LEMBAR OBSERVASI PENELITIAN EFEKTIVITAS KOMBINASI SENAM KAKI

DM DAN PIJAT KAKI TERHADAP SIRKULASI PERIFER DAERAH KAKI PADA

PASIEN DIABETES MELLITUS DI PUSKESMAS KAMPUNG BANGKA TAHUN

2017

Suhu tubuh
Nomor Senam &
Pre ABI Post ABI
Responden pijat kaki Pre Post

10

11

12

13

14

15

16

17
KUESIONER PENELITIAN EFEKTIVITAS KOMBINASI SENAM KAKI DM DAN

PIJAT KAKI TERHADAP SIRKULASI PERIFER DAERAH KAKI PADA PASIEN

DIABETES MELLITUS DI PUSKESMAS KAMPUNG BANGKA TAHUN 2017

A. Identitas Responden NOMOR:

1. Nama :.........................................................

2. Alamat : .........................................................

RT.......................RW........................

Desa/Kelurahan.................................

Kecamatan.........................................

B. Karakteristik Responden

1. Usia : 1. 44-45 tahun

2. 55-59 tahun

3. > 60 tahun

2. Jenis kelamin : 1. Laki-laki

2. Perempuan

3. Pendidikan : 1. Tidak sekolah

2. Tidak tamat SD

3. Tamat SD/sederajat

4. Tamat SMP/sederajat

5. Tamat SMA/sederajat

6. Akademi/PT

4. Pekerjaan : 1. Tidak bekerja

2. Bekerja
 KEGIATAN PEMBIMBINGAN DAN KONSULTASI

Nama :...................................................................................................................
Nim :...................................................................................................................
Judul :...................................................................................................................
: ...................................................................................................................

TANGGAL MASUKAN PEMBIMBING TANDA TANGAN

PEMBIMBING
TANGGAL MASUKAN PEMBIMBING TANDA TANGAN
PEMBIMBING
TANGGAL MASUKAN PEMBIMBING TANDA TANGAN
PEMBIMBING