SURAT PERNYATAAN

HIBAH ATAU GUNA PAKAI TANAH/LAHAN UNTUK PENEMPATAN

BANGUNAN SARANA PENGGILINGAN PADI ( RMU )

Hari ini ……...…Tanggal…Bulan………Tahun……… yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa dengan ini saya [PIHAK PERTAMA} menghibahkan tanah/lahan hak miiik
Gampongatau memberikan lahan/tanah Gampong sebagai Hak Guna Pakai*) seluas + 1200
M2(30m x 40m = 1200 Meter) yang terletak di Gampong Lamsujen Kecamatan Lhoong
Kabupaten Aceh Besar di Provinsi Aceh dan menyerahkan kepada penerima Hibah atau
hak pakai*) kepada Pihak Kedua yang akan digunakan untuk penempatan bangunan sarana
penggilingan padi.

Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut:

1. Sebelah Utara berbatasan dengan :

2. Sebelah Se{atan berbatasan dengan :
3. Sebelah Timur berbatasan dengan :
4. Sebelah Barat berbatasan dengan :

1. Pihak Pertama sebagai Penghibah atau Hak Guna Pakai tanah/lahan *) untuk
mendukung program Kementerian Pertanian, Direktorat Pengolahan dan Pemasaran
Hasil Pertanian melalui dana APBN Tahun Anggaran 2017 dengan syarat-syarat :

1. Bersedia menghibahkan/m#nyerahkan hak guna pakai tanah/lahannya*) untuk

digunakan sebagai bangunan sarana penggilingan padi dan berjanji tidak akan
menuntut Pihak Kedua dikemudian hari atas penggunaan tanah/lahan tersebut
diatas.
2. Mengawasi Pihak Kedua daiam menggunakan tanah/lahan tersebut
sebagaimana
mestinya.
3. Menegur Pihak Kedua apabila tidak menggunakan tanah/lahan tersebut'
sebagaimana mestinya.

II. Pihak Kedua berkewajiban untuk;

1. Memanfaatkan tanah/lahan tersebut untuk digunakan sebagai bangunan sarana
penggilingan padi dengan mengikuti ketentuan ukuran bangunan seperti dalam
Spesifikasi.
2. Memanfaatkan tanah/lahan dan bantuan sarana penggilingan padi tersebut
untuk
kepentingan bersama anggota gapoktan dan anggota poktan/gapoktan lain yang
memerlukan.
3. Mengelola bantuan sarana penggilingan padi tersebut secava baik dan benar
serta dapat memberikan keuntungan bagi poktan/gapoktan.
III. Apabila Pihak Kedua tidak melaksanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan,
maka bantuan sarana penggilingan padi tersebut akan ditarik oleh Kepala Dinas
Pertanian Kabupaten/Kota dan akan direalokasi ke poktan/gapoktan lain dan
tanah/lahan yang telah dihibahkan atau sebagai hak guna pakai dikembalikan kepada
Pihak Pertama sesuai dengan luas tanah/lahan yang diberikan semula tanpa menuntut
dan meminta ganti rugi dalam bentuk apapun dan tetap melaksanakan kewajiban-
kewajiban yang belum dilaksanakan sebelumnya dan mengganti bangunan sarana
penggilingan padi tersebut yang telah didirikan di lokasi yang baru.

Surat Perjanjian ini dibuat di depan kedua beiah pihak ( PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA } dan disaksikan oleh 3 orang saksi, yaitu dari 1 (satu) orang masing-masing
pihak dan 1 (satu) orang pejabat/aparat Desa setempat, Yaitu.

1. Tgk. Mawardi ( )
Imeum Meunasah

2. Faizan ( )
Kepala Dusun

3. Muslem Yusuf ( )
Sekretaris Tuha Peut

Perjanjian Kerjasama ini berlaku 10 (sepuluh) tahun atau selama umur ekonomis sarana
penggilingan padi tersebut ( untuk Hak Guna Pakal ) atau selama organisasi
Gapoktan/poktan ada terhitung sejak surat perjanjian ini ditandatangani, dan dibuat
rangkap 5 (lima) yang masing-masing menvpunyai kekuatan hukum yang sama dan 2 (dua)
diantaranya bermaterai cukup.

Demikian surat pemyataan hibah atau hak guna pakai dari penggunaan tanah/lahan ini
untuk menempatkan bangunan sarana penggilingan padi yang dibuat dengan sebenar-
benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau
tekanan dari pihak manapun juga. Dan apabila dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris
Pihak Pertama, maka sepenuhnya Pihak Pertama akan bertanggung jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MENGETAHUI : MENGETAHUI :
Keuchik Gampong Camat

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Pertanian
Kabupaten Aceh Besar