/Kekuatan/Restriksi Maksimal
D ai-at digunakan untuk pre medikasi sebelum
induksi anestesi dan rumatan selama anestesi
umum~ . ~__~~~~______________________
==IS
KS"'=-_ _ _- ,_
2 .5- 5 mg
(h a nya
_
___IJ x p,;mb crJa n)
2 . s ir - mg/5 m L _ _ 1 br lL5as lI s .
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI= -_ _ _ _ _ __
1
~laZ~~j~ m g /mL (i.v. )
I Hanya untuk i.v
_
10 Cl mp / knsll s,
[ kccua ii 11 l1tuk
kasu_s di leu.
2. lar re k ta l 5 m g / 2,S mL 2 l u be /hari,
bi la k~rlJi:
3 . la r re kta l 10 m g / 2 , 5 m L 2 tube/ hari ,
~ i la k ej ctng .
r, 'nil oin Nu
I. _ kn2!? 50 m g g O l<apsl.!>' lllln
2 . kaps .lQ9 mg ()O i<al?sLE u l~U l
. J . ' inl 100 ,ng/2 m L Do s is a w al
m al<s 10 am p,
Dapat di gunakan un l uk st atus k on; i.dsivus . chla nju l kan
d e/l{~a[l
r Ul tl a tan .
+. Ill) .S.IUn g/ mL 4 ;)Il1 [1 / il mt.
I?apa~_ci_~g.t_~akan u n tu k status ko nvuJs~vu s ,
It'll o b;!r bit ...d
, 1,11.J 30 m~
~2 lab 100 mg C,O tn bj hu llln .
.1 . IIrj :'i O ms/mL .40 m g / kgBB.
·1 k arb a m f-l zepin
I tn t> 20 0 mg 12 0 ,,, bi b dn n
2 s ir 1.00 mgj 5 mL 1 Giij'hu lan
epilepsy).
6.2.2.7 Lain-~n
'-t I rne ro[le nem =r= ~
PE OOMAN P EN ER APAN FORMULAR IUM NASIONAL 37
Sub kelas Terapi/Nama Peresepan
+
Generik / Sediaan / Kek-.!!atan / Restriksi Maksimal
a ) Hanya untuk terapi Hni ketiga yang terbukti
-,------t- ESB_L pos i tiL -----'
LJ) Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika
: bakteri penyebab masih sensitif terhadap
antibiotik lini satu maka meropenem
1 dihentikan dan diganti dengan antibiotik
~sesuai. _ __
c ) Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah
jantung.
l~rb inj 500 m g/v ial Febrile
'J. serb inj 1. 000m g/ vial neutropenia :
dos i s 1- :'\
g/ h ari. sa m pa i
ANC l!io t a s
SOO / m m3.
Sepsis dan
infeksi berat
lainnya:
dos is I :'\ g/ h a ri
2 Jm)
I.
o nid!,zo_1_. _ __
I" r i llr 5 m g/m L
111 :l k s 7 ha ri.
6 .3 ANTIINFEKSI KHUSUS
-- ---
6 .3.2 Antituberkulosis
I IeISl1lbUIOI - - -
I I. lub 4 00mg
---=r 15 I11g/kg Bf:l.
Dapat digunakan untuk paduan OAT kategori l1laksimD [
2, ta!lap.!apjutan. g cl;-,m;) 4 hul a n
1 tab/IS kg BB, maksimal selama 4 bulan l;mj ul ;m
}a!!.tutan_pem~eri_an 3x seminggu . p,' rn bcri;)11 3x
_ -f,Di~nakan untuk TB MDR. " .-", i 11 1).1-'-11.
2 lab 500 m g _ ___ -I
l
"c:'-' -tJ'ii",
-"" raz=_I,,'n"-'am=:.oi"'
b ul a n per ta rn a ,
d__________________---I..:t"'a"b'-';sC;0"'0;:-n"".:.<"----11
lg
penlb ef"i a n
s c ti a p h i! Ii .
d. I etambutol tab 2 S0 m g
~. dan 5 00m g
10
kornbinasi untuk dewasa : Panduan dalam bentuk
komb~~.~~--~----:~~--~~~------_ r- - -
Nlaksimal 144 tab selarna 4 bulan, lanjutan
'pernberian 3x seminggu,
1 -,-__-,--__-;____-:-__
_-t. -;-_...L.
kom b iTlas i untuk anak: Paduan d alam bentu k
I:.:.ggu-'------1
-=--:-____-;-;--"--;--__-:-______+.-,s:.:e:.:.m= lIl
I
&~~ 1
Nlaksirnal 280 tab selarna 2 bulan pertarna
jl emberian setiap harl,
a. rifampisin _______________~ kapl 7S ~ Ma ksim al -? -8-0- 1
f-"
b.:... + "'"'o"'
is n"-":·
laz "---:-;-_ _ _ _ _ _ _ _ _-t-'t.-:a,;b'-;:.l ..;:0c;:0;-'-"
= id nt.~ tab sclamo 2
6.4 ANTIFUNGI
I. kaps 400 mg
1 2 8 k a ps/ka sus.
---
6.4.1 Antlfunld Sistemik
1 flukonaz~_ v I ~~__
I. ka p s I 50 m g ----:--;-~--=;_;___;_____c:-:---_::____1 I ka p s / h a n
Dapat digunakan untuk kandidiasis sistemik. maks sela ma 7
hari.
2
~ 2.
n is tatin
1. t.ab sa lu! 5 00 .000 UI
susp 100.000 UI /m L
-;:-~
3 0 t"b/bt~ I ~.n
2 btl/kasus
q
untuk 1
I
Dapat digunakan untuk infeksi jarnur oral. minggu . _ _I
~
Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan
~jal.
bl Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak
I menunjukkan respon pada minggu ke 10-20.
II tab !O mg 30 tab/bulan,
dievaluasi
i setiap 6 bula n .
7. ANTIMIGREN
-:::.~ . ~ -..-.-
--
1
I
Dan~ !!!gunakan untuk seraJ!g_an m~l2:en akut. ~_ __ __
I I. tab 1 m g 8 tab jminggu.
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI '
PALIATIF
8.1 HORMON
-~
dan
- _...__._
~F : _. ANTIHORMON I
1 anastrowl
Dapat digunakan untuk kanker payudara post
menopause dengan pemeriksaan reseptor
est rogen/progesteron p ositif.
2
-tt;.I ta b 1 m g
bikalu t.a mid
30t ~ b ul a n .
I
Untuk kanker prostat, diberikan bersama
-
I goserelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1
~~ka PSA membaik.
. I . tab sal 50 m g 30 tab/bulan .
3 I e kse m esla n
I Dapat digunakan untuk kanker payudara post
menoI'ause, ER dan/atau PR I'ositif.
6
1~~ 2 :; m "-_ _ _ _ _ _ _ _ _ __
le u e rore lin asera t '" me ",,"w
I I
I. se rb i ni.!..,88 m g .. . ""_ _ -:-_:-- I via l/ bul a n ;
m a ks 6
I I
2.
serb inj 50 mg/ via l
serb in 100 mg~
12x pe m.l,-e ria n .
12x pembe rian .
I
normall_ - --
bl Kanker kepala dan leher tipe squamosa dan
, dikombinasi den an kemoteral'i atau radias!. 1-:--:::------.,--
19
~ntuk kanke:~~YUdara, Iimfoma malignum, \2 x p e m be n a n
leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan
seba ai irnunosul'resan. _
1. serb inj 200 mg/v ia l (i .v .) _ __ _ _ _ _+"'
750 mg/m!
2. ~e r b ini 500;:;;gTviaT(i:;'~ 1 . 75Q;;g/ m 2
erb in j 1000 m g/ v ia l (i .v. )_ _ _ _ _ _ 7",0 m g/m 2
20
]0 m g in fus i. v 100
mg/ m 2 / h a r i
I.
ositif.
inj 440 mg / m L Itjx pe m b n an.
24
vinkristin
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins I
mieloma .
~Lain.Lin
leukemia m aks
3 rahun .
1 a sam ibandronat I
ial '( Hiperkalsemia akibat keganasan . I
b) Metastase tulang.
~I Metastase tulang. I
bl Metastase tulang.
I. infkons 60 m g / mL Oas is kumu lati f
maks 1500 mg
se lama 5 ha ri.
4 meS0<1
ifosfamid .
pe i berian ifosfamid_._ _ _
ko m b",icn",
be ns c razi d L
l. tab 90 tab/bula n .
3 pramipeksol
1. tab ER 0 375 mg 30 tab/bulan.
2 . lab E R 0 ,750 m~ 30 tab/bulan.
4 r()pinirol
1. tab sal 2 mg 30 tab/bulan .
2. tab sal4 mg 30 tab/bulan.
3 . ta b sal 8 mg 30 tab/bulan .
10. OBAT yaDg MEMPENGARUHI DARAH
10.2 OBAT~ang J/lEMPENGARUHI KOAGULASI
I d abigatran eteksilat
UDtuk peDcegahaD VTE (Venous Thrombo
Embolisml daD DVT (Deep Vein
Thromboembolisml pada hip daD knee
replacement.
1. kaps 75 mg 3 0 tab, pasea
operasi.
2. kaps 110 mg 30 tab, pasca
operasi.
2 enoksaparin sodium
"BahaD dasar terbuat darl babi."
UDtuk tromboemboli daD siDdrom koroDer akut.
1. ini 20 mg/0,2' mL 2 vial/hari,---
2. inj 40 mg/0,4 mL 2 vial/hari.
3 . in' 60 mg/O 6 mL 2 vial/hari.
3 fondaparinuks
UDtuk tromboemboli daD siDdrom koroDer akut.
1. inj 2,5 mg/0,5 mL I via l/hari.
4 heparin Na
non porcine.
Dosis sesuai deDgaD target APTT (maka 20.000
40.000 UI/haril.
1. inj 5000 UI/mL (i .v./s .k .) Dosis s esuai
dengan target
APIT (maks
20.000-40.000
IU/haril.
5 nadroparin
"BahaD dasar terbuat dari babl."
--
Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog
3 de fe roksamin mesilat
I. serb inj 500 mg/vial Oosis a nak usia
< 3 thn : 20-30
mg/kgSS/hari .
maks 5-7 hari
Oosis usia > 3
thn : 40-60 mg/
kgSS/hari.
maks 5-7 hari.
10.4 HEMATOPOETIK
I eritropoetill-aJfa
Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria
berikut :
al Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awall dan 10-12
g/dL(terapi rumatanl.
bl Kadar beai normal (SI > 60 mcg/dLI dan/atau
I 1.
indeka saturaai beai ISI/ TBC :II 100%) > 20%.
illj 2.000 UI/mL 50-100 UI/kg
2. illj 3.000 UI/mL SS diberikan
3. inj 10.000 UI/mL maks 2x
seminggu.
2 eritropoetill-beta
Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria
berikut:
,
I al Kadar Hb < 10 g/dL (terapl awall dan 10-12
/!./dL Iterapl rumatan).
bl Kadar beal normal (SI > 60 mcg/dLI dan/atau
Indeka saturaal beai (SI/ TBC:II 100%'- > 20%.
l. inj 2000 UI/0. 3 mL 50-100 UI/kg
SS diberikan
maks 2x
seminggu.
3 filgrastim
al Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca
kemoterapi (leukoalt kurang dari 4.000/mm 3
dan neutrofil kuran/!. darl l.SOO/mm 3 ).
~I Pemakalan protokol FLAG dan RICE.
1. inj 3 00 mcg/mL I vial/hari
selama 5 hari.
4 lenograstim
al Hanya untuk leukopenia berat pra dan paaca
kemoterapl (leukoalt kurang dari 4.000/mm 3
dan neutrofil kurang dar! I.S00/mm 3 ).
bl Pemakaian protokol FLAG dan RICE.
~II.
_~~~I~~~~~~~==~~==~
:~ ~~~------~~------.------
PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
I 11 . 1 PRODUK DARAH
I fakt or VIII -:--==---::---:----:--:-:-, - - _-:-;:---:-_ -:-_ _ _+ ______--j
FVlIl (unit) - BB (kg) x % (target kadar plasma
kadar FVIII pasien): _
I . se rb i9.L250 UI/vial + pelarut 5 mL l"VllI (unit) =
Untuk terapi kasus hemofili A dengan 88 (kg) x %
perdarahan. (ta rget ka dar
Dibawah pengawasan ahli hematologi dan plas ma ka dar
atau ahli penyakit dalam dan anak. FVIII pas ien).
2. se rb inj 5 00 UI/v ial .. pelarut 5 mL
Untuk terapi kasus hemofIli A dengan
p'erdarahan . _
Dibawah pengawasan ahli hematologi dan
atau ahli penyakit dalarn dan anak.
3. serb inj 230 -340 UI
4 . se rb inj 480 600 UI
11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER
~~ul!:'i.Q. s"-.'}'f!'...'lq'.!!Ial (human alb"'u"m
,,"'in"l)L-_
' _ __ -r= ;----:-;-_ _ __ --1
J. i n___j_5...,OA0--:-_-:-.,--,,-----,---,-_---,------,,------,,---,,,----_ _ _ _-I1Oi be ri ka n
r
a) Untuk luka bakar tingkat 2 (luas I s e lama 2 4 jam .
permukaan terbakar lebih dari 30% ) Perhitun g kan
dan kadar albumin~_~_'-§...g/ dL . kebutuh a n
b) Untuk plasmaferesis. - - al bumin
berdasarkan
~~~____-------------------------+~8787·-
inj20% 1 100 mL/hari,
I ~~__~
3_
inj2 5% 1 100 mL/han,
3 hidroxyethyl starch
Untuk kekurangan cairan pada kallull
hipovolemik.
kronik.
1. lar inf6%
--
4 btl/ha ri ,
maks 2 bari.
4
koloid HES 8M 130.000 .-
Untuk kekurangan cairan pada kasus
hipovolemik.
kronik.
maks 2 hari.
5
modified fluid gelatine 8M 30.000
Untuk kekurangan calran pada kasus
hipovolemik.
3 i¥1.oklorotiazid
4
kombinas i
a I spironolakton 25 mg
--
b Tiabutazid 2 ,5 m g -
I. tab 30 ta b/ bu lan .
5 manitol
I . l iar infus 2 0% 2 bt l/hari .
6
spironolakton
1. Tab 25 mg 30 tab/bulan
2. Tab 100 mg Untuk penyakit
sirosis hepatik
30 tab/bulan.
cancer.
1. tab 15 mg 30 ta b / bulan.
2. I tab 30 mg - 30 ta b / bulan .
16.2.2 Antidiabetes Parental
1 human insulin Dalam kondisi
al Untuk diabetes melltus tlpe 1 harus dlmulal tertentu , Dokter
denl!!an human Insulin. di Faskes
bl WanIta hamll yang memerlukan Insulin maka Tingkat
harus menl!!l!!Unakan human Insulin. Pertama dapat
I. I short acting melakukan
inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible, penyesuaian
penfill cartridqe). dosis insulin
Pada kondlsl khusus (mlsal : perloperatlf) maka hingga 20
diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan IU/hari.
Insulin.
2. intermediate acting
penfill cartridge).
3. mix insulin
inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible,
penfill cartridge) .
2 analog insulin
---
Dalam kondisi
I. I rapid acting_ terten tu, Dokter
inj 100 UI/mL (kemasan vial , cartridge disposible, di Faskes
penfill cartridge). Tingkat
Pada kondlsi khusus (mlssl : perloperatlf) maka Pertama dapat
diabetes melitus tlpe 2 dapat Iangsung diberikan melakukan
Insulin. penyesuaian
2. long acting dosis insulin
hingga 20
inj 100 UI/mL (kemasan vial , cartridge disposible, JU/hari.
penfill cartridqe).
Untuk diabetes melltus tlpe 1 atau tlpe 2 yang
1 amlodipin
I. tab 5 m g 30 tab/bulan.
Dosis maks 10
mg/hari .
2. tab 10 mg 30 tab/bulan.
2 atenolol
I. tab 50 mg 30 tab/bulan. ,
2 . tab 100 mg 30 tab/bulan.
3 be ra prost Na
Untuk hipertensi pulmonal.
I. tab 20 meg 90 tab/bulan.
4 bisoprolol 30 tab/bulan.
Hanya untuk kaaus hipertensi.
I. tab 5 mg Untuk gagal
jantung: 10
mg/hari. Untuk
hipertensi 5
mg/hari.
5 diltiazem
I. tab 30 mg 90 tab/ bulan.
2 . kaps SR 100 mg 30 tab/bulan.
3. kaps SR 200 mg 30 tab/bulan .
4. serb inj 10 mg/ 10 mL
Untuk hipertensi berat.
5. ini 2 5 mg/5 mL 4 amp/hari.
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris
pada kasus rawat inaI'.
6 . serb ini 50 mg/vial 4 amp/hari.
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris
tab 25 mg
Untuk
hipertensi: 30
tab/hu lan.
r---s imidapril
I. tab 5 mg 30 tab Lbulan. I
2 . tab 10 mg 30 tabLbulnn.
9 irbesartan
Untuk hipertens.l yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor.
l. tab 150 mg 30 tab / bulan .
2. . ta b 3 00 mg 3 0tab/b ~
10 kandesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor.
~:ab8mg -- 30 tab/bll ~
2. tab 16 mg 30 tab/bula n .
II ka.,p.to pril
*~
2. 12 ,S
tab 25 mgm g
90 tab / blt!;;::;-:-
90 tab/bulan .
- L . tab 50 mg 9 0 tabJ bul a~.
12 klonidin
~ tab 0 . 15 m g
2 . injO,1 5m c g / m L 2 a'!!Efha ~
13 klortalidon
l. tab 5 0 mg . 30 ta b / bll la n.
14 lis ino pril
l. tab 5 mg
- 30 tab/bula n.
2. tab JOm g ~bulan .
3 . 1 tab 20 mg 3 0 ta.b /bulan .
~ metildo[la
Selektif untuk wanlta hamil -
I. ta b sa l 250 mg Untllk ibll
hamil 3 X 2 50
mg/hari . Maks
16
I
nifedipin
90 tab / bulan
selam a h am i!.
--
I. kaps 10 mg 90 La b/bul a n .
Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik.
2 . tab SR 20 mg - 30 luQjb u la n . I
3. tab S R 30 mg 3 0 tab Lblilan .
18
perindoprilarginin
I. tab 5 mg 60 tab/bulan .
19 _propranolol
I. tab 10 m g 90 tab/bulan.
20 ramipril
I. tab 2,5 mg 30 tab/bulan.
2 . tab 5 mg 30 tab/bulan.
3 . tab 10 mg 30 tab/bulan.
21 telmisartan
inhibitor.
I. tab 40 mg 30 tab/bulan .
2 . tab 80 mg 3 0 ta b / bulan.
22 valsartan
inhibitor.
\. tab 80 mg 30 tab/bulan .
2 . tab 160 mg 30 tab/bulan .
23 verapamil
I. tab 80 mg 90 tab/bulan.
2 . tab 240 mg 30 tab/ bulan.
17.4 ARTIAGREGASI PLATELET
._-
I asam asetilsalisilat (asetosal)
I. I tab 80 mg L30 tab/bulan.
2. I tab 100 mg , 30 tab/bulan.
2 k1opidogreJ
jantun2.
inhibitor (PPI).
I. tab 75 mg Sa a takan
dilakukan
tindakan PTCA
diberikan 4-8 tab.
Maintenance 1
tab / han s elama 1
tahun
1--3
No
Generik l Sediaan/Kekuatan l Restriksi
siIostazol
Maksimal 1
Hanya untuk kasus peripheral artherial disease
l. tab 10 0 mg 60 ta b /b u lan .
17.5 TROMBOLITIK
1 alteplase
l. serb inj 50 mg/vial - -- -- - - - - - - 1 vial[kasus.
~ny.a untuk : _ _ _._._... _ . . __
lnfark miokard akut di ICCU dalam waktu 4,5
~~-
Stroke infark dalam waktu kur.~'!& dari 3.~.,!,. ---
2 st rep.tokinase • . . - ---- - -
.
r.-~ :'~ ,--.1 s e rb. lD.L !.2.ju t~lJ!lvial 1 vlal Lkas us.
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan
r4erkom ~si.
1. I in' 40 mgLmL
~ 7.S ANTIHIPERLIPIDEMIA
5 vial/hari.
-
I fe nofibra t
!. I serb, 4 g
4 sachet.
4 I pravastati n
al
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar
--
LDL >160 mg, pada penyakit jantung
koroner dan diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria.
bl Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kemball .
!. tab 10 m L 3 0 ta ~b ulan,
2 . tab 20 mg 30 tabLbulan.
5 simvas tatin
bi
kadar LDL>100 mll!/dL untuk pasien PJK.
cl
kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes
melitus . Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL dUampirkan
setiap 6 bulan.
1. tab sal 10 mg 3 0 tab/bulan.
2. tab sa120 mg 30 tab/bulan.
~~~!I~T TOPlKAL untuk KULIT
IS.2 ANTlBAKTERl
1 n atrium fu s ida t
lS.3 ANTIFUNGI
1 a ntifungi kombinasi :
a 1 asam benwat 1 6%
b I asam salisiJat 1 3%
l. 1 Salep I Do t /kasus .
2 ketokonazol
I . I krim 2% 2 tube/kasus.
2. I scalp sol 2% I b tl/ka s u s .
Hanya untuk dermatofitosis yang berat.
3 klotrimazol 1
1. 1 tab vaginal 100 mg 6 tab/kasus. I
4 mikonazol j
I. 1 serb 2% I btl/kasus.
2. I krim 2% 2 tube/kasus-,-
5 ni s tatin
~ l . 1 tab vaginal 100 .000 UI/ tab 7-10 tab/kasus.
lS.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPURITIK
I betametason
1. I krim 0, 5 mg/g I tube /kasus.
2. I krim 01 % I tubc /ka~,:!~
3 . 1 salep 0,1 % l tube/kasLls.
2 desoksimetason
I . I krim 0,25% I tube/k asu~
2. I salep 0,2 5% I tube Lkasus.
3. I gel 0,05% I tube / kasus.
3 diflukortolon vale rat
1. 1 sale p berlemak 0,1 % I tube/kasus ._
4 flusinolon asetonid
1. I krim 0 02 5% 1 t u be&asu s .
2. I sa le p 0,02 5% I tube/kasus.
5 hidrokortison - _.
I :-t kr1m 1% ~be7kasus.
2 . knm 2,5% 2 tube/kasus .
lS.5 ANTISKABIES
~--- ..- ' -
dan ANTIPEDIKULOSIS
1 permelrin
I. 1 krim 5 % 2 tube/kasus.
2 salep 2-4, kom b in as i :
asam ~aJisii a t 12%
f~ I
I b belerang endap .1. 4 %
\. Salep I pot/kasLls . I
60 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
Sub kelas Terapi/Nama Peresepan I
No
Generik/Sediaan/Kekuatan/Restrlksl Maksimal .
18.6 KAUSTIK
2
U.7
polikresu len
Untuk servisitis .
T l' lar
KERA~Q.LITIK 2.!'1l_ ~RATQ.PLASTIK
+ 1 btl /kas u s.
-
1 urea
I I. krim 10 % 1 t ~l_be/ k asu s.
20. LARUTAN ELEKTROLlT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
20.1 ORAL
1 kali u m klo r ida
-
I. tab siap laru t 3 00 mg
~-
2 , tab S R 600 mg 90 ta b/ b ulan.
2 kaliu m as p artat
1. tab 3 00 m g 90 la b/ bu lan.
3 natriu m b ikarbonat
I. tab 50 0 mg 90 ta b / bu la n .
4 ~iumjlolis tire n a s ul fon at -
menjalani hemodialisa.
dilakukan.
I. ktg 5 g 15- 30 g ra m/ h r
dibagi dalam 2
3 k a li
pem beria n .
Maks se lama 5
h a r i sam p a i
d e n gan d ia lisa
dila ku kan .
5 zinc
Untuk anak usia < 2 tahun.
I. s irup 10 m g/mL 2 b tl/kasus .
21. OBAT MATA
21.1 ANESTETIK LOKAL
1 Ltc t ra kain 1
11. tts m a t a 0 ,5% I .1 btl/ kasus.
21.2 ANTIMIKROBA
1 am fo te ris in B
I. s al e p mata 1% 1 tu be~§.~
2. sale p mata 3% 1 t ube/ k as u s .
2 asik lovir
Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis.
-
I. sale p mata 3% 1 tu b e /kas;:;s.-
Im - mata 0 ,005%
I bt I.Lbulan.
2. tts mata 0,01% ~riQL l 5 hari. _
3 pilokarpin
- ----
I. I tts mata 2% 2 btl / bulan.
4 timolol
I. I tts mat a 0 25% 2 btl/bul ~ _
2. I Its mat a 0,5% 2 btl/bulan.
5 travoprost
Hanya untuk pasien yang tidak memberikan
respon dengan timolol.
I . I tts m a ta 0 004% I btl/bulan.
21.6 LAIN-LAIN
I dina trium ed e ta t
I. I tts mata 0,35% I btl/kasus.
Psikosomatik.
aH del'resi mayor
bl I gangguan obsessive
compulsive
2 . kaps 2 0 m~ 30 kaps/bulan.
3 rna rotilin He!
1. tab sal 25 mg 30 tab/bulan .
2. tab sal 50 mg 30 tab/bulan.
t
fl u fcn az in
terapi oral.
L inj 2 5 mg / mL (i ~ ~I amp /
2 rn i n~ru
2
h a lo pe r ido l
l.:..
ta b 0 .5 m - · 90 ta b / bu la o
2 . ta b 1,5 m R i q O la b / bub,,_
3 _ tab 5 m g CJ O_!:.a b / bub n
-
4_ InJ 5 mg/ mL (i _m _l l amp l
')m i n g~
Untuk agitasi akut .
----
Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak
-
untuk p~_makaian jangka panj ang_I_. _ _
resistent intoleran .
ananulositosis) . I
olanzapin
" 1. r~a b~a l 5-,!!g __ f 6 0 ta b / bul a n .
al Monoterapi schizophrenia.
I I bl I Adjunctive treatment pada kasus bi polar
yang tidak memberikan respon dengan
l
a) I Monoterapi sChizophrenia . -
n SIJ"rirlm
. ; ) • . Monoterapl sohizophrenia.
-----bl- - - ---
' ~ab s ai l tnL b (\ l a b /b l.l ];., n
2. ta b s al 2 nlf', - - -6 0 t a b /bu la n.
~ b3mg 60 tab / bu la n
7~nll o pe raz in
-1-.- t b s a l" m g 6 0 tab/ bu la n.
qu e ti apin
1. tab SR 2 00 'mg .
---L 6 0 la b / b u lan
al Untuk schizopre_n
_ -l·a
;-_._ _ _..,
bl Untuk pasien bipolar yang tidak
I
1. tab 4 mg maksim a l 3 tab
2. tab 8 mg
-
pasca
kemotera pi/
post
I
3 . inj 2- m i/mL
radioterapi .
inj diberika n 1
amp sebelum
kemotc ra2i .
25.3 ANTIHEMOROID
1-
1 a nti h c moroid , kombinasi :
a. 1..E>isrnut subgalat 1 15 0 m g I
66 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
Sub kelas Terapi/Nama Peresepan
No
- ..
Generlk/Sediaan/Kekuatan/Restriksi Maks~
b. heksaklorofen 2,5 mg
c . lido kain 10 m g
-
d. seng oksida 120 mg
-
e . sup ad 2g
1: sup 10 sup / kasus.
25.4 ANTISPASMODIK I
1 atropin
1. in i 0,25 mg/mL jlm ./ i. v-Ls .kJ 3 amp/h aJ· i.
2. ini 1 mg/mL (i.m./i.v./s .k .) 3 ampjhar i-,--
2 hiosina butilbromida
I. I inj 20 m g LmL 3 ampjhari .
Perhatian terhadap kejadlan takikardi
-
( co_~,?noscopYl.
25.6 KATARTIK
1 bisakodil
I-~' I tab sal 5 mg
- 15 tab/kasus .
2. I sup 5 mg 3 supl k as us. _
3 . SLIP 10 mg 3 sup/kasus .
2 kombinasi: ._- - - - I
a. I parafin
~ gljserin
I
c. fenolftalein
1. SLISP 1 btl/kasus.
=1
3 natrium fosfat
I. btl , 133 mL I btl / tindakan .
25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI
1 mesalazin
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis
ulcerativa yang hipersensitif terhadap
8ulfonamida.
L I ta b sal 2 50 mg 60 tab/bulan.
2 sulfasalazin
Hanya untuk colitis ulcerativa.
I. I ka pl sal enterik 500 mg 6 0 tab/bulan .
25.8 LAIN-LAIN
I asa m urso deoksikholat
l. k a Es 250 mg 60 kaps / b u lan .
2 okt reotid I
Hanva untuk variceal bleeding.
Penggunaan maksimal 2x24 jam kemudian
pasien diruiuk.
I. inj 0,1 mg/mL Penggunaan
maksimal 2x24
jam kemudian
L
pasien diruj uk .
26 1 ANTIASMA
I budes o n id I
I ) serbuk inh )00 meg/dosis I Asma persisten
I ringan -sedang .
1 tbg/bulan
Asma persisten
I Tidak untuk serangan asma akut.
berat . 2
t tbg/bulan
spirometri. hasil
pemeriksaan
spiremetri).
2. ih 200 mcg /dosis Asma persistcn
berat: 2
I
I
I
tbg/bulan
(harus
mel?mpirkan
I hasil
pemeriksaan
spirometri)
I Asma persisten
H arus meiampirkan hasH pemeriksaan berat : 2
I
spirometri. tbg/bulan
(harus
I
melampirkan
I hasil I
I pemeriksaan I
--
sr>iromd ri).
J. cairan ih 0,25mg/mL Hari perta ma I
maks 5
Hanya untuk serangan a5ma akut. vial/hari,
selanjutnya 2
via l/ h a ri.
:z- h u d cs onid - formot c rQ\ (Fixe d cnmhinntio n)
L inh 80/4, ,, meg r-
A sma p ersisten
rin gan-sc d a ng:
I 2
tbg/ bulan
Asma perslsten
berat . 3
tbg/ bulan
(h a rus
m e lampirkan
hasil
pc rneri I< s o. 0. n
sp irome tri) .
asma .
b l T idak diindik~an u nt uk
bronkhospasm e aku·l;.
L el-
bronkhospasrne akut.
Penggunaan jangka panjang
~ pemeriks aan
spiromctri) .
rnernerlukan perneriksaan spirornetri.
I - ---
3 fenoterol H Br
Hanya untuk serang"n as rn"a akut .
I. aerosol 100 meg/putT I tbg LI bula n.
4 Il ll tika son p.r:QEi2!) a t
Tidak untuk rurnatan terapi asrna. -
I eairan ih 0,5 mg/dosis Hari p e rtama
maks 5
viall hari,
selanjutnya 2
vial/hari .
- 5 jQr atropi u m b ro mida
Untuk lIasien PPOK dengan exaeerbasi akut.
Tidak untuk jangka .JIanjang.
1. l inh 20 rn ~g ;P~ff . - ... I tbg / bulan.
6 k o m b ina si:
<I .
b.
ipratropium br:omirla
salbutamol 2,5 mg _
IT:r~g ----. ~--~
- --
H"n a untuk:
I
~
Serangan asrna akut -
aJI Bronkospasrne yang rnenyertai PPOK
e) SOPT (Sindrorn Obstruksi Pasea
Tuberkul'!.s ~ )
1-: nebules Hari pe rtama
maks 8
viall hari, hari
s e lanjutnya
maks 4
_ ~al/ h ari Kas ll S ,
~, t oummu'------
vial/har i.
PPOK.
10 kombinasi:
a . I s almeterol 125 meg
b . jflutikason propionat 1 50 meg
Tida.k diberikan pada kasus asma akut.
I . I inh 50 meg/puff I tbg / I bulan.
II kom binasi :
a . I s alm ete rol 150 m eg
b. I flutikason propionat 1 100 meg
Tidak diberikan pada kasus asma akut.
I. I inh 100 meg /puff 2 tbg / I bulan
12 kombinasi:
a. I salmeterol 1 50 meg
b. I flutikason propionat 1250 meg
Tidak diberikan pada kasus asma akut.
I. I inh 250 meg/puff I tbg/bulan .
26.3 EKSPEKTORAN
I n-asetil sistein
Hanya untuk pasien rawat inap dengan
exacerbasexsaserbas I akut.
I. Iih 100 mg/mL 3 amp/hari
selama 10 hari.
26.4 OBAT untu.k PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
I ipratropium bromida
Untuk puien PPOK dengan exacerbasl akut.
Tidak untuk jangka panjang.
1. I inh 20 meg I t bgjbu la n .
2
tiotropium
satu paket berisi 30 tablet dan 1 handlhaller.
I. I kaps 18 meg'" handihaller I x setahu!1.- ,-
2 . I ka ps 18 meg, refill 30 tab/bul;'n.
26.5 LAIN-LAIN
I beraetant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory
= -"-= = = ,"__________________________---+2 am p / ka s LI S.
3
3 oksi m e tazolin
, I. -~hid~
___--=2"'._ Lit,,,t:;:'
Sc-'h.:..:i::::
d..::
-=--=-==========________
0 25% ____ -+'-1 ..::b",tl:Lic-'k",a",s..-uo.o"",
u,,,nogo....0,,-'o.:0e,05:,::0:,cuA,,,,o_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ ___+ Ic...:b,gLk a sLls
· __-+
4 triamsinolon asetonid
I r~~<tLsl'.@Y~5 mcg.L= /' p1u""_
ff _ _ _ _ _ _ _ _--'--'-
1 ",b", tl,-,/<--.::b..::u",:;,;
la n",., --,
I2'9.VITAMlN dan MINERAL i
I 1 ,_kals ium kar bo n a t I
hL ~ b 500::!2.g ! go ~b / h l.ll a n. I
2 piridoksin (vitamin B6)
I. i tab 10 mg 30 tabLbuJan .
2 . I tab 2 5 mg 30 ta b/b u la n.
I
3 sia nokOb AIAmin (y itam in B 12)
l. Ttab50m ~ - ~?.O l.a bj bu)an-e
4 tiamin (vitamin BiT
1. i lab ,, 0 mg 3 0 ta b / bul (ln.
-- I
7. Peresepan Anlibiotik
1. Obat PRB
I - Faktor Pelayanan
I Harga Dasar Satuan Obat
Kefarmasian
f ---~. -.--- - -- - - - - -
< Rp . 50.00 0, 0,28
-
Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000, 0,16
Faktor Pelayanan
-
Harga Dasar Satuan Obat
Kefarmasian
~ Rp 10.000.000, 0.07
/tablet.
Faktor
Harga Dasar Satuan Obat Pelayanan
Kefarmasian
< Rp 50.000, 0,28
Rp 50.000,- sampai d c ngan Rp 250.000, 0,26
Rp 250.000,- sampaj dengan Rp 500.000, 0,21
Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000, 0,16
-
Rp 1.000.000,- sampai dengan Rp 5 .000.000, 0,11
-
Rp 5 .000.000 ,- sampai dengan Rp 10.000 .000, 0,09
berikut :
C. Penanganan keluhan
1. Keluhan terkait dengan pengggunaan obat dapat disampaikan
pada Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
melalui alamat email layanan.obat@kemkes.go.id. selanjutnya
keluhan ini akan direspons oleh Direktorat Bina Pelayanan
Kefarmasian dan bila diperlukan akan berkansultasi dengan Tim
Evaluas i Komnas Farnas.
2. Dalam hal faskes mengalami kendala ketersediaan obat
sebagaimana yang tercantum pada e-cataiogue, maka dapat
dilaporkan pada Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan melalui Direktorat Bina Obat Publik dengan alamat
email: e i<atalogUv.kemkes.go.id atau telepon: 081281753081 dan
(021)5214872 .
Laporan keluhan terkait ketersediaan obat harus disertai dengan
informasi :
Nama , sediaan dan kekuatan abat yang kosong .
PENUTUP
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 12 Desember 2014
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT
KESEHATAN
Ttd.
Usulan dari
Nama Instansi
Alamat lengkap
No Telp/Fax
BENTUK PERUBAHAN
KELAS NAMA SEDIAAN
NO KEMASAN ALASAN •••)
TERAPI·) OSAT*·) DAN
(+) H
KEKUATAN
I
I
Ke teraf"!gan:
Cap/tanda tangan
Nama terang
NIP.
RUMAH SAKIT
Alamat:
Telp/Fax:
I. Nama Generik
II. Nama Dagang & Pabrik
III. Benluk & Kekualan Sediaan
Pasien
I
I~. Indikasi
VI. Alasan Perminlaan
VII. Jumlah yang diminla
Jakarta,
Dokler yang meminla,
( ... .. ........... )
NIP
Ketua KFT
c··· ................)
NIP.
Menyetujui,
Kepala Komile Medik Direktur Rumah Sakit
1
(Ul',"j t:lnd u XJ ; +- P,' II.\;J h. lt l ' t:lIl I: I ; Kl"!\ucbh;ln I'l·;\;.aldl ll:H n a
, rll ,' ...... r:::::J ( Ih'ri T :lll da x ):
1,J"~ T"h" . r:::::J Pl' lIv al~i l ll~(llI di'loi t-;in .\<lng nH~ ny~~ iib~: n l an .La ' );
L::l (j,Hl ggUJU ( j In.Ft. 1 r:=J KO IU,k... l 111,:<1 1'- 1,1Inl1\.1
c:J Ci J IlJ.!!!-U,LIJ Il uII [=:J l.lkh,Jl Imiu., 111 l 'Cit.Jl II.l1 1 ~lInlol
c=J !\h.:rg i c::::J 1. :IIU - ht l!1
g~·lllu lJ lIlaI0(', 'a.;j £.~~ ~alll! 1\'Jjadi : S ;j tl trr ~ ll g:,.!, al mula tt'rj~di: K I;-~tJ(1:tl l; ln '"• . S. O . (hl'l"i I:o lll.h\ Xl : .
Ta ntp;JI'
SCll1bu h
;\1I.:llUl l!g.11
Sc mbuh d ~ II ~<l n eel.l l..1 S I.. a
Ik lum ~c mh ul l
T idak "I .llm
I E
- '-.1- .. }ii-
Kcpada. Yth.
Dlrd;;torat Jcnderal Gin a Kcfa rms."iall & Alkes
K t: nl Cl lleri,lll K (!i'f; hatan R)
.J !. I-LR Rasu nu Snid Bl o k XS Kavling 4 - 9 J a karl a 129 5 0
Tdp. : (02 1) 5201 590 p s wt 2029. 80 1 1
F.I:>( : (021) 5 2038 7 8
l!;l l lai l : l ayal, an _ob al.@ k l.; mkcs.~o.id
PENGIRIM
Nam a
J< t: Dhli n n
Al u m n t
:'l o ln or Tt'l('po n
PENJELASAN
I ['Irtsil c valu as i don $I'Il1Ua inforn ms i y ;:mg t erku mpul a kNn dl g-unkan se bagFl i l whn n
UnLuk mcl a kukan pcni laian kc rnb.::d l ob a l yung be i'c dar n J;1~ uk di d ~lfim Forn ;u·\ ~CJ'IU
u nt uk m c lnkuk ::HI p c nyc:; u,li;J tl ...·nll a di p crlllk ., n .
2. llrn pa n bn li k a.kan d)kim kl,·p;tC\:l 1'J('l\'tpnr.
ALGORlTMA NARANJO
Sr.:n Je
Y ~ n· "·. l 1r:1_:kjN< T'tll ....:
Ujk,·tu h ul !
lJuicl'l(Jwn
I \I •.•,. .. tl uo1ll h. , .... f7." .·(l'"k "':1 mpJnj. flb" t '.;:\Cr: ~nj(Ul.) 11'1."" til"''' f1~" I"f>fL,",con dH"' }'i'
I D "11t~ ,· ,' \ l.l~ I ttl l' n,\"~ ..... 1..,; 1) I!\.: d l'u ,: W,,:]I d l 'llCDl"I lllIu l'd III' oil . p .'nri.. · m1t il. wm,/>! ""-iI o o
r>dmJnI~ I"'n'd ~1
I (\ .".50.,,11 F.fdi go)mpln« ()~ ut.' 1."r:t'U h bI ':"UIII,nJ~ I>r'"Lrt.h 'JIJIIII tJlh':lI lolll k.·,ntlon ti ? ~U H ! ' he
.... ..>R " tLl.(",· ..... ,.,·u rho " '"\.Ift ..... h·' n-lO,d.n lTwu , n::d~1 -\
"" p'llul i IIIIdil _!trrn",!V(' ......fW.. h"'h y rlnJ( d ;' I,"\ 1 " I<'ntd,,,.kDJ"l k ~· rnun.Hk ln.n l C' r)Al tll l V~ ,·r~h
"'1i"111lr. ~ "b"I' fAIT I h c", .,1h:"1TI1OI1 1\·'- ,.... \ 1'< .. ". 1~i111 r1l!d,\ ,," .11,., , . ....·u I"h'" l'IIU ;;,-. l l h('
-\
rl'...' 101111'"
"I, . klOlI ,-, .... - r" IJill.,toiJu,\ IlU.In L.ut kellliyJ. h L l t. pl..orvht-, \.lil,o:nkll.U' IO,d ' ~a ,\ n R
- \
n .ppcar ',.:hen n p l.ceb", ""'1 .$ ~VC'1l Jt
:'I,'''kO'1 f) It.l 1 \II "M ,HnJnl.,II ,,·nlelek•• d l d a il'/!: LI ,.n .lI l1 l .. u '-lIU"' ll IIlLru). ~~I n ll" _ d cnp"ut .
kOIl '-'lIl nUIi r;:'.I1IlI<)k,"k~ Iw ..... lhr d nli1" rtrl '-'-ln1 UI In .. l'I·'It
COIiCC llll""'oIJU,,1(U(tWIl 1<) l:tt' 10'1( " "I
jf\t nI h,· , fl U I!h,j Ito
o o
I' A'p_k_llll'fflk •• nlp"'!.: tll>.,: IJF"'u nl)ul, "al lih kt'l\k .• \' "I" 1\1)111 '11U"~k",' lr:t.n .. ~ .. u
,,,,~ ,,."i\ ...,,
rn'Jt" ., ~rl)k !l (,h,,1 .IUllrl,,,MIo" tlJ..WlIMII\ ., 1\.1. ... Il ,r I\ l lH 1I111f~ ,......·e: ln wl ,.,." ;1 ..:
o o
,1"_ ,, .,· Inrro-lJ ·•• rJ llI l"Jul" '·\'~·r, .... ho' n In,'d"'-'i ,'w.• ~.",~,n:t-'1
5 FU 5·fllloro urasd
ad
ADIID : / l llenllO /1 Dr;fiC/1 Hyperacr ivl/y Disorder
ALT : ai:min aminol(ansfcrl'lsc
amp : ampul
APTT . ACftmled Pania! Thrnmhopfostin Time
1313 : GeftH Badfln
BCLLlAML : B-cell Chronic LimphucVlic Leukemia ;' A" /ll e Myeloid Leukemia
BCR-ABL : Bn'okpuint CluslCI" R I:."'~/On- A B L (gene)
btl : botol
Ca Colon : Kflnkcr ko Ion
CAN : Chro nic Allogra}l Nephropa thy
: (' ub,e cenlimelre
CD4 : Cluster old[fJerenliul1 4
CDI17 : re ~cplor dengan aklivila s tiros in kinase, pcnand a tumo r sl ro mal
C020 : sualu penClnda unluk Limfoma Non Hodgkin
CKD : chronic k idn ey Disease
CMY : Cyro Mega/o Virus
dim : dalam
DNA : deuxvriboflllclcl c acid
DPT : DiRer; Pcrtus is Tetanus
DYT : Deep Vein Throm!Joembolmn
EGFR : Epid ermal Grmvth FU(;Ior Rr!ceptor
ER : estrog en Receptur
ESBL : Extended-Spectrum Beta-Loc:tamase
FLAG : Filldarabtne. high- dos(-' cylorabine and GranlllVc.yfP Colony Slimulo(illg Factor
g : gram
GB q : Gigabecquerl.:': l
G IST : GCl:):lro inl cs lma l S tromal Tumor
Hb : hemoglob m
HbeAg : Hep<J lil is Be Anligt'n
HbsAg : N(!pa{i(i~i 8 Swjn e£' Anligen
HBr : Hidrogcn Bro mida
HBY : HepO lifts B Viru,'1
HCI : Hidroklorida
HD : hemodialisa
HIc.R2 : HlIman Epiderm al Growth Fouor Receptor 2
i.m. : inlra mllskuler
i.v, : mtra vena
i.v. bolus : inlra ve na bol ll s
ICCU : Inrensn'c C(lJ'(/iulogy Care Ullit
I CU : InremilVf! Can! Unil
,h : inha las i
Inf : infus
iflJ : inj e ks i
fNR : !memO/IV/wl Normalized Rario
ISH : In Situ Hybridi::alio n
IUD : 11111'0 Uterine D(' vh'c
kapl sa l : kaplel sa lUI
kaps lunak : kapsullunak
KDTI FDC : Kombina sL Do s is Telap / Fi xed Dose Combination
kg 1313 : kilo gram S e ra l Badan
KG EH : Kons ult Cl n GaSl ro Enlcrologi Hepato logi
komblpak lanJul an Tuberkulosis