FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

BLAZER INDONESIA CLUB (BIC)

Sekretariat Pusat :
Jl. Purworejo no. 25, Menteng – Jakarta 10310
Phone/Fax : 021.390.0968/021.390.0983
Sekretariat Keanggotaan :
Jl. Gabus Raya No. 20A, Rawa Bambu, Pasar Minggu – Jakarta Selatan
Phone/Fax : 021.781.3656
Mobile : 0857.7920.7867 (Bidang Informasi dan Keanggotaan)
Website : www.bic.or.id
Email : info.anggota@bic.or.id
Koordinat : S 6.29879 ; E 106.83578

Bersama ini saya menyatakan kesediaan saya untuk bergabung dan menjadi anggota
Blazer Indonesia Club (BIC), berikut data pribadi dan kendaraan yang saya miliki:

1 DATA PEMILIK
1.1 Nama Lengkap : (L/P)
1.2 Tempat & Tgl Lahir :
1.3 Golongan Darah :
1.4 Agama :
1.5 Alamat Rumah :

1.6 No. Telepon Rumah :

1.7 No. Telepon Selular :
1.8 Alamat Email :
1.9 Nama dan Alamat
Kantor / Usaha :

1.10 Telepon Kantor :

2 DATA KENDARAAN
2.1 Tipe Blazer :
2.2 Warna :
2.3 Tahun Pembuatan :
2.4 Nomor Rangka :
2.5 Nomor Mesin :
2.6 Nomor Polisi :

3 LAIN-LAIN
3.1 Apakah Anda tergabung dengan Club : Ya / Tidak
Blazer lain
3.2 Bila Ya, apakah bersedia melepas : Ya / Tidak
atribut club sejenis
3.3 Berminat Jadi Pengurus : Ya / Tidak
3.5 Pembayaran Via : Transfer (*)/Cash kpd….
(hub.Sekretariat)

3.6 Rayon : (Lihat list rayon di bawah)

Dengan ini saya menyatakan :

1. Telah mengisi form ini dengan benar dan sanggup untuk berperan aktif dalam
kegiatan-kegiatan klub serta mematuhi peraturan klub;
2. Bersedia memenuhi administrasi keanggotaan klub dengan membayar iuran
tahunan sebesar Rp 150.000,00 (seratus lima puluh ribu Rupiah).

Yang Menyatakan, Pengurus,

registrasi dan data entry
Materai

Rp.6000,-

_________________________ ________________________
tanggal, tanda tangan dan nama lengkap tanggal, tanda tangan dan nama lengkap
DARI PENGURUS :

 Formulir yg telah diisi lengkap diserahkan ke Sekretariat Pusat secara langsung;

atau via pos, faksimili, email; atau menghubungi Sekretariat Rayon :
 Rayon Aceh dan sekitarnya : Sdr. Deddy Lesmana
(0819.0760.0689)
 Rayon Bogor dan sekitarnya : Sdr. Heston P (0812.837.8387)
 Rayon Bali dan sekitarnya : Sdr. I Made Arka (0812.3962.826)
 Rayon Bandung dan sekitarnya : Sdr. Nana Kurniawan (0812.753.6750)
 Rayon Banjarmasin dan sekitarnya : Sdr. Abdi Budiman
(0812.502.1973)
 Rayon Cilegon dan sekitarnya : Sdr. Tato P. (0856.127.7227)
 Rayon Cikarang dan sekitarnya : Sdr. Ardy Yuwono (0813.7373.7422)
 Rayon Cirebon dan sekitarnya : Sdr. Ananta (0811.243.418)
 Rayon Cilacap dan sekitarnya : Sdr. Suharta (0816.694.447)
 Rayon Depok dan sekitarnya : Sdr. Muh. Anggie (0898.886.6221)
 Rayon Jawa Timur dan sekitarnya : Sdr. Hermawan
(0878.5162.2949)
 Rayon Makasar dan sekitarnya : Sdr. Reza Priambada (0853.4222.1589)
 Rayon Magelang dan Sekitarnya : Sdr. Poespo Agung N.
(0852.2811.1306)
 Rayon NTB dan sekitarnya : Sdr. Sandy Rusli
(0812.373.5747)
 Rayon Palembang dan sekitarnya : Sdr. Dodi
(0852.7228.5611)
 Rayon Purwokerto dan sekitarnya : Sdr. Arif Banani
(0815.4296.1397)
 Rayon Semarang dan sekitarnya : Sdr. Rizqy
(0817.754.775)
 Rayon Solo dan sekitarnya : Sdr. Maksum L.
(0812.262.2940)
 Rayon Sumatera Utara : Sdr. Arifin (0812.658.6363)
 Rayon Tasikmalaya dan sekitarnya : Sdr. Yosep Purnama
(0852.2361.9346)
 Rayon Tegal dan sekitarnya : Sdr. Widi Upoyo
(0811.198.8704)
 Rayon Tangerang dan sekitarnya : Sdr. Edo
(0878.7578.7575)
 Rayon Timika dan sekitarnya : Sdr. Harry Santoso (0813.5417.4731)
 Rayon Wonogiri dan sekitarnya : Sdr. Gatot Kurniawan (0812.2601.353)
 Rayon Wonosobo dan sekitarnya : Sdr. Fadjar
(0815.7818.3740)
 Rayon Yogyakarta dan sekitarnya : Sdr. Santo (0856.285.7656)

 Keanggotaan dinyatakan sah apabila Pengurus telah melakukan registrasi

penomoran anggota berdasarkan formulir yang telah terisi lengkap dan kewajiban
administrasi yang telah selesai;

 Segala pengumuman dan kegiatan dapat diperoleh di :

 Website BIC [www.bic.or.id]
 Mailing List BIC [bic@yahoogroups.com]

 Sebagai anggota BIC Anda berhak mendapatkan:

1. Kartu Tanda Anggota (KTA) BIC;
2. Stiker website BIC yang HARUS ditempelkan di kaca depan kendaraan (**);
3. Stiker logo BIC yang HARUS ditempelkan di kaca belakang kendaraan (**);
4. Membership di mailing list bic@yahoogroups.com (hubungi Pengurus);
5. Email pribadi dengan domain bic.or.id. Contoh : namaanda@bic.or.id (hubungi
Pengurus);
6. Username dan password untuk login di website BIC;
7. Seragam BIC seharga Rp 150.000,00 (hubungi Pengurus);
8. Pelayanan konsultasi teknis seputar kendaraan Blazer yang diberikan oleh
Ketua Bidang Teknik BIC;
9. Bersifat opsional dan kondisional seperti: diskon di merchant atau pelayanan
bengkel yang mempunyai kerjasama dengan BIC.

 Keterangan lebih lanjut hubungi Sekretariat Pusat atau Rayon.

(*) Pembayaran iuran keanggotaan dibayarkan melalui transfer ke
 Bank BCA Cab. Jl. Ir. H. Juanda Bekasi No. Rekening 066-252-5021 atas
nama NENI WIJAYA.
Setelah melakukan transfer harap konfirmasi ulang pembayaran via telepon atau
SMS ke nomor 0857.7920.7867 (Bagus Nugroho).

(**) Stiker website, logo BIC dan berbagai hal yang berkaitan dengan BIC (stiker turing,
nomor konvoi dsb) harus dilepas ketika kendaraan dijual kepada pihak lain demi
menjaga nama baik organisasi.