Surat Permohonan Dan Keabsahan Data
Surat Permohonan Dan Keabsahan Data
Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan Sesuai dengan Undang-Undang No.38 Tahun 2016
tentang keperawatan dan peraturan mentri kesehatan RI No 17/Menkes/2013 tentang izin
penyelenggaraan praktek perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
1. Foto Copy STR yang dilegalisir
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy Ijazah Terahir yang dilegalisir
4. Surat Keterangan Aktiv Melaksanakan Tugas dari Pimpinan Unit Kerja
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter yang memiliki surat Izin
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Pas foto latar merah ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
8. Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Asli yang lama
9. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data
Pekerjaan : Perawat
Telpon/Fax : 082347667921
Email : st.nurhasanah00@gmail.com
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhgnya bahwa semua informasi yang diberikan
dalam dokumen serta lampiran-lampirannya adalah benar. Apabila ditemukan dan atau
dibuktikan/ pemalsuan atas informasi yang diberikan, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.