PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Pasien masuk RS diantar oleh

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh secara (Alloanamnesis/Autoanamnesis)

 Keluhan Utama
 Keluhan yang menyebabkan pasien datang berobat (dibawa berobat)
 Sebaiknya diungkapkan dalam bahasa pasien
 Merupakan gambaran klinik utama dari gangguannya
 Perlu dicatat kalau ada keluhan tambahan
 Riwayat Gangguan Sekarang
 Pada pasien yang pernah dirawat di rumah sakit, dimulai dari sejak dipulangkan
dari perawatan terakhir
 Pada pasien yang baru pertama kali mendapat gangguan, dimulai dari sejak kapan
munculnya gangguan itu
 Kondisi pasien diikuti terus sampai memuncaknya saat dibawa berobat sekarang
 Harus menggambarkan sindrom klinik dan rekonstruksinya

1
 Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
 Apakah pernah dirawat/berobat
 Kapan, berapa kali, dan berapa lamanya
 Alasan dirawat
 Kondisi sesudah perawatan (sembuh total atau ada defek)

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

3. Riwayat Penyakit Medis

 Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Prenatal dan perinatal
b. Masa kanak awal (0-3 tahun)
c. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
d. Masa kanak akhir dan remaja
e. Masa masa dewasa
 Riwayat pendidikan

 Riwayat Pekerjaan

 Riwayat Pernikahan

 Riwayat Agama

 Riwayat Psikoseksual

 Aktivitas Sosial

 Riwayat Pelanggaran Hukum

2
 Situasi Kehidupan Sekarang

 Riwayat Keluarga

? ?

= Laki-laki = Pasien
= Perempuan = Meninggal

G. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

H. Impian, Fantasi, dan Nilai-nilai

3
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Penampilan
Contoh : Tampak sehat, sakit, gelisah, kacau, kelihatan muda/lebih tua, seperti anak-anak.
Tanda kecemasan dicatat : tangan lembab, keringat pada dahi, postur tegang, dll
 Pasien pria/wanita
 Tampak lebih tua/muda dari usianya
 Bagaimana dandanannya/pakaiannya
 Rambutnya bagaimana
 Memakai alas kaki atau tidak
 Cara bicaranya
 Perilaku dan aktivitas psikomotor

 Manerisme: Gerakan aneh-aneh yang bermacam-macam dilakukan berulang tanpa

ada tujuan
 Tick: Pergerakan motorik spasmodik/tak teratur dan tanpa disengaja
 Gerakan isyarat
 Kedutan
 Perilaku steriotipik: Satu gerakan beluang-ulang tanpa tujuan dilakukan terus
menerus
 Echopraxia: Meniru gerakan orang lain
 Hiperaktivitas
 Agitasi
 Melawan
 Fleksibilitas
 Rigiditas
 Cara berjalan
 Ketangkasan
 Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif atau tidak kooperatif
 Kesadarannya

4
B. Mood dan Afek
 Mood
 Normotim/Eutim: Suasana perasaan dalam rentang normal yakni individu
mempunyai penghayatan perasaan yang luas dan serasi dengan irama hidupnya.
 Hipertim: Suasana perasaan yang secara pervasif memperlihatkan semangat dan
kegairahan yang berlebihan terhadap berbagai aktivitas kehidupan.
 Hipotim: Suasana perasaan yang secara pervasif diwarnai dengan kesedihan dan
kemurungan.
 Distim/Iritabel: Contohnya dalam suasana tenang menjadi tersinggung, marah,
kaku dan tidak mau bergaul. Sering dijumpai pada depresi agitatif.
 Poikilotim: Terjadi suatu perubahan afek dari suatu ekstrim kegembiraan kepada
suatu ekstrim kegelisahan umum (ansietas) atau kesedihan (depresi). Jarang
dijumpai.
 Tumpul: Mood dengan intensitas lebih rendah dari normal.
 Mendatar: Bermanisfestasi dalam ekspresi yang monoton.

Cara menanyakan mood

- Bagaimana perasaan hati saudara?
- Apakah akhir-akhir ini saudara merasa kurang bergairah?
- Apakah saudara juga merasa kehilangan minat hampi pada semua kegiatan yang
dahulu saudara anggap menyenangkan?
- Apakah perasaan saudara mudah berganti-ganti?

 Ekspresi Afektif
 Stabilitas
Ketetapan dalam bereaksi. Sebaliknya dapat kita jumpai labilitas emosi (tidak
stabil) seperti: mudah terharu,mudah gembira,mudah sedih dan juga lekas terhibur
dan sebagianya. Keadaan demikian ini disebut (hyper)-sugestibel mudah terbawa
oleh kesan atau saran.
 Pengendalian
Bisa overkontrol atau berlebih tak terguncang oleh rasa sedih atau gembira.
 Echt/Unecht
Echt adalah hidup emosi yang sungguh-sungguh,dimana pemeriksa mempunyai
kesan bahwa ekspresi emosi individu bersifat sungguh-sungguh

5
 dimana ekspresi emosi tersebut dihayati dan dialami sungguh-sungguh.
Sebaliknya adalah unecht bersifat tidak sungguh-sungguh seolah-olah suatu
sandiwara kecil saja,hidup emosi yang unecht biasanya kita dapati pada penderita
yang mempunyai kepribadian hysterik.
 Dramatisasi
 Dalam/Dangkal
 Adekuat/Inadekuat
 Einfuhlung (Perabarasaan)
 Empati
Kemampuan dari individu untuk turut merasakan hidup emosi individu lainnya.
 Skala diferensiasi
Dalam hal ini dapat dikatakan luas atau sempitnya hidup emosi individu dalam
merasakan peristiwa yang terjadi;dan biasanya berkaitan dengan pendidikan
intelektualnya serta kematangan kepribadian. Makin tajam skala diferensiasi
individu mampu menangkap dan menghargai abstraksi atau kiasan(simbolik)
bukan yang konkrit saja.
 Keserasian

Macam-macam Afek
 Afek sesuai: kondisi dimana ungkapan emosi selaras dengan pikiran, ide maupun
perkataan. Dapat diuraikan lebih lanjut sebagai afek yang akan diekspresikan
dengan wajar.
 Afek tidak sesuai: ketidaksesuaian antara ungkapan emosi yang dirasakan dengan
pikiran, ide maupun perkataan.
 Afek tumpul: gangguan afek yang ditandai olah adanya pengurangan sejumlah
besar intensitas ungkapan emosi/perasaan secara eksternal.
 Afek terbatas: pengurangan dalam intensitas ungkapan emosi/perasaan; lebih
sedikit disbanding afek tumpul namun jelas tetap ada pengurangan.
 Afek datar: Ekspresi afeksi yang bisa ada maupun tidak ada; ditandai dengan
suara yang monoton, wajah tidak bergerak. (tanpa ekspresi)
 Afek labil: perubahan yang kasar dan cepat dalam ungkapan emosional, tidak
berhubungan dengan stimulasi eksternal.

C. Pembicaraan
6
  Kualitas dan kuantitas
 Kualitas
- Berkualitas
- Tidak berkualitas
 Kecepatan
Cepat, lambat
 Kuantitas
- Tekanan bicara
- Kesukaan bicara(Logorrhea)
- Kemiskinan bicara
- Bicara yang tidak spontan
- Kemiskinan isi bicara
 Gangguan bicara

- Disprosodi  hilangnhya irama bicara

- Disatria  kesulitan dalam artikulasi
- Gagap  pengulangan atau perpanjangan suara atau suku kata
- Kekacauan
- Spontan
- Tidak spontan
D. Gangguan persepsi
 Ilusi(ada obyek)
Contoh:

- Ilusi visual  apakah anda pernah melihat adik anda berubah menjadi nenek-
nenek tua?
- Ilusi akustik apakah pernah kicar burung terdengar begitu mengerikan
ditelinga anda?
- Ilusi olfactorik  apakah anda merasa bau minyak wangi yang saya pakaio ini
seperti bau tinja?
- Ilusi gustatorik  (pasien diberi garam) apakah anda merasa garam ini berubah
menjadi manis dimulut anda?
- Ilusi taktil  apakah anda merasa semut yang ada ditangan anda ini seperti
ular yang sedang menggerayangi tubuh anda

7
  Halusinasi (tidak ada obyek)

a. Halusinasi akustik/audiotorik  persepsi bunyi yang palsu, biasanya suara tetapi juga
bunyi-bunyi lain, seperti musik; merupakan halusinasi yang paling sering pada gangguan
psikiatrik.
Pertanyaan: pernah dengar suara/bisikan tanpa ada wujudnya? Dengar ditelinga atau
dihati? Suaranya jelas tau tidak? Seperti orang ngobrol atau suara selain orang? Waktu
dengar suaranya sedang tidur/tidak? Yang dengar anda sensiri atau ada orang lain juga bisa
mendengarnya?
b. Halusinasi visual  persepsi palsu tentang penglihatan yang berupa citra yang berbentuk
(sebagai contohnya, orang) dan citra yang tidak berbentuk (sebagai contohnya, kilatan
cahaya); paling sering pada gangguan organik.
Pertanyaan: pernah melihat cahaya putih? Pernah melihat orang yang sudah meninggal?
Bayang-bayang benda/orang? Sering? Saat tidur/tidak?
c. Halusinasi olfaktorik  persepsi membau yang palsu; paling sering pada gangguan
organik.
Pertanyaan: pernah mencium bau-bauan wangi/aneh misal bau menyan/bunga/bau busuk?
Ada sumbernya tidak? Jelas? Sering? Dalam keadaan sadar atau tidak?
d. Halusinasi gustatorik  persepsi tentang rasa kecap yang palsu, seperti rasa kecap yang
tidak menyenangkan yang disebabkan oleh kejang; paling sering pada gangguan organik.
Contoh : Makanan yang berubah rasa padahal itu makanan favoritnya.
Pertanyaan: pernah merasakan rasa manis/asin/pahit dimulut padahal tidak sedang makan?
Ada sumbernya tidak? Jelas? Sering? Dalam keadaan sadar/tidak?
e. Halusinasi taktil  persepsi palsu tentang perabaan atau sensasi permukaan, seperti dari
tungkai yang teramputasi (phantom limb); sensasi adanya gerakan pada atau di bawah kulit
(kesemutan).
Pertanyaan: pernah merasa ada serangga yang merayapi? Ada sumbernya tidak? Jelas?
Sering? Dalam keadaan sadar atau tyidak?
f. Halusinasi kinestetik  pernah merasa tangan/kaki/kepala lepas dari badan? Pernah
merasa kaki/tangan/anggota tubuh berubah bentuk? Pernah merasa anggota tubuh ada yang
bergerakj sendiri? Jelas? Sering? Dalam keadaan tidur/tidak?
g. Halusinasi autoskopi  pernah merasa melihat diri sendiri didepan seperti bercermin
tapi tidak memakai cermin? Jelas? Sering? Dalam keadaan sadar atau tidak?

8
  Depersonalisasi: Suatu perasaan subyektif merasa tidak nyata, aneh, atau tidak mengenali
diri sendiri.
 Derealisasi: Suatu perasaan subyektif bahwa lingkungan adalah aneh atau tidak nyata;
suatu perasaan tentang perubahan realitas.

E. Pikiran
 Bentuk pikir
 Normal (baik)
 Terganggu (Gangguan bentuk pikir)
 Arus pikir
 Lambat
 Biasa (normal)
 Cepat
 Proses pikir
 Kontinu/tidak kontinu
 Gangguan asosiasi: gagasan bergeser dari satu subjek ke subjek lain dalam cara
yang sama sekali tidak berhubungan
 Flight of ideas: idenya melompat-lompat, biasanya logorrhea
 Asosiasi bunyi: contoh; kapal laut, laut jawa, jawa tengah
 Remming (Hemung): pasien berbicara dengan sangat lambat dan biasanya dengan
nada yang rendah, karena pikirannya timbul perlahan sehingga progresi piker
menjadi lambat. Biasanya terdapat pada pasien dengan depresi.
 Blocking (sperung): putusnya pikiran yang ditandai dengan putusnya secara
sementara atau terhentinya pembicaraan. Sering ditemukan pada skizofrenia.
 Siar pikir: waham bahwa pikiran pasien dapat didengar oleh orang lain, seperti
pikiran mereka sedang disiarkan di udara.
 Sedot pikir: waham bahwa pikiran pasien dihilangkan dari ingatanya oleh orang
lain atau tenaga lain.
 Sisip pikir: waham bahwa pikiran ditanam dalam pikiran pasien oleh orang atau
tenaga lain.
 Isi pikir
 Banyak/sedikit isi pikir

9
  Pseudo waham (gagasan mirip waham)
 Waham (delusi)

Macam-macam waham

1. Waham kejar: keyakinan bahwa orang atau kelompok tertentu sedang mengancam atau
berencana membahayakan dirinya. Waham ini menjadikan penderita paranoid selalu
curiga akan segala hal dan berada dalam ketakutan karena merasa diperhatikan,
diikuti, serta diawasi.
 Apakah anda mengalami kesulitan dalam bersama-sama orang lain?
 Apakah anda merasa bahwa orang-orang menentang anda?
 Apakah seseorang telah mencoba untuk membahayakan diri anda atau
bersekongkol menentang anda?
c. Waham cemburu: keyakinan palsu yang didapatkan dari kecemburuan patologis
bahwa kekasih pasien adalah tidak jujur.
 Apakah anda takut bahwa pasangan anda tidak jujur?
 Bukti apa yang anda miliki?
d. Waham dosa atau bersalah: keyakinan yang palsu tentang penyesalan yang dalam
dan bersalah.
 Apakah ada yang mengganggu kesadaran anda? Apa itu? Apakah anda
pantas mendapat hukuman atasnya?
e. Waham kebesaran: gambaran kepentingan, kekuatan atau identitas seseorang yang
berlebihan.
 Apakah anda memiliki kekuatan, bakat atau kemampuan khusus?
 Apakah anda merasa bahwa anda akan mencapai hal yang besar?
f. Waham somatic: keyakinan yang palsu menyangkut fungsi tubuh pasien. (sebagai
contohnya, keyakinan bahwa otak pasien adalah berakar atau mencair).
 Apakah ada gangguan dengan cara kerja tubuh anda?
 Apakah anda melihat adanya perubahan dalam penampilan anda? Apa
penyebabnya?
g. Waham penarikan pikiran (thought withdrawal)
 Apakah anda merasa pikiran anda sekarang habis disedot keluar? Oleh
siapa?
 Apakah sekarang anda merasa pikiran anda kosong ditarik keluar?

10
 h. Waham penanaman pikiran (thought insertion)
 Apakah anda merasa isi pikiran orang lain sekarang ada dalam pikiran anda?
 Apakah anda merasa ada kekuatan luar yang masuk kedalampikiran anda
sekarang?
i. Waham siar
 Apakah anda merasa orang-orang disekitar anda ini bisa membaca pikiran
anda?
 Apakah anda merasa orang yang lewat itu bisa mendengar apa kata pikiran
anda?
 Apakah anda merasa pikiran anda sedang disiarkan melalui speaker masjid?
j. Waham pengendalian pikiran (thought of control/delusion of control): waham
bahwa pikiran pasien dikendalikan oleh orang atau tenaga lain. Contoh : Seorang laki-
laki mengatakan bahwa ada microchips didalam kepalanya yang berisi program
kegiatan sehari-hari.
 Apakah anda merasa ada yang mengendalikan semua pikiran anda dari luar?
 Apakah anda merasa ada kekuatan yang mengatur diri anda dari luar?
 Apakah ada yang mengendalikan semua keinginan diri anda sekarang?
k. Waham berserah diri oleh suatu kekuatan dari luar (delusion of passivity)
 Apakah anda merasa diri anda ini pasrah terhadap kekuatan yang mengatur
anda dari luar?
l. Waham nihilistik: perasaan palsu bahwa dirinya dan orang lain dan dunia adalah
tidak ada atau berakhir.
 Apakah anda merasa sudah mati/sudah pernah mati sebelumnya?
 Apakah anda merasa dunia ini sudah kiamat/sudah tidak nyata lagi?

F. Kesadaran dan Kognisi

 Taraf kesadaran :
 Normal  jernih
 Gangguan kesadaran : pengaburan, somnolensi, stupor, koma, letargi,
kewaspadaan, fugue state
 Orientasi
a. Waktu : Anda tahu sekarang tanggal berapa? Bulan apa? Tahun berapa?
b. Tempat : anda tahu sekarang dimana?

11
 c. Personal : Namanya siapa? Yang pakai baju putih itu siapa? Kira-kira tugas
mereka itu sebagai apa? Yang mengantarkan kesini siapa?
Hubungannya dengan anda apa?
 Daya ingat
a. Jangka panjang : tanggal lahirnya berapa?umurnya sekarang berapa?
b. Jangka pendek : tadi malam makan pakai apa? Kemarin kegaiatannya dirumah
apa?
c. Daya ingat segera : sebutkan 3 macam benda, lalu 3-5 menit kemudian minta
pasien menyebutkan nama benda tersebut.
 Konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi
 Minta pasien menghitung mundur 100-7,....
 Bila angka tidak bisacoba pakai bulan/hari
Perhatian
 “Tolong sebutkan (eja) kata DUNIA dimulai dari belakang”
 “sebutkan lima benda yang dimulai dengan huruf K”
 Kemampuan membaca dan menulis
a. Pasien kita kasih tulisan dan suruh memperagakan
b. Pasien kita suruh menulis satu kalimat lengkap
 Kemampuan visuospasial
 Pasien disusruh meniru gambar seperti jam atau segilima berpotongan
 Intelegensia dan kemampuan informasi

G. Pengendalian Impuls

Apakah pasien mampu mengendalikan impuls seksual, agresif dan impuls lainnya?

H. Daya Nilai dan Tilikan

 Daya nilai sosial
Kemampuan seseorang untuk menilai situasi secara benar (situasi nyata dalam
kehidupan sehari-hari) dan bertindak yang sesuai dalam situasi tersebut dengan
memperhatikan kaidah sosial yang berlaku di dalam kehidupan sosial
budayanya. Pada gangguan jiwa berat atau kepribadian antisosial maka daya nilai
sosialnya sering terganggu.

12
  Uji daya nilai
Kemampuan untuk menilai situasi secara benar dan bertindak yang sesuai dalam
situasi imajiner yang diberikan
 Penilaian realita
 Tilikan
Kemampuan seseorang untuk memahami sebab sesungguhnya dan arti dari suatu
situasi (termasuk di dalamnya dari gejala itu sendiri).
 Tilikan derajat 1: penyangkalan total terhadap penyakitnya.
 Tilikan derajat 2: ambivalensi terhadap penyakitnya.
 Tilikan derajat 3: menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya.
 Tilikan derajat 4: menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi tidak
memahami penyebab sakitnya.
 Tilikan derajat 5: menyadari penyakitnya dari faktor-faktor yang berhubungan
dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya.
 Tilikan derajat 6: menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi
untuk mencapai perbaikan.

I. Taraf Dapat Dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Umum

13
 Keadaan umum :
Kesadaran :

B. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Diuraikan hasil penemuan yang bermakna untuk diagnosis dan menyingkirkan
diagnosis banding
 Tidak mengulang status mental

C. FORMULASI DIAGNOSIS
 Diagnosis Aksis I
 Diagnosis Aksis II
 Diagnosis Aksis III
 Diagnosis Aksis IV
 Diagnosis Aksis V
D. EVALUASI MULTIAKSIAL
a. Aksis I :
b. Aksis II :
c. Aksis III :
d. Aksis IV :
e. Aksis V :

E. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologis :
b. Psikologi :
c. Lingkungan dan sosial ekonomi:

F. RENCANA PENATALAKSANAAN
 Farmakoterapi :

 Psikoterapi :

G. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam :
b. Quo ad funtionam :
14
 c. Quo ad sanationam :

Faktor yang mendukung prognosis :

Faktor yang memperburuk diagnosis :

H. FOLLOW UP

15