Formulir Pendaftaran

PENDIDIKAN DOKTER
SPESIALIS-1

Nama : _____________________________________

Nomor Peserta : _____________________________________

Program Studi : _____________________________________

Semester : Gasal/Genap*) tahun ajaran ________________

*) coret yang tidak perlu

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

 UNIVERSITAS SYIAH KUALA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

TATACARA PENDAFTARAN

1. Formulir pendaftaran harus diisi dengan benar dan lengkap.

2. Formulir diisi dengan melengkapi:
a. 3 (tiga) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan dokter, yang telah disahkan
oleh pejabat berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum
terakreditasi harus ada stempel Kopertis). Ijazah Asli diperlihatkan setelah
diterima.
b. 3(tiga) lembar transkrip Akademik Pendidikan Profesi (IPF) dan transkrip
pendidikan Komulatif (IPK) yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.
c. 2 (dua) bendel Fotokopi karya ilmiah yang pernah dihasilkan dan disahkan
instansi yang terkait.
d. 3(tiga) lembar surat keterangan lulus uji kesehatan dari Rumah Sakit Pemerintah
atau ABRI.
e. 3(tiga) lembar surat izin dan bebas tugas dari atasan yang berwenang (bagi
pelamar yang berasal dari instansi) untuk seleksi penerimaan Program Pendidikan
Dokter Spesialis–1 (PPDS-1).
f. 3(tiga) lember surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas
belajar).
g. Surat pernyataan kesediaan membayar SP3, jika ada (bermaterai Rp6.000,-).
h. Surat izin dari IDI (Ikatan Dokter Indonesia) cabang setempat, untuk mengikuti
Program Pendidikan Dokter Spesialis.
i. 3(tiga) lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm.
j. Menyertakan 3(tiga) surat pernyataan dari Suami/Istri/Keluarga bersedia
mengikuti pendidikan dan bersedia ditempatkan dimanapun selama menjalani
pendidikan.
k. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat sebanyak 3(tiga) lembar.
l. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dari Kolegium Kedokteran Indonesia, dan
menyerahkan yang asli pada saat diterima.
3. Formulir yang telah diisi dan dilengkapi harus dikembalikan sendiri ke Kantor
Pusat Penerimaan Peserta PPDS FK UNSYIAH – RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh,
sesuai jadwal.
4. Melunasi biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp1.500.000,- yang diserahkan tunai
pada saat pengembalian Formulir Pendaftaran ini.
5. Biaya yang telah diserahkan tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun.

Catatan:
Berkas yang tidak lengkap tidak diproses. Tidak dilakukan surat menyurat.

Sekretariat: Fakultas Kedokteran Unsyiah, Darussalam – Banda Aceh Tel. 0651-7551843 Fax. 0651-7551843
Website: website:www.fk-unsyiah.com | Email: fk_unsyiah@yahoo.com.au
 UNIVERSITAS SYIAH KUALA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-1

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
TAHUN AKADEMIK ______/______

Nama lengkap dengan gelar : _________________________________________________

Alamat surat menyurat : _________________________________________________
NIP/NRP/NIK (jika ada) : _________________________________________________
Karpeg (jika ada) : _________________________________________________
Bidang spesialis yang diminati : _________________________________________________
_________________________________________________

KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN (diisi oleh petugas)

Berkas-berkas Sudah Belum
a. Fotokopi ijasah
b. Fotokopi transkrip
c. Fotokopi karya ilmiah (jika ada)
d. Surat keterangan sehat
e. Surat ijin belajar dari instansi (bagi pelamar yang bekerja)
f. Surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas belajar)
g. Surat kesanggupan membayar SP3
h. Pasfoto 4x6 cm
i. Keterangan telah selesai tugas PTT
j. Keterangan Kelakuan Baik
k. Rekomendasi IDI
l. Surat Tanda Registrasi

Halaman 1 dari 10
 UNIVERSITAS SYIAH KUALA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-2

FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM

PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
TAHUN AKADEMIK ______/______
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________
NIP/NRP/NIK : __________________________________________________
mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas
Kedokteran Universitas Syiah Kuala tahun akademik ________/________
Program studi : _____________________________________________________

_____________, __________________

________________________________
(nama & tanda tangan)

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG

(bagi calon yang sudah bekerja)

Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. Jika permohonan ini

diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan
sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin.

_____________, __________________

________________________________
(nama & tanda tangan)

Halaman 2 dari 10
 UNIVERSITAS SYIAH KUALA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-3

RIWAYAT HIDUP

pas foto
4 x 6 cm

I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap dengan gelar : ______________________________________________
2. Tempat, tanggal lahir
3. Jenis kelamin
4. Agama/Kepercayaan
5. Status perkawinan
6. Alamat korespondensi
a. Jalan/kode pos
b. Telpon/fax/hp/e-mail
c. Kelurahan/desa
d. Kecamatan
e. Kabupaten/kota
f. Provinsi
7. Pekerjaan/jabatan
8. Instansi
9. NIP/NIK (jika ada)
10. Karpeg (jika ada)
11. Pangkat dan golongan ruang : ______________________________________________
12. Alamat Instansi
a. Jalan, kota, provinsi
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
______________________________________________

b. Telepon/fax : ______________________________________________
c. E-mail : ______________________________________________

Halaman 3 dari 10
 UNIVERSITAS SYIAH KUALA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam atau di luar negeri

TAHUN MASUK
NO. JENJANG NAMA BIDANG DAN
PENDIDIKAN INSTITUSI STUDI TAHUN LULUS

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 Perguruan tinggi

a. Sarjana

b. Dokter

c. S2/SP

5 Lain-lain

2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (jika ada)

NAMA LAMA TANDA LULUS/
NO. KURSUS/ SURAT KET./ TEMPAT KETERANGAN
(BLN/TAHUN)
PELATIHAN TAHUN

Halaman 4 dari 10
 UNIVERSITAS SYIAH KUALA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas (Bila perlu dapat dibuat
dalam lembaran terpisah)

________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2. Jabatan Sekarang :
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3. Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4. Kegiatan dalam organisasi profesi : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

5. Penghargaan dari pemerintah atau swasta : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Halaman 5 dari 10
 UNIVERSITAS SYIAH KUALA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

IV. KEGIATAN ILMIAH

Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain, lampirkan fotokopi sertifikat (jika ada) (Bila perlu dibuat dapat di

BLN/TAHUN
NO. NAMA PERAN INSTANSI
PENYELENGGA PENYELENGGARA TEMPAT
RAAN

V. PENGUASAAN BAHASA ASING*)

MEMBACA MENULIS BERBICARA

BAHASA
KETERANGAN
1. Inggris K S B K S B K S B

2. Jepang
3. Jerman K = Kurang
4. Perancis S = Sedang
B = Baik
5. Belanda
Jika ada sertifikat,
harap dilampirkan
6. Lainnya:
____________
*) Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai

VI. PUBLIKASI KARYA ILMIAH (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah)
Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun
penulisan, jika sudah diterbitkan (jika ada)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
 Halaman 6 dari 10

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

VII. LAIN- LAIN

1. Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 sebelum
ini?
Pernah, pada tahun ________________________________________________
di Universitas ______________________________________________________
Belum

2. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai)

Instansi asal calon peserta
Biaya sendiri
Lain-lain : ___________________________________________________________

Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya.

________________, ____________________

Diketahui/Disetujui oleh: Calon Peserta

Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Program Pendidikan Dokter Spesialis-1
Instansi

____________________________________ _____________________________________
(nama & tanda tangan) (nama & tanda tangan)
Halaman 7 dari 10
 UNIVERSITAS SYIAH KUALA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-4

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN
PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3)
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________

Alamat : _____________________________________________

_____________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia bersedia dan sanggup dengan sukarela membayar
Sumbangan Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pendidikan (SP3) Program
Pendidikan Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan, yaitu:

Sebesar : _____________________________________________

Terbilang : _____________________________________________

_____________________________________________

yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai peserta Program Pendidikan
Dokter Spesialis-1.

Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

BandaAceh, ________________________
Pelamar

Materai
Rp6.000,-

_________________________________
(nama & tanda tangan)

Halaman 8 dari 10
 UNIVERSITAS SYIAH KUALA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-5

FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Pelamar : ____________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________
3. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.

NO. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK SANGAT

BAIK
1 Kemampuannya untuk belajar di Program
Pendidikan Dokter Spesialis-1
2 Prestasi akademik pada studi sebelumnya

3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi

yang akan diikutinya
4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan
tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang
akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Pemberi rekomendasi
a. Nama (dengan gelar)
b. Jabatan saat ini
c. Alamat
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
__________________________________________________

_____________, __________________
Pemberi rekomendasi

________________________________
(nama & tanda tangan)

Halaman 9 dari 10
 UNIVERSITAS SYIAH KUALA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-5

FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Pelamar : ____________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________
3. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.

NO. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK SANGAT

BAIK
1 Kemampuannya untuk belajar di Program
Pendidikan Dokter Spesialis-1
2 Prestasi akademik pada studi sebelumnya

3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi

yang akan diikutinya
4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan
tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang
akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Pemberi rekomendasi
a. Nama (dengan gelar)
b. Jabatan saat ini
c. Alamat
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
__________________________________________________
_____________, __________________
Pemberi rekomendasi

________________________________
(nama & tanda tangan)

Halaman 10 dari 10