Pasar Tenaga Kerja Kesehatan dan Pelatihan Profesional

Permintaan dan Pasokan Tenaga Kesehatan

Faktor Produktifitas dan Pergantian di antara
Faktor Ketersediaan Tenaga Kesehatan dan Makna Kekurangan
Isu Pendidikan Medis dan Pertanyaan Pengendalian
Perizinan dan Monopoli Sewa
Masalah Tenaga Kerja Dokter Lain
Kesimpulan

sepadan dengan pangsa PDBnya yang tinggi dan sifat padat karya dari outputnya, ekonomi
perawatan kesehatan mempekerjakan sejumlah besar pekerja. Kami menggunakan istilah
tenaga kerja di sini dalam arti ekonomi umum dari sebuah input dalam produksi yang berbeda
dari modal dan yang disediakan oleh manusia. Seperti yang lain

barang dan jasa, produksi layanan kesehatan membutuhkan tenaga kerja dan modal.

Sementara banyak pekerja sektor kesehatan relatif tidak terampil, sektor kesehatan juga
membutuhkan sejumlah besar profesional terlatih. Sebagian besar dokter spesialis mendapatkan
pendidikan pascasarjana pascasarjana selama pendidikan sekolah kedokteran mereka. Bab ini
membahas masalah ketenagakerjaan yang berkisar dari prinsip penawaran dan permintaan
umum yang diterapkan pada semua pekerjaan perawatan kesehatan, hingga topik khusus yang
melibatkan kekurangan dokter dan perawat terdaftar, pendidikan medis dan lisensi, dan
berbagai keputusan praktik dokter.

PERMINTAAN DAN PENAWARAN PEKERJA KESEHATAN

Tabel 1-3A di Bab 1 menunjukkan besarnya dan beragam pekerjaan perawatan kesehatan, dan
pentingnya tenaga kerja tidak hanya pada sektor kesehatan, namun juga untuk keseluruhan
ekonomi. Pada tahun 2009, 15,5 juta orang, mewakili 11,1 persen dari semua penduduk sipil
yang bekerja, bekerja di lokasi layanan kesehatan. Data ini tidak mencakup banyak pekerja lain
di industri farmasi dan asuransi kesehatan, juga industri yang menyediakan barang, barang
modal, dan layanan untuk orang-orang yang memberikan perawatan langsung kepada pasien.
Pekerja di beberapa pekerjaan terkait kesehatan, seperti apoteker yang dipekerjakan di toko
obat, juga tidak disertakan.

Angka-angka ini telah meningkat secara substansial dengan pertumbuhan ekonomi kesehatan.
Antara tahun 1970 dan

2009, jumlah dokter meningkat dari 334.000 menjadi 972.000, meningkat 191 persen; jumlah
yang terdaftar

Perawat lebih dari tiga kali lipat dari 750.000 menjadi lebih dari 2,5 juta. Tabel 1-3B juga
menunjukkan bahwa rasio per kapita telah tumbuh secara substansial sejak tahun 1970 untuk
perawatan kesehatan utama

Bagaimana persalinan digunakan - dan bagaimana dikombinasikan dengan faktor

produksi lainnya - membantu menentukan jumlah perawatan kesehatan yang diberikan dan
upah dan gaji penyedia layanan. Produktivitas dan pelatihan penyedia layanan kesehatan
penting untuk kerja pasar tenaga kerja dan tuntutan dan pasokan tenaga kerja.

Kita mulai dengan mendeskripsikan determinan permintaan tenaga kerja. Permintaan

akan faktor produksi, baik tenaga kerja atau modal, berasal dari permintaan akan kesehatan.
Kami menuntut penyedia layanan kesehatan karena kami menuntut perawatan kesehatan, dan
kami, pada gilirannya, menuntut perawatan kesehatan karena kami menuntut kesehatan.

Fungsi Produksi dan Isoquants

Ingat bahwa fungsi produksi menggambarkan hubungan faktor produksi (input)

terhadap barang dan jasa yang dihasilkan (output). Dengan teknologi dan pengetahuan yang
ada, ini menunjukkan output berkelanjutan maksimum yang diperoleh dari semua kemungkinan
kombinasi masukan, seperti tenaga kerja, bahan, bangunan, dan peralatan.

Para ekonom sering menyederhanakan hubungan produksi sebagai berikut:

Q = f (L, K)
(16.1)

dimana Q mewakili output selama periode waktu tertentu, dan L dan K mewakili jumlah input
tenaga kerja dan modal selama periode tersebut. Kita bisa menggambarkan banyak fitur fungsi
produksi secara grafis melalui isokuan. Ingat juga bahwa isoquant mewakili semua kombinasi
input (mis., Tenaga kerja dan modal) yang menghasilkan tingkat output tertentu. Gambar 16-1
(panel A dan B) menjelaskan isokuan untuk dua situasi yang berbeda.

Pada panel A, isokuan tersebut menunjukkan teknologi dimana tenaga kerja dan modal
merupakan pengganti yang cukup baik satu sama lain sehingga tenaga kerja dan modal dapat
digabungkan dalam proporsi yang berbeda untuk menghasilkan output. Garis anggaran, AB,
mencerminkan trade-off antara modal dan tenaga kerja, dan point X adalah lokasi di mana biaya
produksi Q * unit output diminimalkan.

Dengan harga input (upah dan pembayaran modal) yang ditetapkan maka rasio modal-
tenaga kerja optimal (cost-minimizeizing) (K / L) 0 adalah kemiringan sinar dari titik asal melalui
titik X. Karena kelengkungan isokuan, perubahan harga input relatif mengubah rasio modal kerja
optimal. Di panel A, tenaga kerja dan modal adalah pengganti yang baik saat kita bergerak
sepanjang isokuan tertentu.

K K

A K A K
L 0 L 0

Capital Capital
Q*
X Y
Q*

L L
0 B 0
Labor Labor
 A. Elastic substitution B. No substitution
FIGURE 16-1 Production with Varying Rates of Substitution

Sebaliknya, panel B menunjukkan teknologi dimana tenaga kerja dan modal bukan pengganti yang baik;
Seperti yang ditarik, mereka harus digunakan dalam proporsi tetap satu sama lain. Meskipun titik Y
menunjukkan rasio yang sama (K / L) sebagai titik X, perubahan harga faktor tidak akan mengubah rasio
modal kerja. Operasi khusus, misalnya, mungkin memerlukan rasio tenaga kerja spesifik terhadap modal
dengan sedikit substansi yang tersedia. Tingkat penggantian antara input adalah mungkin, antara tenaga
kesehatan dan modal kerja, atau di antara berbagai jenis tenaga perawatan kesehatan, merupakan isu
utama dalam perencanaan tenaga kerja dan dalam menentukan efisiensi produksi yang dipamerkan oleh
perusahaan perawatan kesehatan.

Permintaan untuk semua jenis tenaga perawatan kesehatan sebagian bergantung pada kemungkinan
penggantian ini. Permintaan akan faktor produksi juga bergantung pada harga output. Perhatikan sebuah
contoh. Misalkan Anda bekerja sebagai pekerja terampil di pabrik sepeda, dan anggaplah bahwa
mengendarai sepeda menjadi lebih populer. Kenaikan permintaan akan terjadi, setidaknya untuk
sementara, dengan harga yang lebih tinggi untuk sepeda. Lebih banyak pekerja sepeda akan diminta
sebagai konsekuensinya.

Produktivitas Marjinal Tenaga Kerja

Pertimbangkan bahwa permintaan untuk input, dan akibatnya upah yang dibayarkan pada input,
setidaknya akan bergantung pada produktivitas input. Inilah salah satu penjelasan mengapa pekerja
berpendidikan tinggi mendapatkan lebih banyak uang daripada yang lain. Jika pekerja berpendidikan lebih
produktif daripada yang lain, maka permintaan untuk mereka akan lebih besar. Meskipun ini hanya satu
teori yang menjelaskan keuntungan pendapatan lulusan perguruan tinggi, namun ini menggambarkan
premis bahwa lebih banyak pekerja produktif mendapat permintaan yang lebih besar.

Pertimbangkan kembali gagasan produk marjinal - kenaikan output saat input meningkat satu unit.
Misalkan tenaga kerja dalam persamaan (16.1) mewakili jumlah teknisi laboratorium yang dipekerjakan.
Jika kita menambahkan satu teknisi lab ke proses produksi, memegang peralatan dan bahan lab yang
tersedia (yaitu, K) konstan, kami berharap dapat meningkatkan keluaran lab. Kenaikan ini merupakan
produk marjinal teknisi laboratorium.

Meskipun teknisi laboratorium tambahan dalam proses produksi kemungkinan akan meningkatkan total
output, namun kemungkinan akan menambahkan output secara bertahap lebih sedikit. Seiring kita
meningkatkan input, menahan semua yang lain konstan, output akan cenderung meningkat namun pada
tingkat yang menurun. Ini menggambarkan hukum pengembalian yang semakin berkurang.

Jumlah teknisi laboratorium untuk disewa juga tergantung pada harga output. Misalkan tes laboratorium
dijual seharga $ 100 per unit. Misalkan juga seorang teknisi tambahan akan meningkatkan output dengan
empat tes per hari. Jika tes ini dijual seharga $ 100, teknisi akan menghasilkan $ 400 tambahan.
Pendapatan tambahan yang dihasilkan disebut produk pendapatan marjinal (MRP).
Apakah akan membayar untuk menyewa teknisi ekstra ini? Jelas jawabannya tergantung dari upah per
hari. Jika teknisi berpenghasilan $ 150 per hari, teknisi jaring rumah sakit mendapat keuntungan $ 250 ($
margin pendapatan $ 400 dikurangi upah $ 150), jadi membayar untuk menyewa yang lain. Selalu
membayar untuk menyewa buruh yang produk pendapatan marjinalnya melebihi upah mereka.

Apakah akan membayar untuk menyewa teknisi lain dengan produk marjinal tiga tes per hari? Karena
output (tes) dijual seharga $ 100 per masing-masing, teknisi berikutnya adalah menjaring rumah sakit $
150 karena produk pendapatan marjinal, $ 300 dalam kasus ini, melebihi upah, $ 150. Perusahaan akan
membayar perusahaan untuk terus mempekerjakan lebih banyak pekerja sampai pada titik di mana
produk pendapatan marjinal sama dengan upah.

Gambar 16-2 merupakan kurva produk pendapatan marjinal untuk teknisi laboratorium. Kurva miring ke
bawah, mencerminkan hukum pengembalian yang semakin berkurang. Di pasar yang kompetitif, kita
menemukan kurva MRP pada Gambar 16-2 dengan mengalikan kurva produk marjinal (tidak ditunjukkan)
dengan harga output. Jumlah optimal teknisi lab bergantung pada tingkat upah. Dengan upah W1,
optimal permintaan input pada titik A adalah L1. Dengan upah yang lebih tinggi, W2, perusahaan akan
meminta lebih sedikit teknisi, L2, di titik B.

Analisis ini menunjukkan bahwa permintaan tenaga kerja justru merupakan produk pendapatan marjinal
dari kurva perburuhan. Melalui produk marjinal, kurva ini terkait erat dengan fungsi produksi untuk uji
laboratorium. Hal ini juga terkait langsung dengan harga tes laboratorium. Jika harga mereka meningkat,
produk pendapatan marjinal meningkat, dan lebih banyak tenaga kerja yang diminta. Jika mesin yang
lebih baik membuat teknisi lab lebih produktif, permintaan akan layanan mereka juga akan meningkat.

Substitusi Faktor dan Permintaan Tenaga Kerja

Pada titik ini, ingatlah makna dan pentingnya substitusi dari satu masukan untuk yang lain. Misalkan,
misalnya, mesin yang baru ditemukan memungkinkan teknisi laboratorium melakukan fungsi tertentu
yang sebelumnya dilakukan oleh ahli radiologi. Hal ini membuat teknisi pengganti yang lebih baik untuk
ahli radiologi. Akibatnya, permintaan teknisi akan cenderung meningkat. Perubahan ini juga akan
cenderung menggeser permintaan ahli radiologi dan mungkin membuatnya lebih elastis - yaitu, lebih
datar dan lebih responsif terhadap tingkat upah mereka. Akibatnya, jika perusahaan merasa dapat
mengganti dengan lebih mudah antar input, maka akan menjadi lebih tahan terhadap perubahan harga
input, mengganti input yang semakin mahal dengan substitusi yang lebih murah.
Dalam beberapa dekade terakhir, perusahaan dan pembuat kebijakan telah melihat secara dekat
kemungkinan penggantian dalam upaya pengendalian biaya perawatan kesehatan. Sejauh penyedia
layanan nonfisik dapat menggantikan dokter, perusahaan dapat mempekerjakan pekerja dengan biaya
lebih rendah, sehingga mengurangi biaya dan mungkin meningkatkan jumlah layanan yang diberikan.
Kami membahas masalah ini secara lebih rinci nanti di bab ini.

Kami menemukan permintaan pasar untuk berbagai pekerjaan dengan secara horizontal menambahkan
permintaan dari masing-masing perusahaan. Permintaan pasar untuk teknisi laboratorium pada Gambar
16-3 adalah kurva miring ke bawah berlabel D1. Dalam kondisi kompetitif, keseimbangan pasar kerja, dan
akibatnya upah ekuilibrium, bergantung pada interaksi permintaan dan penawaran.

Pasokan Tenaga Kerja

Pasokan tenaga kerja cenderung menurun ke atas, menyiratkan bahwa tingkat upah yang lebih tinggi di
pasar tertentu akan menarik lebih banyak pekerja atau waktu kerja. Pertama, pekerja yang saat ini
dipekerjakan dapat memilih untuk bekerja lebih lama jika upah lebih tinggi ditawarkan. Kedua, pekerja
sejenis mungkin tertarik ke pasar dari tempat lain. Kami menunjukkan kurva penawaran tenaga kerja
untuk teknisi laboratorium pada Gambar 16-3 sebagai S.

Upah pasar ekuilibrium, W1, untuk teknisi, bersamaan dengan jumlah teknisi pasar, L1, terjadi di
persimpangan kurva penawaran dan permintaan. Pertimbangkan bahwa upah ekuilibrium pasar akan
cenderung meningkat sebagai respons terhadap setiap peristiwa yang meningkat permintaan. Peristiwa
ini mencakup peningkatan keinginan perusahaan untuk mengganti teknisi laboratorium dengan teknisi
lainnya.

PRODUKTIVITAS FAKTOR DAN SUBSTITUSI BERDASARKAN FAKTOR-FAKTOR

Pasokan layanan kesehatan, dan akibatnya harga perawatan kesehatan, tergantung dari jumlah pekerja.
Namun, produktivitas input tenaga kerja merupakan faktor penentu pasokan yang penting. Peningkatan
produktivitas meningkatkan output atau alternatifnya, output yang sama dapat diproduksi dengan input
yang lebih sedikit. Dalam pengertian makroekonomi, peningkatan produktivitas secara umum merupakan
sumber utama pertumbuhan ekonomi dan meningkatnya standar kehidupan. Pada tingkat mikroekonomi,
kenaikan produktivitas di industri dapat menyebabkan harga barang dan jasa yang lebih rendah
diproduksi di industri tersebut dan mungkin pada tingkat remunerasi yang lebih tinggi untuk pekerja.

Produktivitas suatu faktor produksi dapat diukur sebagai produk rata-rata dari faktor-yaitu, rasio total
output (Q) terhadap jumlah input tenaga kerja tertentu (L):

Produk rata-rata tenaga kerja = Q / L

(16.2)

Definisi ini sesuai dengan konsep produk rata-rata yang digunakan dalam ekonomi mikro dan distimulai
dari produk marjinal, yang kita definisikan sebagai perubahan pada output yang terkait dengan kenaikan
satu unit input, yang menahan semua yang lain konstan.

Terlepas dari kesederhanaan konsep produk rata-rata, masalah sulit terjadi dalam mengukurnya.
Produknya mungkin heterogen, terdiri dari banyak keluaran berbeda. Dalam kasus seperti itu, seseorang
sering menggunakan nilai dolar untuk keluaran numerator, T. Demikian pula, banyak jenis tenaga kerja
digunakan dalam proses produksi. Dalam kasus tersebut, jumlah masukan terkait yang tertimbang sering
digunakan dalam istilah denominator, L.

Pengukuran Produktivitas Dokter

Reinhardt (1972) melakukan studi klasik tentang produktivitas dokter. Dia memeriksa praktisi umum
dalam praktik swasta untuk tiga ukuran keluaran: jumlah kunjungan pasien, kunjungan kantor, dan
tagihan pasien. Selain waktu dokter, ia menilai penggunaan berbagai personil pelengkap. Reinhardt
memperkirakan produk marjinal waktu dokter - kenaikan output yang dihasilkan dari penambahan satu
jam waktu dokter ke proses produksi.

Dia menemukan bahwa produk marjinal cenderung meningkat sampai di tempat dokter bekerja total
sekitar 25 jam per minggu; Produk marjinal akhirnya turun menjadi nol sekitar 110 jam per minggu. Dia
menemukan bahwa mulai dari basis 60 jam per minggu, peningkatan 1,0 persen masukan dokter akan
menghasilkan peningkatan 0,8 persen jumlah kunjungan pasien yang dihasilkan.

Selain mempelajari produktivitas dokter, Reinhardt memeriksa kemungkinan substitusi antara dokter dan
input tenaga kerja lainnya. Pertimbangkan pembantu dokter. Produk marjinal ajudan paling tinggi bila
sekitar satu ajudan hadir per dokter. Dokter dapat meningkatkan produktivitas praktik mereka dan
meningkatkan keuntungan jika mereka melipatgandakan jumlah ajudan dari dua pembantu per dokter
(rata-rata dia temukan) ke empat pembantu per dokter.

Pemanfaatan Efisien Asisten Dokter: Pergantian Antara Input

Kemungkinan dokter yang kurang ajar pembantu adalah orang yang provokatif. Pada tahun 1988, Brown
menyempurnakan karya Reinhardt. Perkiraan produk marjinal Brown tentang waktu dokter dan masukan
lainnya, yang dihitung dengan nilai mean dari variabel, ada pada Tabel 16-1. Produk marjinal pekerja
pembantu berada di kolom yang diberi label MP untuk data dari kantor dokter dari berbagai kategori. Ini
termasuk semua dokter, dokter solo, dan dokter praktik kelompok.
Dengan membagi MP dengan tingkat upah (W) dari setiap masukan untuk mendapatkan produk marjinal
per dolar yang dihabiskan untuk masing-masing faktor, kita dapat menarik kesimpulan tentang apakah
dokter kurang memanfaatkan atau melemahkan berbagai kategori pekerja. Produk marjinal per dolar
adalah ukuran yang relevan saat menentukan masukan mana yang akan meningkat. Untuk meningkatkan
keuntungan, seseorang harus menyewa input tambahan yang memiliki MP / W terbesar. Jika produk
marjinal per dolar ini tidak sama untuk setiap kategori pekerja, perusahaan dapat menghemat uang
dengan mengganti pekerja berproduksi lebih rendah per dolar (MP rendah / W) dengan produksi yang
lebih tinggi (MP / W tinggi)

Brown menyimpulkan bahwa dokter kekurangan input keperawatan. Perhatikan, misalnya, data untuk
perawat praktis di semua kantor dokter. Perawat praktis ini memiliki produk marjinal yang lebih tinggi per
dolar, 0,199, daripada dokter, 0,149, sehingga kantor akan menjadi lebih menguntungkan jika seseorang
mengganti perawat praktis untuk dokter.

Selain itu, Brown menemukan bahwa dokter dalam praktik kelompok rata-rata 22 persen lebih produktif
daripada mereka dalam praktik solo. Dia menyarankan agar angka ini, jauh lebih tinggi dari perkiraan 5
persen oleh Reinhardt, yang dihasilkan dari keuntungan yang dimiliki oleh beberapa praktisi dalam
mempekerjakan asisten dokter. Dari Tabel 16-1, kita dapat melihat bahwa produk marjinal asisten dokter
(PA) untuk praktik solo diperkirakan negatif. Sebaliknya, PA produktif pada margin dalam praktik
kelompok. Meski begitu, praktik kelompok kurang dimanfaatkan PA.

Penelitian lain memberikan banyak bukti tentang substitusi antara waktu dokter dan masukan tenaga
kerja lainnya. Escarce dan Pauly (1998) menemukan bahwa setiap jam waktu untuk pengganti in- formis
berbasis kantor sebesar $ 60 untuk biaya non-ahli kimia atau sebaliknya. Di tempat lain, pertumbuhan
organisasi perawatan yang dikelola telah meningkatkan minat para praktisi PA dan perawat (NP) untuk
meningkatkan produktivitas dan menurunkan biaya. Jacobson dan rekannya (1998/1999) melaporkan
bahwa PA / NP dapat melakukan 50 sampai

90 persen tugas dokter perawatan primer tanpa mengorbankan kualitas saat mereka bekerja sama
dengan dokter. Mereka juga menemukan bahwa PA / NP memiliki cakupan praktik dan otonomi yang
lebih luas karena proporsi pasien perawatan yang dikelola dalam organisasi perawatan kesehatan
meningkat. Meskipun ada hambatan hukum dan batasan penggunaan PA / NP lainnya, pemberian
perawatan primer cenderung semakin bergantung pada pengganti dokter terampil ini karena organisasi
mencoba bergerak ke arah campuran masukan optimal mereka. Kotak 16-1 merangkum beberapa karya
terbaru tentang produktivitas.

KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN KESEHATAN DAN MAKNA SHORTAGES

Tabel 1-3B menyajikan data tentang empat kelompok pekerja kesehatan besar dan penting.1 Bagi mereka
yang memiliki data yang tersedia sejak tahun 1970, jumlah profesional telah meningkat secara
substansial. Penduduk warga biasa (konsumen potensial) juga meningkat selama periode tersebut. Tabel
1-3B

Kotak 16-1

Studi Produktif Terbaru

Dasar-dasar teori produktivitas yang diuraikan di atas mengikuti model buku teks standar di mana fungsi
produksi menunjukkan output berkelanjutan maksimum yang terkait dengan tingkat input tertentu.
Secara teori, penggunaan bersifat homogen dan fungsi produksi tidak boleh terpengaruh oleh insentif
finansial atau insentif lainnya. Ini murni fenomena teknologi. Dua kontribusi baru-baru ini menyoroti
beberapa nuansa berurusan dengan produktivitas untuk layanan perawatan kesehatan dimana kedua
keluaran dan masukan sulit diukur.

Kantarevic dan rekan (2011) membandingkan berbagai ukuran produktivitas untuk dokter perawatan
primer di provinsi Ontario di Kanada dengan dua sistem pembayaran yang berbeda. Salah satunya adalah
fee-for-service tradisional (FFS); yang lain adalah model FFS yang disempurnakan, diperkenalkan pada
tahun 2003, yang menyediakan informasi keuangan untuk meningkatkan kualitas dan akses melalui
perawatan pencegahan; mengelola penyakit kronis; dan menyediakan layanan after-hours. Studi tersebut
menemukan bahwa mereka yang mengikuti rencana FFS yang disempurnakan memiliki produktivitas yang
jauh lebih tinggi (sekitar 6-10 persen) daripada dokter FFS yang sebanding dalam hal layanan, kunjungan,
dan jumlah pasien. Namun, sebagian besar keuntungan ini disebabkan oleh peningkatan pasokan tenaga
kerja dokter daripada peningkatan output dari tingkat kerja kerja tertentu.

Di tempat lain, Doyle, Ewer, dan Wagner (2010) memanfaatkan eksperimen alami di sebuah rumah sakit
Veteran Besar (Veteran) di Amerika Serikat dimana 30.000 pasien secara acak ditugaskan ke tim klinis dari
dua afiliasi akademis. Pengacakan memastikan bahwa pasien memiliki kondisi dan karakteristik yang
sangat mirip. Salah satu afiliasinya dianggap sebagai sekolah kedokteran papan atas sedangkan yang
lainnya memiliki peringkat yang lebih rendah. Tim memiliki akses ke fasilitas VA yang sama, staf perawat,
dan staf pendukung lainnya.
Meskipun hasil kesehatan pasien pada dasarnya sama, ada perbedaan besar dalam biaya pengobatan.
Tim dari afiliasi berperingkat tinggi mengeluarkan biaya yang jauh lebih rendah - 10 persen secara
keseluruhan dan sampai 25 persen untuk kondisi yang lebih kompleks. Perbedaan tersebut disebabkan
oleh penggunaan tes diagnostik yang lebih tinggi oleh tim dari afiliasi dengan nilai lebih rendah. Studi ini
menunjukkan bahwa tim dokter berkualitas tinggi bisa jauh lebih produktif, yaitu mencapai output yang
sama dengan masukan total yang lebih sedikit, daripada tim berkualitas rendah. Masalah kualitas dokter
sangat penting dan kesadaran ini memiliki implikasi kebijakan yang signifikan terkait standar di sekolah
kedokteran dan rumah sakit.

menjelaskan bahwa jumlah profesional telah meningkat lebih cepat sehingga jumlah profesional per
100.000 penduduk juga meningkat. Seperti disebutkan sebelumnya, tingkat kenaikan untuk dokter dan
perawat terdaftar per kapita telah tajam. Pemeriksaan santai pada Tabel 16-2 menunjukkan bahwa
jumlah dokter aktif lebih dari dua kali lipat antara tahun 1975 dan 2008, dari

340.000 sampai 784.000.

Meskipun demikian, kekhawatiran kebijakan berulang adalah tersedianya berbagai kategori kritis tenaga
kesehatan. Masalahnya biasanya tergantung pada apakah kita memiliki atau akan memiliki cukup banyak
profesional ini; Artinya, apakah akan ada kekurangan atau surplus.

Ketersediaan Dokter

Analisis tenaga kerja sering berfokus pada ketersediaan personil untuk memberikan perawatan pasien
yang dibutuhkan atau diminta. Banyak dokter federal (sekitar 3 persen dari total) memberikan layanan
hanya untuk porsi populasi yang memenuhi syarat, seperti veteran. Selanjutnya, banyak dokter, termasuk
peneliti dan administrator, tidak memberikan perawatan untuk pasien. Karena porsi perawatan pasien
berbasis kantor ke masyarakat belum banyak berubah selama beberapa dekade terakhir, peningkatan
pesat dokter per kapita juga berarti sejumlah besar pasien perawatan pasien per kapita.

Dari 784.000 dokter medis aktif di Amerika Serikat pada tahun 2008, 741.000 memberikan perawatan
langsung kepada pasien (Tabel 16-2). Dari jumlah tersebut, tiga perempatnya berbasis kantor dan sisanya
berbasis rumah sakit,
termasuk warga. Seperti yang telah kami catat sebelumnya, pola porsi dokter yang tersedia untuk
perawatan pasien belum berubah dengan cepat

Dokter membentuk sejumlah besar spesialisasi daripada kelompok homogen. Sekitar 50 persen praktik
dokter berbasis kantor di perawatan primer, dan 20 persen menjalani operasi umum atau spesialisasi
bedah, dan sisanya memiliki spesialisasi lainnya. Analis telah lama mengungkapkan kekhawatiran tentang
spesialisasi serta distribusi yang tidak merata antara daerah pedesaan dan perkotaan di Amerika Serikat.

Perencana dan pembuat kebijakan sering kali khawatir memiliki jumlah tenaga kesehatan yang memadai
dan menghindari kekurangan serius, terutama dokter. Pada pertengahan abad ke-20, metode berbasis
kebutuhan, yang didasarkan sepenuhnya pada pertimbangan medis, menjadi pendekatan dominan untuk
menentukan kebutuhan tenaga kesehatan. Pendekatan ini, yang diilustrasikan oleh studi klasik Lee dan
Jones (1933), menghitung jumlah dokter yang diminta untuk melayani di area pasar tertentu dari jumlah
prosedur yang dibutuhkan yang pada gilirannya terkait dengan kejadian morbiditas (penyakit) pada
populasi. . Di bawah apa yang oleh Fuchs (1974) telah dikritik sebagai pendekatan monoteknik, perencana
layanan kesehatan mengasumsikan bahwa satu teknik yang mencakup sejumlah waktu dokter tetap
diperlukan untuk mengobati setiap jenis penyakit tertentu. Waktu dokter total, atau setara dokter,
ditentukan oleh agregat dalam berbagai kondisi medis. Pertimbangan ekonomi, seperti substrat potensial
masukan lain untuk waktu dokter, perubahan teknologi, perbedaan preferensi pasien, dan bahkan biaya
biasanya diabaikan. Misalnya, Kotak 16-2 menyelidiki dampak organisasi terhadap praktik kelompok besar
yang bertentangan dengan praktik dokter tradisional yang lebih tradisional.

Definisi Ekonomi tentang Kekurangan Profesional Kesehatan

Definisi ekonomi kekurangan tenaga kerja biasanya berbeda dari yang semata-mata berdasarkan alasan
medis. Ekonom menerapkan definisi berdasarkan pertimbangan bagaimana karakteristik pasar tertentu
bagi para profesional menyimpang dari yang ditemukan di pasar yang ideal dan sangat kompetitif.
Akibatnya, beberapa pendekatan untuk menentukan kekurangan terjadi dalam literatur
Kotak 16-2

Menjaga dengan News

Artikel yang mencakup profesional perawatan kesehatan muncul secara reguler di media populer. Banyak
yang berhubungan langsung dengan materi yang tercakup dalam teks kita; sementara yang lain mungkin
menjadi pertanda isu penting yang belum mencapai literatur ilmiah. Beberapa item dari New York Times
menarik perhatian kami selama periode terakhir ini.

Jurnalis Gardiner Harris menggambarkan bagaimana "revolusi yang tenang" mengubah praktik kedokteran
di Amerika Serikat. Sejak tahun 2005, proporsi praktik medis yang dimiliki dokter telah menurun dari
sekitar dua pertiga menjadi kurang dari setengahnya. (184.000 dokter berbasis rumah sakit yang
ditunjukkan pada Tabel 16-2 untuk tahun 2008 merupakan peningkatan 9 persen dari tahun 2007.) Di satu
sisi, sistem kesehatan yang besar, dengan membeli dan mengkonsolidasikan praktik pribadi yang lebih
kecil, dapat memperbaiki koordinasi perawatan dan menurunkan biaya melalui meningkatkan efisiensi Di
sisi lain, erosi hubungan dokter-pasien tradisional dan juga meningkatnya daya monopoli yang dimiliki oleh
sistem kesehatan besar merupakan masalah serius. Harris juga menarik perhatian pada konsekuensi politik
(misalnya, akan mengorganisir pengobatan menjadi lebih liberal?) Karena mayoritas dokter menjadi
pegawai dan bukan sebagai pengusaha mandiri.

Sementara penuaan populasi A.S. telah mendapat banyak perhatian, penuaan dokter merupakan tren lain
yang telah tergelincir di bawah radar. Tarkan melaporkan konsekuensi buruk yang serius dari fenomena ini,
seperti tingkat pendisiplinan yang lebih tinggi dan tingkat kematian yang lebih tinggi untuk prosedur rumit
di antara praktisi yang lebih tua, dan pengawasan kompetensi dokter yang umumnya lemah. Dokter harus
hanya menyelesaikan jumlah minimum kredit pendidikan berkelanjutan untuk mempertahankan lisensi
mereka dan dokter yang lebih tua biasanya menjadi "kakek" dalam kasus di mana papan khusus telah
mengadopsi standar yang lebih ketat. Beberapa rumah sakit telah memperkenalkan program formal untuk
menangani dokter penuaan namun sebagian besar belum menghadapi tantangan sulit ini, sebagian, karena
adanya tentangan dari dokter staf lainnya.

Akhirnya, Chen melaporkan sebuah wawancara dengan Howard Brody-seorang dokter terkenal yang juga
memegang gelar Ph.D. dalam filsafat Editorial Dr. Brody (2010) di New England Journal of Medicine
memicu badai dengan kritiknya tentang kegagalan obat terorganisir untuk menjalankan kepemimpinan
moral dalam reformasi kesehatan. Untuk mengatasi biaya, Dr, Brody mengusulkan sebuah upaya yang
tampaknya sederhana dan menarik. Dengan pendekatan "Lima Besarnya", masing-masing spesialisasi
medis akan mengidentifikasi dan menyetujui lima perawatan dan tes yang banyak digunakan dan ekstensif
yang memiliki manfaat terbatas. Spesialisasi kemudian akan mengembangkan dan mendukung sebuah
rencana untuk membatasi penggunaannya.
PERMINTAAN EXCESS Mulailah dengan definisi ekonomi konvensional tentang kekurangan: kelebihan
kuantitas yang diminta melebihi jumlah yang dipasok pada harga pasar. Gambar 16-4 menggambarkan
kekurangan yang didefinisikan dengan cara ini: Ketahanan tenaga kesehatan pada upah W1 sama dengan
Ld1 - Ls1. Jika upahnya bukan W2, tidak ada kekurangan. Ini karena pada upah yang lebih tinggi, layanan
persalinan lebih sedikit akan diminta dan lebih banyak lagi yang akan diberikan.

Definisi ini, meski berlaku, menimbulkan pertanyaan kritis dalam kasus tenaga kesehatan. Mengapa upah
tidak naik menjadi ekuilibrium, sehingga secara otomatis menghilangkan kekurangan? Kasus yang biasa
terjadi pada permintaan berlebih yang terus-menerus dikaitkan dengan kelengketan upah atau harga yang
dipaksakan oleh undang-undang atau peraturan. Contoh umum di beberapa kota di Amerika dan Eropa
secara hukum diberlakukan dalam kontrol sewa di pasar perumahan.

Apa yang akan menyebabkan kekakuan upah di pasar tenaga kesehatan? Tampaknya diragukan bahwa
upah tenaga kerja bersifat lengket dalam arti harga sewa atau harga sewa, atau kekurangan tenaga kerja
dalam hal kelebihan permintaan merupakan masalah kebijakan yang serius. Beberapa analis berpendapat
bahwa kekurangan permintaan berlebih bukanlah masalah serius bagi sebagian besar kategori profesional.

RAPID RELATIF YANG SANGAT MENINGKATKAN DALAM WAGES: DORTIK DINAMIS Fokus yang
tidak perlu dipertanyakan juga mengaburkan fakta kekurangan profesional yang berarti secara ekonomi
mungkin ada bahkan saat penawaran dan permintaan berada dalam ekuilibrium jangka pendek. Secara
khusus, kekurangannya terjadi saat kondisi permintaan dan penawaran berubah dari waktu ke waktu.
Misalkan, misalnya, permintaan untuk kategori profesional kesehatan meluas dari waktu ke waktu, dan
untuk para profesional ini lambat untuk merespons atau bahkan mungkin mengenai hambatan dalam
merespons. Mungkin ada kenaikan gaji yang besar dibandingkan dengan kenaikan upah profesional
lainnya.
Ilustrasi, imbuh Gambar 16-5, yang mengulas permintaan dokter pada dua titik waktu: Periode Awal 1 dan
Periode berikutnya 2. Kami membandingkan kuantitas ekuilibrium dalam periode
1 dengan itu pada Periode 2. Kenaikan upah dari W1 ke W2 mungkin ada kekurangan, jumlah kuantitas
yang ditawarkan sama dengan jumlah yang diminta (pada L1 dan L2) pada kedua periode tersebut. Kita
akan mengatakan ada kekurangan jika gaji relatif dokter meningkat tajam dibandingkan dengan
profesional lainnya. Ukuran kekurangan dalam pendekatan ini adalah upah relatif dan arah pergerakannya.
Beberapa variasi pada pendekatan umum ini telah dijelaskan. Pola upah dari waktu ke waktu mungkin
lebih kompleks dari pergerakan yang dari ekuilibrium pada W1 sampai ekuilibrium pada W2. Kita mungkin
bisa menemukan, misalnya, respon pasar awal terhadap peningkatan permintaan bagi para profesional
 akan menaikkan upah ke W2. Baru setelah upah tinggi ini mendorong ekspansi pasokan ke S2, kita akan
mengamati upah pasar yang disesuaikan dengan W3 (dan kuantitas yang dipasok ke L3). Dalam skenario ini, upah
profesional untuk sementara waktu jatuh, dari W2 sampai W3. Dengan demikian, penurunan upah relatif selama periode
tertentu mungkin mencerminkan penyesuaian jangka panjang yang mengimbangi kekurangan dan tidak harus merupakan
indikasi kelebihan pasokan.

HARGA RELATIF DARI KEMBALI Bagaimana seharusnya kita mengukur keuntungan moneter dari pelatihan
profesional? Hansen (1964) memberikan pendekatan pengukuran klasik yang masuk akal dan konsisten dengan teori. Dia
mengusulkan agar ukuran keuntungan moneter yang relevan ke kelompok profesional kesehatan harus memperhitungkan
berbagai biaya peluang yang dikeluarkan oleh para profesional untuk mendapatkan pelatihan mereka. Tingkat pengembalian
internal adalah ukuran yang mencoba untuk mencapai tugas konseptual ini.

Tingkat pengembalian internal adalah tingkat diskonto yang menyamakan nilai sekarang dari aliran biaya ke arus
pendapatan dari pendidikan. Semakin tinggi tingkat pengembalian, semakin besar imbal hasil finansial investasi pada modal
manusia yang dicapai melalui pendidikan. Untuk menentukan apakah kelompok profesional kesehatan yang diberikan dalam
persediaan relatif pendek, kita dapat membandingkan tingkat pengembalian dengan profesional lainnya dan memeriksa data
komparatif ini dari waktu ke waktu.

Tingkat pengembalian yang tinggi, bahkan berlebihan, dapat terjadi kapan pun pasokan tenaga kerja gagal
merespons perubahan permintaan dengan cepat. Dalam beberapa kasus, alasan yang mendasari kelambatan ini sebagai
respons mungkin merupakan rintangan untuk masuk yang dihadapi oleh calon profesional kesehatan. Hambatan untuk
masuk ada, dalam kasus ini, ketika calon profesional kesehatan menghadapi biaya masuk lebih tinggi daripada yang dimiliki
oleh para pemain lama.

Definisi ini mencakup kasus dimana pendatang potensial benar-benar dilarang masuk. Hambatan seperti itu akan
terjadi jika kontrol pada slot di sekolah profesional kesehatan masuk terbatas. Mereka juga terjadi sampai tingkat tertentu
kapan pun masuk ke profesi dibatasi oleh undang-undang lisensi. Isu undang-undang lisensi sangat diminati di sini karena hal
itu biasa terjadi pada profesi kesehatan. Karena hubungan ini, kami memperlakukan literatur empiris tentang tingkat
pengembalian pendidikan dokter dalam pembahasan lisensi di bagian selanjutnya dari bab ini.
Peran Kekuatan Monopsoni: Kekurangan Perawat Terdaftar

Praktisi yang menggambarkan ketersediaan tenaga kesehatan sering mengandalkan persentase yang dilaporkan dari posisi
yang tidak terisi dan dianggarkan. Satu penjelasan tentang ukuran ini (menggunakan Gambar 16-4) adalah permintaan
berlebih. Permintaan berlebih biasanya bersifat sementara; Selama harga tidak kaku, kenaikan harga akan cenderung bisa
menyembuhkan masalah. Lebih masuk akal, analis akan fokus pada perubahan dalam persentase posisi yang tidak terisi dan
dianggarkan, yang serupa dengan definisi dinamis tentang kekurangan tenaga kerja. Pertama, bagaimanapun, kita harus
mengatasi masalah menafsirkan data yang dilaporkan untuk pasar yang monopsonistik. Monopsoni adalah pasar yang
secara teori hanya memiliki satu pembeli; Sebagai contoh, monopsoni akan menjadi rumah sakit yang mempekerjakan
hampir semua perawat terdaftar di pasar. Dalam sistem kesehatan single-payer di Kanada, masing-masing provinsi memiliki
kekuatan pasar monopsonistik dalam membayar rumah sakit dan profesional.

PASAR TENAGA KERJA MONOPSONIS Di bawah monopsoni, sebuah perusahaan dapat melaporkan situasi yang tidak
terisi dan dianggarkan, misalnya untuk perawat terdaftar, bahkan ketika perusahaan tersebut benar-benar dalam ekuilibrium.
Paragraf adalah bahwa perusahaan monopsoni semacam itu dapat mengumumkan bahwa mereka ingin mempekerjakan
lebih banyak perawat meskipun tidak mungkin melakukan langkah-langkah yang diperlukan untuk melakukannya.

Paradoks ini dijelaskan oleh kurva penawaran miring ke atas dari perusahaan monopsoni. Karena itu adalah perusahaan
besar, ia memiliki kekuatan untuk mempengaruhi gaji perawat dan, dengan demikian, untuk mendorong lebih banyak perawat
untuk bekerja dengan meningkatkan tingkat upah perawat rata-rata. Perusahaan monopsoni bersedia mempekerjakan lebih
banyak perawat dengan upah saat ini, namun tidak berniat membayar upah lebih tinggi untuk mempekerjakan lebih banyak
perawat.

Gagasan ini dapat diilustrasikan dengan bantuan Gambar 16-6. Bayangkan bahwa satu rumah sakit adalah satu-satunya
penghuni perawat di pasar. Kurva permintaan rumah sakit untuk tenaga perawat, diberi label D, mewakili kurva produk
pendapatan marjinal bagi perawat yang dipekerjakan di rumah sakit tersebut.

Di bawah monopsoni, kurva penawaran untuk tenaga kerja tidak lagi mewakili biaya tenaga kerja marjinal, MLC, ke rumah
sakit ini. Jika rumah sakit ini adalah penyewa yang kompetitif, persaingan berarti rumah sakit bisa mempekerjakan perawat
sebanyak yang mereka inginkan dengan upah tertentu. Di pasar yang kompetitif, pekerja Nd akan dipekerjakan dengan upah
W1.

Pertimbangkan kurva biaya tenaga kerja marjinal monopsonis, MLC. Saat itu rumah sakit monopsonis

berusaha menambahkan satu perawat ke angkatan kerjanya, ia harus membayar upah lebih tinggi dari sebelumnya untuk
mendorong perawat marginal (ekstra) ini untuk bekerja. Tapi kemudian harus membayar semua tenaga kerjanya yang
berprofesi lebih tinggi. Masalahnya muncul sepenuhnya karena kurva penawaran tenaga kerja yang dihadapi perusahaan ini
meningkat seperti tipikal di bawah monopsoni, dan bukannya datar seperti biasanya di bawah persaingan.

Biaya tenaga kerja ekstra (marjinal) yang dikeluarkan untuk satu perawat itu bukan hanya upah yang dibayarkannya. Ini juga
termasuk upah ekstra yang harus dibayar semua perawat lainnya. Akibatnya, kurva biaya tenaga kerja marjinal, MLC, akan
berada di atas kurva penawaran tenaga kerja, S. Monopsonis akan mempekerjakan lebih sedikit perawat dan membayar
upah lebih rendah daripada pesaing. Bukti awal menunjukkan bahwa pasar keperawatan bersifat monopsonistik.
Sullivan (1989) menemukan tenaga kerja khas rumah sakit untuk naik ke tingkat yang menyarankan kekuatan monopsoni di
pasar tenaga kerja keperawatan. Namun, Hirsch dan Schumacher (1995) mencatat bahwa kurva penawaran tenaga kerja ke
atas untuk perawat adalah kondisi yang diperlukan namun tidak memadai untuk efek monopsoni. Dalam memeriksa upah RN
'relatif terhadap upah untuk wanita dengan gelar sarjana di sejumlah besar pasar, mereka menemukan bahwa upah relatif
tidak terkait secara positif dengan jumlah rumah sakit per mil persegi seperti yang diperkirakan oleh model monopsoni.
Penulis yang sama (1998) juga menunjukkan bahwa persatuan bukanlah kekuatan yang berlawanan dengan kekuatan
monoponi rumah sakit. Baru-baru ini (2005), mereka menemukan penurunan upah RN yang sangat rendah sebagai respons
terhadap peningkatan konsentrasi di rumah sakit, namun efek ini tidak dapat dipertahankan dalam jangka panjang karena
mobilitas perawat yang relatif tinggi.

RINGKASAN PELAPORAN Misalkan sekarang rumah sakit bertindak untuk memaksimalkan keuntungannya. Akan sangat
menguntungkan jika menyewa seorang perawat tambahan selama pendapatan tambahan dibawa oleh perawat baru, produk
pendapatan marjinal, melebihi biaya tambahan perawat ke rumah sakit, biaya tenaga kerja marjinal. Jadi, selama kurva
permintaan (produk pendapatan marjinal) berada di atas kurva biaya tenaga kerja marjinal untuk tingkat pekerjaan perawat
tertentu, ia selalu akan membayar untuk mempekerjakan lebih banyak perawat. Rumah sakit mencapai komplemen perawat
dengan memaksimalkan keuntungan di mana D = MLC, tingkat keperawatan perawat N * pada Gambar 16-6. Upah
ekuilibrium ditemukan pada titik yang sesuai dari kurva penawaran tenaga kerja; ini dia W *

Pada upah ekuilibrium ini, W *, rumah sakit akan ingin mempekerjakan perawat N. Mungkin anggaran untuk perawat ini dan
secara efektif melaporkan kekurangan (N - N *). Rumah sakit bertindak seolah-olah tidak menyadari bahwa jika menginginkan
lebih banyak perawat untuk bekerja, perawat harus membayar lebih banyak perawatnya. Bagaimanapun, kekurangan dalam
kasus ini memiliki makna yang terbatas; itu hanya berarti perawat tambahan diinginkan pada tingkat upah saat ini.

Titik teoritis ini menunjukkan bahaya menafsirkan data pada posisi anggaran yang tidak terisi. Kemungkinan kekuatan
monopsoni di pasar tenaga kerja menunjukkan bahwa data posisi terisi mungkin melebih-lebihkan masalah ketersediaan
keperawatan. Masalahnya agak dikurangi oleh fakta bahwa data ini biasanya mewakili posisi yang diisi anggaran karena
sebuah rumah sakit tidak mungkin menganggarkan untuk semua posisi yang mungkin diinginkannya pada upah saat ini.
Lebih jauh lagi, analis mungkin akan tertarik pada perubahan dalam persentase posisi terisi yang tidak terisi. Jika jumlah
posisi terisi meningkat dengan cepat, ini akan menyebabkan kelangkaan perawat yang semakin relatif.

ISU MEDIS PENDIDIKAN DAN PERTANYAAN KONTROL

Dari otoritas mereka dalam keputusan pengobatan, dokter merupakan penyedia dominan dalam ekonomi kesehatan.
Sebagian besar petugas kesehatan lainnya melaksanakan tugas mereka di bawah arahan dokter. Akibatnya, para ekonom
berkonsentrasi pada pelatihan dan praktik dokter meskipun mereka mewakili sebagian kecil pekerja yang memberikan
perawatan pasien. Banyak profesi memerlukan waktu yang cukup lama untuk pendidikan dan pelatihan, namun jangka waktu
pelatihan formal dokter termasuk yang paling lama. Selain itu, pendidikan kedokteran menimbulkan pertanyaan siapa yang
memiliki kontrol. Apakah profesi medis itu sendiri mengendalikan akses terhadap pendidikan kedokteran untuk meningkatkan
profitabilitasnya sendiri? Sangat membantu untuk mempelajari sekolah kedokteran dan pendanaan mereka, serta informasi
tentang persediaan calon siswa kedokteran.

Sumber Penerimaan Sekolah Kedokteran

Di Amerika Serikat, seperti di tempat lain, pemerintah sangat mensubsidi pendidikan sekolah kedokteran. Keadaan ini
berawal dari kekhawatiran publik akan kecukupan pasokan tenaga kerja dokter. Pesatnya pertumbuhan pendaftaran sekolah
kedokteran tidak timbul karena kecelakaan. Beberapa tindakan oleh Kongres, dimulai dengan Undang-Undang Bantuan
Pendidikan Profesi Kesehatan pada tahun 1963, memberikan hibah kepada sekolah kedokteran dan bantuan keuangan
kepada siswa. Beberapa dukungan federal ini bergantung pada peningkatan pendaftaran. Namun, pada 1971, dukungan
federal untuk sekolah kedokteran meningkat secara substansial dan masuk dalam bentuk hibah kapitasi, yang merupakan
hibah yang memberi penghargaan kepada sekolah kedokteran untuk memperluas pendaftaran mereka dengan memberikan
uang secara per siswa, yang pada awalnya sekitar $ 3.000 per tahun per siswa . Dengan kekhawatiran akan surplus dokter
yang muncul pada akhir 1970-an, bantuan berdasarkan Undang-Undang Bantuan Pendidikan Profesi Kesehatan telah
dihapus, dan pendaftaran stabil.

Meski begitu, pendidikan kedokteran masih disubsidi dengan berat. Uang sekolah merupakan sumber yang relatif kecil
(sekitar 4 persen) dari pendapatan sekolah kedokteran sehingga siswa hanya membayar sebagian kecil dari biaya
sebenarnya dari investasi pendidikan. Dukungan pemerintah terhadap pendapatan usaha dan melalui hibah dan kontrak
biasanya sekitar 30 persen dari total pendapatan. Bagian terbesar (sekitar

50 persen) berasal dari penggantian layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien (Jones et al., 1998).

Ketidakpastian Pasar Modal Membenarkan Subsidi

Kebijakan bahwa siswa membayar sebagian kecil dari pelatihan mereka menimbulkan pertanyaan mengingat fakta bahwa
dokter memperoleh penghasilan tinggi dan menerima tingkat pengembalian yang relatif tinggi atas investasi mereka. Namun,
setidaknya sebagian dari subsidi ini mencerminkan sebuah kebijakan yang mencoba mengatasi ketidaksempurnaan di pasar
modal dimana calon mahasiswa kedokteran harus pergi untuk mendapatkan pinjaman yang dibutuhkan untuk membayar
pendidikan mereka. Ketidaksempurnaan ekonomi berasal dari kesulitan siswa dalam mendapatkan pasar ini untuk
meminjamkan dana, sampai nilai penuh dari investasi tersebut.

Meskipun ada persepsi bahwa pendidikan kedokteran sangat mahal, sulit bagi pemberi pinjaman potensial untuk menjamin
pinjaman dengan memadai. Investasi di bidang pendidikan merupakan investasi modal manusia. Modal manusia tidak bisa
dibeli dan dijual dengan cara yang sama seperti modal fisik.

Yang paling jelas, seseorang tidak bisa mengambil alih manusia. Meskipun bank mengetahui bahwa lulusan medis yang khas
dengan mudah dapat melunasi pinjamannya, sulit untuk menjamin pelunasan ini dalam kasus individual, dan calon
mahasiswa kedokteran mungkin tidak mendapatkan pinjaman yang dibutuhkan walaupun investasi itu bermanfaat. Dari sudut
pandang masyarakat, masalah ini bisa mengakibatkan jumlah mahasiswa kedokteran yang tidak mencukupi.

Leffler dan Lindsay (1981) menyimpulkan bahwa dengan ketidaksempurnaan pasar modal tersebut, ketergantungan pada
pasar swasta menyebabkan kurangnya investasi dalam pendidikan kedokteran. Dengan demikian, dukungan pemerintah
dapat dibenarkan berdasarkan alasan ekonomi. Penulis ini memperkirakan bahwa tingkat dukungan optimal adalah sekitar 36
persen dari biaya pendidikan kedokteran, yang merupakan angka penting.

Mengajar Rumah Sakit, Sekolah Kedokteran, dan Produksi Bersama

Pendidikan kedokteran adalah contoh bagus dari produksi bersama. Artinya, sekolah kedokteran menghasilkan setidaknya
tiga produk bersama:

• Pendidikan kedokteran

• Perawatan pasien

• Penelitian

Untuk mengganti perawatan pasien atau untuk mendanai pendidikan kedokteran dengan tepat, perlu untuk menentukan biaya
murni dan biaya gabungan dari kegiatan ini. Contoh yang diambil dari Newhouse (1978a) menggambarkan istilah-istilah ini.

Pada Tabel 16-3, biaya tahunan untuk sekolah kedokteran yang hanya menghasilkan pendidikan dan perawatan pasien
terbukti sebesar $ 60 juta. Jika sekolah hanya menghasilkan pendidikan dengan hanya perawatan pasien minimal yang
dibutuhkan untuk melakukan hal ini, biayanya akan mencapai $ 50 juta. Jika hanya menghasilkan jumlah perawatan pasien
saat ini dan tidak memiliki pendidikan kedokteran, biayanya akan mencapai $ 30 juta.

Secara bertahap, biaya perawatan pasien meningkatkan anggaran sekolah dari $ 50 juta menjadi $ 60 juta. Dengan
demikian, biaya perawatan pasien murni adalah tambahan $ 10 juta. Penalaran dengan cara yang sama, menambahkan
pendidikan pada biaya perawatan pasien meningkatkan anggaran dari $ 30 juta menjadi $ 60 juta. Dengan demikian, biaya
pendidikan murni adalah $ 30 juta.

Perhatikan bahwa perbedaan antara total biaya sekolah kedokteran hipotetis ini dan semua biaya murni adalah $ 20 juta. Ini $
20 juta disebut biaya gabungan. Ini berarti jika sekolah itu ada

Meskipun ada persepsi bahwa pendidikan kedokteran mahal, sangat sulit untuk menanggung biaya murni, namun
akan mengalami defisit. Sebagian besar kontroversi sehubungan dengan pendanaan berkisar pada masalah siapa yang akan
membayar biaya bersama.

Isu produksi bersama berpusat di rumah sakit pengajaran, yang juga bersama-sama menghasilkan perawatan
pasien dan pendidikan kedokteran pascasarjana (GME) dengan menyediakan residensi dan penelitian medis. Secara khusus,
dengan perbedaan biaya substansial antara pengajaran dan nonteaching

rumah sakit, 3 pembayar pihak ketiga khawatir apakah mereka secara implisit mensubsidi GME.

Medicare, yang menyediakan sebagian besar dana eksplisit untuk GME- $ 9 miliar di tahun 2008 atau sekitar

$ 100.000 per tahun untuk masing-masing dari 90.000 penduduk yang didukung Medicare di bawah batas yang
didirikan pada tahun 1997-juga prihatin dengan kurangnya akuntabilitas dalam sistem pembayaran yang ada. Pada tahun
2010, Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, 2010) merekomendasikan perbaikan besar-besaran dana GME.
Ini akan membentuk struktur insentif berbasis kinerja dimana program memiliki insentif keuangan untuk mempersiapkan
lulusan dengan keterampilan yang dibutuhkan untuk meningkatkan kualitas layanan sambil membantu menahan biaya.

Lulusan Sekolah Kedokteran Luar Negeri

Persediaan dokter di Amerika Serikat bergantung pada tingkat signifikan pada lulusan sekolah kedokteran asing
(FMG), dan ketergantungan pada mereka terus bertambah. Sebagai proporsi jumlah dokter aktif, FMG meningkat dari kurang
dari 14 persen dari total pada tahun 1963 sampai 25 persen di

Kritikus sering berpendapat bahwa Amerika Serikat dan negara kaya lainnya menguras talenta berharga dari
banyak negara miskin yang memiliki sistem perawatan kesehatan yang tidak memadai.

Namun demikian, ketersediaan dokter dari negara lain dapat memiliki implikasi kebijakan dan perencanaan yang
penting. FMG nasional dapat meningkatkan daya tanggap pasokan dokter di Amerika Serikat terhadap perubahan upah
dokter.
 Kenaikan upah dokter yang cepat membuat sinyal pasar menjadi potensi dokter, meningkatkan perkiraan tingkat
pengembalian investasi pendidikan kedokteran. Butuh waktu lama, bagaimanapun, bagi pelamar baru di antara lulusan
perguruan tinggi Amerika untuk pergi ke sekolah kedokteran, mendapatkan pelatihan, dan masuk latihan. Akibatnya,
persediaan dokter Amerika baru akan merespons sinyal upah secara perlahan. FMG nasional asing, yang sudah terlatih
namun saat ini berlatih di tempat lain, dapat merespons dengan lebih cepat sehingga ketersediaan FMG nasional asing
membuat persediaan dokter di Amerika Serikat secara prinsip lebih elastis.

Pembuat kebijakan dapat menerapkan fakta-fakta ini tentang FMG selama periode kekurangan dan kenaikan biaya.
Kebijakan imigrasi dapat di rileks untuk mengakui lebih banyak FMG nasional asing selama masa kekurangan dokter, dan
sebaliknya selama periode surplus dokter yang dirasakan. Hal ini terjadi pada tahun 1960an, ketika perlakuan istimewa
diberikan kepada FMG nasional asing. Persyaratan yang kemudian diperketat oleh tindakan 1976 setelah kekurangan tidak
lagi dirasakan.

Selain kebijakan imigrasi, jumlah FMG, termasuk lulusan sekolah kedokteran luar negeri A.S. mencerminkan
persyaratan sertifikasi dan perizinan. Semua FMG harus mengikuti ujian sertifikasi yang diperlukan untuk masuk ke program
pendidikan kedokteran pascasarjana yang disetujui. Itu

1976 juga menempatkan pembatasan akses FMG untuk menempuh pendidikan kedokteran.

Kekhawatiran yang sering terjadi tentang FMG adalah kualitas perawatan. Advokat untuk memperketat standar
FMG biasanya mengklaim bahwa lulusan ini lebih rendah kualitasnya kepada mereka yang berpendidikan di sekolah
kedokteran A.S. dan Kanada. Klaim didasarkan pada perbandingan kinerja pemeriksaan dan tindakan kredensial dan atribut
pribadi FMG lainnya dan mitra A.S. mereka.

Studi tentang kualitas asuhan yang diberikan oleh FMG, bagaimanapun, menemukan sedikit perbedaan antara
kedua kelompok. Beberapa orang berpendapat bahwa perbedaan akan lebih mungkin muncul di rangkaian perawatan rawat
jalan

karena ada kontrol organisasi kurang dari pada setting di rumah sakit. Sebuah penelitian yang meneliti lebih dari 14.000
episode pasien oleh hampir 1.200 dokter di tiga kelompok khusus menemukan sedikit perbedaan dalam kinerja. FMGs, pada
kenyataannya, kadang-kadang mengungguli lulusan sekolah kedokteran A.S. (Rhee et al., 1986).

Pengendalian Pendidikan Kedokteran

Pada tahun 1974, Victor Fuchs menulis bahwa "kebanyakan ekonom percaya bahwa bagian [pendapatan tinggi dokter]
merupakan 'monopoli' kembali ke dokter karena pembatasan masuk ke profesi dan hambatan lain dalam persaingan" (hal
58). Fuchs mengacu pada klaim bahwa dokter membatasi masuk ke profesi mereka untuk menaikkan harga layanan mereka
dan menghasilkan pendapatan lebih besar untuk diri mereka sendiri.

Apakah dokter mengontrol masuk ke profesi mereka agar mendapatkan hasil investasi normal di atas normal? Untuk
menjawab pertanyaan ini, pertama-tama kita bertanya apakah dokter melakukan, sebenarnya, mendapatkan hasil di atas
normal. Secara historis, dokter sering mendapatkan hasil di atas normal. Para ekonom terkemuka menemukan hal ini terjadi
dengan menggunakan data dari awal abad ini, dan percaya bahwa kontrol masuk adalah

penyebab. Studi selanjutnya menemukan tingkat pengembalian yang tinggi setidaknya dalam beberapa periode historis yang
baru-baru ini

Kita harus lebih jauh bertanya bagaimana dokter bisa mengendalikan masuk. Gagasan dan keyakinan kami saat ini tentang
peran obat terorganisir dalam mengendalikan masuk banyak ke Kessel (1958), yang berpendapat bahwa obat terorganisir
memperoleh kekuasaan monopoli melalui lisensi dokter dan kontrol akses terhadap pendidikan kedokteran. Yang pertama,
lisensi, dieksplorasi nanti di bab ini. Saat ini, pertimbangkan catatan Kessel tentang kontrol atas pendidikan medis yang
diberikan oleh dokter terutama melalui American Medical Association (AMA).

Kontrol atas masuk

Sesaat setelah berdirinya AMA pada tahun 1847, organisasi tersebut mengampanyekan negara bagian agar mendapatkan
profesi medis yang dikendalikan melalui perizinan. Setelah mencapai tujuan ini pada pergantian abad, AMA mengalihkan
perhatiannya pada kontrol sekolah kedokteran, yang telah berkembang jumlahnya. Pada tahun 1906, Dewan Pendidikan
Kedokteran AMA memeriksa 160 sekolah kedokteran yang ada pada saat itu, dengan hanya menyatakan sedikit lebih dari
setengahnya dapat diterima. Dewan tersebut meminta dukungan untuk posisi ini melalui Yayasan Carnegie, yang pada tahun
1910 mengeluarkan Laporan Flexner yang meminta pengurangan jumlah sekolah kedokteran dan kontrol kualitasnya secara
substansial. Kessel berpendapat:
Jika dampak pada kebijakan publik adalah kriteria penting, Laporan Flexner harus dianggap sebagai salah satu laporan
terpenting yang pernah ditulis. Ini meyakinkan legislator bahwa hanya lulusan sekolah kedokteran kelas satu yang
seharusnya diizinkan untuk mempraktikkan pengobatan dan membawa delegasi ke AMA untuk menentukan apa dan bukan
sekolah kedokteran kelas satu. (halaman 28)

Setelah laporan ini, jumlah sekolah kedokteran turun menjadi 85 pada tahun 1920 dan menjadi 69 pada tahun 1944. Kessel
menunjukkan bahwa pemberian AMA atas penentuan persediaan dokter adalah seperti "memberi American Iron and Steel
Institute kekuatan untuk menentukan hasilnya baja "(halaman 29). AMA juga dapat mengendalikan proses magang / residensi
melalui kemampuannya untuk mengesahkan rumah sakit untuk pelatihan semacam itu. Ini juga mempertahankan kontrol atas
proses di mana ahli kimia mendapatkan sertifikasi dewan. Gambaran tersebut merupakan salah satu kekuatan dan sarana
penting untuk mengendalikan masuk.

AMA juga mampu mengendalikan penyedia pengganti (misalnya, dokter mata, dokter spesialis tulang belakang, chiropractor)
dengan mempengaruhi lisensi untuk membatasi ruang lingkup praktik mereka dan kemudian membatasi penggantian layanan
pihak ketiga untuk layanan mereka. Starr (1982) menulis sebuah survei terhadap 9.000 keluarga yang dilakukan

antara tahun 1928 dan 1931, yang menemukan bahwa penyedia nonphysician hanya merawat 5,1 persen dari semua kasus
penyakit yang ditangguhkan. Dia menyimpulkan bahwa "dokter memiliki praktik medis cukup banyak pada diri mereka sendiri"
(halaman 127).

Argumen Kessel bersifat historis dan ditulis lebih dari 50 tahun yang lalu, namun banyak analis menunjuk pada anomali data
sekolah kedokteran baru-baru ini sebagai bukti bukti kontrol masuknya profesi medis. Permintaan berlebih untuk slot sekolah
kedokteran oleh pemohon yang memenuhi syarat ke sekolah kedokteran telah digunakan untuk mendukung klaim tersebut.
Seiring waktu, pecahan besar pelamar sekolah kedokteran di Amerika Serikat telah ditolak; Artinya, tampaknya ada banyak
permintaan berlebih untuk slot sekolah kedokteran. Apakah ini bukti memonopoli kontrol oleh profesi medis? Pandangan
Kessel tentu menunjukkan hal itu.

Namun, kisah sederhana tentang kontrol profesional ini bisa ditantang. Hall dan Lindsay (1980) berpendapat bahwa sekolah
kedokteran tidak mengambil proporsi yang lebih besar dari pemohon dan pendaftaran sekolah medis hanya menanggapi
sebagian permintaan pemohon karena administrator sekolah medis merespons secara rasional insentif ekonomi mereka.
Seperti yang telah kita saksikan, pendapatan sekolah kedokteran tidak hanya berasal dari uang sekolah yang dibayarkan oleh
siswa, tetapi dari "donor" - yaitu, sumber seperti lembaga pemerintah, alumni, bisnis, dan organisasi penelitian. Untuk
sebagian besar, para donor ini adalah benar-benar peminta output dari sekolah kedokteran - dokter terlatih. Para donor
mungkin sangat tertarik pada pelamar dari kelompok ras atau etnis tertentu, wanita, mereka yang memiliki kepentingan
spesialisasi tertentu, dan mereka yang menunjukkan kemauan untuk kembali ke daerah kekurangan.

Singkatnya, kita dapat mengatakan bahwa obat-obatan terorganisir secara historis memberi pengaruh yang cukup besar atas
persediaan dokter terlatih. Pengaruh semacam itu konsisten dengan pandangan profesi sebagai orang yang mencari
keuntungan di atas normal dengan mencoba mengendalikan masuknya dokter baru. Namun, data dalam beberapa dekade
terakhir menunjukkan bahwa pendaftaran sekolah medis merespons kekuatan pasar. Data ini lebih jauh menunjukkan bahwa
melanjutkan untuk melihat pendidikan kedokteran yang dikontrol oleh profesi medis monolitik atau konspiratif tidak masuk
akal.

LICENSURE DAN MONOPOLI RENTS

Perizinan tidak unik untuk profesi perawatan kesehatan. Namun, lisensi dokter telah mendapat perhatian yang tak tertandingi.
Persyaratan lisensi pertama untuk calon dokter (meski dampaknya kecil dan minimal diberlakukan) telah disahkan di New
York City pada tahun 1760.5

Selanjutnya, banyak negara memperkenalkan lisensi, seringkali melalui masyarakat medis negara. Setelah

1820-an, bagaimanapun, banyak negara bagian yang sama memodifikasi atau menghapuskan lisensi. Baru setelah pendirian
AMA pada tahun 1847 dan dekade terakhir abad kesembilan belas, undang-undang perizinan yang lebih kuat diundangkan
secara luas.

Kontroversi utama sehubungan dengan lisensi berkaitan dengan perannya dalam membatasi persaingan dan peran
masyarakat profesional di dewan perizinan negara. Pandangan konvensional yang dimiliki oleh banyak ekonom adalah
bahwa obat terorganisir telah menggunakan kontrol lisensi untuk kepentingan pribadi dengan membatasi masuk (dan dengan
mempengaruhi persyaratan lisensi dari penyedia pesaing potensial terhadap advokat dokter). Beberapa, bagaimanapun,
telah mengajukan argumen kepentingan publik untuk lisensi - yaitu, karena ketidaksempurnaan informasi, masyarakat
menuntut kontrol kualitas. Lisensi dan sertifikasi membantu mengisi kesenjangan informasi ini.
Banyak ekonom percaya bahwa lisensi dan kontrol profesional atas pendidikan medis memastikan bahwa dokter
mendapatkan uang sewa ekonomi, yang merupakan pembayaran terhadap faktor-faktor di atas dan di atas yang diperlukan
untuk mendorong mereka memberikan layanan mereka. Pandangan ini sangat dipengaruhi oleh karya awal Friedman dan
Kuznets (1945) dan Kessel (1958). Friedman dan Kuznets memeriksa kembalinya dokter dan dokter gigi. Setelah disesuaikan
dengan perbedaan pelatihan, mereka memperkirakan bahwa sekitar setengah dari

33 persen kelebihan penghasilan dokter antara tahun 1928 dan 1934 mewakili rente ekonomi.

Banyak yang telah berubah di industri kesehatan sejak artikel sebelumnya. Namun, kesepakatan yang lebih luas mengenai
sewa monopoli dan motivasi untuk lisensi tetap kontroversial. Meskipun ada perkiraan empiris lain yang mendukung hipotesis
sewa, beberapa kritik terhadap penelitian ini telah muncul. Leffler (1978) berpendapat bahwa banyak penelitian sebelumnya
gagal mempertimbangkan beberapa pertimbangan ekonomi penting yang cenderung mengurangi perkiraan kembalinya.
Penyesuaian ini mencakup jumlah jam kerja yang tinggi yang dilakukan oleh dokter, tingkat kematian yang diharapkan, dan
struktur pajak pendapatan progresif (yang meningkatkan bagian pendapatan tambahan mereka) .6

Sebuah studi berikutnya yang dilakukan oleh Burstein dan Cromwell (1985) membandingkan tingkat pengembalian dokter ke
dokter gigi dan pengacara internal. Penulis memasukkan banyak penyesuaian ke dalam perkiraan mereka, termasuk lama
pelatihan dokter, lamanya masa kerja, dan pendapatan penduduk medis. Tingkat pengembaliannya tinggi dibandingkan
dengan pengacara; misalnya, 12,1 persen berbanding 7,2 persen pada tahun 1980, tahun terakhir termasuk dalam penelitian
ini. Tingkat pengembaliannya tinggi juga untuk spesialisasi berdasarkan persyaratan sertifikasi dewan. Hal ini terjadi walau
dengan pesatnya perkembangan supplemen dokter dan kendala yang diberlakukan oleh pembayar pihak ketiga untuk
menanggung biaya selama masa studi. Penulis menyimpulkan bahwa "gambaran konvensional kedokteran sebagai profesi
yang menarik secara finansial sangat dikonfirmasi" (hal 76).

Kesimpulan kuat ini selanjutnya didukung oleh tes harga dokter yang lebih langsung. Seldon dan rekan (1998) memeriksa
batas harga biaya dokter, yang didefinisikan sebagai (P - MC) / P dimana P mewakili harga dan MC merupakan biaya. Dalam
kondisi persaingan yang sangat tinggi dan harga biaya marjinal (yaitu, di mana P mendekati MC), marjin biaya harga adalah
nol. Jika dokter memiliki kekuatan monopoli dan kemampuan mempertahankan harga di atas biaya marjinal, marjin akan
positif. Para peneliti memperkirakan margin di 23 persen secara keseluruhan (dan dari 13 sampai 54 persen di sembilan
pasar regional dalam studi ini). Perkiraan ini menunjukkan tingkat kekuatan monopoli "tidak penting" yang menghasilkan
kerugian kesejahteraan bagi ekonomi A.S. sekitar $ 8 miliar pada tahun 1996 dolar.

KEPENTINGAN PUBLIK DAN TEORI DIRI SENDIRI PERATURAN Isu lisensi yang spesifik hanyalah bagian dari peraturan
yang lebih luas yang mencerminkan dua teori yang saling bersaing: kepentingan publik versus motif kepentingan pribadi.
Motif bunga publik didasarkan pada teori kegagalan pasar, seperti kegagalan informasi. Menurut pandangan kepentingan
umum, permintaan untuk tindakan pengaturan, seperti lisensi, berasal dari informasi pasien yang terbatas mengenai kualitas
dan biaya yang relatif tinggi untuk mendapatkan informasi. Menggambar prinsip lemon Akerlof yang diperkenalkan di Bab 10,
Leffler (1978) mengemukakan bahwa informasi asimetris akan menurunkan kualitas. Dengan demikian, "standar mutu
minimum yang diberlakukan oleh negara diklaim sebagai respons yang efisien terhadap informasi berkualitas mahal"
(halaman 173).

Sebaliknya, motif kepentingan pribadi untuk lisensi dan bentuk peraturan lainnya untuk mengurangi persaingan telah lama
diterima di bidang ekonomi namun baru belakangan ini telah diformalkan (Stigler, 1971; Peltzman, 1976). Dalam teori ini,
yang dibahas secara lebih rinci di Bab 19, peraturan adalah kembalinya kepentingan khusus yang memberikan dukungan
finansial dan politik sebagai pengganti undang-undang yang disukai. Dengan demikian, permintaan untuk bantuan politik
timbul dari perilaku mencari rente dari kelompok kepentingan khusus. Upaya dan jumlah sumber daya yang dikeluarkan oleh
kelompok kepentingan khusus dibatasi oleh harga sewa yang akan diperoleh dari undang-undang yang disukai.

BUKTI KEPENTINGAN PUBLIK VERSUS DIRI SENDIRI Paul (1984)

menguji teori kepentingan publik versus kepentingan pribadi dengan menggunakan data tentang keputusan awal oleh negara
untuk memberi lisensi kepada dokter, dan dia menolak teori minat publik. Temuannya menunjukkan hubungan negatif yang
kuat antara tahun lisensi awal dan jumlah dokter terkait AMA dalam keadaan per kapita.

Graddy (1991) juga menguji hipotesis yang bersaing dengan memperkirakan probabilitas (dan jenis) peraturan oleh enam
negara profesi perawatan kesehatan. Variabel yang mewakili pandangan minat masyarakat mencakup persyaratan
pendidikan profesi selama bertahun-tahun (untuk menangkap kompleksitas layanan) dan tingkat asuransi kewajiban
profesional (untuk mewakili potensi risiko bagi konsumen tanpa peraturan). Lingkungan legislatif diwakili oleh variabel, seperti
kekuatan partai mayoritas dan tingkat omset legislator. Variabel, seperti ukuran pekerjaan dan proporsinya terhadap anggota
asosiasi profesional, mewakili kepentingan pribadi.
Pendekatan statistik dimungkinkan karena praktik lisensi untuk banyak profesi sangat bervariasi di seluruh negara bagian.
Graddy menemukan peran penting untuk masing-masing kategori variabel penjelas dalam menentukan jenis regulasi. Dia
menemukan probabilitas yang lebih tinggi dari bentuk regulasi yang lebih ketat karena persyaratan pendidikan profesi lebih
tinggi-temuan yang sesuai dengan motif minat publik. Kesimpulan utamanya adalah bahwa tidak ada motif dominan tunggal
yang dapat ditemukan untuk regulasi. Legislator merespons kepentingan yang terorganisasi, kepentingan umum, dan
lingkungan legislatif mereka sendiri.

Perizinan dan Kualitas

Bukti Graddy mendukung, sebagian, merupakan tuntutan publik untuk peraturan. Kami juga tahu bahwa sertifikasi dewan
fisiologi, atau bahkan kelayakan dewan, meningkatkan remunerasi, yang berarti konsumen bersedia membayar lebih untuk
mereka yang memiliki pelatihan dan kredensial tambahan. Misalnya, O'Halloran dan Bashaw (2006) secara bersamaan
memperkirakan keputusan untuk menjadi dewan sertifikasi dan pengembalian sertifikasi dewan direksi. Kemungkinan
"berinvestasi" dalam sertifikasi lebih besar bagi dokter yang paling mendapatkan keuntungan termasuk orang-orang yang
berlatih di pasar yang lebih kompetitif (untuk menonjol) dan mereka yang memiliki biaya eksplisit dan implisit yang lebih
rendah terkait dengan sertifikasi. Dokter minoritas mendapat penghargaan lebih kecil dari sertifikasi dan mereka cenderung
mendapat sertifikasi dewan. Secara keseluruhan, para penulis menyimpulkan (halaman 641) bahwa "keputusan dokter untuk
menjadi dewan sertifikasi dalam spesialisasi masing-masing secara kaku mengikuti pola yang konsisten dengan teori human
capital."

Apakah lisensi benar-benar meningkatkan kualitas asuhan? Pengkajian empirik milik Gaumer (1984) mempertanyakan
apakah tujuan melindungi masyarakat dan memastikan standar kompetensi minimal tercapai. Dia menemukan bahwa (1)
meskipun memiliki lisensi, sejumlah besar perawatan kurang terjadi; (2) kualitas asuhan tidak akan terganggu jika cakupan
praktik penyedia sekunder (nonfisika / dokter gigi) meningkat; (3) proses perizinan mungkin "tidak secara akurat menilai
kompetensi praktik pelamar" (hal 397); dan (4) pendapatan jasa dan penyedia lebih tinggi di negara bagian dengan
persyaratan lisensi yang lebih ketat (mendukung motif kepentingan pribadi untuk peraturan).

Lebih khusus lagi, sehubungan dengan kualitas perawatan dokter, dia mengutip penelitian yang menunjukkan hal itu

5 persen dokter "tidak layak untuk berlatih," 8 sampai 22 persen pasien kebidanan dan 61 sampai 65 persen pasien
perawatan kesehatan mendapat perawatan kurang, dan bahwa 7,5 persen dari semua kasus di dua rumah sakit
menunjukkan cedera yang diderita oleh dokter hal 395).

Brennan dan rekan (1991) memberikan bukti tambahan mengenai kualitas perawatan medis di rumah sakit. Lisensi hanyalah
salah satu dari banyak persyaratan peraturan yang dimaksudkan untuk menjamin kualitas. Dari sejumlah besar penerimaan
yang dipilih secara acak, para periset menemukan bahwa hampir 4 persen menghasilkan "kejadian buruk," yang didefinisikan
sebagai luka yang disebabkan oleh manajemen medis. Hampir

14 persen luka ini menyebabkan kematian. Penulis menyimpulkan bahwa "ada sejumlah besar cedera pada pasien dari
manajemen medis, dan banyak luka akibat perawatan di bawah standar" (hal 370).

Meskipun tidak ada yang menyarankan bahwa menghilangkan lisensi dan persyaratan lainnya akan mengurangi hasil negatif
tersebut, jelas bahwa peraturan tidak menjamin perawatan yang berkualitas. Masalah nasional dengan kualitas perawatan
kesehatan, seperti yang dijelaskan pada Bab 10 dan 14, dan kebijakan yang dipromosikan oleh

Kongres untuk memperbaiki kualitas, adalah contoh jelas dari batasan regulasi. Meski demikian, orang masih bisa bertanya
apakah peraturan ketat akan membantu. Dari ulasannya, Gaumer menyimpulkan:

Bukti penelitian tidak mengilhami keyakinan bahwa sistem yang luas untuk mengatur profesional kesehatan telah melayani
kepentingan umum. Meskipun para periset belum dapat mengamati konsekuensi dari lingkungan yang sama sekali tidak
diatur, pengamatan variasi inkremental dalam praktik peraturan umumnya mendukung pandangan bahwa kontrol yang lebih
ketat tidak mengarah pada peningkatan kualitas layanan. (halaman 406)

Sebagai akibat dari efek perizinan terhadap kualitas, perubahan dalam lingkungan perawatan kesehatan, dan efek anti
persaingan dari pembatasan masuk dan pembatasan lingkup praktik pesaing potensial (misalnya, ahli penyakit kaki, praktisi
perawat), manfaatnya dari lisensi sedang diperiksa ulang. Svorny (1992) mengemukakan bahwa manfaatnya telah
dilemahkan oleh, antara lain, pertanggungjawaban tambahan yang diajukan pengadilan terhadap rumah sakit dan HMO untuk
kelalaian dokter independen dan dengan meningkatnya penggunaan dokter yang digaji. Dalam serangan yang lebih kuat,
Safriet (1994) menyimpulkan:

Jelas hambatan ini tidak berguna, dan sebenarnya berkontribusi pada masalah kesehatan kita dengan mencegah
penyebaran penuh penyedia layanan yang kompeten dan hemat biaya yang dapat memenuhi kebutuhan sejumlah
konsumen. (halaman 315)

Mungkinkah kesimpulan ini berubah selama dua dekade terakhir - periode di mana banyak negara telah memperluas
cakupan praktik dokter non-dokter di mana pengaruh obat-obatan terorganisir telah berkurang? Tidak menurut Svorny (2008)
yang menggambarkan politik perizinan dan "perang rumput" antara dokter medis dan penyedia lainnya, menulis:

Lisensi medis gagal memenuhi harapan di bidang disiplin dan perlindungan konsumen. Upaya disiplin dewan medis negara
bagian tersebut dapat dikatakan bisa lebih tepat untuk melindungi klinisi daripada konsumen. (halaman 11)

MASALAH TENAGA KERJA LAINNYA

Keunggulan dokter dan peran dominan mereka dalam keputusan pengobatan telah menyebabkan penelitian penting
mengenai berbagai masalah ketenagakerjaan. Banyak yang terkait dengan penghasilan dokter, dan kami memeriksa dua dari
masalah di bawah ini.

Spesialisasi

Studi seleksi spesialis dokter sangat penting karena kepercayaan luas bahwa perawatan kesehatan berkualitas memerlukan
akses ke campuran ahli yang sesuai. Upaya kebijakan dalam beberapa tahun terakhir juga telah diarahkan untuk mendorong
lebih banyak dokter masuk ke perawatan primer, terutama di daerah tertinggal. Beberapa sekolah kedokteran telah
menanggapi tantangan tersebut dengan mendukung pelamar yang berkomitmen terhadap perawatan primer.

Tantangan perawatan primer, bagaimanapun, sangat hebat karena kesenjangan pendapatan antara spesialis dan generalis
yang luas. Misalnya, Departemen Tenaga Kerja A.S. melaporkan kompensasi median sebesar $ 338.738 untuk spesialis
medis di tahun 2008 dibandingkan dengan $ 186.044 untuk dokter perawatan primer.

Para ekonom mengakui peran penghargaan nonpecuniary, seperti status dan tanggung jawab sosial, dapat berperan dalam
keputusan untuk mengambil spesialisasi. Namun demikian, fokus ekonomi biasanya pada tingkat di mana dokter menanggapi
insentif keuangan. Keputusan untuk mengambil spesialisasi biasanya terjadi di awal karir pendidikan dan pelatihan dokter,
jadi Nicholson (2005) penasaran dengan siswa kedokteran dan pengetahuan mereka tentang pendapatan dokter. Dia
memeriksa survei tahun pertama dan keempat

siswa melakukan setiap tahun oleh sekolah kedokteran besar dan menemukan bias sistematis dalam tanggapannya. Para
siswa melebih-lebihkan pendapatan di tahun 1970an namun meremehkan pendapatan sekitar 25 persen dalam tahun-tahun
belakangan ini. Studi ini juga menunjukkan pola belajar yang signifikan dengan perkiraan yang jauh lebih akurat untuk siswa
kelas empat daripada tahun pertama mereka. Perkiraannya juga lebih akurat untuk spesialisasi yang disukai oleh siswa.

Seberapa kuat respons terhadap potensi penghasilan, terutama mengingat variasi pendapatan yang luas dengan
spesialisasi? Teori ekonomi menunjukkan bahwa keputusan rasional harus didasarkan pada pendapatan seumur hidup yang
diharapkan, bukan hanya pendapatan saat ini dalam spesialisasi, dan beberapa penelitian menunjukkan responsif
substansial. Estimasi elastisitas masuk ke spesialisasi sehubungan dengan perubahan pada pendapatan seumur hidup yang
diharapkan biasanya lebih besar dari satu, sehingga sedikit keraguan bahwa dokter menanggapi pendapatan saat membuat
keputusan khusus mereka. Namun demikian, satu studi tentang pilihan khusus memberikan beberapa hasil unik mengenai
perbedaan pendapatan khusus.

Bhattacharya (2005) menjelaskan empat penjelasan yang mungkin untuk perbedaan pendapatan yang luas di antara
spesialisasi: (1) perbedaan jam kerja, (2) perbedaan panjang residensi dan pelatihan lain yang diperlukan, (3) perbedaan
atribut dan keterampilan yang dibutuhkan untuk tampil di spesialisasi, dan (4) hambatan masuk ke beberapa spesialisasi.
Tiga kemungkinan pertama, yang mencerminkan kekuatan pasar tenaga kerja yang kompetitif, hanya mencakup setengah
dari perbedaan yang diamati dalam pendapatan seumur hidup. Dia menyimpulkan bahwa sisa perbedaan hasil dari rintangan
masuk diferensial, menunjukkan bahwa beberapa biaya spesialis terlalu tinggi dibandingkan dengan biaya kompetitif. Dari
perspektif kebijakan, sebuah kasus yang kuat dapat dilakukan untuk menekan dewan khusus tersebut yang menerapkan
hambatan masuk yang relatif tinggi untuk meningkatkan jumlah slot residensi mereka.

Penghasilan Dokter Menurut Jenis Kelamin

Wanita sekarang menyumbang sekitar satu setengah dari lulusan sekolah kedokteran baru. Mereka juga mewakili 29 persen
dokter profesional yang aktif pada tahun 2008 dibandingkan dengan hanya 11 persen pada tahun 1980. Pergeseran dramatis
terhadap keseimbangan gender ini kemungkinan akan berlanjut, dan para sosiolog telah dengan bersemangat mempelajari
berbagai macam fenomena termasuk pendekatan dokter wanita terhadap perawatan pasien relatif terhadap dokter pria Para
ekonom lebih fokus pada masalah pasar tenaga kerja, seperti perbedaan pendapatan, status pekerjaan, dan jam kerja.

Dokter wanita mendapatkan jauh lebih sedikit daripada dokter laki-laki. Sebuah survei oleh Medical Economics

menunjukkan bahwa kompensasi laki-laki di perawatan primer adalah 23 persen lebih tinggi daripada kompensasi perempuan
di Indonesia

2003; itu 54 persen lebih tinggi di antara semua responden. Di antara alasan yang biasa untuk perbedaan gender adalah
wanita lebih cenderung memilih spesialis dengan gaji lebih rendah, dan bekerja lebih sedikit daripada dokter pria karena
beban yang tidak proporsional dalam membesarkan keluarga. Sasser (2005) menjelaskan beberapa mekanisme yang
melaluinya tanggung jawab keluarga mempengaruhi kesenjangan gender. Ini termasuk semakin sedikit jumlah tahun dalam
praktik aktif yang mungkin diharapkan oleh dokter wanita dan, oleh karena itu, berkurangnya kemauan oleh dokter wanita
atau atasannya untuk berinvestasi dalam modal manusia. Tanggung jawab rumah tangga yang lebih besar dapat
mempengaruhi karakteristik dan karakteristik khusus dari lingkungan kerja yang dicari. Setelah mengendalikan kekhususan,
pengaturan praktik, dan karakteristik demografis dan profesional, Sasser menemukan bahwa dokter wanita "mendapatkan 11
persen lebih sedikit untuk menikah ditambah 14 persen lebih sedikit karena memiliki satu anak dan

22 persen lebih sedikit karena memiliki lebih dari satu anak. "Penentu utama perbedaan pendapatan ini adalah pilihan pribadi
untuk mengurangi jam kerja dengan tajam saat menikah dan memiliki anak.

Terlepas dari kesimpulan Sasser yang kuat, kisah tentang kesenjangan pendapatan gender tetap tidak lengkap dan
kompleks. (Lihat Kotak 16-3 untuk sebuah penelitian baru-baru ini.) Timothy Hoff (2004) memberikan contoh yang kaya
dengan menggunakan rawat inap, spesialisasi yang relatif baru yang terdiri dari dokter umum berbasis rumah sakit yang
fokus pada perawatan pasien rawat inap. Dia menemukan bahwa rawat inap perempuan berpenghasilan lebih sedikit per
tahun daripada rekan laki-laki mereka bahkan setelah mengendalikan karakteristik demografis, profesional, dan pekerjaan.
Hoff juga dikontrol untuk status perkawinan dan anak-anak. Selanjutnya, rumah sakit laki-laki dan perempuan bekerja dengan
jadwal yang sama dan memiliki tingkat komitmen yang sama. Dengan demikian, dia menyimpulkan bahwa kesenjangan gaji,
setidaknya dalam spesialisasi baru ini, nyata dan tidak terutama karena pribadi dan karir

Kotak 16-3

The $ 16.819 kesenjangan pendapatan Gender yang tidak dapat dijelaskan

Lo Sasso dan rekannya (2011) menganalisis data pendapatan untuk dokter yang meninggalkan program residensi di negara
bagian New York selama periode sepuluh tahun, 1999-2008. Data survei memberikan informasi tentang banyak faktor yang
dapat diamati yang mungkin mempengaruhi pendapatan termasuk waktu khusus, jam kerja, usia, jenis praktik, dan lokasi
majikan. Dengan memeriksa gaji awal, para peneliti menghindari masalah sulit dalam mengendalikan sejumlah faktor penentu
kompensasi, misalnya produktivitas, yang diketahui hanya dalam jangka waktu tertentu setelah menyewa awal.

Selama periode yang dicakup oleh penelitian ini, proporsi perempuan yang meningkat memasuki bidang khusus. Meskipun
demikian, rasio pendapatan wanita-ke-pria yang tidak disesuaikan naik dari 87,4 persen pada tahun 1999 ($ 151,600 untuk
wanita vs. $ 173.400 untuk laki-laki) menjadi hanya 83,1 persen di tahun 2008 ($ 174.000 vs. $ 209.300). Setelah regresi
kuadrat terkecil biasa digunakan untuk mengendalikan faktor - faktor yang dapat diamati, kesenjangan pembayaran yang
tidak dapat dijelaskan
$ 35.400 pada tahun 2008 dikurangi menjadi $ 16.819. Kesenjangan yang tidak dapat dijelaskan ini sangat penting terutama
dibandingkan dengan perkiraan diferensial yang tidak signifikan secara statistik untuk tahun 1999.

Para peneliti mempertimbangkan berbagai penjelasan termasuk kemungkinan bahwa faktor yang tidak dapat diamati
memperhitungkan kesenjangan pembayaran yang diperlebar. Salah satu faktor yang tidak teramati yang dipertimbangkan
adalah kemungkinan perubahan dalam praktik ketenagakerjaan akibat masuknya sejumlah besar lulusan perempuan. Secara
khusus, para penulis berspekulasi (hal 198) bahwa praktik ketenagakerjaan "sekarang mungkin menawarkan fleksibilitas
yang lebih besar dan atribut ramah keluarga yang lebih menarik bagi praktisi wanita tetapi yang datang dengan harga gaji
yang rendah secara sepadan."

pilihan. Hoff mendesak pihak medis dan pembuat kebijakan untuk mengambil ketimpangan upah secara serius dan untuk
mengembangkan mekanisme untuk mengatasi masalah tersebut.

KESIMPULAN

Dalam bab ini, kami menggunakan alat ekonomi dasar untuk memberikan wawasan penting mengenai berbagai masalah
ketenagakerjaan kesehatan, termasuk permintaan dan penawaran tenaga kerja, keputusan masukan dan substitusi faktor
optimal dan kekurangan tenaga kerja. Kami memeriksa dua masalah pendapatan karena terkait dengan spesialisasi dan
kesenjangan gender. Bab ini juga membahas beberapa aspek pendidikan kedokteran. Secara khusus, kami telah mencoba
untuk memeriksa apakah berbagai karakteristik pelatihan dan lisensi dokter ditujukan untuk meningkatkan hambatan masuk
ke dalam profesi, menghasilkan tingkat pengembalian yang lebih tinggi dari biasanya.

Kami mengingatkan bahwa restrukturisasi cepat sistem perawatan kesehatan A.S., terutama melalui perawatan terkelola dan
prakarsa perawatan pasca-perawatan, menciptakan perubahan yang mendalam. Seperti dicatat sebelumnya, dokter semakin
terorganisir atau berafiliasi dengan kelompok besar yang bersaing untuk mendapatkan kontrak perawatan yang dikelola.
Meluasnya pembelian praktik dokter oleh rumah sakit memberikan contoh lain perubahan dramatis. Penerapan pay-for-
performance dan pertumbuhan rencana kesehatan berbasis konsumen adalah inovasi lain yang mungkin berpengaruh besar
pada pemberian layanan kesehatan. Sebagai hasil dari perkembangan ini, kekuatan ekonomi dan pengaruh profesional
dokter tidak diragukan lagi telah terpengaruh dengan cara yang masih belum diketahui. Jelas, ini merupakan tantangan baru
bagi ekonom kesehatan

Kesimpulan

1. Pada tahun 2009, 15,5 juta orang, mewakili 11,1 persen dari semua penduduk sipil yang bekerja, bekerja di lokasi layanan
kesehatan.

2. Permintaan tenaga kerja justru merupakan produk kurva marjinal marjinal. Hal ini terkait erat dengan fungsi produksi dan
berhubungan langsung dengan harga output.

3. Pasokan tenaga kerja cenderung miring ke atas, menyiratkan bahwa semakin tinggi tingkat upah di pasar tertentu, semakin
banyak buruh yang akan datang. Pekerja yang saat ini dipekerjakan dapat memilih untuk bekerja lebih lama jika upah
yang lebih tinggi ditawarkan; pekerja lain mungkin tertarik dari tempat lain dengan upah yang lebih tinggi.

4. Pada dasarnya ada dua jenis kekurangan: kekurangan dan kekurangan ekonomi. Membutuhkan kekurangan
menggunakan definisi kekurangan nonpasar atau non-ekonomi.

5. Salah satu definisi kekurangan ekonomi adalah selisih kuantitas yang diminta melebihi jumlah yang dipasok pada tingkat
upah pasar. Kelekatan dalam upah membantu menjelaskan mengapa upah tidak naik ke ekuilibrium, sehingga secara
otomatis menghilangkan kekurangan tersebut.

6. Kekurangan tenaga profesional yang berarti mungkin ada bahkan ketika penawaran dan permintaan berada dalam
ekuilibrium jangka pendek. Jika permintaan untuk kategori profesi kesehatan meluas dari waktu ke waktu dan pasokan
lambat untuk merespons, hasilnya mungkin merupakan kenaikan upah yang relatif besar dibandingkan dengan
keuntungan upah profesional lainnya.

7. Di bawah kondisi monopsoni pekerja, sebuah perusahaan mungkin melaporkan posisi terisi dan dianggarkan, misalnya
untuk perawat terdaftar, bahkan saat perusahaan berada dalam keadaan seimbang. Perusahaan monopsoni dapat
mengumumkan bahwa mereka ingin mempekerjakan lebih banyak perawat meskipun tidak mungkin mengambil langkah
yang diperlukan untuk melakukannya.

8. Pendidikan kedokteran disubsidi secara besar-besaran. Uang sekolah merupakan sumber pendapatan yang relatif kecil;
Dengan demikian, siswa hanya membayar sebagian kecil dari biaya sebenarnya dari investasi pendidikan.
9. Pendidikan kedokteran adalah contoh bagus untuk produksi bersama. Sekolah kedokteran menghasilkan pendidikan
kedokteran, perawatan pasien, dan penelitian.

10. Kessel berpendapat bahwa kekuatan monopoli dicapai dengan obat-obatan terorganisir melalui lisensi fisik dan kontrol
akses terhadap pendidikan kedokteran.

11. Menurut pandangan alternatif tentang pendidikan kedokteran, hipotesis preferensi donor, pendapatan sekolah kedokteran
tidak hanya berasal dari uang sekolah yang dibayarkan oleh siswa tetapi dari donor, seperti lembaga pemerintah, alumni,
bisnis, dan penelitian atau- ganizations Untuk sebagian besar, donor inilah yang menuntut dan mengendalikan keluaran
sekolah kedokteran: dokter terlatih.

12. Perizinan adalah contoh yang menonjol dari benturan kepentingan pribadi versus pandangan umum tentang peraturan.

13. Secara umum diyakini bahwa lisensi telah memberi para dokter ekonomi sewa. Perizinan tidak menyebabkan
peningkatan kualitas yang jelas.

14. Ada perbedaan besar dalam pendapatan di spesialisasi dokter. Penjelasan pasar tenaga kerja biasa hanya menyumbang
setengah variasi, menunjukkan adanya perbedaan hambatan untuk masuk di antara spesialisasi.

15. Ada juga perbedaan gender yang substansial dalam pendapatan. Belum jelas apakah perbedaan ini dapat sepenuhnya
dijelaskan oleh keputusan pribadi dan profesional yang dibuat oleh dokter wanita.

Latihan

1. Pertimbangkan permintaan perusahaan (MRP) untuk tenaga kerja, seperti pada Gambar 16-2. Jika elastisitas permintaan
adalah -0,5, berapakah pengaruh kenaikan upah terhadap total pendapatan pekerja?

2. Dengan menggunakan Gambar 16-3, grafik dan analisis dampak kenaikan harga tes laboratorium di pasar tenaga kerja.

3. Pertimbangkan pasar untuk teknik laboratorium yang sangat terampil. Buat grafik dampak pada upah pasar jika
keterbatasan imigrasi dicabut. Akankah layanan lebih atau kurang disediakan? Apa yang akan terjadi pada harga?

4. Dalam bab ini, kita membahas bagaimana produk marjinal dokter naik hingga 25 jam dan kemudian perlahan jatuh ke nol
pada 110 jam. Grafik baik produk marjinal maupun total dari pernyataan ini.

5. Dengan menggunakan analisis penawaran dan permintaan, model tingkat kesetimbangan upah dokter. Apa dampaknya
terhadap upah dokter terhadap kebijakan yang lebih ketat mengenai pekerja lulusan sekolah kedokteran asing?

6. Misalkan sebuah sekolah kedokteran menyediakan tiga keluaran - perawatan pasien, pendidikan, dan penelitian - dan
bahwa total biaya sekolah adalah $ 100 juta per tahun. Jika sekolah hanya menghasilkan pendidikan, biayanya akan
mencapai $ 60 juta. Jika sekolah hanya menghasilkan perawatan pasien, biayanya akan mencapai $ 30 juta. Jika hanya
menghasilkan penelitian, harganya akan mencapai $ 20 juta. Biaya gabungan untuk masing-masing pasangan adalah

$ 10 juta.

(a) Apa biaya murni pendidikan, perawatan pasien, dan penelitian?

(b) Berapa biaya bersama?

7. Anggaplah bahwa persyaratan lisensi untuk penyedia layanan kesehatan telah dieliminasi. Gunakan analisis penawaran
dan permintaan untuk memprediksi apa yang mungkin terjadi pada harga dan kuantitas layanan perawatan kesehatan.
Apakah ada pertimbangan lain - misalnya, mekanisme - yang dapat berkembang untuk menggantikan lisensi?