UU No.

29 tahun 2004 pasal 46-47 tentang Praktik Kedokteran

Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang prima adalah
tersedianya pelayanan medis oleh dokter dan dokter gigi dengan kualitasnya yang terpelihara
sesuai dengan amanah Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
Dalam penyelenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi wajib mengacu
pada standar, pedoman dan prosedur yang berlaku sehingga masyarakat mendapat pelayanan
medis secara profesional dan aman. Sebagai salah satu fungsi pengaturan dalam UU Praktik
Kedokteran yang dimaksud adalah pengaturan tentang rekam medis yaitu pada Pasal 46 dan
Pasal 47. Hal ini juga di atur dalam Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis.
Kewajiban dokter dalam membuat rekam medis tercantum dalam Pasal 46 ayat 1 UU No 29
Tentang praktik Kedokteran yang berbunyi “Setiap dokter atau dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. ”

Rekam medis adalah salah satu unit vital dalam struktur organisasi rumah sakit.
Merupakan sumber dokumen yang menjadi rujukan utama dalam menganalisis
perkembangan kesehatan pasien secara personal. Rekam medis menyimpan informasi dan
data-data pribadi pasien yang berobat dirumah sakit maupun dokter praktek. oleh karena itu
sifat rekam medis itu adalah rahasia.

a. Definisi Rekam Medis

Menurut penjelasan Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis, rekam medis
merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien,
pemeriksaan yang telah dilakukan, pengobatan yang diberikan oleh dokter, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat
oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien
dalam rangka palayanan kesehatan. Dokumen yang dimaksud merupakan milik dokter,
dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik
pasien. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi
dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
b. Jenis dan Isi Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau bisa secara elektronik.
Menurut Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis pasal 3 ayat 1 isi rekam
medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.
 Sedangkan untuk pasien rawat inap, diatur pada Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis pasal 3 ayat 2
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary) yang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi
yang melakukan perawatan pasien yang berisi sekurang-kurangnya identitas pasien,
diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat, ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut, nama dan tanda tangan dokter
atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

serta untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat

a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Untuk dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai
kebutuhan.

c. Tata cara penyelenggaraan

Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan salah
satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Berdasarkan data pada Rekam Medis
tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau
tidak, serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. Untuk itulah, maka pemerintah, dalam hal
ini Departemen Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara penyelenggaraan Rekam Medis
dalam suatu peraturan menteri keehatan agar jelas rambu-rambunya sesuai pada Permenkes
No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis pasal 5 dan pasal 6 dan pasal 7, secara garis besar
sebagai berikut :
1. Setiap dokter ataudokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis. Rekam medis tersebut harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan dan harus di bubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. dalam melakukan kesalahan pencatatan pada rekam medis dapat
dibetulkan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
2. Yang bertanggung jawab terhadap catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam
medis adalah dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu
Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenarya telah terjadi suatu hubungan kontrak
terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien
bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan merahasiakan semua rahasia pasien
yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi.

Dalam hubungan tersebut secara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan
diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari
rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan
demikian, kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga
kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.

d. Penyimpanan, pemusnahan dan kerahasiaan

Di Rumah Sakit : Rekam medis disimpan di RS sekurang-kurangnya 5 tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan, setelah itu Rekam Medis dapat di
musnahkan kecuali ringaksan pulang dan persetujuan tindakan medis yang disimpan
selama 10 tahun dari dibuatnya ringkasan tersebut. Penyimnanan tersebut dilakukan oleh
petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Di Non Rumah sakit : disimpan sekurang-kurangnya 2 tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat, jika melampaui tersebut, rekam medis dapat dimusnahkan.
Kerahasiaan Rekam medis tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter,
dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan. Berdasarkan pada Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis pasal
10 ayat 2,Informasi tersebut dapat dibuka dalam hal :
a) Untuk kepentingan kesehatan pasien
b) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan
c) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d) Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuanperundang-undangan dan
 e) Untuk kepentingan penelitian, pendidiakn dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
f) Permintaan pembukaan rekam medis diatas harus dilakukan secara tertulis kepada
pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Penjelasan isi rekam medis hanya boleh
dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis
pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.

e. Kepemilikan, pemanfaatan dan tanggung jawab

 Berkas rekam medis milik saran pelayanan kesehatan,
 Isi RM milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis yang diberikan, dicatat,
atau dicopy oleh pasien atau orang yang berkuasa atau atas peretujuan tertulis pasien
atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
 Manfaat rekam medis :
Permenkes no. 749 tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,
manfaat yaitu:

 Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

 Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
 Bahan untuk kepentingan penelitian
 Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
 Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
 Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan dan/atu penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam
medis

1. Presiden Republik Indonesia, Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang

Praktik Kedokteran. serial on line https://luk.staff.ugm.ac.id/atur/UU29-
2004PraktikKedokteran.pdf. diakses tanggal 27 September 2017.
2. Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rahasia Kedokteran serial on
linehttp://dinkes.surabaya.go.id/portal/files/permenkes/dok_dinkes_87.pdf. Diakses
tanggal 27 September 2017.