TRANSPLAI,{TASI
JEREMIAH G. TARCOTTE, M.D. O DARRELL A. CAMPBELL, JR., M.D.
DONALD C. DAFOEM M.D. O DOUGLAS M. BEHRENDT, MI).
MARVIN M. KIRSH, M.D. O WILLIAM H, MARKS, M.D.
Sekarang transplantasi organ suatu ilmu klinik
yang telah berdiri, yang memberikan terapi efektif
bagi penyakit stadium akhir dari beberapa organ besar.
Dengan pengenalan imunosupresi baru siklosporin,
ada kebangkitan kembali minat dalam transplantasi
jantung, jantung-paru, hati dan pancreas serta pe-
ningkatan minat dalam transplantasi ginjal. Bab ini
membicarakan imunobiologi transplantasi, donor mul-
tiorgan, pengawetan organ serta keadaan teknik saat
ini bagi transplantasi masing-masing organ besar.
Uraian singkat transplantasi sel-sel pulau dan usus
halus serta autotransplantasi jaringan juga dicakup.
IMUNOBIOLOGI TRANSPLANTASI ORGAN
Transplan yang berhasil akan menghilangkan ge-
jala dan banyak komplikasi kegagalan organ stadium
akhir, memperbaiki kesempatan kelangsungan hidup
jangka lama masing-masing pasien serta dalam banyak
kasus, biaya-manfaat bagi masyarakat. Sayangnya
dalam beberapa pasien, respon kekebalan tak reversibel
dapat menghalangi dan menyebabkan penolakan 'a1-
logaft'. Karena penolakan ('rejection') merupakan pe-
perangan pada tingkat sel, maka kemampuan merawat
pasien transplan yang berhasil memerlukan pemaham-
an imunobiologi transplantasi. Bagian ini membicara-
kan peranan antigen permukaan sel, se1 imunokompe-
ten dan antibodi dalam patogenesis penolakan serta
membahas strategi untuk transplantasi jaringan alo-
genik yang berhasil.
Antigen Permukaan Sel
Kemunculan sindroma defisiensi imun akuisita
(AIDS) sebagai masalah penyakit terpisah yang fatal
telah menerangkan derajat kita tergantung atas sistem
kekebalan yang berfungsi untuk perlindungan terhadap
2"8'2
15
patogen eksogen. Aloantigen atau antigen "bukan diri
sendfui", juga dipertimbangkan oleh sistem kekebalan
sebagai eksogen bahkan jika ia tidak patogen. Sistem
kekebalan yang sehat tanpa imunosupresi akan cepat
mengenal dan "menolak" jaringan yang mengandung
aloantigen.
Penolakan organ yang ditransplantasi tergantung
atas pengenalan limfosit hospes bahwa organ yang di-
transplantasi asing atau "bukan diri sendiri". Kemam-
puan limfosit hoqpes membuat perbedaan ini tergan-
tung atas adanya protein permukaan sel yang tegas
pada sel donor yang dinamai ontigen histokompatibi-
lita* Anligen ini jelas dari antigen diferensiasi yang di-
bicarakan kemudian (mis. T4, T8), bahwa antigen
diferensiasi identik dari individu yang satu dengan
yang lain. "Perbedaan" antigen histokompatibilitas
adalah sifat herediter yang <iitentukan oleh area kromo-
som spesfik yang dinamai kompleks histokompatibili-
tas major (MHC). Pada manusia MHC ditandai lokus
HLA antigen limfosit manusia. Inkus HLA di kromo-
som 6 manusia. Pada mencit, area kromosom yang ana-
1og dinamai H*2 dan pada kromosom 17.
Kompleks HLA mengandung gen yang menyandi
perkembangan dua jenis umum antigen permukaan sel
yang dinamai antigen Kelas I dan Kelas II. Antigen
kelas I dan II berbeda fungsi, struktur dan distribusi.
Umumnya antigen kelas I bertindak sebagai "sasaran"
berbeda untuk respon kekebalan, sedangkan antigen
kelas II memainkan peranan penting dalam pemulaian
respon kekebalan. Antigen Kelas I mengandung gliko
protein berberat molekul (BM.) 44.000 dan subunit
BM 12.000 yang dinamai beta-2-mikroglobulin.
Antigen Kelas II dibuat glikoprotein BM. 34.000 yang
dinamai rantai alfa dan glikoprotein BM. 28.000 yang
dinamai rantai beta, tetapi tanpa beta-2-mikroglobu-
lin (Gambar 1). Antigen Kelas I ditemukan pada per-
mukaan sel dari semua sel berinti; Antigen Kelas II
mempunyai distribusi yang jauh lebih terbatas dan
 TRANSPLANTASI 283

alel dan ia bertanggung jawab bagi perbedaan suatu sel

invividu. Tetapi jumlah alel bukan tak terbatas (Tabel
l). Saat ini lokus A dianggap sandi untuk hanya satu
dari hanya 2O alel berbeda, lokus B sandi untuk satu
dari 32 alel yang mungkin, lokus C sandi untuk satu
dari enam alel serta lokus D sandi untuk.satu dari se-
Rantai puluh alel yang mungkin. Karena kita organisme di-
Berat HLA ploid, maka kita mempunyai dua kromosom "enam,',
(BM 44.000)
satu kromosom diturunkan dari ibu dan satu dari ayah.
p2-Mikroglobulin
(BM. 1 1.500) Karena alel HLA kodominan, mak? sebenarnya ada dua
alel lokus A berbeda yang dinyatakan pada permukaan
sel, dua alel lokus B berbeda, dua alel lokus C berbeda
serta pada sel B dan makrofag dua alel lokus D berbe-
da.

Membrana TABEL 1. Antigen HLA*

Sel

HLA Kelas I HLA Kelas II

HLA-A HLA.B ELA.C HLA-D HLA.DR

AI B5 cwl DWl DR.L

A2 B'I ct't2 DW2 DR-2
B8
A3 81,2 cw3 DW3 DR.3
Rantai Alfa B13
(BM.'34.000)
9 Bt4 cw4 DW4 DR.5
B15
10 BL'I cw5 DW5 DR.s
Bl8
11 827 cw6 DW6 DRW6
837
25 840 DW7 DR.7
BW4
26 BW6 DW8 DRW8
BW16 DRW9
28 BW21 DW9 DRW10
BW22
29 BW35 DW10
Gambar l. Anttgen histokompatibilitas Kelas I dan Kelas II. BW38
Atas, digambarkan antigm hittokompatibilitas tipe Kelas I. AWt9 BW39
Jenis antigen ini terdiri dai rantai berat lerberat molekul BW41
(BM) 44.000 dan wbunit beta2-mikroglobulin BM-11.500. AW23 BW42
Bavtah, diperlihatkan antigen histokompatibilitas tipe Kelas IL BW44
Antigen jenis ini terdiri dari duo rantai glikoprotein berbeda, AW24 BW45
tetapi ta.npa subunit beta2-milcroglobulin. (Dari Naiarian, J.S.: BW45
Hosp. Pract. l3l:61, 1982.) AW30 BW47
BW48
AW31 BW49
hanya ditemukan pada sel B, sejumlah makrofag, sper- BW50
ma dan sel epidemis. Antigen kelas II tidak ditemukan AW32 BWs 1
pada sel T istirahat, tetapi bisa muncul pada sel demi- BW52
kian setelah aktivasi. AW33 BW5 3
AW34
Dalam HLA, tiga lokus terpisah (yang dinamai AW36
lokus A, B dan C) menyandi bagi sintesis antigen tipe AW43
Kelas I serta yang keempat (dinamai lokus D) me- *Antigen HLA yang dikenal didaftarkan menurut sublo-
nyandi sintesis antigen Kelas II. Informasi herediter kus, yaitu HLA{, HLA-8, HLA{ dan HLA-D. l,okus untuk
pada tiap lokus menyandi sihtesis versi sedikit berbeda antigen HLA-DR dalam sublokus HLA-D atau terangkai erat
dari jenis rnolekul yang sama, versi berbeda ini dinamai padanya di kromosom 6.
284 BUKUAJAR BEDAH BAGIAN 1
Sel Berdiferensiasi yang Berpartisipasi dahm Penolakan
Jaringan Asing.
Proses penolakan meminta beberapa mekanisme keke-
balan saling berhubungan. Respon penolakan diperan-
tarai melalui kerja limfosit, makrofag, molekul antibodi
dan mediator yang dapat larut.
LIMFOSIT T
Kepentingan sentral limfosit T (berasal dari thy-
mus) dalam proses penolakan "allograft" dikonfirmasi
dari observasi berulang bahwa hewan yang kehabisan
sel T (tetapi tidak jenis se1 lain) tak mampu menolak
transplan. Kebanyakan terapi antipenolakan saat ini
dirancang untuk menghilangkan sel T sementara waktu
atau pada hakekatnya untuk mengubah fungsinya.
Sel T merupakan limfosit yang berasal dari sel
induk hepatopoietik, yang lebih berdiferensiasi di da-
lam thymus. Proses diferensiasi melibatkan akumulasi
sel tak matang dalam cortex thymi, dengan migrasi
berikutnya ke medula dan dilepaskan ke dalam darah
tepi sebagai sel T matang. Sifat sangat penting yang
didapat sel T selama diferensiasi thymus adalah kebu-
tuhan agar mereka mengenal antigen asing hanya dalam
gabungan dengan jenis spesifik protein autologi, yaitu
antigen Kelas II atau dalam sejumlah kasus Kelas I.
"Corecognition" antigen asing ini dan protein autolog
sering dinamakan sebagai pengenalan antigen dengan
"pembatasan histokompatibilitas". Limfosit T dapal
dibedakan dari limfosit B oleh tak adanya imunoglo-
bulin dalam membrana permukaan sel T. Sel T juga
mengandung antigen tegas tertentu. Satu antigen sel T
yang sangat penting dinamai T3. Karena ia muncul
pada semua sel T tanpa memandang fungsi khususnya,
ia dinamai antigen "pan T ce11". Antigen lain (T 11)
juga suatu antigen "pan T cell", tetapi penanda antigen
ini juga menentukan bentuk sel T tak matang.
Subtipe sel T matang dikhususkan muncul dari
thymus. Subkelompok sel T dikhususkan ini dapat
dibagi dalam dua kategori besar.
SEL T PEMBANTU/PENGINDUKSI
Kecenderungan limfosit yang bersirkulasi dalam
darah tepi pada waktu tertentu adalah'Sel T dan sebagi-
an sel T yang muncul termasuk subf<elompok "pem-
bantu" atau "penginduksi". Nama "pembantu" me-
nunjukkan peranan yang dimainkan sel ini dalam mem-
bantu sel B untuk mendiferensiasi ke dalam sel plasma
dengan produksi antibodi spesifik berikutnya. Sel T
mempunyai banyak fungsi penting lainnya juga. Res-
pon sel B terhadap kebanyakan antigen protein sama
sekali tergantung atas bantuan sel T. Bantuan sel T
dalam sejumlah kasus memerlukan kontak sel T-sel
B langsung. Ia dinamai "bantuan sanak". Dalam kasus
lain, se1 T
memberikan bantuan dengan mensekresi
mediator yang dapat larut, yang dinamai limfokin. Ia
dinamai "bantuan tergantung faktor',. peranan yang
dimainkan subkelompok sel T pembantu dalam peno-
lakan 'allograft' jelas melibatkan kerjasama dengan
sel B dalam produksi antibodi terhadap aloantigen
asing. Istilah "penginduksi,' menunjukkan peranan
bahwa subkelompok sel T ini berperanan dalam pe-
ngenalan antigen dan penguatan berikutnya bagi respon
kekebalan spesifik. Masalah ini diuraikan lebih terinci
dalam bagian berikut. Sel T pembantu/penginduksi
dapat dikenal dengan menggunakan antibodi mono_
klonal, yang mengenal antigen spesifik untuk subke-
lompok ini. Nama umum bagi antigen spesifik ini pada
manusia adalah T4.
SEL T SUPRESOR/SITOTOKSIK
Subkelompok sel T utama lain mencakup sel yang
mempunyai aktivitas supresor atau sitotoksik. Saat ini
sel dengan satu fungsi atau lainnya dianggap dalam
subkelompok yang sama. Sel T',supresor" berfungsi
meregulasi respon kekebalan. Ia bisa (sebagai contoh)
membatasi jumlah bantuan sel T yang tersedia untuk
berpartisipasi dalam interaksi sel T pembantu_sel B
yang disebutkan sebelumnya, yang akan efektif ,,me_
matikan" respon antibodi tertentu. Mekanisme tim-
bulnya supresi sulit dipahami, tetapi biasanya rne_
iibatkan produksi molekul supresor yang dapat larut.
yang menghantarkan isyarat ,,mematikan',. Sel T su_
presor dikenali dengan antigen diferensiasi yang di-
namai T8. Subkelompok sel T ini telah menarik minat
ahli biologi transplan, karena tampaknya logis bahwa
penerimaan jangka lama ,allograft, akan melibatkan
penetapan subkelompok supresor yang diprogram
untuk menekan respon hospes terhadap antigen asing
spesifik. Fenomena demikian kenyataannya telah
didokumentasi dalam beberapa pasien transplan ma-
nusia.
Kemampuan sel T membunuh sel lain atas kontak
sel-sel langsung dinamai sel T sitotoksik dan sel-sel
ini juga mempunyai antigen diferensiasi Tg. Tampak_
nya mungkin bahwa jenis sel ini berpartisipasi dalam
penolakan jaringan alogenik. Subkelompok sel T4
pembantu mengenal antigen asing selama dengan sel
yang menampilkan antigen dan kemudian mensekresi-
kan mediator yang dapat larut, interleukin_2 , yang
menyebabkan ekspansi klonal garis sel Tg sitotoksin.
Bukti bahwa sel ini memainkan peranan penting dalam
proses penolakan datang dari observasi bahwa sel yang
mempunyai antigen T8 dapat mudah 'eluted' dari
transplan yang ditolak.

SEL B.
Limfosit B rnerupakan prekursor sel plasma peng-
hasil antibodi dan mula-mula berasal dari sel induk he-
matopoietik. Sel ini dibedakan oleh adanya imuno-
globulin pada permukaan selnya. Sel B mengikat
antigen pada permukaan selnya dan kemudian ber-
interaksi dengan sel T pembantu atau mediator yang
dapat larut sebelum diferensiasi dan produksi anti-
bodi.
MAKROFAG DAN SEL DENTRITIK
Sel fagositik mononuklear bukan limfosit, tetapi
sama penting dalam melindungi hospes dari infeksi.
Sel-sel ini dinamai sebagai monosit bila bersirkulasi
dalam darah tepi dan makrofag bila terfiksasi dalam
organ parenkima. Makrofag berfungsi dini dalam res-
pon kekebalan dengan mengolah protein asing dan
menampilkannya ke sel limfoid lain dalam bentuk
imunogenik. Presentasi makrofag bagi antigen ke sel T
telah lras diteliti dan tampak melibatkan internalisasi
yang diikuti oleh reekspresi antigen bersama dengan
antigen autolog atau Kelas II "sendiri". Kemudian sel
T4 pembantu "corecognize" antigen dan protein
autolog.
Makrofag juga menghasilkan limfokin yang dapat
larut yang dinamai interleukin 1 (IL-l), yang me-
mungkinkan sel T pembantu untuk menghasilkan
limfokin lain, interleuki\-2 (IL-2), y"ng kemudian
memulai ekspansi klonal sel T. Keabsahan jalur ini bagi
subjek penolakan 'allograft' bahwa banyak jenis obat
imunosupresif sebagian bekerja dengan menghambat
produksi IL-l oleh makrofag.
Kemampuan makrofag menampilkan antigen
untuk menyatakan antigen Kelas II juga mempunyai
keabsahan bagi subjek transplantasi organ. Makrofag
yang ada dalam organ donor rutin disebarkan ke dalam
sirkulasi penerima setelah transplantasi. Dengan me-
nampilkan antigen Kelas II asing, maka sel yang di
sebarkan ini memberikan informasi penting pertama
bagi penerima bahwa sel "bukan sendiri" telah meng-
invasi lingkungan "sendiri". Sel donor imunogenik
tersebar kedalam sirkulasi penerima dinamai sel "pe-
numpang". Jenis sel "penumpang" terpenting sebe-
narnya bukan makrofag tradisional, tetapi sel sesil
mononuklear yang tampak aneh, yang dinamai sel den-
dritik. Sel dendritik (dinamai demikian karena tonjolan
sitoplasmanya yang panjang halus) menyatakan kon-
sentrasi sangat tinggi penentu Kelas II pada permukaan
selnya dan merupakan imunogen kuat. Kebanyakan
organ parenkima yang mencakup hati, jantung dan
ginjal, mengandung sel dendritik.
TRANSPLANTASI 285
SEL PEMBUNUH ALAMIAH (NK='Natural Killer')
. Sel pembunuh alamiah (NK) mungkin berasal dari
hmfoid, tetapi tidak mengandung penanda permukaan
sel yang berbeda yang menyertai sel T atau sel B. Sel
ini menunjukkan aktivitas sitosidal seperti subkelom-
pok sel T8 sitotoksik, tetapi berbeda dari yang ter-
akhir ini, sel NK memperlihatkan spesifisitas sangat
kecil bagi antigen. Mula-mula
sel NK dikenal oleh ke-
mampuannya melisis banyak jenis garis sel tumor ber-
beda. Sekarang dinilai bahwa sel NK juga berpartisi-
pasi dalam proses penolakan 'allograft' dan dapat
mudah dilepaskan dari organ yang dit6lak.
Kemajuan dalam biologi molekular sekarang
memungkinkan identifikasi tepat dan kuantifikasi
berbagai kelompok sel dikhususkan. Kemajuan ini
telah dimungkinkan dengan penggunaan antibodi mo-
noklonal. Antibodi ini dibuat dengan fusi secara
kimia antara sel B plasma penghasil antibodi dengan
deretan sel mieloma mencit yang dibiak. 'Clone' sel
berfusi demikian dipilih, sehingga menghasilkan suatu
antibodi spesifisitas tunggal (monoklonal) bagi anti-
gen yang diinginkan. Antibodi monoklonal telah di-
kembangkan, yang mengenal difercnsiasi antigen yang
baru diuraikan dan praktek lazim dalam transplantasi
klinik untuk menilai secara periodik komposisi darah
tepi dengan harapan bahwa perubahan dalam subke-
lompok sel T akan menunjukkan mulainya penolakan
transplan, Walaupun ia agak kontroversial, sejumlah
klinikus merasa bahwa rasio T4: T8 m€ningkat selama
episode penolakan. Rasio T4 : T8 menurun dramatis
selama dan setelah infeksi virus. Bentuk fenotipe sel
limfoid yang ditemukan dalam darah individu normal
diperlihatkan dalam Tahel 2.
Pemulaian Respon Kehebalan terhadap Antigen Asing
Melulu adanya aloantigen atas jaringan asing tidak
cukup untuk membangkitkan respon kekebalan. Sel
alogenik yang dibunuh, yang menyatakan aloantigen,
tidak akan "menghidupkan" proses ini; juga sel paren-
kima nonlimfoid tertentu menyatakan aloantigen,
tetapi tidak akan menginduksi imunitas. Observasi ini
telah membawa ke model induksi kekebalan "dua-
isyarat", tempat antigen transplantasi dan ',isyarat
kedua" konstimulator diperlukan sebelum kejadian ke-
kebalan bertahap dimulai. "Isyarat kedua" demikian
hanya dihasilkan oleh sel limfoid yang aktif secara me-
tabolik. Dalam kasus transplan organ, dapat dibayang-
kan dua cara umum hospes akan disensitisasi. Dalam
pertama, "sel penumpang" donor, yaitu sel dendritik,
akan memberikan banyak antigen transplantasi Kelas II
pada permukaan selnya, sementara juga memberikan
286 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1

:
TABEL 2. Analisis Sitometi Aliran* Populasi mudian akan dimakan oleh makrofag hospes. Makrofag
Sel dalam Darah Tepi hospes akan mengolah dan menampilkan antigen asing
dalam cara yang biasa dan memberikan kostimulator
Persen dalam Darah Tepi
Uraian Penandaf (Individu Normal) "yang berasal dari hospes" (Gambar 3). Ada bukti
bahwa mekanisme induksi yang pertama lebih penting
I
T1 Pan sel T 80 dari yang kedua. Jika ini dikoreksi, maka pembuangan
T3 Sel matarg 70 sel penumpang donor dari organ yang ditransplantasi
T4 Pembantu/penginduksi 46
sebelum transplantasi akan mempunyai efek meng-
Rasio normal 1,9
T8 Supresor/sitotoksik 24 untungkan atas kejadian imunologi berikutnya.
B1 Sel B mdtang' 10 Tanpa memandang apakah sel dendritik donor
atau makrofag hospes menampilkan pesan "dua isya-
*Sitometri aliran menunjukkan teknik automatis yang digu-
rat", tampak jelas bahwa penerima informasi ini sub
nakan untuk mengnalisis populasi sel. Dalam penerapan yang
diuraikan di sini, se1 limfoid darah tepi digabung dengan ber-
kelompok pembantu dari sel T (Th). Setelah pengenal-
bagai antibodi monoklonal tikus dan kemudian diwarnai an antigen, sel T pembantu menghasilkan banyak
dengan antibodi anti-tjkus kambing yang difluoresensi. Teknik limfokin, interleukin-2 (lihat Gambar 2). lL-2
ini dinamai selagai imunofluoresensi tak langsung atau teknik menyebabkan ekspansi klonal yang cepat bagi sel T
"roti berlapis" ('sandwich'). Analisis sitometri aliran digunakan lain, terutama subkelompok TS sitotoksik. Seperti
untuk menghitung jumlah atau pesentase sel berfluoresensi
yang tampil untuk tiap antibodi monoklonal spesifili.
dijelaskan sebelumnya, walaupun ia antigen donor
Kelas II pada sel penumpang yang memulai imunitas
tUraian penanda di sini menunjukkan sekelompok antibo-
di yang diuraikan Schlossman dkk. dan disediakan oleh imu- antidonor, 'clone' sitotoksik yang diekspansikan
nologi Coutler. Antibodi serupa lairmya dengan penanda ber- (subkelompok Tcy) terutama difokuskan pada antigen
beda di pasarkan oleh Ortho Company dan Becton Dickerson Kelas I asing, yang didistribusi luas melalui transplan
Company. yang salah. Semua sel yang mengandung sasaran anti-
genik Kelas I mungkin korbannya. Sejumlah proponi
sel subkelompok Th kemudian menjadi sel "ingatan"
dengan kemampuan berespon cepat atas pemaparan
sumber kostimulator yang siap (Gambar 2). Dalam ulang ke antigen. Subkelompok supresor dari sel T
yang kedua, lintasan sel endotel atau perenkima do- juga memasuki proses ini. Sel demikian diaktivasi oleh
nor (yang tak dapat memberikan kostimulator karena pemaparan antigen, diekspansikan secara 'clonal' dan
mereka bukan sel limfoid) paling kurang akan menye- melalui produksi mediator yang dapat larut, bekerja
bar aloantigen ke dalam sirkulasi penerima, yang ke- untuk mengatur irama respon penolakan.

l L-2 Menyebabkan Ekspansi

Klonal Tentara Tcy Terhadap
Antigen Kelas I

Gambar 2, Respon sistem kekebalan terhadap alograft. Dalam

skema berkembang imunitas terhadap donor ginial 'allograft'
ini sel dendriiik, disebar ke dalam sirkulasi pmerima, Sel den'
dritik membeikan sumber kaya abantigen asing daniuga sum- Sel
ber interleukin-I (IL-I). Subkelompok sel T pembantu menia' Dendritik Sensitisasi "lsyarat 2" llL-1 dan Antigen
di penerima utara pesan "isyarat 2": kemudian sel bisa meng-
s
Donor
^ -,/ Kelas ll)
E{)t"---.---------*tnsatan

\r\'*.7
hasilkaninterleukin-2 yang diperlukan untuk menggerakkan TH
ekspansi klonal sel T itotoksik (Tcy). Subkelompok sel T \,.-tl.\
piembantu juga berinteraksi dmgan sel B untuk menyebabkan
produksi aloantibodi yang diarahkan pafu transplan Subpopu-
lasi sel T pembantu iuga mungkin rnmiadi sel "ingatan" dmgan
-\ - T.uo Mereg
Aktivitas r
kemampuan cepat berespon terhadap tantangan antigen lagi.
T sttpresor iuga diaktivasi oleh pemaparan tntigen dan sel ini \
dianggap meregulasi oktivitas sel T pembanfit, sehingga me- Aloantibodi W
ngendalikan waktu respon.kekebalan. Mensendapkan "\r,_r-a

*-_
Keriasama
Sel Tg-B

Makrofag Hospes (MO) Menampilkan
Ag dan Penentu Keias ll Autolog
b
/.lL-1
Antigen (As)
Donor
ooooo oo ui'
Tg Hospes Mempunyai Reseptor untuk
Ag dan Penentu Kelas ll Autolog
Penolakan ('Rejection)
MEKANISME SEL YANG BERTANGGI.JNG JAWAB
BAGI PENOLAKAN
Kebanyakan informasi tersedia tentang mekanisme
efektor yang bertanggung jawab bagi penolakan 'allo-
graft' diperoleh dengan menggunakan pendekatan
"senjata asap";jika jenis sel khusus tampil dalam al-
lograft' yang ditolak, maka kesalahannya diterima.
Dengan menggunakan konsep ini dan terutama dengan
mengidentifikasi subkelompok sel T dengan antibodi
imunofluoresen, maka gambaran penolakan muncul
yang melibatkan banyak mekanisme kekebalan spe-
sifik dan nonspesifik. Sebagian besar sel yang mengin-
vasi jaringan 'allograft' adalah sel T. Kebanyakan sel
T yang tatnpil mempunyai penanda T8, yang me-
nunjukkan bahwa mereka termasuk subkelompok
supresor/sitotoksik. Sutrkelompok pembantuipengin-
duksi T4 biasanya terdiri dari persentase kecil sel peng
infiltrasi yang merupakan makrofag yang meningkat
dengan berlalunya waktu. Berbeda dari sel T sitotoksik,
yang menyerang sel sangat spesifik, makrofag tak
pernah menampilkan spesifisitas antigen dan malahan
merekrut untuk bertindak secara nonspesifik, mungkin
sebagai hasil kejadian spesifik antigen sebelumnya.
Tetapi besar kemampuan makrofag untuk membunuh
sel alogenik dan mungkin berhubungan dengan pele-
pasan zat antara oksigen reaktif dan makrofag. Biasa'
nya sel T terlihat berhubungan erat dengan pembuluh
darah dan makrofag tersering dekat dengan sel paren-
kima, biasanya sel B terdiri dari 10 sampai 15 persen
sel penginfiltrasi dan menggoda untuk membayang-
kan bahwa sel ini menghasilkan antibodi antidonor
di tempatnya. Biasanya granulosit terdiri dari hanya
persentase kecil (2 persen) sel yang menginfiltrasi
'allograft'.
TRANSPLANTASI 287
Gambar 3. Mekanisme pmgganti untttk
sensitivasi bagi aloantigen dari transplan'
tasi ginial. Dengan mekanisme pngganti'
rnakrofag hospes mmgolah anfigen yang
dapat larut yang disebarkan dai trans'
plant. Kemudian antigen ditampilkan ke
populasi sel T pembantu bersama dmgan
penentu Kelas II autolog serta IL-l yang
berasal dari makrofag. Ini presentasi anti'
gen dengan "petnbatasan histokotnpatibi'
litas", yaitu T pembantu harus mempu'
nyai reseptor untuk antisen dan iuga re'
septor untuk penentu Kelas II autolog
bagi teri adinya pengenalan antigen.
Di
samping pembunuhan diperantarai Tcy spesi
lik dan pembunuhan diperantarai makrofag tak spesi-
fik, beberapa mekanisme lain penting selan-ra proses
perusakan 'allograft'. Pertama banyak sel NK (pem-
bunuh alamiah) dengan aktivitas sitotoksik terhadap
sel donor sering terdeteksi selama fase dini proses
penolakan. Kemudian penimbunan antibodi antidonor
dalam organ yang ditransplantasi memudahkan pem-
bunuhan spesifik sel alogenik dengan sel T tak terikat.
Proses ini yang dinamai "antibody-dependent cell
mediated cytotoxicity' (ADCC) dapat dideteksi selama
perjalanan proses penolakan. Akhirnya penimbunan
antibodi antidonor dalam organ transplantasi disertai
dengan fiksasi komplemen, kematian sel dan peng-
rekrutan sel radang. Hasil akhirnya suatu 'graft'yang
sel endotel vaskularnya rusak dan membengkak serta
yang interstisiumnya diinvasi oleh segerombolan sel
hospes. Gambaran histologi khas penolakan akut
diperlihatkan dalam Gambar 4. Tanda dan gejala yang
timbul sebagai hasil proses penolakan tergantung atas
mekanisme kekebalan terjadinya penolakan, intensi-
tas proses ini dan jenis organ yang sedang ditransplan-
tasi.
PENOLAKAN HIPERAKUT
Penolakan hiperakut suatu bentuk penolakan yang
timbul dramatis dalam transplantasi ginjal, tetapi jarang
(ika ada) dalam kasus transplantasi jantung atau hati,
Dalam jenis penolakan ini, antibodi 'antigraft' yang
telah ada dalam serum penerima mengen'al antigen
'graft' asing segera setelah darah memperfusi ginjal
yang baru diimplantasi. Antibodi demikian bisa tampil
sebagai hasil (1) pemaparan ke antigen HLA asing
dalam transfusi darah sebelumnya, (2) pemaparan ke
antigen HLA ayah dari fetus selama kehamilan, (3)
transplan ginjal sebelumnya atau (4) pemaparan ke
 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1

antigen bakteri atau virus yang bereaksi silang. Bila
antibodi mengenal antigen asing, maka komplemen
difiksasi dan perusakan 'graft' segera dimulai. Pada
tingkat klinik, rangkaian - kejadian - menurun segera
timbul dan menjadi jelas dalam kamar operasi atau
kamar pemulihan. Produksi urina menjadi berdarah
dan kemudian berhenti sama sekali. Sering pasien de-
mam dan hipertensi serta tampak cukup sakit. Jenis
penolakan diperantarai antibodi yang cepat ini biasa-
nya tak reversibel dan sering memerlukan pembuang-
an transplan segera.
PENOLAKAN DIPERCEPAT
Penoiakan dipercepat merupakan varian penolakan
hiperakut. ia timbul bila penerima telah dipaparkan se-
belumnya ke antigen asing donor, tetapi kadar anti
bodi serum terhadap antigen ini rendah atau tak ada.
Dalam keadaan ini, cocok silang donor-penerima akan
negatif. 'Graft' baru bekerja sebagai 'boster' serta
pon anamnestik cepat dan lebih intensif dimulai segera
dibandingkan penolakan akut klasik. Pasien bisa men-
jadi demam dengan penurunan cepat fungsi ginjal
dalam hari kedua sampai keenam pascatransplantasi.
Kadang-kadang proses ini membalik, tetapi sulit di-
kendalikan dengan terapi antipenolakan.
PENOLAKAN AKUTA
Penolakan akuta suatu proses yang terutama di-
perantarai oleh sel ketimbang antibodi. Berbeda dari
penolakan hiperakut, yang sangat jarang timbul, pe-
nolakan akut merupakan gambaran transplantasi yang
agak tetap. Mulai klinik penolakan ini cukup bervariasi
dan tergantung atas derajat perbedaan antigen antara
donor dan penerima serta juga jenis dan dosis obat
imunosupresif yang digunakan.
Tanda dan gejala klinik yang berhubungan dengan
proses ini terdokumentasi baik dengan transplantasi
ginjal. Setelah masa 7 sampai 10 hari awal ketenangan
penolakan, maka pasien menjadi letargi dan demam.
Respon demam mungkin hasil pelepasan interleukin I
hospes (dulu dinamai pirogen endogen) oleh makrofag
atau sel alogenik rusak yang melepaskan isinya (pi-
rogen) dalam sirkulasi hospes. Karena endotel vaskular
donor menjadi edematosa, maka ginjal menjadi relatif
iskemik, pasien menjadi hipertensi dan fungsi ginjal
memburuk. Biasanya'allograft' membengkak. Walau-
pun tak ada hubungan saraf yang utuh ke penerima,
namun organ meradang membesar akan menekan per-
itoneum parietalis dan sering pasien mengalami nyeri
res-
pada tempat operasi. Jika pembengkakan menonjol,
maka transplan bisa menyumbat sebagian venailiaca,
yang menimbulkan idema labia atau scrotum serta
edenia tungkai ipsilateral. Berbeda dari penolakan hi-
perakut yang tak dapat diobati, tinggi persentase
episode penolakan akuta (85 sampai 95 persen) yang
reversibel. Biasanya dosis tinggi steroid oral atau in-
travena diberikan. Kadang-kadang diberikan globulin
antitimosit bila penolakan gagal berespon terhadap
terapi 'pulse' steroid. Antibodi monoklonal belakangan
ini yang secara spesifik diarahkan pada subkelompok
limfosit T3 dan T12 telah digunakan secara klinik
untuk membalikkan penolakan ini.

'-"
:
l*[ *\u *
Gambar 4. Penolakan
akut 'allograft' sinial. A,
Perubahan vaskular da-
lam pmolakan akut. Ada
vaskulitis nekrotikans
yang tampil dengan ne-
krosis iTbrinoid (Panah)
dan infiltrasi neutrofilik
dinding pembuluh dnrah
@ a E 330 X). B, Pe-
nolakan sel akut dengan
infiltrat sel mononuklear
yang hebat dalam inter'
stisium dengan edema
dan pemecahan tubulus
aktif (H & E, 208X).
 TRANSPLANTASI 289

Kejadian klinik yang berhubungan dengan peno-
lakan organ lain sangat kurangjelas dibandingkan yang
terlihat bila ginjal ditransplantasi. Penolakan akuta
setelah transpJantasi jantung (sebagai contoh) bisa
dimanifestasikan secara klinik hanya dengan penurunan
curah jantung dan tekanan darah. Karena penemuan
ini timbul lanjut dalam proses ini, maka diagnosis
penolakan 'allograft' jantung tergantung atas biopsi
endomyocardium rutin ketimbang tanda klinik atau
tes laboratorium. Diagnosis dan penatalaksanaan pe-
nolakan dibicarakan lebih terinci dalam bagian tentang
masing-masing organ.
PENOLAKAN MENAHUN
Penolakan menahun suatu bentuk indolen peno-
iakan dengan sedikit tanda klinik. Dalam kasus trans-
plantasi ginjal, sindroma ini ditandai oieh retensi ga.
ram, penambahan berat badan, proteinuria progresif
serta peningkatan bertahap dan tak dapat ditawar
dalam kreatinin serum. Mekanisme kekebalan yang
bertanggung jawab untuk proses ini belum dipahami
benar, tetapi jelas melibatkan mekanisme humoral
dan selular. Secara histologi, penolakan menahun di
tandai terutama oleh penutupan pembuluh darah dan
atrofi tubular (Gambar 5). Penelitian imunofluoresen
memperlihatkan adanya imunoglobulin, komponen
komplemen dan fibrinogen di keseluruhan 'graft'.
Penolakan menahun bisa timbul sedini 7 sampai 10
hari setelah transplantasi, tetapi biasanya tidak ter-
lihat sampai setelah bulan pertama pascabedah. Ber"
beda dari penolakan akuta, penolakan menahun be-
respon buruk terhadap terapi dengan steroid.
Strategi untuk Tranrylantasi Jaringan Alogenik yang
Berhasil
HINDARI PENOLAKAN HIPERAKUT
Menentukan bahwa calon penerima tidak mem-
punyai antibodi 'antigraft' yang bersirkulasi sangat
penting, terutama dalam bidang transplantasi ginjal.
Karena transplan organ padat umumnya menunjukkan
antigen golongan oarah maupun antigen histokompa-
tibilitas, maka antibodi demikian dapat dalam bentuk
antibodi yang timbul secara alamiah terhadap antigen
golongan darah (isoantibodi) atau antibodi yang di-
arahkan pada penentu HLA permukaan sel (antibodi
limfositotoksik). Jadi dua tes yang jelas dilakukan se-
belum transplantasi. Pertama pencocokan silang ABO
dilakukan, sehingga donor dan penerima cocok bagi
antigen golongan eritrosit. Patokan transfusi darah
yang sama berlaku bagi donor organ; golongan darah
dicocokkan jika mungkin, tetapi donor golongar "O'
suatu "donor universal" dan penerima golongan AB
suatu "penerima universal". Bila ada kecocokan ABO,
maka dilakukan "pencocokan siiang limfositotoksik"
untuk mentes adanya antibodi 'antigrafl dalam serum
penerima. Seperti dikatakan sebelumnya, hal ini jauh
lebih penting bagi transplantasi ginjal daripada untuk
transplantasi hati atau jantung.
Pencocokan silang limfositotoksik sesederhana
pencocokan siiang ABO. Serum penerima diinkubasi
dengan limfosit donor disertai adanya komplemen
kelinci selama 4 jam. Pembunuhanlebih dari20 persen
limfosit donor selama inkubasi merupakan bukti bahwa
ada antibodi 'antigraft'. Analisis lebih canggih kadang-

Gambar 5. Penolakan me-

nahun'allograft' ginial.
A, Perubahan vaskular
dalam pmolakan mena-
hun. Perhatikan penebal-
"ffhwff"I an ielas dinding pembu-
luh darah dengan obli-
l.hk;.,.F
l"r.q - *t. f
terasi lumen pembuluh
darah (H A E, 330 X).
$.i$'ff] B, Perubahan glomerulus
dan tubulointerstisial da-
lam penolakan menahun.
Glomerulus mempunyai
pmingkatan jumlah ma-
tiks mesangial ditambah
pmebalan lengkung kapi-
ler glomerulus yang tak
teratur. Komponen tubu-
lointerstisial biopsi me-
nunjukkan atroft tltbulus
yang ielas dengan pening-
katan fibrosis interstisial
dan infiltrasi sel mononu-
klenr (H & E,330 X).
290 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
kadang dilakukan bila sel B dan T darah tepi telah di-
pisahkan sebelum tes pencocokan silang. Walaupun
masalah ini agak kontroversial, nilnun antibodi yang
diarahkan pada sel B, tetapi tidak sel T, umumnya
tidak menyebabkan penolakan hiperakut dan sering
dilakukan transplantasi jika penerima hanya mempu-
nyai antibodi anti*el B terhadap donor. Tak ada tem-
pat melakukan transplantasi jika antibodi terhadap se1
T donor terdeteksi. Kadar antibodi turun naik dan con-
toh serum lama dari penerima sering ditemukan me-
ngandung antibodi antidonor, sedangkan bahan contoh
paling belakang diambil tidak mengandungnya. Dalam
keadaan ini, biasanya tidak dilakukan transplantasi ka-
rena ketakutan bahwa ada antibodi dalam kadar ren-
dah, tetapi karena sejumlah alasan tak dapat dideteksi,
dan bahwa akan timbul penolakan dipercepat aniunnes-
tik atau hiperakut.
MEMINIMUMKAN PERBEDAAN ANTIGEN
Organ yang ditransplantasi antara kembar identik
tak pernah mengalami penolakan. Sebaliknya suatu
organ yang ditransplantasi antara individu yang sama
sekali tak berhubungan biasanya mengalami penolakan
parah, dan obat imunosupresif kuat diperlukan untuk
menghilangkan proses ini. Usaha untuk mencocokkan
antigen donor dan penerima sebanyak mungkin tam-
paknya akan logis untuk meminimumkan intensitas
proses penolakan. Prinsip umum ini jelas benar dalam
kasus transplantasi ginjal dan transplantasi sumsum
tulang berhubungan keluarga serta agak kurang jelas
dalam kasus transplantasi ginjal kadaver serta bisa tidak
benar pada semua kasus transplantasi hati dan jantung.
PENENTUAN GOLONGAN HLA DALAM TRANS_
PLANTASI GINJAL BERHUBTINGAN KELUARGA
Manusia mempunyai dua ginjal, tetapi salah satu
mampu menyokong hidup perseorangan. Karena alasan
ini mungkin individu sehat mendonorkan satu ginjal
ke keluarganya. Transplantasi demikian dinamai trans-
plantasi ginjal berhubungan keluarga. Jenis transplan-
tasi ginjal lainnya yang dinamai transplantasi ginjal
kadaver, berarti bahwa organ donor telah disingkirkan
dari individu tak berhubungan yang telah mengalami
"kematian otak". Ada banyak keuntungan donor suka-
rela berhubungan keluarga, yang mencakup fakta
bahwa donor bisa dipraseleksi atas dasar kemiripan
antigen yang erat. dengan penerima. Tanpa kembar
identik, hasil terbaik diperoleh jika donor dan peneri-
ma identik HLA, yang menunjukkan bahwa mereka
menurunkan kromosom-keenarn orangtua yang sama,
agak kurang memberi harapan jika donor dan penerima
semiidentik HLA ( sama satu kromosom 6) dan bahkan
kurang memberi harapan jika donor dan penerima
tidak identik HLA (tidak sama kromosom 6 mana
pun).
Penurunan antigen HLA mengikuti hukum geneti-
ka Mendel yang jelas. Keadaan halotipe anggota keluar-
ga mudah ditentukan dengan menggunakan teknik
serologi, ternpat berbagai alel lokus A, B, C dan D di-
tentukan. Biasanya hanya alel HLA-A dan HLA-B
ditentukan golongannya. Alel HLA kodominan. Alel
pada kromosom ayah dan ibu diekspresikan. Biasanya
empat alel HLA, yaitu dua HLA-A dan dua HLA-B,
telah dikenal pada seorang individu. Identitas empat
produk alel pada donor dan empat produk dalam
penerima akan menunjukkan identitas HLA. Dua alel
identik dengan individu semiidentik HLA dan tak ada
alel golongan akan diharapkan sama dalam kasus HLA
nonidentik. Transplantasi orangtua-anak selalu cocok
satu halotipe. Kemungkinan saudara kandung akan
identik HLA 25 persen. HLA semiidentik 50 persen
dan HLA tidak identik 25 persen.
BIAKAN LMFOSIT CAMPURAN
Biakan limfosit campuran (MlC='mixed lym-
phocyte culture') suatu analisis yang digunakan untuk
mendapatkan informasi tentang perbedaan antigen
pada lokus HLA*D. Analisis ini mempunyai keuntung-
an observasi bahwa limfosit yang dibiak bersama ln
'uitro anlara donor dan penerima akan berproliferasi
cepat jika satu populasi sel menunjukkan produk lokus
HLA-D yang berbeda dari produk lokus HLA-D yang
dinyatakan dalam populasi sel lain. Kecepatan proli-
ferasi diukur dan diambil sebagai indeks kasar per-
bedaan HLA-D. Kami sangat tertarik dalam respon
limfosit penerima terhadap antigen limfosit doflor.
Biasanya sel donor tidak-aktifkan dengan radiasi atau
mitomisin-C, sehingga hanya kecepatan proliferasi
sel penerima akan diukur. Persentase sangat tinggi (98
persen) pasangan donor-penerima identik HLA mem-
perlihatkan reaktivitas rendah dalam MLC, sedangkan
hanya 20 persen pasangan semiidentik I{LA memper-
lihatkan reaktivitas rendah dalam MLC..Dalam memilih
donor semiidentik HLA, donor potensial yang selnya
merangsang paling sedikit proliferasi dalam MIC yang
lebih disukai. Karena ia suatu analisis invitro fungsio-
nal. MLC telah dinamai "transplantasi dalam tabung
reaksi". Satu kerugian MLC bahwa inkubasi in vitro
memerlukan 5 sampai 6 hari. Sehingga IvILC tidak
dapat digunakan dalam pemilihan donor kadaver, ka-
rena organ ini bisa terawetkan secara terandalkan ha-
nya selama I sampai 2 hari.

PENCOCOKAN DONOR-PENERIMA YANG MENG
GUNAKAN DONOR KADAVER
Dengan transplantasi kadaver, komosom identik
tidak sama antara donor dan penerima, dan hanya
dapat berharap bahwa sejumlah alel disandi HLA ter-
sendiri identik oleh kesempatan acak. Selama bertahun-
tahun, hanya produk lokus A dan B ditentukan golong-
annya, karena telah ditentukan sebelumnya bahwa
pencocokan produk lokus C tidak berkorelasi dengan
keberhasilan transplantasi dan karena pencocokan pro-
duk lokus D sulit secara teknik. Setelah bertahun-
tahun pencocokan untuk produk lokus A dan B dalam
transplantasi ginjal kadaver, peneliti telah belajar bah-
wa ada manfaat kecil tetapi mantap bagi pencocokan
antigen. Pasangan donor penerima tak berhubungan
keluarga dengan keempat produk lokus HLA-A dan
,HLA-B cocok akan mempunyai l0 persen kesempatan
berhasil lebih besar pada 1 tahun dan mungkin angka
keberhasilan jauh lebih membaik pada 5 tahun. Sa-
yangnya pemberian perbedaan produk alel pada lokus
A dan B, maka kosempatan kecil "kecocokan empat
antigen" antara dua individu tak berhubungan keluar-
ga. Program logistik besar akan diperlukan untuk men-
cocokan pasangan donor penerima kadaver bermakna
serta pengaruh keseluruhan atas hasilnya akan mini-
mum. kbih lanjut daya ekstrim obat imunosupresif
modern cenderung menggantikan manfaat kecil yang
didapat dari pencocokan lokus A dan B. Banyak pro-
gram tidak lagi memilih donor dan penerima atas dasar
informasi ini.
Pencocokan produk lokus D lebih mungkin mem-
perbaiki hasil transplantasi. Pertama lokus ini kurang
polimorfik, yaitu jauh lebih sedikit produk alel yang
disandi oleh lokus ini, sehingga kesempatan untuk
pencocokan antara individu yang tak berhubungan
keluarga lebih besar (lihat Tabel l). Kedua karena
HLA-D menyandi antigen tipe kelas II, ;rang terlibat
dalam fase induktif respon kekebalan, maka akan di-
harapkan agar percocokkan untuk jenis antigen ini
akan cenderung membatasi penerimaan "sifat asing"
oleh sel penerima. Seperti disebutkan sebelumnya, ana-
lisis MLC yang digunakan untuk menentukan produk
lokus HLA-D tak dapat diterapkan untuk transplart-
tasi kadaver, karena ia memerlukan 5 sampai 6 hari un-
tuk melakukannya. Hanya belakangan ini telah mung-
kin menentukan golongan produk tipe lokus D secara
serologi, suatu proses yang hanya memerlukan waktu
beberapa jam. Alel tipe mungkin tidak dapat merupa-
kan antigen yang sama seperti yang diukur dalam MLC,
tetapi ia sangat serupa dan lokus yang bertanggung
jawab dikenal sangat dekat atau "berhubungan" erat
dengan lokus HLA-D sejati. Karena alasan ini, antigen
yang ditentukan secara serologi dinamai sebagai antigen
TRANSPLANTASI 291
HLA-DP (berhubungan*'D"). Pencocokan DR mem-
punyai pengaruh penting atas hasil dalam transplantasi
ginjal. Manfaat besar hanya didapat sewaktu alel HLA-
DR identik antara donor dan penerima. Lokus DR ku-
rang polimorfik dibandingkan lokus lain serta donor dan
penerima dapat dicocokan untuk produk DR dalam
banyak kasus.
Karena alasan yang tak jelas, tetapi yang mungkin
berhubungan dengrn ekspresi diferensial antigen atas
jenis organ berbeda, maka pencocokan untuk bentuk
antigen apa pun tidak tampak bermanfaat dalam trans
plantasi hati atau jantung.
Imunosupresi
Semua transplan, kecuali yang menggunakan kem-
bar idefutik, memerlukan imunosupresi untuk mence-
gah penolakan. Imunosupresi tradisional telah meli-
batkan kombinasi obat glukokortikoid dan azatioprin
(Imuran) dengan dosis steroid yang besar intravena
yang diberikan untuk menghilangkan episode peno-
lakan akuta. Paduan ini yang dinamai "imunosupresi
konvensional" telah efektif, tetapi menderita akibattak
adanya spesifisitas dengan depresi umum sistem keke-
balan yang lazim menyebabkan komplikasi infeksi. Ali-
nea berikut menggambarkan obat imunosupresif yang
belakangan ini digunakan dalam kebanyakan program.
Beberapa pusat medis mengembangkan paduan peme-
liharaan "tiga obat" prednison, siklosporin-Azatio-
prin, semuanya dalam dosis rendah dengan harapan
memperbaiki kemanjuran, tetapi merendahkan kompli-
kasi infeksi. Kecenderungan umum kearah pengurang-
an dosis iteroid dan pengembangan obat yang mampu
secara lebih spesifik menekan imunitas 'antiallograft'.
KORTIKOSTEROID
Obat kortikosteroid pertama digunakan untuk
menghilangkan episode penolakan klimik dalam tahun
1960. Sejak waktu itu, steroid telah digabung sebagai
komponen dasar dari semua jenis paduan imunosu-
presif. Selama bertahun-tahun telah dikenal banyak
komplikasi dan efek samping yang berhubungan
dengan dosis. Pendekatan belakangan ini ke terapi
imunosupresif yang menggunakan dosis obat yang jauh
lebih kecil daripada yang digunakan sebelumnya.
Steroid diberikan sejak transplantasi pada dosis
pemeliharaan harian. Mula-mula diberikan dosis besar,
tetapi dalam perjalanan beberapa minggu, dosis di-
turunkan ke dosis pemeliharaan terendah yang dito-
leransi. Bila penolakan akuta menyelingi, maka tiga
atau empat "pulsa" yang terdiri dari dosis besar ste-
roid oral atau intravena diberikan tiap hari atau se-
292 BUKU AJARBEDAH BAGIAN ]
tiap selang hari. Mekanisme iepat untuk mendapatkan
efek bermanfaat dat'r steroid belum jelas dipahami'
Mungkin efek terpenting (yang dijelaskan hanya bela-
kangan ini) berhubungan dengan observasi bahwa pem-
bentukan sel T sitotokstk in vitro dihalangi dengan
adanya steroid" Secara lebih spesifik, steroid dikenal
menghlmbat produksi interleukin-1 oleh makrofag dan
interleukin-2 oleh sel T pembantu (Gambar 6). Meka-
nisme lain juga penting dan bisa berhubungan dengan
sifat antiinflamasi ketimbang efek imunosupresif sen-
diri. Steroid menstabilisasi membrana lisosom, suatu
sifat yang bisa sangat penting sewaktu membicarakan
efek sitosidal penting makrofag diaktivasi.
AZATIOPRIN
Schwartz dan Damashek memperlihatkan dalam
tahun 1959 bahwa analog purin 6-merkaptopurin
menghasilkan tdleransi spesifik pada kelinci. Kemudian
azaliopin, turunan 6-MP yang kurang toksik diperke-
nalkan de dalam praktek klinik. Obat ini dimetabolis
dalam hati ke asam 6-tioinosinal yang kemudian
menghambat sintetis DNA dan RNA (lihat gambar 6).
Sebagai akibat efeknya atas sintetis asam nukleat, maka
sifat aktivasi sel tersebar luas bagi fenomena penolakan
dihambat sebagian. Azatioprin dengan sendirinya tidak
cukup imunosupresif dalam sebagian besar keadaan
Azatioprin +
Menghambat Prolif erasi Cepat
Dengan Mengganggu Sintesi
DNA dan RNA
ATG Melisis
Sel T Matang
Makrofag Diaktivasi
Gambar 6. Tempat keria obat imunosupresif. Banyak obat ini
mempunyai kerja penting lainnya dan efek samping seluruh
tubuh. Misalnya azatioprin merupakan antimetabolit purin
umurn, yang menggonggu sintesis pnrin seluruh tubuh.
untuk memungkinkan transplantasi'allograft' yang
berhasil, dan steroid selalu diberikan bersamaan. Kare-
na efeknya atas sel yang aktif membelah, maka azatio-
prin juga mempunyai toksisitas sumsum tulang yang
besar dan parameter hematologi harus dievaluasi
secara teratur pada pasien yang menerima obat ini.
Azatioprin dikatabolis oleh xantin oksidase; sehingga
dosis azatioprin sangat dikurangi pada pasien yangjuga
menerima alopurinol, suatu penghambat xantin
oksidase.
SIKLOSPORtr{
Siklospirin suatu obat yang diisolasi dari miselia
Tolypocladium inflatum Gams, suatu jamur yang di-
temukan dalam tanah Norwegia Selatan. Borel perta-
ma menggambarkan efek imunosupresif siklosporin
dalam tahun 1976. Dalam tahpn berikutnya, kelas
obat ini telah diselidiki secara' luas. Namun.,konsensus
bahwa siklosporin senyawa imunosupresif terkuat
telah ditemukan. Pada kebanyakgn pusat medis, per-
sentase pasien dengan transplantasi ginjal kadaver
yang berhasil 1 tahun setelah transplantasi meningkat
20 persen setelah pemberian paduan imunosupresif
siklosporin-prednison. kbih lanjut siklosporin tidak
disertai dengan depresi luas imunitas penerima yang
biasanya terlihat dengan obat imunosupresif lain.
Siklosporin tampak terutama bekerja pada tingkat sel T
dengan sedikit efek atas sel B dan produksi antibodi.
Efek imunosupresif utama melibatkan penghambatan
relatif spesifik atas pembentukan interleukin-2 oleh
sel T pembantu dengan akibat penghambataq ekspan-
si klonal (lihat Gambar 6). Tetapi pemberian siklospo-
rin juga menyebabkan penghambatan produksi inter-
leukin-l oleh monosit. Banyak pengamat telah melihat
perubahan dalam keseimbangan subkelompok sel T
dalam pasien yang diterapi siklosporin sedemikian
sehingga subkelompok T4 "pembantu" menurun
dalam hubungan dengan kelompok T8 supresor/sito-
toksik. Siklosporin bisa mempunyai efek "hemat"
supresor dan kecenderungan sel T supresor bisa mem-
berikan keuntungan imunologi bagi penerima trans-
plantasi.
Besar nefrotoksisitas yang timbul dengan pemberi-
an siklosporin. Efek samping ini memerlukan pemantau-
an cermat dosis obat dan kadar serum. Biasanya suatu
pemberian obat kemudian dapat ditemukan bersifat
imunosupresif, tetapi tidak nefrotoksik. Kekuatiran
dini tentang perkembangan limfoma dalam pasien
yang diterapi siklosporin belum dibuktikan pada anali-
sis berikutnya. Dalam seri yang besar, insidens kegana-

san 0,5 persen, gambaran bahkan lebih rendah dari
untuk pasien yang diterapi secara konvensional dengan
paduan prednison-azatioprin. Efek samping lain seperti
tremor, hipertrofi gusi, hirsutisme, hipertensi dan di-
perkalemia, juga telah terlihat.
ANTISERUM HETEROLOG YANG DIARAHKAN
KE SEL T MANUSIA
Karena sel T yang mempunyai antigen berbeda
tidak ditemukan pada sel lain, maka mungkin meng-
hasilkan antibodi heterolog yang akan secara spesifik
melisis sel T manusia, l-azknnya antibodi demikian
dibentuk dengan menyuntikkan timosit manusia ke
dalam kuda atau kelinci, preparat hasilnya dinamai
globulin antitimosit (ATG). Preparat serupa bisa dibuat
terhadap deretan limfoblastoid manusia (AIC untuk
globulin antilimfoblast). Tanpa memandang perincian
produksi antibodi, maka serum anti-sel T heterolog
sangat efektif dalam menyembuhkan episode penolak-
an akuta. Sayangnya karena imunogen (timosit atau
deretan limfoblastoid) sering tidak benar-benar murni,
maka antibodi terhadap antigen lain juga dibentuk
dan bisa menyebabkan masalah serius, seperti trom-
bositopenia. Karena sebenarnya sel T dilisis setelah
pemberian reagen ini, maka pasien sering sementara
menderita gejala bermakna seperti rigor dan demam
tinggi.
ANTIBODI MONOKLONAL
Kohler dan Milstein pertama menggambarkan
teknologi untuk membuat antibodi monoklonal. Anti-
bodi relatif "murni" demikian dapat juga dibuat ter-
hadap antigen diferensiasi sel T spesifik dan digunakan
untuk tujuan imunosupresif. Belakangan ini penelitian
yang sedang berlangsung mengevaluasi anti-T3 dan
anli-Tl2 monoklonal, keduanya antigen "pan" sel T.
Di masa yang akan datang, antibodi monoklonal bagi
subkglompok antigen seperti T4, T8 dan IL-2 pasti
akan dikembangkan. Efek samping seperti trombosito-
penia, belum terlihat dengan menggunakan preparat
ini. Walaupun ada daya tarik melekat yang berhubung-
an dengan penggunaan antibodi monoklonal mencit
untuk terapi penolakan, namun gambaran pembatas
bahwa penerima akan mengenal antibodi mencit se-
bagai asing dan bisa cepat membuat antibodi terhadap
tempat yang menggabungkan antibodi monoklonal
yang disuntikkan. Antibodi. anti "idiotipik" ini akan
menghalangi penggunaan lebih lanjut antibodi mono-
klonal. Mungkin fenomena demikian tidak akan
membatasi kemanjuran preparat kuda lebih kasar kare-
TRANSPLANTASI 293
na ia mengandung ratusan spesifisitas anti-sel T, tidak
semuanya dapat dihambat oleh respon kekebaian hos-
pes.
Toleransi Imunologi
Toleransi didefinisikan sebagai tak adanya respon
spesifik terhadap antigen yang diinduksi oleh pema-
paran sebelumnya ke antigen itu. Perbedaan dibuat
apakah toleransi dihembangkan terhadap jaringan auto-
log (toleransi sendiri) atau merupakan hasil manipulasi
sistem kekebalan (toleransi didapat). Subjek toleransi
didapat sangat menarik bagi ahli biologi transplantasi.
Induksi toleransi spesifik ke 'allograft' mungkin akan
menghemat fungsi sisa sistem kekebalan dan insidens
infeksi bermakna yang berhubungan dengan imunosu-
presi nonspesifik akan dihindari. Sebelum membahas
usaha menginduksi toleransi spesifik dalam transplan-
tasi klinik, bermanfaat membahas sejumlah mekanisme
yang dipahami lebih baik yang bertanggung jawab bagi
toleransi dalam hewan percobaan.
KEHILANGAN KLONAL
Dalam tahun 1949, Burnet dan Feiner mengusul-
kan teori untuk menjelaskan kenapa sistem kekebalan
individu tidak menyerang jaringannya sendiri. Menurut
hipotesis Burnet, 'cloneo sel limfoid yang mampu me-
ngenal antigen "sendiri" hilang pada sejumlah titik
dalam perkembangan embriologi dini. Kehilangan
'clone' ini menyebabkan tak adanya respon seumur
hidup terhadap antigen "sendiri".
Secara percobaan, suntikan antigen ke hewan pada
saat lahir sering menyebabkan toleransi terus menerus
terhadap antigen itu dalam sejumlah kasus, teori ke-
hilangan klonal telah dilibatkan. Bukti sangat baik bagi
mekanisme ini datang dari observasi bahwa pemindah-
an sel limfoid 'syngeneic' (strain yang sama) dari hewan
nontoleran menghilangkan toleransi, yaitu tak ada
mekanisme tambahan mencegah sel normal yang dipin-
dahkan untuk bereaksi terhadap antigen yang terlibat.
Tetapi dalam sejumlah kasus yang telah diuraikan de-
ngan baik, pemindahan sel 'syngeneic' normal tidak
menghilangkan toleransi neonatal, yang menggambar-
kan bahwa fenomena ini bisa hasil mekanisme lain
juga.
TOLERANSI YANG DIINDUKSI OLEH PRAPEM.
BERIAN ANTIGEN
Respon kekebalan optimum terhadap antigen ter-
gantung atas sejumlah faktor, yang mencakup dosis
antigen yang digunakan, berat molekul, kelarutan dan
sifat fisik lain antigen yang dipertanyakan serta jalur
dan waktu senyawa diberikan. Respon optimum akan
294 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
tergantung atas latar belakang genetika dan kemampu-
an hewan yang disuntik serta dalam kasus respon ter-
hadap 'allograft', jenis sawar histokompatibilitas yang
harus diatasi. Jika keadaan imunisasi tidak optimum,
maka bisa timbul respon kekebalan lemah atau subop-
timum dan dalam sejumlah kasus timbul toleransi
spesifik abadi. Banyak model percobaan telah diguna-
kan untuk meneliti keadaan tempat timbulnya toleran-
si diinduksi antigen terhadap 'allograft'.
Biasanya antigen yang digunakan merupakan darah
lengkap produk darah atau sel limfoid lebih dimurni-
kan dari thymus, kelenjar limfe atau limpa. Cara pem-
berian antigen intravena jelas lebih tolerogenik daripa
da jalur lain dan dalam kasus hewan dewasa, berman
faat jika penerima diimunosupresi sebagian dalam se
jumlah cara. Antigen yang dapal larut biasanya lebih
tolerogenik daripada antigen terikat sel. Tergantung
atas sistem yang diteliti, antigen Kelas I dan Kelas II
mampu menginduksi toleransi. Kombinasi strain yang
dites sangat penting. Sering protokol tolerogenik dalam
satu kombinasi strain sama sekali tak efektif dalam
kombinasi lain. Observasi ini berhubungan dengan
pengenalan belakangan ini bahwa respon kekebalan
terhadap antigen MHC dikendalikan oleh gen respon
kekebalan spesifik herediter. Dalam menginterpretasi-
kan percobaan rodensia , maka penting mencatat bah-
wa induksi toleransi sangat mudah dalam tikus, tetapi
tidak perlu mudah dalam spesies lain, yang mencakup
manusia. Risiko khusus protokol praterapi antigen
bahwa penerima menjadi disensitisasi ketimbang to-
leransi terhadap antigen yang diberikan. Jika ia tim-
bul dalam lingkungan manusia, maka penolakan hi-
perakuta mungkin timbul. Umumnya tikus tidak me-
ngembangkan penolakan hiperakuta, karena perbedaan
besar dalam mekanisme untuk fiksasi komplemen.
TOLERANSI YANG DIINDUKSI OLEH PEMBERIAN
ANTIBODI ANTIDONOR
Pemberian pasif antibodi antidonor pada waktu
transplantasi bisa menyebabkan toleransi terhadap
antigen yang terlibat. Fenomena ini yang dikenal
sebagai penguatan imunologi, mula-mula dianggap
hasil "penutupan" atau penyelimutan antigen yang
terlibat oleh antibodi, sehingga pengenalan kekebalan
terhambat. Bobot bukti saat ini menggambarkan bahwa
kemampuan memberikan antibodi untuk meningkat-
kan opsonizasi sel reaktif antigen yang sangat pen-
ting. Dalam model terakhir ini, antibodi penguat atau
kompleks antigen antibodi terikat ke reseptor sel T
hospes serta pembentukan kompleks sel T reaktif
antigen cepat dihilangkan (diopsonisasi) oleh sistem
retikuloendotel hospes. Antibodi terhadap antigen
KelasI dan Kelas II efektif dalam inodel tertentu.
Antibodi nonsitotoksik juga sering efektif dalam
menyebabkan penguatan, zuatu observasi menarik
bagi klinikus karena dengan jenis antibodi ini, bahaya
menyebabkan penolakan hiperakuta akan dikurangi.
Sayangnya, fragmen antibodi nonsitotoksik (fragmen
Fab-Z), yang mempunyai spesifisitas terhadap antigen,
tetapi tidak memfiksasi komplemen, tidak efektif
menghasilkan penguatan.
TOLERANSI YANG DIINDUKSI OLEH PEMBEN.
TUKAN ANTIBODI ANTI_IDIOTIPIK
Antigen yang diberikan membentuk produksi
antibodi anti-antigen. Tempat pengikatan spesifik an-
tigen pada molekul antibodi dinamai idiotipe. Idiotipe
juga ditemukan pada permukaan sel dari sel limfoid
tertentu, terutama sel T. Karena idiotipe sangat spe-
sifik untuk antigen asing, maka dalam sejumlahca:iaia
"asing" dengan sendirinya dan hospes mengembang-
kan antibodi "anti-idiotipik". Antibodi anti-idotipik
demikian berfungsi membatasi respon kekebalan ter-
hadap antigen, karena ia menghambat reseptor untuk
antigen pada sel atau molekul antibodi. Satu yang se-
cara teoritis mungkin membatasi respon kekebalan
terhadap'allograft' dengan merangsang pembentukan
anti-bodi antiidiotipik. Ia telah dicapai dalam model
'allograft' jantung tikus, tetapi belum diketahui
apakah teknik demikian dapat digunakan pada manu-
sia.
TOLERANSI DIPERANTARAI SEL SI.JPRESOR.
Lingkungan .sebelumnya apa pun tempat toleransi
timbul, bisa diperantarai oleh subpopulasi sel yang
mampu menekan respon kekebalan. Contoh terbanyak
diteliti meliputi sel T supresor, yang melepaskan me-
diator yang dapat larut yang dinamai faktor supresor.
Faktor ini bekerja untuk membatasi partisipasi sel
T pembantu dalam membentuk respon kekebalan.
Yang menarik, faktor supresor sering memperlihatkan
pembatasan histokompatibilitas, sehingga faktor su-
presor yang dijelaskan dalam satu hewan tidak akan di-
perlukan untuk efektif sewaktu dipindahkan ke hewan
lain. Walaupun ada banyak contoh penekanan non-
spesifik, namun kasus penekanan yang diteliti paling
menyeluruh yang melibatkan transplantasi organ
menggambarkan populasi supresor yang merupakan
spesifik antigen. Sebagai contoh, penerima transplanta-
si ginjal behubungan keluarga yang abadi, telah ditemu-
kan mempunyai sel T supresor dalam darahnya yang
mampu menekan respon kekebalan in vitro terhadap
sel donor, tetapi tidak sel yang berhubungan keluarga.
 TRANSPLANTASI 295

USAHA MENGINDUKSI TOLERANSI DALAM fusi darah prabedah. Hipotesis demikian memerlukan
PASIEN TRANSPLANTASI agar supresor yang dibentuk relatif tak spesifik karena
Berdasarkan atas penelitian percobaan yang telah tak mungkin bahwa darah donor dan organ donor dari
individu berbeda akan sama banyak antigennya. Jenis
diuraikan sebelumnya, sejumlah pembaharuan telah
persiapan lebih spesifik dapat digunakan dalam trans-
ditambahkan belakangan ini ke strategi imunosu-
presi lebih tradisional. Telah dilakukan usaha untuk plantasi ginjal berhubungan keluarga. Transfusi spesi-
menghabiskan secara aktif organ donor dari "sel pe-
fik donor rnelibatkan pemberian prabedah 200 ml
darah yang didapat dari donor prospektifsetiap 2 ming-
numpang" sebelum transplantasi dengan harapan
gu pada tiga keseinpatan sebelum transplantasi. Jika
menurunkan imunogenisitas organ ini. Donor kadaver
telah dipraterapi dengan dosis tinggi obat sitotoksik tidak timbul sensitisasi, maka kemudian dilakukan
transplantasi. Hasilnya dengan protokol demikian sa-
sebelum pengeluaran organ dengan harapan bahwa
ngat berhasil, walaupun mekanismenya belum sepe-
dosis tinggi ini akan menyebabkan lisis sel penumpang
nuhnya dipahami. Penggunaan transfusi spesifik donor
makrofag atau limfoid. Dalam organ yang ditransplan-
dibicarakan lebih lengkap dalam bagian transplantasi
tasi. Ujicoba ini telah menemukan keberhasilan terba-
ginjal.
tas. Sensitisasi mungkin telah timbul dengan mekanis-
me pengganti, yang dengan jalan ini endotel donor me-
Ahli beilah transplantasi saat ini terutama tergan-
tung atas obat imunosupresi nonspesifik untuk men-
nyebarkan antigen saja dan kemudian antigen ini di-
cegah atau menghilangkan penolakan. Jelas arah bagi
olah oleh makrofag hospes.
masa yang akan datang untuk menginduksi toleransi
Dalam ujicoba lain, penerima telah diberikan anti
gen HLA yang dapat dilarutkan atau 'buffy coat' atau menghalangi secara selektif suatu respon kekeba-
lan dengan menggunakan antigen dimurnikan, antibodi
mengekstraksi sel donor sebelum transplantasi, tetapi
monoklonal atau sel imunokompeten yang diarahkan
tak terlihat efek bermanfaat yang jelas. Penguatan de-
ke reseptor sasaran spesifik.
ngan pemberian antibodi antidonor juga telah diusaha-
kan. Antibodi antidonor utuh tidak diberikan untuk
ketakutan membangkitkan penolakan hiperakuta. Na-
mun antibodi antidonor mula-mula diterapi dengan pa- CARA MEMPEROLEH DAN PENGAWETAN MULTI
pain, suatu enzim yang mencegah reseptur antibodi un-
ORGAN
tuk komplemen (reseptor Fc). Terapi ini menghasilkan
fragmen Fab, yang mempunyai tempat pengikatan spe- Kebetulan organ donor berhubungan langsung
sifik untuk antigen donor, tetapi tidak
memfiksasi dengan keberhasilan tindakan transplantasi. Dengar.r

komplemen. Dengan menggunakan strategi ini, maka
tidak akan terjadi penolakan hiperakuta. Sayangnya
fragmen Fab dikenal relatif tak efektif dalam mengha-
silkan peningkatan percobaan. IJjicoba klinik dengan
fragmen Fab juga tak memuaskan.
TRAN SFUSI DARAH PRATRANSPLANTASI
Transfusi darah pratransplantasi telah diperlihat-
kan oleh banyak kelompok memperbaiki hasil. Anti-
gen diberikan dalam bentuk leukosit dan trombosit
alogenik dari donor darah. Hipotesis menarik untuk
menjelaskan observasi ini bahwa setelah terpapar ke
antigen demikian, maka subkelompok sel T pembantu
dan supresor diaktivasi, tetapi kinetik aktivasi berbeda,
sehingga sel T pembantu aktif dini, yang dikuti oleh
aktivasi sel T supresor yang mulainya lebih lambat.
Jika suau transplantasi organ dilakukan setelah trans
fusi, maka subkelompok T supresor dominan, penolak-
an akan tertekan.
Apakah ini mekanisme tepat, kebanyakan pusat
transplantasi memerlukan agar penerima transplantasi
kadaver di "persiapkan" dengan tiga sampai lima trans
perbaikan pasien dan kelangsungan hidup 'grafti
organ, pembatasan usia dan indikasi lain cenderung
dibebaskan. Riwayat transplantasi ginjal memberi
contoh kecenderungan ini. Berbeda dengan penuntun
awal yang ketat, transplantasi ginjal sekarang dilaku-
kan pada bayi, pada orang dewasa sampai usia 60
atau 65 tahun, pada pasien diabetes melitus dan dalam
pasien dengan penyakit menahun lain, yang sebelum-
nya akan menghalanginya menerima transplan. Keter-
sediaan organ kadaver belum menahan kecepatan pe-
ningkatan kebutuhan. Sebagai hasilnya, daftar pasien
yang menunggu transplantasi ginjal kontinu meman-
jang walaupun ada fakta peningkatan jumlah transplan-
tasi yang dilakukan tiap tahun. Dalam tahun 1984,
Dewan Amerika untuk Transplantasi mempublikasikan
perkiraan jumlah pasien yang menunggu transplantasi
dan kebutuhan bagi transplantasi organ utama (Tabel
3).
Ketersediaan Donor
Potensi jumlah donor kadaver dalam Amerika
Serikat diperkirakan sekitar 20.000 per tahun. Saat ini
hanya sekitar 4000 donol kadaver yang digunakan,
296 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
TABEL 3. KeadaanTransplantasi Organdalam Tahun 1984*
Dilakukan Daftar Tunggu
Sumsum tulang 865 Tidak tersedia
Cornea 23.500 3.s00
Jantung 400 100
lantunglpalrr L7 50
Ginjal 6.730 11.000
Hati 308 300
Pancreas 8',l 50
*Perkiraan inj diberikan oleh Dewan Transplantasi Ameri-
ka. Kebutuhan sebenamya lebih besar daripada "daftar tung-
gu". Misalnya kebutuhan bagi transplantasi ginj al diperkirakal
20.000 per tahun dan untuk transplantasi jantung 16.000 per
tahun.
walaupun ada besar kebutuhan bagi lebih banyak or-
gan. Batas usia bagi donor jantung 35 tahun, pemba-
tasan yang lebih membatasi ketersediaan organ ini.
I*mbaga Battelle telah memperkirakan bahwa potensi
bagi donor jantung 16.000 per tahun dan jumlah total
penerima yang mungkin ada 14.111. Organ donor
hati, paru, jantung-paru dan jantung harus berukuran
tepat untuk masing-masing penerima. Sebagai hasilnya
sangat sulit menemukan donor yang cocok obat ini
untuk anak.
Kompleks alasan kenapa hanya sebagian kecil
donor kadaver potensial sebenarnya digunakan. Ke-
banyakan sebab yang dapat dikoreksi adalah kegagalan
dokter dan perawat untuk mengenal donor yang tepat
dan meneliti tentang donor bersama anggota keluarga.
Belakangan ini negara bagian New York, Oregon dan
Michigan mensahkan undang-undang "permintaan wa-
jib". Undang-undang ini memerlukan agar rumah
sakit menetapkan ke keluarga bila jelas bahwa keluar-
ga hampir meninggal. Kenyataannya keluarga yang ke-
hilangan sering mendapat banyak penghiburan dari
pengetahuan bahwa orang lain mungkin mendapat
rnanfaat dari apa yang bagi orang lain merupakan ke-
hilangan anggota keluarga yang tragis.
Agen yang Mengadakan Organ dan Membagi Organ
Transplantasi pada hakekatnya suatu usaha kerja
sama antara donor dan penerima, antara rumah sakit
donor dan rumah sakit penerima serta antara beberapa
dokter yang penting terlibat dalam pengadaan dan
transplantasi suatu organ. Dalam tahun awal transplan-
tasi ginjal, dikenal bahwa organisasi regional diperlukan
untuk mengkoordinasi usaha ini. Sekarang ada 100
agen pengadaan organ berhubungan dengan rumah
sakit dan 51 yang bebas di Amerika Serikat. Agen ini
kenrudian bekerja sama satu sama lain, sehingga mem-
berikan jalinan tak resmi yang menjangkau keseluruh-
an Amerika Serikat dan berinteraksi dengan agen dalam
negata lain. Organisasi ini memberikan sistem komuni.
kasi telepon 24 jam, mendaftar pasien yang menunggu
transplantasi kadaver, penentuan golongan histokom-
patibilitas, tim pengadaan dan pengawetan organ,
program pendidikan dan data pengawasan. Dalam
tahun 1984, pemerintah federal menetapkan Satuan
Tugas untuk Transplantasi Organ yang diharapkan
membuat rekomendasi bagi jalinan nasional lebih res-
ffi| yang mencakup daftar. nasional pasien yang
menunggu transplantasi organ.
Kematian Otak
Di Amerika Serikat, konsep "kematian otak,,
sekarang umumnya diterima. Sebelumnya seorang in-
dividu dinyatakan meninggal bila dokter menilai bahwa
jantungnya telah berhenti. Sekarang seorang dapat se-
cara resmi dinyatakan meninggal jika dokter menilai
bahwa fungsi otaknya telah rusak demikian parah dan
tak reversibel, sehingga kehidupan tak dapat diper-
tahankan tanpa bantuan artifisial. Pasien demikian
selalu memerlukan sokongan dengan respirator. Organ
dapat dikeluarkan sebelum aktivitas jantung berhenti,
sehingga menghindari cedera akibat anoksia dan iske-
mia.
Saat ini 30 negara bagian telah mempunyai undang
undang kematian otak. Undang-undang ini menyatakan
bahwa deklarasi "mati otak" oleh seorang dokter
merupakan kematian legal. Kebanyakan penuntun yang
telah dibentuk untuk mengkonfirmasi adanya "mati
otak" didasarkan atas kriteria Harvard yang dipublikasi
dalam tahun 1968. Banyak rumah sakit sekarang telah
menentukan kriterianya sendiri bagi "mati otak" dan
mengorganisasi komisi untuk mengevaluasi masing-
masing donor organ potensial. Untuk menghindari
pertentangan minat yang mungkin timbul, maka dok-
ter pribadi pasien dan anggota tim transplantasi tidak
dicakup sebagai anggota komisi ini. Dengan pengalam-
an, kebanyakan lembaga telah membuat kriteria "ma-
ti otak" kurang kaku. Misalnya interval yang diperlu-
kan antara isoelektroensefalogram telah dihilangkan
atau dikurangi dari .24 sampai 12 jam. Kriteria yang
saat ini digunakan di Universitas Michigan telah digam-
barkan dalam Tabel 4. Sebagian besar donor organ
kadaver telah meninggal karena trauma kapitis, penya-
kit cerebrovaskular, tumor otak atau iskemi otak
sekunder terhadap kejadian seperti henti jantung dan
kelebihan dosis obat.
Kriteria untuk Donor Organ
Kriteria spesifik organ dan umum untuk donor
didaftar dalam Tabel 5 dan 6. Karena donor organ
potensial hampir meninggal dan sering telah mende-
 TRANSPLANTASI 297

TABEL 4. Penuntun bagi Penetapan Kematian Otak di TABEL 5. Kriterin Umum untuk Donor Organ
Pusat Kedokteran Universitas Michigan*
Usia dan ukuran yang tepat
Pemeriksaan Klinik Kematian otak
1. Tak adanya fungsi otak. Tak berespon terhadap rangsangan Sistem kardiovaskular cukup stabil
luar. Tak ada respon deserebrasi atau dekortikasi. Tak ada sepsis sistemik
2. Tak ada fungri batang otak. Refleks berikut tak ada: Tak ada kontaminasi abdomen untuk transplantasi ginjal, hati
a. Refleks cahaya pupil atau pancreas
b. Refleks cornea Tak ada keganasan, kecuali kanker otak primer atau kanker
c. Refleks okulosefalik kulit
tl. Refleks okulovestibularis Tak ada hipertensi melahun
e. Refleks pernapasan, yaitu apne lepas dari respirator, tak Tak atla antigenemia hepatitis
ada refleks pernapasan bila Pco2 60 torr atau lebih. Tak ada diabetes melitus*

Pemeriksaan Pengkonf irmasi *Diabetes melitus hanya kontraindikasi relatif. Sejumlah

l. Ketentangan elektroserebri dengan elektroensefalogram
(EEG) pada normotermi dan dengan adanya tes penyaring
obat negatif. Pemeriksaan ini sangat direkomendasikan, ke-
cuali tidak mungkin dilakukan.
2. Angiografi empat pembuluh darah cerebrum yang memper.
lihatkan tak ada aliran intrakranial. Tes ini bisa dfunakan
jika EEG tidak mungkin dilakukan.
3. Potensial yang dibangkitkan audotirus batang otak (BAEPS
= 'brainstem auditory evoked potentials') digunakan untuk
mengkonfirmasi kehilangan fungsi batang otak dalam koma
diinduksi obat. Refleks batang otak bisa ditekan oleh obat
tertentu, tetapi BAEPS resisten terhadap obat penekan
SSP. Tidak perlu secara rutin.
*Catatan bahwa hanya satu EEG diperlukan.
kelompok akan menggunakan ginjal atau hati pada pasien dia-
betes jika fungsi ginjal atau hati normal.
urina 50 sampai 100 mi/jam. Dosis vasokonstriktif
dopamin dihalangi karena kemungkinan cedera pada
organ ini dan untuk menghindari deplesi katekolamin
jika bermaksud transplantasi jantung. Cedera hypo-
thalamus bisa menginduksi diabetes insipidus. Ia di
terapi dengan pitresin atau oksitosin. Kadang-kadang
kateter vena sentral atau kateter Swan Ganz ditempat-
kan untuk membantu pemantauan. pemberian manitol
telah memperlihatkan manfaat untuk pengawetan gin-

rita kelainan seperti infiltrat paru dan bakteriuria, TABEL 6. Kiteria Donor Kadaver Spesifik
maka ada kecenderungan menghalangi pasien yang tak untuk Masing-masing Organ .

tepa' sebagai donor organ yang mungkin. Biasanya

terbaik mempunyai pasien yang dievaluasi oleh dokter Ginjal
yang berpengalaman dalam transplantasi organ sebe- Usia 1 sampai 55 tahun
Kreatinin waktu masuk kurang dari 1,5 mg/ 100 rnl.
lum menentukan bahwa ada kontraindikasi bagi donor.
Tak ada riwayat penyakit ginjal menahun
Donor berhubungan keluarga rutin digunakan
hanya untuk transplantasi ginjal. Universitas Minnesota Hati
satu-satunya lembaga yang menggunakan donor ber- Usia beberapa bulan sampai 50 tahun
Tes fungsi hati normal
berhubungan keluarga untuk transplantasi pancreas
Tak ada riwayat hepatitis atau penyakit hati kronika
saat ini. Sukarelawan hidup harus mempunyai fungsi Ukuran hati cocok (berat donor dalam + 10 perscn santpri
organ donor yang normal dan tanpa faktor risiko yang - 20% berat badan penerima)
akan meningkatkan mortalitas atau morbiditas bedah.
Jantung
Usia kurang dari 35 tahun
Penatalaksanaan Donor Kadaver
Tanpa penyakitjantung
Setelah pasien dinyatakan meninggal, harus dila- Tanpa henti jantung
kukan segala usaha untuk menghindari cedera pada Tanpa cedera thorax traumatik
Foto thorax normal
organ yang dapat ditransplantasi. Donor kadaver di-
Elektrokardiogram normal
mantau dan diberikan sokongan fisiologi yang sama Ukuranjantung cocok
dalam unit perawatan intensif sebagai pasien hidup.
Sering donor kadaver dehidrasi karena cairan dibatasi Pancreas
untuk menghindari edema cerebri. Volume intravas- Usia 1 sampai 50 tahun
Tanpa riwayat diabetes dalam keluarga dekat
kular dipulihkan serta diberikan larutan elektrolit
Tanpa riwayat pankreatitis
seimbang, transfusi darah dan obat adreneigik seperti Ami-lase serum dekat normai
dopamin atau dobutamin sesuai keperluan untuk mem- Kadar glukagon tidak harus normal
pertahankan tekanan darah nomal dan pengeluaran
298 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
ja1. Sejumlah kelompok juga memberikan steroid ke
donor sebagai tambahan bagi pengawetan organ.
Dibuat anamnesis sebanyak mungkin dari anggota
keluarga, terutama yang tentang penyakit kronik se-
perti hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung,
hati atau ginjal menahun, kanker serta penyalah-guna-
an senyawa. Rutin dibuat biakan darah, urina dan
trachea. Pemeriksaan darah biasanya mencakup hema-
tokrit, hitung leukosit, elektrolit, glukosa, pemeriksaan
fungsi hati dan ginjal, pemeriksaan antibodi dan anti-
gen hepatitis. Titer antibodi CMV dan lebih belakang-
an ini, pemeriksaan antibohi HTLV-ilI, terutama
pada pasien berisiko untuk penyakit defisiensi imun
akuisita. Demam, leukositosis, biakan positif untuk
pipa endotrakea atau kateter urina serta kelainan
ringan pada foto thorax bukan dengan sendirinya kon-
traindikasi pendonoran.
Pengawetan Organ
Banyak morbiditas dan mortalitas yang menyer-
tai transplantasi dapat dihubungkan langsung dengan
pengawetan organ yang kurang optimum. Fungsi
organ transplan yang memuaskan dalam masa pasca-
bedah dini menghindari banyak masalah nantinya.
Pengawetan organ yang baik dimulai dengan penatalak-
sanaan prabedah dan intraoperatif yang tepat bagi
donor kadaver. Hipotensi dan anoksia harus dihindari,
organ dan jaringan harus ditangani dengan lembut
serta lama iskemia hangat selama pengeluaran organ
dari donor harus dijaga minimum. Penting teknik
pengawetan di luar tubuh yang cermat. Lama waktu
pengl-rangatan kembali selama revaskularisasi organ ha-
rus juga dijaga minimum. Biasanya ginjal akan mento-
leransi 30 menit iskemia hangat dengan baik. Akan
ada peningkatan insidens gagal ginjal akuta pasca-
bedah dengan 30 sampai 60 menit iskemia hangat.
Setelah 2 jam iskemia hangat, kebanyakan ginjal tak
dapat hidup. Lama iskemia hangat yang akan ditoleran-
si jantung, hati dan pancreas lebih singkat bermakna.
PENYMPANAN DINGIN
Hipotermia pada 2 sampai 4oC merupakan cara pa-
ling elektif yang tersedia untuk mengawetkan organ.
Dengan rnemperlambat kecepatan reaksi kimia dan me-
nurunkan penggunaan tenaga, maka efek merusak hi-
poksia dan iskemia diminimumkan. Organ dapat di
dinginkan di tempatnya dalam donor dengan cepat
memperfusi organ melalui kanula aorta yang telah di-
pasang sebelumnya dengan larutan elektrolit dingin te-
pat setelah rnengklem aorta di bawah diaphragma. Se-
hingga iskernia normotermi dijaga minimum. Kemudian
olgan yang diekstirpasi disiram bebas dari darah dengan
lllutan pengawet 2 sampai 4oC. Kebanyakan kelompok
transplantasi menggunakan larutan yang tinggi konsen-
trasi kalium dan rendah natrium serta besar konsentrasi
solut yang relatif tak permeabel seperti glukosa, fosfat
sitrat dan maniteral. Larutan yang terluas digunakan di-
kembangkan oleh Collins, Sacks dan Ross. Organ yang
disiram kemudian dicelupkan dalam larutan elektrolit
dingin, yang ditempatkan dalam wadah atau kantong
plastik steril dan disimpan pada sekitar 4oC, biasanya
dengan men5elilingi wadah dengan es.
Penyimpanan dingin merupakan bentuk pengawetan
lebih murah dan tersederharn. Ia satu-satunya metode
yang saat ini tersedia untuk penyimpanan jantung, hati
dan pancreas. Batas aman bagi lama pengawetan yang
menggunakan penyimpanan dingin 4 jam untuk jan-
tung, 6 jam untuk pancreas, 8 jam untuk hati dan sam-
pai 30 jam untuk ginjal.
PERFUSI PUTSATIF HIPOTERMIK
Teknik perfusi pulsatif hipotermik dikembangkan
untuk memperlama lama pengawetan yang aman di
luar yang dapat dicapai dengan hipotermia sederhana.
Teknik ini memerlukan mesin pengawetan organ dan
kombinasi hipotermi pada 6 sampai lOoC dengan per-
fusi jenis pompa penggulung kontinu atau pulsatil dan
perfusat dioksigenasi khusus. Perfusi pulsatif pada te-
kanan relatif rendah 40 sampai 60 ton sistolik dan 2O
sampai 40 torr diastolik dianggap membuka mikrosir-
kulasi dan memberikan substra'r ke sel parenkima.
Biasanya digunakan larutan kaya protein seperti plasma
dikriopresipitasi, fraksi protein plasma, plasma diolah
sel silika atau larutan manitol dengan komposisi elek-
trolit serupa dengan cairan ekstrasel. Belzer dari Uni
versitas Wisconsin, seorang pelopor dalam perkembang-
an perfusi pulsatil, belakangan ini telah mendapatkan
hasil memuaskan dengan perfusat baru yang mengan-
dung adenosin dan glukonat.
Saat ini perfusi pulsatil hanya digunakan untuk pe-
ngawetan ginjal kadaver. Transplantasi ginjal yang ber-
hasil dengan perfusi segera telah dilaporkan dengan
waktu pengawetan sampai 72 1am. Ada sejumlah bukti
bahwa teknik ini lebih disukai daripada hipotermia se-
derhana, jika telah ada kerusakan pada ginjal dalam do-
nor atau jika waktu pengawetan lebih dari 24 sampai
30 jam diantisipasi. Tekanan perfusi tinggi dan aliran
perfusat yang rendah melalui 'graft' menggambarkan
cedera pada ginjal dan memungkinkan pembuangan
ginjal selektif. Tetapi perfusi pulsatif mahal dan mem-
punyai risiko lebih besar bagi kontaminasi mikroba,
embolisasi dan kerusakan endotel daripada hipoter-
mia sederhana. Belakangan ini ada banyak penelitian
tentang potensi perfusi pulsatif untuk meningkatkan
waktu pengawetan yang aman untuk organ donor jan-
tung, fati, pancreas dan jantung-paru.

Operasi Donor Multioryan
Semakin banyak keluarga diizinkan mendonor lebih
dari satu organ dari keluarga yang meninggal. Kedua
cornea, kedua ginjal; jantung dan hati atau pancreas da-
pat digunakan dari donor tunggal. Axis coeliaca dan
vena porta digunakan untuk rekonstruksi penyediaan
darah ke pancreas atau menggunakan transplant hati.
Karena alasan ini, tak layak secata anatomi mengguna'
kan pancreas dan hati dari donor yang sama.
Pengeluaran organ untuk transplantasi dilakukan
seperti untuk operasi besar apapun. Tindakan dilaku-
kan dalam kamar operasi dengan bantuan ahli aneste-
siologi. Seperti dengan tindakan utama apapun, trans-
fusi darah dan tindakan penyokong lain mungkin diper-
lukan. Jika keadaan kardiovaskular donor stabil, maka
tindakan bedah dilakukan dalarn bentuk cermat tidak
terburu-buru.
Dibuat insisi garis tengah yang membelah sternum
yang panjang, yang terbentang dari incisura jugularis
sterni sampai pubis (Gambar 7). Kemudian pernbuluh
darah dan struktur vital lain dari tiap organ besar di-
potong bebas dari jaringan sekitarnya. Cara tepat tiap
organ dimobilisasi atau dikeluarkan bervariasi sesuai
kesukaan tim bedah dan keadaan donor. Perlindungan
Gambar 7. Operasi donor kadaver multiorgan. Dibuat insisi
vertikal dari incisura iugularis sampai pubis. Pembuluh darah
dan stntktur vital lain bagi organ donor diisolasi. Organ dike-
luarkan berturutan seperti diuraikan dalam teks. Dilakukan se-
mua usaha untuk meminimumkan waktu iskemia hangat de-
ngan menggunakan teknik seperti perfusi in situ dengan larut-
an elektrolit dingin atau prapmdingtn dengan infus larutan
elektrolit dingin sebelum mengeksisi organ.
TRANSPLANTASI
jantung dari iskemia hangat apa pun merupakan priori
tas utama,. karena jelas organ ini harus segera berfungsi
baik dalam penerima. Urutan bedah yang lazim meng-
isolasi struktur besar ke jantung yang pertama, kemu-
dian hati atau pancreas dan akhirnya ginjal. kemudian
dipasang kanula ke dalam aorta distal dan vena cava
serta arteria mesenterica superior ditutup. Aorta dan
vena cava diklem setinggi diaphragma. Kemudian organ
intra abdomen ccpat didinginkan dengan perfusi di
ternpat larutan elektrolit 4o C. Kemudian jantung sege-
ra dikeluarkan. Ginjal dikeluarkan secara keseluruhan
bersama aorta dan vena cava yang melekat. Hati atau
pancreas kemudian dikeluarkan bersama sepotong
aorta yang melekat pada axis coeliaca. Jika donor men-
jadi tak stabil pada saat mana pun selama pengotongan
intraabdomen, maka tindakan ini dapat dihentikan,
organ intraabdomen didinginkan di tempatnya dan jan-
tung segera dikeluarkan. Tindakan tambahan menca-
kup pengeluaran limpa dan nodi lympatici mesenterici
untuk tes histokompatilibilitas.
Sebagian vena dan arteria iliaca dikeluarkan dan di-
gunakan sebagai perluasan vaskular untuk rekonstruk-
si penyediaan darah ke'graft' dalam penerima bila di-
perlukan. Uraian operasi donor dicakup dalam bagian
tentang masing-masing organ. Operasi diakhiri dengan
penutupan 1uka. Sering beberapa tim bedah, satu dari
tiap pusat medis yang berencana menggunakan organ
donor, berpartisipasi dalam operasi. Untuk mengurangi
waktu pengawetan dingin,lnaka biasanya tim ini meng-
gunakan transpor udara jika rumah sakit penerima jauh
dari rumah sakit donor.
TRANSPLANTASI GINJAL
Dasar Sejarah dan Percobaan
Sekarang transplantasi ginjal diterima universal se-
bagai terapi yang sangat berhasil untuk penyakit ginjal
stadium akliir (ESRD = 'end-stage renal dise4se'). Se-
jak pengenalannya, morbiditas dan mortalitas telah sa-
ngat berkurang. Tindakan ini telah diperlihatkan elek-
tif biaya dan bermanfaat biaya. Bagi kebanyakan pa-
sien, transplantasi ginjal nterupakan terapi terpilih un-
tuk ESRD. Dalam tahun 1984,6730 operasi transplan-
tasi ginjal dilakukan di Amerika Serikat.
PENGALAMAN DINI
Transplantasi ginjal suatu metode terapi percobaan
dan kontroversial sewaktu pertama diperkenalkan sela-
ma 30 tahun yang lalu. Dalam awal 1950-an, Hume
dari Rumah Sakit Peter Bent Brigham, mencapai keber-
hasilan jangka singkat dengan 'graft'kadaver, yang ti-
dak menggunakan imunosupresi. Transplantasi kcmbar
 3OO BUKU AJAR BEDAH BAG]AN 1

'identik
pertama dilakukan di rumah sakit yang sama
ginjal kadaver, ada perbaikan 5 sampai 15 persen dalam
oleh Murray dalam tahun 1954. Pengalaman dini ini
hasil jangka lama, terbaik bila transplantasi cocok baik
dengan'isograft' ginj al bermanfaat d alam mengembang_ dibandilgkan dengan transplan tak cocok. Kontinu di_
kan dan membentuk teknik bedah standar. Didorong
perdebatkan atas manfaat ',pencocokan', bila diguna-
oleh keberhasilannya dengan'isograft', dilakukan usaha
kan donor kadaver atau tak berhubungan keluarga.
tarnbahan untuk transplantasi 'allograft' yang menggu-
Dengan mencapai tahun 1970-an, transplantasi gin_
nakan bentuk imunosupresi relatif kasar. Dalam tahun
jal. donor keluarga yang hidup menemui keberhasian
1959, radiasi tubuh total berhasil digunakan Hambur-
yang besar. Sekitar 75 persen penerima ginjal
ger di Paris dan Murray di Boston dengan transplantasi donor ke_
luarga yang hidup bebas dialisis I tahun setelah trans-
kembar tak identik. Radiasi tubuh total disertai dengan
plantasi. Kelangsungan hidup 'graft,kadaver satu tahun
t ingginya morbiditas dan mortalitas. Dalam awal tahun
selama masa ini sekitar 50 persen. Mortalitas pasien
1960-an, percobaan yang menggunakan antimetabolit 15
sampai 25 persen pada I tahun setelah transplantasi
6-merkaptopurin sebagai suatu imunosupresi menye-
ginjal kadaver, dan 5 sampai l0 persen setelah trans-
babkan perbaikan besar dalam keberhasilan ,ailograft'
plantasi ginjal berhubungan keluarga.
klinik. Kemudian penggun aan azatiopin, suatu analog
6-merkaptopurin dan steroid menghasilkan kombinasi
TRANSFUSI DARAH
efektif yang dapat digunakan secara klinik. Episode pe_
nolakan akuta berhasil dihilangkan dengan tambahan Bab menarik dalam sejarah transplantasi ginjal ada_
steroid dosis tinggi. Azatioprin dan steroid menjadi alir- lah perubahan dalam kebijaksanaan tentang p"rrggu.ru-
an utama terapi imunosupresif pemeliharaan untuk 20 an transfusi darah dalam penerima transplarryang ter_
tahun yang akan datang. jadi selama akhir tahun 197}-an. Selamalahun itu, ob_
serryasi membingungkan atas kelangsungan hidup ,graft,

PENCOCOKAN - SILANG yang lebih tinggi dalam rentang 15 sampai 20 persen

pasien yang telah menerima beberapa transfusi darah
Dalam rnedio 1960-an, pusat transplantasi mulai
donor acak telah diperkuat oleh banyak pusat medis.
rnenggunakan pencocokan silang sebelum transplantasi.
Selama bertahun-tahun, transfusi darah telah diberikan
Seperti dibicarakan dalam bagian imunobiologi, penco-
secara hemat ke pasien yang menunggu transplantasi
cokan silang transplantasi mendeteksi antibodi yang te_
ginjal untuk menghindari sensitisasi terhadap antigen
lah terbentuk yang diarahkan pada antigen donor sela-
asing. Sensitisasi akan menyulitkan penemuan ginjal
ma inkubasi leukosit donor potensial dengan serum pe-
yang cocok, tempat pOnerima belum mempunyai anti-
nerima. Selama tahun 1960-an, juga diperkenalkan glo-
bodi yang telah dibentuk sebelumnya. Dengan menca_
bulin anti-limfosit (ALG). ZaI biologi ini suatu antise.
pai awal tahun 1980-an, timbul kebalikan total dalam
runi heterolog bagi limfosit manusia yang didapatkan
filosofi tentang transfusi darah. Banyak pusat medis
dalam spesies hewan lain. Kelangsungan hidup 'graft'
sekarang menghendaki agar transfusi darah acak dalam
ditingkatkan l0 sampai l5
persen bila ALG digunakan jumlah minimum diberikan ke penerima ,allograft,ka-
selanta 1 atau 2 ruinggu setelah transplantasi dalam
daver potensial untuk mengambil keuntungan fenome_
kombinasi dengan terapi steroid dan azatioprin pemeli
na yang belum dipahami ini.
Irr rar n.

TRANSFUSI SPESIFIK DONOR

PENENTUAN GOLONGAN HISTOKOMPATIBILI-
TAS HLA Walaupun transplantasi ginjal donor berhubungan
keluarga yang hidup telah memberikan hasil memuas_
Kenrajuan lain selama dasawarsa ini adalah pengem-
kan dan angka ntortalitas I tahun kurang daii 5 persen
bangan penentuan histokompatibilitas HLA. Tampak-
pada banyak pusat medis, narnun ia tetap perlu diper-
nyl layak rnengantisipati kelangsungan hidup 'graft'
baiki. Bila donor dan penerima mempunyai hanya sama
yang lebih baik jika pelerima ginjal telah dicocokkan
satu halotipe dan pemeriksaan biakan leukosit campur-
dengan baik dengan menrperhatikan antigen histokom-
an (MLC) memperlihatkan tak adanya kecocokan lokus
patibilitas. Lebilr lanjut. pengenalan perfusi hipotermi
D, maka angka kelangsungan hidup ,graft, I tahun ha_
pulsatil ginjal kadaver mernberikan paling kuran,u__ 24
jam nya 65 sampai 70 persen. Dalam keadaan ini, penggu-
pengawetan ginjal yang mernuaskan, yang me-
naan transfusi spesifik donor (DST) dilakukan. DST
mungkinkan transpor organ antara pusat transplantasi
suatu pendekatan pembaharuan, yang bertujuan mema-
untuk mengoptimiskan kecocokan histokompatibilitas.
parkan hospes ke antigen donor. penerima menerima ti
Dengan trausplantasi ginjal donor keluarga yang hidup,
ga transfusi darah 200 ml yang didapat dari donor
perhatian bagi pencocokan antigen ke_
HIA ditemukan sa- luarga potensial. Jika tidak berkembang pencocokan si-
ngat bermanfaat. Di pihak lain, dalam transpiantasi lang positif, maka transplantasi berikutnya dari donor

darah mungkin mempunyai kelangsungan hidup lebih
dari 90 persen pada akhir 1 tahun. Titer antibodi spesi
fik donor yang bermakna berkembang pada sekitar 30
persen kemungkinan penerima potensial; pencocokan
silang transplair menjadi positif dan transplantasi yang
menggunakan donor khusus ini dikontraindikasikan.
Sensitisasi dapat dikurangkan ke 10 persen, jika DST
diberikan sementara penerim a dipertahanka n pada aza-
tioprin dosis rendah.
ANTIBODI MONOKLONAL
Kejadian penting lain dalam awal tahun 1980 adalah
penggunaan teknologi hibridoma untuk menimbulkan
antibodi monoklonal terhadap penanda permukaan sel.
Antibodi monoklonal yang diarahkan pada linrfosit (se-
bagai contoh) diselidiki sebagai terapi untuk penolakan
akut 'allograft'ginjal dan ditemukan sejumlah manfaat.
Penggunaan antibodi monoklonal dalam ilmu trans-
plantasi tetap dalam stadium embrioniknya, tetapi tek-
nologi ini dapat menyebabkan timbulnya imunosupresi
spesifik sangat kuat. Belakangan ini antibodi monoklo-
nal yang diarahkan pada subkelompok limfosit T3 te-
lah dilaporkan memperbaiki sementara pada lebih dari
95 persen episode penolakan.
SIKLOSPORIN
Kemajuan paling belakangan ini dalam transplantasi
pada pengenalan agen imunosupresif siklosporin. Obat
ini pertama digunakan dalam transpiantasi ginjal manu-
sia di Inggris dalam tahun 1978 dan diiepaskan untuk
penggunaan dalam transplantasi klinik di Amerika Se-
rikat dalam tahun 1983. Segera seteiah itu, angka ke-
langsungan hidup 'graft' I tahun bagi transplantasi gin-
jal kadaver pada banyak pusat transplantasi meningkat
ke 75 sampai 85 persen. Penggunaan obat baru telah di-
hubungkan dengan lebih sedikit komplikasi infeksi, epi-
sode penolakan lebih ringan dan lebih jarang, serta pe-
rumah'sakitan yang lebih singkat. Juga terbukti banyak
efek samping, yang mencakup nefrotoksisitas yang
l.rlengganggu. Namun sikiosporin merupakan imunosu-
presi terefektif yang tersedia. Analog senyawa induk ini
yang mempunyai efek samping lebih sedikit, sedang di-
selidiki belakangan ini.
Penerima Transplantasi
PEMILIHAN DAN EVALUASI CALON TRANS.
PLANTASI GINJAL
Kriteria uinum dan spesifik untuk transplantasi gin-
jal didaltarkan dalam Tabel 5 dan 6. Pasien hampir se-
lalu dalam dialisis sebelum transplantasi, tetapi daiam
sejumlah kasus, tenrtama bila tersedia donor keluarga,
TRANSPLANTASI 301
TABEL 7. Penyakit yang Bisa Timbul pada 'Allo:gyslst*
Glomerulonefritis membrano pro liferatif
Nefropati IgA
Glomerulosklerosis fokal
Nefritis lupus
Penyakit antimembrana basalis glomerulus
Glomerulosklerosis diabetika (sindroma Kimmelsliei-Wilson)
Oksalosis
Sistinosis
Nefropati obstruktif
*Adanya penyakit pada penerima bukan kontraindikasi
transplantasi, karena sering penyakit ini tidak kambuh atau
kambuh dalam bentuk ringan. Oksalosis telah dipertimbangkan
sebeiumnya suatu kontraindikasi absolut, tetapi dengan pena-
talaksanaan tepat, maka telah berhasil dilakukan transplantasi
pada pasien ini.
pasien merima tranqplan sebelum komplikasi ginjal (se-
perti penyakit tulang) terjadi. Apakah transplantasi
ginjal direkomendasikan bagi pasien yang memenuhi
kriteria umum sering tergantung atas penilaian dokter
dan keinginan masing-masing pasien. Harus dipertim-
bangkan usia fisiologi ketimbang kronologi. Pasien dia-
betes usia 32 tahun dengan penyakit arteria coronaria
mungkin akan berisiko lebih besar daripada bukan pe-
rokok berusia 60 tahun yang "sehat" dengan gagal gin-
jai yang baru terdiagnosis. Penyakit primer yang ber-
tanggung jawab bagi ESRD dalam calon transplantasi
ginjal harus dipertimbangkan, karena penyakit tertentu
cenderung kambuh dalam 'allograft' ginjal (Tabel 7).
Transplantasi ginjal yang berhasil memberikan ang-
ka rehabilitasi lebih tinggi dan lebih efektif biaya dari
pada dialisis menahun. Rendah angka mofialitas dari
pasien terpilih yang menerima trasplan ginjal dan se-
rupa dengan angka mortalitas pusat dialisis terbaik. Wa-
laupun ada argumentasi yang mendorong ini bagi trans-
plantasi ginjal, namun hanya sekitar l0 persen pasien
ginjal kadaver ESRD di Amerika Serikat dirujuk untuk
transplantasi ginjal. Alasan untuk kurangnya pengguna-
a17 cara ini jelas bersifat multifaktor. Risiko imunosu-
ptesi dan pembedahan, kekurangan donor dan kepuas-
an dengan dialisis merupakan sejumlah alasan yang ab-
sah kepada pasien ESRD tidak mencari transplantasi
ginjal. Di bawah peraturan federal ESRD, komisi mul-
tidisiplin harus diorganisasi pada tiap pusat transplan-
tasi atau dialisis untuk menentukan perjalanan terapi
terbaik bagi tiap pasien ESRD.
ANAMNESIS DAN EVALUASI FISIK
Evaluasi calon transplantasi ginjal dimulai dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat. Peneri-
ma transplan ginjal prospektif dan keluarganya diberi
tahu sepenuhnya risiko dan manfaat transplantasi gin-
jal. Kernungkinan transplantasi ginjal donor keluarga
302 BUKU ATAR BEDAH BAGIAN 1
yang hidup diselidiki. Tes histokompatibilitas dan go-
longan darah ABO atas pasien dan anggota keluarga
yang ingin dipertimbangkan bagi pendonoran dilaku-
kan. Jika donor berhubungan keluarga yang hidup bu-
kan suatu pilihan, maka pasien ditempatkan pada daf-
tar tunggu bagi transplan ginjal kadaver.
PERSIAPAN UNTUK TRANSPLANTASI
Kebanyakan pasien memerlukan jalan ke aliran da-
rah bagi hemodialisis menahun dalam persiapan untuk
transplantasi. Fistula arteriovenosa radiocephalica atau
pipa vaskular protesa antara arteri dan vena digunakan
untuk membentuk jalan beraliran tinggi bagi hemodiaii-
sis. Cara dialisis lain, (dialisis peritoneum ambulans
kontinu (CAPD) memerlukan penempatan kateter dia-
lisis peritoneoum "permanen" untuk beberapa pertu-
karan dialisat harian.
Kadang-kadang operasi lain diperlukan untuk mem-
persiapkan pasien untuk transplantasi. Tujuannya me-
ngoreksi keadaan apa pun yang mungkin membahaya-
kan penerima setelah ia ditempatkan pada imunosupre-
si. Nefrektomi penerima transplan bilateral dilakukan
jika ginjal mengandung infeksi atau merupakan penye-
bab hipertensi yang sulit diatasi. Sejumlah ginjal poli-
kistik yang menyebabkan gejaia infeksi berulang, rup-
tura kista atau perdarahan atau cukup besar untuk
mengganggu tempat transplan juga dibuang sebelum
transplantasi. Ginjal asli bermanfaat bagi pasien ESRD
karena perarlannya dalam produksi eritropoietin, me-
tabolisme vitamin D dan dalam sejumlah kasus, kese-
imbangan cairan melalui produksi urina kontinu. Se-
hingga mereka tidak boleh dibuang secara rutin.
Koreksi obstruksi sistem colligens urina atau pem-
bentukan reservoar urina yang memuaskan dengan pe-
nguatan vesica urinaria atau gelung ileum mungkin di-
perlukan. Kadang-kadang splenektomi dibenarkan un-
tuk pansitopenia karena hipersplenisme, karena hitung
leukosit yang rendah atau hitung trombosit yang ren-
dah bisa membatasi dosis azatioprin atau ALG yang
dapat diberikan. Splenektomi sebagai suatu tambahan
bagi imunosupresi tidak lagi diindikasikan. Paratiroi-
dektomi subtotal untuk hiperparatiroidisme sekunder
simtomatik bisa dinasehatkan sebelum transplantasi,
terutama jika pasien hiperkalsemia atau telah menderi
ta komplikasi bermakna hiperparatiroidisme. Jika calon
transplantasi ginjal menderita perikarditis uremik dan
efusi perikardium yang tak berespon .terhadap dialisis
yang giat, mungkin diperlukan perikardektomi. Pembe-
dahan tukak pada pasien dengan riwayat penyakit tu-
kak telah dianjurkan untuk mencegah komplikasi ber-
hubungan dalam masa'peritransplantasi. Tetapi penggu-
naan antagonis reseptor H2 histamin yang tepat telah
menggantikan penggunaan pembedahan tukak profilak-
sis. Kebanyakan pasien hanya memerlukan pemben-
tukan jalan vaskular untuk dialisis sebelum transplan-
tasi.
Pemilihan Donor Berhubungan Keluarga
Sekitar 70 persen transplantasi ginjal yang dilakukan
belakangan ini menggunakan ginjal donor kadaver.
Transplan ginjal lainnya dari donor berhubungan ke-
luarga yang hidup. Donor berhubungan keluarga yang
hidup mempunyai beberapa keuntungan: (1) masa
tunggu yang lama dihilangkan; (2) fungsi suboptimum
setelah transplantasi karena nekrosis tubulus akuta ja-
rang dialami, sedangkan dialisis sementara diperlukan
sampai pada 50 persen transplantasi kadaver; dan (3)
yang terpenting, ada keuntungan kelangsungan hidup
pasien yang pasti bila menggunakan ginjal donor ber-
hubungan keluarga. Operasi donor dibawa angka mor-
talitas 0,1 persen atau kurang. Setelah masa adaptasi
yang singkat dan hipertrofi, maka ginjal tunggal mem-
berikan 75 sampai 80 persen dari fungsi ginjal yang ada
sebelum donor. Umur panjang donor tidak menurun
bermakna dibandingkan populasi normal. Beberapa ahli
meragukan ketepatan donor sukarelawan, karena hasil
dengan transplantasi kadaver telah membaik. Tes psi
kologi telah mendokumentasi perbaikan dalam harga
diri donor. Namun donor prospektif harus disuluh de-
ngan tepat dan disadarkan akan risiko yang terlibat.
Kehilangan waktu dari kerja karena 5 sampai 7 hari pe-
rumah-sakitan dan 4 sampai 6 minggu konvalesensi ha-
rus dibicarakan. Motivasi donor untuk mendonor harus
tegas dan bebas paksaan keluarga atau sumber lain.
TES KECOCOKAN
Tahap pertama dalam evaluasi adalah tes untuk ke-
cocokan golongan darah ABO, yang melakukan penco-
cokan silang transplan antara donor dan penerima, ser-
ta tes hitokompatibilitas HLA dan DR. Seperti dibica-
rakan sebeiumnya, kecocokan ABO harus ada dan pen-
cocokan silang harus negatif. Donor biasanya tidak da-
pat diterima jika tak ada kecocokan dalam haplotipe
HLA. Dengan satu kecocokan haplotipe, maka sering
dilakukan biakan limfosit campuran untuk menentu-
kan donor terbaik jika tersedia lebih dari satu atau un-
tuk menentukan apakah diindikasikan transfusi darah
prabedah atau modifikasi lain dalam program imuno-
supresif. Jenis penyakit ginjal dalam pasien ESRD ha-
rus juga dipertimbangkan. Penyakit ginjal farnilial ter-
tentu harus disingkirkan, seperti sindroma Alport atau
penyakit ginjal polikistik yang bisa juga diturunkan
oleh donor prospektif. Fungsi ginjal donor harus nor-
mal seperti dinilai dengan bersihan kreatinin. Adanya
proteinuria bermakna atau hematuria mikroskopik pa-
da urinalisis menghalangi donor dan membenarkan pe-
 TRANSPLANTASI 303

ngawasan cernat. Penyakit sistemik yang bisa mempe-

ngaruhi fungsi ginjal seperti hiperteni atau intoleransi
glukosa, merupakan kontraindikasi donor. Penyakit
infeksi pada donor dan riwayat keganasan, kecuali un-
tuk kanker kulit dan antigenemia hepatitis merupakan
kontraindikasi lain.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ITWASIF

Jika donor cocok secara medis, maka dibuat peme-
riksaan diagnostik lebih invasif. Pielogram intravena di-
lakukan untuk meneliti kelainan struktural. Arterio-
gram juga dilakukan untuk menggambarkan pembuluh
darah ghjal; adanya beberapa arteria renalis bisa me-
nentukan ginjal yang digunakan dan kadang-kadang
bisa menghalangi pendonoran.

Pemilihan Donor Kadaver dan Pengawetan Ginjal

Kriteria pemilihan donor kadaver yang cocok diurai-
kan dalam bagian sebellumnya serta dalam Tabel 5 dan
6. Jumlah pasien yang menunggu transplantasi ginjal
kontinu meningkat lebih cepat daripada jumlah trans'
plantasi yang dilakukan terutama karena kekurangan
donor ginjal kadaver (lihat Tabel 3)' Ginjal dapat di'
Gambar 8. Nefrektomi sukarelawan melalui insisi 'flank'. Bila
awetkan dengan hipotermi sederhana selama 24 jam diperlukan, iga bisa disingkirkan untuk memperbaiki pernapar-
atau dengan perfusi pulsatil hipotermi selama sampai an. Setelah memotong kulit, jaingan subkutis dan otot 'J'lank',
72 jam seperti diuraikan dalam bagian sebelumnya. maka ginial didekati retroperitoneum melalui fascia Gerota.
Pada saat sekarang, tak ada konsensus mengenai meto- Pembuluh darah renalis diberi rangka dan dipotong pada sam-
de pengawetan yang lebih dipilih. Jelas bahwa teknik bungannya dengan aorta dan vena cava. Aorta dipotong pada
pinggir pelvis.
pengawetan saat ini tak sempuma, karena 30 sampai 50
persen penerima ginjal kadaver memerlukan dialisis se-
mentara setelah operasi sementara ginjal yang telah
cedera seperti akibat iskemia, sedang pulih. Insidens ginjal segera ditransplantasi. Komplikasi pascabedah
nonfungsi primer yaitu kegagalan ginjal yang ditransp- besar tak lazim terjadi, tetapi dapat meliputi perdarah-
lantasi untuk berfungsi, sekitar I persen. an, pneumotoraks dan infeksi luka. Mortalitas operasi
kurang dari 0.1 persen.

Teknik Bedah

NEFREKTOMI DONOR SUKARELAWAN NEFREKTOMI DONOR KADAVER

Nefrektomi donor merupakan operasi besar. Ginjal
bisa didekati transperitoneal atau retroperitoneal me-
lalui insisi 'flank' Pendekatan terakhir lebih disukai
oleh kebanyakan pusat medis (Gambar 8). Iga bisa di-
reseksi untuk mempercepat pengupasan. Dengan ma'
nipulasi ginjal minimum, didapat panjang arteri dan
vena yang adekuat. Ureter ditranseksi pada pinggir pel-
vis. Jaringan periureter diawetkan untuk memastikan
bahwa penyediaan darah ke ureter diawetkan. Bila gin-
jal telah dimobilisasi sepenuhnya, maka pasien dihepa-
rinisasi sementara, pembuluh darah dipotong dan gin-
jal segera dikeluarkan untuk meminimumkan waktu
iskemia hangat. Kecepatan metabolik ginjal cepat ber-
kurang dengan siraman perfusat dingin dan kemudian
Nefrektomi donor bilateral dilakukan pada kadaver
mati otak yang jantungnya berdenyut dalam operasi
terencana rutin yang cermat. Prinsip yang diuraikan da-
lam bagian tentang pengawetan multiorgan juga berla-
ku bila hanya ginjal yang dikeluarkan. Walaupun ginjal
bisa dikeluarkan tersendid, namun teknik yang lebih
disukai mengeluarkan secara keseluruhan kedua ginjal
bersarna dengan .segmen sorta dan vena'cava untuk
menghindari cedera pada pembuluh darah renalis
(Gambar 9). Pembuluh darah besar dan ginjal diberi
rangka, kecuaii untuk lemak perihilum dan jaringan
periureter, yang dibiarkan tak terganggu untuk melin-
dungi penyediaan darah ke sistem pengumpul. Kemu-
dian donor diheparinisasi. Aorta dan vena cava dikiem
 304 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN I

Lig. a. mesenterica inferior

Lig. hepatoduodenale

Lig. a. mesenterica sup.

Vena cava inferior

Gambar 9. Pengehtaran keseluruhan ginial kadaver untuk transplantasi. A, Aorta distal d,an verw cava infeir dipotong ilan d Hem
setelah ginial dan ureter dimobilisasi. B, Aorta proksimal diklem di atas atau di bawah aksis coeliaca, yang tergantung atas kede-
katan dengan arterit renalis. C, Kerrudian ginial didinginkan in sifi dengan memperlusi lnrutan elekftotit dingin (meblui kanula
daom oorta distal. Kemudian ginial dikeluarkan keseluruhannya. D, Kedua giniat dapat diperfusi dengan mudah pada mesin pmga-
wet organ, rnelalui kanula tunggal.

di atas pembuluh darah renalis jika.hanya ginjal yang
didonor dan ginjal disiram dengan larutan elektrolit di-
ngin melalui kateter yang ditempatkan dalam sorta dis-
tal Aorta dan vena cava dipotong serta ginjal di
tenggelamkan dalam larutan. Ginjal disiram cairan
pengawet melalui aorta. Banyak ahli bedah tidak
menggunakan perfusi di tempatnya dan hanya cepat
luterlgeluarkan masing-masing ginjal atau secara keselu-
ruhan bersama aorta dan vena cava. Kelenjar limfe dan
limpa juga dikeluarkan untuk memberikan sel bagi pe-
nentuan golongan jaringan. Abdomen ditutup dalam
cara rutin. Dengan peningkatan frekuensi, nefrektomi
donor kadaver merupakan bagian operasi donor multi
organ seperti telah diuraikan sebeiumnya.
OPERASI TRANSPLAN GINJAL
Dengan perumah-sakitan penerima, anamnesis dan
pemeriksaan fisik diulangi untuk menentukan bahwa
tak ada kontraindikasi transplantasi yang timbul bela-
kangan ini. Komplikasi sementara yang lazim meliputi
rinitis virus, peritonitis bakterialis yang menyertai kate-
ter dialisis peritoneum dan sepsis menyertai protesa
'angioaccess.' Dialisis parabedah diindikasikan jika ada
hipervolemia atau hiperkalemia. Pada sejumlah pusat
medis, kateter vena sentral rutin ditempatkan sebelum
operasi untuk memantau penggantian cairan. Beberapa
penelitian telah mendokumentasi bahwa insidens gagal
ginjal akuta pascabedah dapat sangat berkurang dengan
optimisasi keadaan volume tepat sebelum transplantasi.

Transplan ginjal ditanam retroperitoneai dalam
pelvis melalui insisi 'curvilinear abdomen bawah
(Gambar 10). Posisi heterotopik digunakan, karena
kemudahan mencapai pembuluh darah iliaca dan
karena ureter yang perlu dipersingkat selama operasi
donor, kemudian dapat mudah mencapai vesica
urinaria. Ujung vena renalis dianastomosiskan ke sisi
vena iliaca externa penerima dan arteria renalis di-
anastomosiskan ujung-ke-ujung ke arteria iliaca in-
terna atau ujung-ke-sisi pada arteria iliaca externa
atau arteria iliaca communis (lihat Gambar 10).
Pembentukan kembali kontinuitas vaskular biasanya
memerlukan 30 sampai 45 menit. Waktu anastomosis
lebih lama meningkatkan insidens nekrosis tubulus
akuta pascabedah. Kemudian ureter diimplantasi
kembali ke kubah anterior vesica urinaria atau diben-
tuk ureteroneo-sistostomi interna (Leadbetter-Po'
litano) ke dinding posterior vesica urinaria dekat
trigonum. Dalam tindakan mana pun, saluran sub-
mukosa yang pendek dibentuk untuk mengurangi
refluks ureter.
Perawatan Pascabedah
Dalam masa pascabedah segera, perhatian diarah-
kan lagi pada optimisasi keadaan volume. Umumnya
l/\
tY 1
Gambar 10. Implanwsi transplan ginial ke dalam fossa iliaca.
Uiung vena renalis diarastomosis ke samping vena iliaca exter-
na dan ujung arteria renalis ke uiung potongan arteri iliaca
interra, Neositostomi ureter exten a dibuat dengan mengim-
plantasi ureter ke dalam kubah anteior vesica urinarta,
TRANSPLANTASI 305
larutan kristaloid seperti dekstrosa 5 persen dalam
'saline' kekuatan setengah, digunakan untuk meng-
gantikan pengeluaran urina, dengan penggantian tam-
bahan seperti diperlukan untuk mempertahankan te-
kanan vena sentral. Kateter urethra diirigasi setiap 30
sampai 60 menit untuk membuang bekuan darah apa
pun yang bisa telah terbentuk dalam vesica urinaria
dan yang dapat menyebabkan obstruksi kateter. Ka-
lium serum harus sering dimantau, karena sering hi-
perkalemia akibat pemberian pelemas otot dan pro-
duk darah intraoperasi. Kebanyakan ahli bedah trans-
plantasi memberikan antibiotika profilaksis, terutama
dengan transplan kadaver. Sering ditemui oliguria,
diuresis beilebihan, hipertensi dan hiperglikemia serta
harus diterapi dengan tePat.
Diagnosis dan Terapi Penolakan 'Allograft' Ginjal
Akuta
Penurunan mendadak fungsi ginjal biasanya me-
nunjukkan mulainya penolakan 'allograft' ginjal
akuta. Peningkatan keatinin serum 0,3 mg per 100
m1 atau lebih dalam masa 24 jam dianggap bukti
penolakan, kecuali jelas sejumlah sebab lain bagi pe-
ningkatan kreatinin. Gejala dan tanda kiinik yang
cocok seperti demam, malaise, hipertensi, edema
tungkai ipsilateral atau nyeri abdomen pada tempat
transplantasi, membantu mengkonfirmasi diagnosis.
Sering oliguria progresif terlihat selama penolakan
akuta. Sejumlah kejadian klinik yang meniru peno-
lakan harus disingkirkan sebelum atau bersamaan
dengan pemulaian terapi antipenolakan. Ia mencakup
nekrosis tubulus akuta, trombosis vaskular, penolakan
hiperakuta, obstruksi ureter, iimfokel peritransplan
dan toksisitas siklosporin, Skan radionuklida koloid
teknesium sulfur, ultrasonogram, biopsi ginjal perku-
tis dan kadang-kadang arteriogram renalis digunakan
untuk menjelaskan diagnosis. Peningkatan kreatinin
serum juga timbul dengan nefrotoksisitas siklospo-
rin. Diagnosis ini sulit dibuktikan dan sering merupa-
kan diagnosis penyingkiran. Biopsi transplan ginjal
perkutis sering bermanfaat membedakan penolakan
akuta dari nefrotoksisitas siklosporin. Nefrotoksi-
sitas siklosporin tidak disertai dengan keluhan siste-
mik atau oliguria. Kreatinin serum bisa juga secara
artifaktual ditingkatkan pada pasien diabetes dengan
kadar glukosa darah tinggi.
Penolakan akuta diterapi dengan dosis tinggi
steroid oral atau intravena. Steroid intravena biasa-
nya diberikan pada interval yang bervariasi dari se-
tiap 8 sampai 48 jam selama 3 sampai 6 hari. Pe-
ningkatan dosis steroid oral biasanya diturunkan ber-
tahap dalam masa I sampai 2 minggu. Bila terapi pul-
sa steroid gagal, maka sejumlah kelompok menambah-
 306 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
kan globulin antitimosit atau antibodi monoklonal
anti-T3 sebagai "protokol penyelamatan,'. Sekitar
95 persen episode penolakan akuta dapat dipulih-
kan.
Komplikasi
IMI.JNO SUPRESI
Pasien transplan ginjal merupakan spektrum kom_
plikasi pascabedah yang sama seperti pasien lain yang
menjalani operasi besar, tetapi juga berisiko untuk
komplikasi yang berhubungan dengan imunosupresi
kronika. Masalah teknik seperti stenosisarteri atau ure_
ter, kebocoran ureter dan perdarahan pascabedah,
kadang-kadang terlihat. Komplikasi terlazim yang di
temukan setelah transplantasi adalah infeksi. Dalam
masa pascabedah dini, bisa ditemukan infeksi tractus
urinarius, infeksi jalur intravena yang dibiarkan ter_
pasang, infeksi luka, pneumonia atau abses peritrans-
plan profunda. Anastomosis arteri jarang terinfeksi.
Bila ia timbul, terbentuk pseudoaneurisma dan trans_
plan harus dikeluarkan segera, sehingga tidak timbul
eksanguinasi fatal dari garis jahitan.
Dalam perjalanan pascabedah lanjut, pasien yang
diimunosupresi menahun merupakan sasaran infeksi
virus, bakteri dan jamur sistemik. Virus terlazim di-
temui adalah cytomegalovirus (CMV), virusherpes
yang ditularkan melalui ginjal ditransplantasi atau di_
reaktivasi dalam hospes. Infeksi. ini khas timbul 5
sampai 6 minggu setelah transplantasi dan ditandai
oleh mulainya demam, malaise dan leukopenia. Kepa_
rahan penyakit sangat bervariasi, tetapi bisa timbul
fatalitas, terutama pada pasien tanpa antibodi yang
telah ada sebelumnya dalam kadar yang dapat didetek_
si terhadap CMV sebelum transplantasi. Infeksi Candi
da sistemik dan esofagitis Cundido bisa timbul. yang
menarik, infeksi Candidn dan cytomegalovirus sering
timbul serentak. Juga terlihat infeksi herpes simplex
sistemik dan viral zoster. Pneumonia taklazkn seperti
pneumonia jamur dan pneumonia pn eumocystis carinii
kadang-kadang terlihat dalam populasi transplan. Di-
agnosis pneumonia P. carinii biasanya dibuat secara
empiris atau dengan biopsi paru terbuka, karena or_
ganisme ini tak dapat dibiak dari sputum. Terapi mula-
mula dengan trimetoprim-sulfametoksazol (Bactrim)
intravena, tetapi kemudian digunakan pentamidin jika
pasien tak berespon.
LIMFOKEL
Limfokel suatu kumpulan cairan limfe peritrans_
plan yang akibat transeksi bedah pembuluh limfe yang
berjalan sepanjang pembuluh darah iliaca atau kebo
coran pembuluh limfe dari ginjal 'allograft'. Limfokel
dapat besar dan menyumbat ureter, yang menyebab-
kan hidronefrosis, oliguria dan edema tungkai ipsila-
teral. Kebanyakan kumpulan cairan limfe secara ber-
tahap hilang tanpa intervensi bedah. Bila diperlukan
operasi, maka lebih dipilih tindakan untuk mendrainase
cairan limfe ke dalam cavitas peritonealis melalui
lJendela" peritoneum yang dibentuk dengan pembe-
dahan.
URINOMA
Urinoma suatu kumpulan urina ekstravasasi peri_
transplan yang telah bocor dari ureteroneosistostomi
atau suatu area infark parenkima ginjal atau sistem pe-
ngumpul calyces. Bila urinoma ditemukan, maka sum-
ber kebocoran urina harus dicari dengan cepat, se-
hingga ia dapat diperbaiki dan didrain. Sering diguna-
kan pipa nefrostomi eksterna dalam keadaan ini untuk
mengalihkan aliran urina, sementara timbul penyem-
buhan.
KOMPLIKASI YANG BER.I{UBUNGAN DENGAN
PEMBERIAN STEROID
Sejumlah komplikasi berhubungan langsung
dengan pemberian steroid menahun. Daftar panjang
komplikasi steroid mencakup penampilan cushingoid,
alopesia, ponok bufalo, hipertensi obesitas sentripetal,
striae, pankreatitis, penyakit ulkus dan osteomalasia.
Insidens dan keparahan komplikasi ini dapat dikurangi
dramatis dengan pengurangan dosis steroid. Jika dosis
dapat dikurangi ke l0 mg prednison per hari, maka ke_
banyakan komplikasi ini tidak akan timbul atau mi-
nimum.
NEOPLASMA
Ada peningkatan kecil tetapi tetap dalam insidens
neoplasma pada pasien dengan imunosupresi jangka
lama, apakah ia prednison dan azatioprin atau pred-
nison dan siklosporin. Kebanyakan neoplasma yang
ditemukan berasal dari limforetikular. pasien yang
menerima siklosporin bisa menderita kelainan limfo_
proliferatif sel B yang aneh, yang mula-mula tampak
limfoma, tetapi yang hilang dengan penghentian peng_
obatan.
Hasil
Keberhasilan
transplantasi ginjal khas dinyatakan
__
dalam bentuk persentase transplan yang berfungsi
dan presentase pasien yang bertahan hidup pada 1 dan
5 tahun setelah transplantasi. Banyak peneiitian telah
dilakukan untuk mengidentifikasi sejumlah faktor
yang mengkorelasikan dengan keberhasilan atau ke_

ga1alan (tabel 8). Telah ditentukan subkelompok
pasien yang sangat buruk dengan paduan prednisonaza-
tioprin konvensional. Pasien ini dinamai "perespon
tinggi" karena has;.l in vitro menut4ukkan tingginya res-
pon limfosit terhadap sel alogenik dan perangsang tak
spesifik. Banyak korelasi positif terhadap sel allogenik
dan perangsang tak spesifik. Banyak korelasi positif
dan negatif yang diuraikan dengan imunosupresi
konvensional hilang sewaktu digunakan siklosporin.
Dengan siklosporin, maka transfusi darah prabedah dan
pencocokan antigen bisa tidak memberikan manfaat
tambahan. Risiko kegagalan dengan pasien "perespon
tinggi" juga dramatis direndahkan dengan paduan si-
klosporin-prednison.
TRANSPLANTASI GINJAL BERHUBT.]NGAN KE.
LUARGA
Transplantasi ginjal berhubungan keluarga meng-
hasilkan kelangsungan hidup pasien dan fungsi 'graft'
terbaik. Kha.s kelangsungan hidup pasien 1 tahun de-
ngan transplantasi identik HLA 98 persen, sedangkan
fungsi 'graft' I tahun lebih dari 90 persen. Hasil ini de-
mikian baik dan demikian mantap, sehingga kebanya-
kan ahli bedah transplantasi menggunakan imonusupre'
si konvensional dalam kategori ini, yang mencadangkan
siklosporin untuk transplan donor kadaver dan semi-
identik HLA yang lebih sulit. Transplantasi semiidentik
HLA dibagi ke dalam kelompok dengan reaktivitas
"tinggi" dan "rendah" dalam MLC. Perespon tinggi
sering diterapi dengan transfusi prabedah. Dalam lapor-
an belakangan ini yang menggambarkan 131 pasien
yang menggunakan transfusi spesifik donor prabedah,
TABEL 8. Faktor yang Mmyertai Perbaikan Hnil ilalam
Trarcplantasi Gini aI* dmgan Menggurukan
hednison dnn AzatioPin
Kebocoran HLA
berhubungan
atau DR yang baik, terutama dengan donor
Transfusi darah Prabedah
Splenekto mi (kontroversial).
Nefrekto mi asli penerima bilateral ft ontroversial)
Lama waktu dialisis lebih dari 1 tahun
Fungsi'allograft' Pertama baik
kehilangan 'allograft' pertama akibat komplikasi teknik atau
penolakan menahun yang lambat ketimbang penolakan
akut
Tak berespon, yaitu gagal mengembangkan antibodi antilim'
fosit, walaupun ada banyak transfusi darah
*Dengan diperkenalkannya perbaikan imunosupresi' teruta-
ma obat siklosporin, maka faktor ini mungkin tidak lagi pen-
ting. Hasil dini dengan siklosporin menunjukkan bahwa keba-
nyakan penerima ginjal baik tanpa memandang apakah ada
faiitol ini.
TRANSPLANTASI 307
tak ada mortalitas pasien dan angka fungsi 'graft' I
tahun 93 persen. Perespon rendah biasanya ditrans-
plantasi dengan imunozupresi konvensional. Sekarang
ada sejumlah kontroversi tentang penggunaan siklos
porin dalam transplantasi ginjal berhubungan keluarga,
karena tampak bahwa hasil memuaskan dapat diper-
oleh dengan obat ini tanpa transfusi spesifik donor.
Donor nonidektik HLA jarang digunakan karena ke-
banyakan data menggambarkan bahwa biaya transplan
ini tidak lebih baik daripada yang dari donor kadaver.
TRANSPLANTASI GINJAL KADAVER
Imunosupresi siklosporin-prednison digunakan
dengan transplantasi kadaver. Tiga uji coba acak dan
tiga ujicoba besar bersamaan telah membandingkan
siklospirin belakangan ini dengan azatioprin-prednison
konvensional. Kelangsungan hidup pasien 1 tahun ber-
kisar dari 88 sampai 97 persen dengan kelompok
siklosporin, yang serupa dengan kelangsungan hidup
kelompok azatioprin. Tetapi empat dari enam uji-
coba memperlihatkan perbaikan bermakna dalam ke-
langsungan hidup 'graft' I tahun dengan siklosporin
(72 sampai 83 persen) dibandingkan dengan azalio-
prin(52 sampai 76 persen).
HASTLJANGKA LAMA
Siklosporin telah digunakan secara klinik hanya
untuk beberapa tahun. Data yang dipublikasikan ten-
tang fungsi jangka lama mencerminkan penggunaan
imunosupresi konvensional dengan prednison dan
szatioprin. Kelangsungan hidup'graft' sebenarnya
dalam seri besar transplan ginjal yang dikumpulkan
Terasaki di Universitas Kalifomia di Los Angeles di-
gambarkan dalam Gambar 11. Kebanyakan pasien ini
F
lt l@.
90.
E
!, 80,
c 70
f ! =l
SAUDARA
IDENTIK
HLA
e oo (N= 14241
I
z 50
(9 ao ORANGTUA
z (N= 19811
f 30
o
z 20
(9 KADAVER
{N= 118611
J 10
IJJ
o
s o 1 2 3 a 6 c ? E 9to
TAHUN
Gambar 11. Angka kelangsungan hidttp sebenamya dai trans-
plan ginial pertatna.Tlansplan dilakukan antara tahun 1969
dan 1979. Tak ada kegagalan disingkirkan atas dasar kesalnhan
teknik. (Dai Terasaki, P.L., dkk.: Cell. Immunol., 62:277,
1e81.)
 308 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
diterapi dengan protokol azatioprin-prednison kon-
vensional. Karena pemberian transfusi darah prabedah,
siklospirin dan antibodi monoklonal telah sangat
memperbaiki hasil 1 tahun, maka ada alasan baik untuk
percaya bahwa hasil jangka lama juga akan sangat
memperbaiki penggunaan zat imunosupresif lebih
modern ini.
TRANSPLANTASI HATI
Iatar Belakang Sejarah dan Percobaan
Dalam tahun 1956, Cannon l,os Angeles me-
laporkan transplan hati ortotopik percobaan pertama.
Ujicoba klinik awal dilakukan dalam tahun 1963 dan
1964 di Denver oleh Starzl, di Boston oleh Moore di
Paris oleh Demirleau. Keberhasilan klinik seperti
demikian dengan perpanjangan kelangsungan hidup
tidak dicapai sampai 23 Juli 1967, sewaktu Starzl
menimplantasi hati ke anak perempuan berusia 18 bu-
lan dengan karsinoma hepatoselular. Bayi ini hidup se-
lama l3 bulan sebelum meninggal karena kanker metas-
tatik. Keberhasilan rutin menunggu pengenalan imuno-
supresi baru, siklosporin A; Calne dari Cambridge Ing-
gris melaporkan ujicoba klinik pertama yang mengeva-
luasi obat ini dalam tahun 1978 d,an 1979.
Beberapa keadaan khas transplantasi hati bertang-
gung jawab bagi kelambatan dalam operasi ini menjadi
tindakan terapi praktis. Banyak penelitian percobaan
dan banyak pelajaran dari ujicoba klinik telah terkum-
pul sebelum didapat ambang terapi.
KERUMITAN OPERASI
Masalah pertama tentang besar tindakan ini saja.
Diperlukan tiga operasi besar: hepatoktomi donor, he-
patektomi penerima dan implantasi 'allograft' hati.
Kombinasi 1ama, kerumitan dan kebutuhan teknik bagi
tindakan ini menampilkan lompatan jumlah dalam be-
sar intervensi bedah dibandingkan dengan kebanyakan
tindakan bedah lain. Usaha mengurangi kerumitan ope-
rasi, seperti menempatkan 'graft' dalam posisi heteroto-
pik, sehingga menghindari hepatektomi penerima, telah
menemukan keberhasilan hanya pada sedikit pasien.
Banyak 'graft' diancam oleh usaha menyederhanakan
anastomosis saluran empedu dengan membentuk
kolesistojejunostomi atau kolesistoduodenostomi lebih
menyenangkan ketimbang koledokokoledokostomi
atau koledokojenunostomi yang lebih banyak diminta.
PERSYARATAN IMI.JNOLOGI
Persyaratan imunologi untuk transplantasi hati
juga berbeda dari organ lain. pada babi, sering penolak_
an sangat ringan dan babi penerima telah bertahan
hidup berbulan-bulan tanpa imunosupresi apa pun.
Anjing dengan transplantasi hati juga telah bertahan
hidup selama berbulan-bulan setelah penghentian
imunosupresi. Tetapi dua usaha pada transplantasi
manusia tanpa imunosupresi menghasilkan penolakan
segera 'graft'. Penolakan hiperakut belum terlihat
dalam transplan hati manusia, bahkan sewaktu adanya
antibodi hangat T antidonor telah diperlihatkan dalam
pencocokan silang donor-penerima.'Allograft' hati
tampaknya juga resisten terhadap ketak-cocokan isoan-
tibodi darah AB. Sampai fenomena ini dipahami lebih
baik dan sampai lebih banyak didapat pengalaman
klinik, kebanyakan ahli bedah transplantasi memerlu-
kan atau lebih sukapencocokkan silang donor penerima
negatif dan kecocokan ABO serta semua kelompok
menggunakan protokol imunosupresi yang kuat. Apa-
kah hasil akan berkorelasi dengan hisiokompatibilitas
HLA atau DR juga tetap akan ditentukan.
PERFUSI DENGAN DARAH PORTA
Untuk fungsi normal, hati memerlukan perfusi
dengan darah porta. Observasi percobaan telah meng-
konfirmasi bahwa bila hati normal atau hati trans-
plantasi dipisahkan dari darah porta, maka hati akan
atrofi dan akan te{adi insufisiensi hati. Banyak infor-
masi ini dikumpulkan sedikit demi sedikit dari peneliti-
an yang berhubungan dengan pengembangan pintas
portosistemik untuk terapi pasien hipertensi porta dan
perdarahan varises. Starzl percaya bahwa faktor hepa-
totrofik penting adalah tingginya konsentrasi insulin
dan glukagon terdapat daiam darah porta yang didrai_
nase dari pancreas. Kebutuhan untuk perfusi dengan
darah porta membatasi pemilihan tempat untuk imp_
lantasi 'graft' hati dan merupakan alasan utama kenapa
lebih disukai posisi ortotopik.
Keadaan Penyerta
Kebanyakan pasien yang calon transplantasi hati
menderita stadium lanjut insufisiensi hati dengan pe-
nyerta koagulopati dan hipertensi porta. penatalaksana_
an keadaan ini, terutama intraoperatif, perlu dipelajari,
terutama melalui coba-coba sebelum transplantasi hati
dapat berhasil secara rutin. Hipertensi porta dan cacat
koagulasi merupakan alasan utama bahwa perdarahan
kontinu kadang-kadang memerlukan penggantian seba-
nyak 200 unit darah selama operasi penerima. peng-
gunaan bebas dari trombosit, piasma, kriopresipitat
faktor VIII dan protamin ,selama operasi mutlak untuk
pengendalian koagulasi yang parah ketimbang mengo-
reksinya setelah ia timbul. Cacat koagulasi, terutama
selama fase anhepatik dan pascareimplantasi dini
belum
dipahami sepenuhnya dan penampilan aktivitas seperti
heparin telah teramati.

selama fase anhepatik, sewaktu vena cava dan vena
porta diklem silang, ada keterbatasan aliran balik darah
dari badan bawah ke jantung. Hipertensi porta diper-
kuat dalam interval ini. Anak mentoleransi gangguan
aliran ini cukup baik, tetapi ketak-stabilan kardiovas-
kular dan kerusakan ginjal bisa terjadi pada dewasa.
Belakangan ini sistem pintas venovena untuk memin-
tasi darah sementara waktu dari sistem porta dan
sistem vena sistemik infradiaphragma ke vena axillaris
telah dikembangkan . Ia mengurangi pendarahan, men-
stabilisasi tekanan darah dan curah jantung serta me-
ngurangi cedera ginjal dan kebutuhan untuk hemodiali
sis pascabedah. Shaw dan rekannya dari Universitas
Pittsburgh melaporkan bahwa dalam 36 persen yang
menggunakan pintas, jumlah rcta-rata transfusi yang
diperlukan 18,9 unit dan tak ada pasien yang memerlu-
kan hemodialisis selama minggu pertama pascabedah.
Sistem pintas ini tidak memerlukan heparinisasi siste-
mik dan perkembangan ini tak diragukan akan me-
ngurangi morbiditas dan mortalitas yang menyertai
transplantasi hati.
KESIMPULAN
Banyak individu telah menyokong bidang trans-
plantasi hati dan ratusan artikel telah muncul dalam
kepustakaan. Tetapi tak diragukan bahwa tanpa ke-
pemimpinan Starzl dan Calne, transplantasi hati akan
masih terutama terbatas pada laboratorium percobaan.
Melalui pembaharuan, kerja keras dan ketekunan sela-
ma lebih dari 25 tahun, maka dua ahli bedah ini ber-
tanggung jawab untuk kebanyakan kemajuan yang
telah rnembuat transplantasi hati suatu realitas klinik'
Pasien dan profesi kesehatan sangat berhutang budt
padanya.
Donot, Penerima dan Pengawetan Hati
Kriteria umum dan spesifik untuk donor organ
yang didaftarkan dalam bagian sebelumnya juga ber-
laku untuk donor kadaver hati (lihat Tabel 5 dan 6)'
Jelas tak boleh ada riwayat penyakit hati menahun'
Pemeriksaan fungsi hati harus normal, kecuali ada pen-
jelasan adekuat untuk kelainan ringan yang berhubung-
an penyakit terminal pasien. Hati donor harus ber-
ukuran kira-kira sama seperti hati penerima. Satu pe-
nuntun menggunakan donor yang beratnya tidak lebih
dari l0 persen lebih atau 2O persen kurang dari peneri-
ma potensial. Jika ada ketak-cocokan besar dalam
ukuran, maka sulit melakukan anastomosis vena cava
suprahepatik, hati mungkin tak benar-benar cocok
pada kuadran kanan atas, pembuluh darah penerima
dan donor mungkin kusut atau sulit didekatkan dan
bisa sangat sulit menutup abdomen, terutama jika usus
juga menjadi edematosa selama tindakan ini.
TRANSPLANTASI 309
TABEL 9. Kiteria lJmum untuk Transplantasi Hati*
Absolut
l. Penyakit hati menahun tak reversibel tanpa pengganti tera-
pi medik atau bedah efektif selain dari transplantasi. Pe-
nyakit hati progresif ke titik gangguan bermakna dengan
kualitas hidup pasien atau kemampuan bekerja'
2. Pemahaman menyeluruh oleh pasien dan keluarga tentang
besar operasi dan gejala sisanya yang mencakup pengawasan
seumur hidup
3. Motivasi kuat untuk menjalani tindakan
4. Harapan layak agar kualitas hidup akan membaik.
5. Risiko layak untuk operasi dan toleransi terapi imunosu-
presif.
6. Stabilitas sosial yang cukup untuk memberi jaminanbatwa
pasien akan bekerja sama dengan program imunosupresif
dan pengawasan.
Relatif
Usia 50 tahun atau lebih muda'
x,Kriteria ini mewakili konsensus komisi dokter Michigan
State Medical Society dan para pakar transplantasi.
Kriteria umum bagi transplantasi hati didaftarkan
dalam Tabel 9. Penyakit spesifik yang mengindikasikan
transplantasi hati didaftarkan dalam Tabel 10. Keba-
nyakan kelompok tidak akan merekomendasikan trans-
plantasi hati bagi pasien yang adiksi alkohol atau obat.
Sangat besar jumlah transplan telah. dilakukan pada
pasien karsinoma hepatoselular. Sayangnya kanker
TABEL 10. Penyakit Spaifik yang Mengindikasikan
Transqlantasi Hati
Siro sis
Alkoholik
Kriptogenik
Bilier primer
Bilier sekunder
Pascahepatik
Perdarahan varises dengan penyakit hati stadium akhir*
Sindroma Budd-Chiari
Atresia saluran emPedu
Hepatitis neonatal
Hepatitis aktif kronika
Kolangitis sklerotikans
Penyakit Caroli
Nekrosis ha'ri subakuta
Fibrosis haii kongenital
Adenomatosis hati
Karsinoma hepatoselular fibrolamelar
Kesalahan metabolisme herediter
*Kebanyakan penyakit hati stadium akhir dapat diterapi
dengan transplairtasi hati. Kontraindikasi mencakup trombosis
vena pofl a, antigenemia hepatitis, alkoholisme, penyalahguna-
an senyawa dan kanker hati primer atau metastatik, mungkin
terkecuali k arsinoma hepatoseluiar fibrolamelar.
 310 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
kambuh cukup cepat pada kebanyakan pasien, sehing-
ga antusias untuk transplantasi dalam kelompok
dividu ini mereda. Seperti dinyatakan oleh hasil dengan
sekelompok kecil pasien, karsinoma hepatoselular fi
brolamelar mungkin suatu kekecualian. Kanker ini
mempunyai prognosis lebih baik daripada jenis tumor
hati primer lainnya dan mungkin lebih sedikit kekam-
buhan setelah transplantasi hati dibandingkan jenis
histologi kanker hati lainnya. Kesalahan metabolisme
herediter yang telah dilakukan transplantasi hati di
daftarkan dalam Tabel I 1. Dalam sejumlah penyakit
ini, seperti defisiensi alfa*l-anti-tripsin, hasil trans-
plantasi hati sangat baik. Dengan yang lain, seperti
sindroma histiosit biru laut, akan diperlukan lebih
banyak pengalaman untuk menentukan apakah dapat
diperoleh kesembuhan atau paliasi. paling kurang dua
pasien hemofilia A telah menerima transplantasi hati
karena mereka telah menderita sirosis pascahepatitis.
Pada kedua kasus, hemofilia pada hakekatnya sembuh
karena hati terbukti merupakan sumber utama faktor
VIII. Transplantasi hati tidak hanya terapi, tetapi dapat
dianggap sebagai model percobaan klinik yang akan
memberikan informasi bermakna tentang kesalahan
metabolisme herediter dan penyakit lain.
Pada umumnya semua pasien penyakit hati stadi-
um akhir tak reversibel yang memenuhi kriteria umum
merupakan calon potensial untuk transplan hati. Ke-
kecualian utama pasien karsinoma hepatoselular dan
penyalahguna senyawa aktif.
Penyakit hati serius sering progresif sangat lambat
dalam banyak pasien. Pasien lain bisa pergi dari keada-
an relatif sejahtera dan aktivitas normal ke keadaan
praterminal dalam beberapa hari, terutama jika timbul
infeksi serius atau perdarahan gastrointestinalis. Karena
sifat tak dapat diramalkan ini, maka sangat sulit me-
nentukan apakah pasien telah mencapai siadium harus
TABEL 11. Kesalahan Metabolisme Herediter yang
Dilakukan Transplantasi Hati x
Defisiensi alfa-1 -antitripsin
Penyakit Byler
Sindroma Crigler-Najjar Tipe I
Galaktosemia
Penyakit penimbunan glikogen tipe I dan IV
Hemokromatosis
Protoporfiria
Sindioma histiosit biru laut
Tirosinemia
Penyakit Wilson
xDengan berlambahnya pengalaman,
tidak semua penyakit
ini bisa merupakan indikasi tepat untuk transplantasi hati,
ka_
rena pasien mungkin mempunyai manifestasi nonhepatik pe_
nyakitnya yang tidak akan membaik atau penyakit ini bisa
karnbuh segera dalam transplal.
TABEL 12. Indikator Prognostik Sirosis dan
in_ Hepatitis Kronika*
Ikterus yang meningkat mantap-meningkat 2 mg setiap 6
'bulan
Adanya asites-40 persen kelangsungan hidup 2 tahun
Asites refrakter-kelangsungan hidup rata-rata 6 bulan
Ensefalopati tanpa pencetus-kelangsungan hidup rata-rata 6
bulan
Peningkatan waktu protrombin walaupun ada vitamin K_ke_
langsungan iridup rata-rata 6 bulan
Peritonitis atau septikemia spontan-kelangsungan hidup rata_
rata 6 bulan
Perdarahan varises berulang-kelangsungan hidup rata_rata
6
bulan
*Penuntun ini dimodifikasi dari yang ditampilkan oleh
Sheriock pada Konferensi Konsensus NIH 19g3 bagi Transplan-
tasi Hati.
dipertimbangkan transplantasi hati. Riwayat alamiah
penyakit spesifik pasien harus dikenal untukmembuat
penilaian ini. Calon harus dalam keadaan fisiologi rela-
tif baik. Sherlock, ahli gastroenterologi Inggris terke-
nal, menekankan pada Konferensi Konsensus NIH
tentang Transplantasi hati dalam tahun l9g3 bahwa
prognosisnya buruk untuk kebanyakan pasien sirosis
atau hepatitis konika bila mereka mengalami kompli-
kasi serius penyakit hati (Tabel l2). Bila salah satu
komplikasi ini ada, maka pasien harus dievaluasi dan
segera ditransplantasi atau paling kurang diikuti tiap
bulan untuk mengamati tanda progresivitas. Di samping
itu, diketahui bahwa pasien yang begitu sakit sehingga
memerlukan perawatan dalam unit perawatan intensif
tidak berjalan hampir sebaik yang telah dirumah-sakit_
kan dari rumah atau yang dirumah-sakitkan dalam
lingkungan rumah sakit umum segera sebelum trans-
plantasi.
Teknik Bedah
ANATOMI
Perlekatan hati dalam cavitas abdominalis melalui
ligamentum coronarium dextrum dan sinistrum serta
triangulare dan lipatannya ke diaphragma di superior,
ligamentum falciforme dan ligamentum rotundum di
anterior, vena cava dan lipatan peritoneumnya di
posterior serta omentum minus dan ligatnentum
hepatoduodenale yang mengandung trias hepatica di
medial. Struktur ini harus dipotong untuk mengeluar-
kan hati dari donor.
Hati mempunyai penyediaan darah aferen rangkap
dua melalui vena porta dan melalui arteria hepatica.
Drainase vena melalui vena hepatica dextra dan sinis-

tra serta vena hepatica yang timbul dari lobus cauda-
tus, yang berdrainase langsung ke dalam vena cava'
Penyediaan arteria ke ductus choleduchus distal dari
cabang kecil arteria gastroduodenalis, cabang arteria
hepatica communis. Arteria gastroduodenalis harus
diawetkan, jika ductus choledochus distal digunakan
untuk pembentukan kembali kontinuitas saluran em-
pedu.
Anatomi arletia hepatica standar ada hanya dalam
sekitar 55 persen pasien. Penggantian total atau sebagi'
an arteria hepatica dextra ke arteria mesenterica su-
perior (18 persen) dan arteria hepatica sinistra ke
arteria gastrica sinistra (25 persen) merupakan variasi
lazim. Penting kesadaran akan variasi ini bagi adaptasi
rekonstruksi arteri yang tepat. Variasi dalam anatomi
vena pofia jauh kurang lazim. Variasi dalam anatomi
ductus cysticus yang mengubah tindakan bedah seperti
pemasangan ductus distal bagi ductus choledochus,
kadang-kadang ditemukan.
Persarafan ke hati mengikuti arteria hepatica' Per'
darahan parasimpatis melalui nervus dan persarafan
simpatis melalui plexus coeliaca. Akibat denervasi
lenglap hati belum diketahui, dengan kemungkinan
kekecualian bahwa pengosongan kandung empedu ter'
ganggu oleh pemotongan nervus vagus' Ia bisa mem-
predisposisi ke perkembangan kolelitiasis dan banyak
uttti UtOult membuang kandung empedu donor selama
operasi transplantasi.
HEPATEKTOMI DONOR
Biasanya operasi donor merupakan bagian tindak-
an donor multiorgan seperti diuraikan sebelumnya.
Dibuat insisi vertikal garis tengah yang panjang, yang
mencakup sternotomi garis tengah dari incisura jugu-
laris sterni ke pubis (lihat Gambar 7). Perasat awal
utama dalam hepatektomi donor mula-mula pemo-
tongan perlekatan ligamentum dan kemudian mengi-
solasi kompleks axis coeliaca-arteria hepatica serta
aorta berdekatan, vena porta, ductus choledochus
serta vena cava di atas dan di bawah hati. Untuk meng-
isolasi arteria hepatica dan coeliaca , maka
arteria splenica, gastrica dextra dan gastroduodenalis
dipotong. Sering kanula ditempatkan dalam vena
splenica yang dipotong sebagai jalan untuk prapendi-
nginan hati dengan larutan Ringer laktat dingin se-
belum memutuskan penyediaan darah ke hati. Vesica
biliaris dilepaskan dan diirigasi bebas dari empedu.
Hal ini mencegah autodigesti selama pengawetan. Ba'
nyak ahli bedah membuang vesica biliaris. Ductus
choledochus dipotong selama perjalanan pengupasan
trias.
Sementara ginjal diisolasi untuk nefrektomi donor,
kanula dipasang dalam aorta distal dan vena cava''
TRANSPLANTASI 311
Urutan perasat untuk mengeluarkan hati ini memo-
tong ductus choledochus dekat pancreas, memulai
prapendinginan hati melalui kateter vena splenica,
memotongr arteria dan vena mesenterica superior,
mengklem' silang aorta tepat di bawah diapluagma,
mendinginkan hati dan ginjal dengan menginfus larutan
elektrolit dingin melalui kateter aorta distal, mengek-
sisi axis coeliaca dengan 'button' aorta dan memotong
vena cava suprahepatik di atas diaphragma sepanjang
manset diaphragma. Hati dan vena cava bebas dari per-
lengkangan posteriornya dari atas ke bawah dan akhir-
nya vena cava infrahepatik dipotong untuk membe-
baskan hati (Gambar 12).
Kemudian hati disiram dengan larutan pengawet
seperti larutan EuroCollin dan kemudian dicelupkan
dalam larutan elektrolit seimbang 4"C. Dengan hipo-
termia sederhana, hati dapat diawetkan secara aman
untuk maksimum 8 jam.
HEPATEKTOMI PENERIMA DAN IMPLANTASI
HATI
Operasi penerima biasanya dimulai secepat abdo-
men donor dieksplorasi dan diidentifikasi'graft' cocok.
Tumpang tindih operasi donor dan penerima mengu-
rangi trauma iskemik pada hati. Dua operasi dikoor-
dinasi melalui telepon. Kateter arteria pulmonalis
Swan-Ganz (suatu kateter vena sentral) dan suatu ja-
lur arteri dipasang untuk memantau hemodinamik
kardiovaskular. Beberapa jalur intravena berlumen
lebih besar diperlukan untuk pemberian darah dan
cairan. Panel koagulasi dibuat setiap 30 sampai 60
menit untuk menuntun penggantian produk koagulasi.
Semua darah dan cairan diprahangatkan untuk mem-
bantu mempertahankan suhu tubuh. Sejumlah tim
menggunakan sistem pompa khusus untuk infus darah
yang cepat bila diperlukan. Tromboelastograf, suatu
mesin yang cepat memberikan perkiraan kualitatif
cacat pembekuan darah yang didasarkan atas bentuk
bekuan darah, digunakan oleh sejumlah tim untuk
membantu dalam mengganti faktor koagulasi. Tim
anestesiologi khusus dan sangat terampil penting un-
tuk hasil yang sukses.
Vena axillaris dextra atau sinistra dan sambungan
saphenofemoralis pertama diisolasi untuk penempat-
an nantinya kateter pintas veno-venosa. Darah di'
kembalikan ke jantung melalui vena porta dan vena
femoralis serta vena cava distal dengan pompa vortex
khusus melalui vena subclavia dan axillaris' Pintas
venovenosa tidak diperlukan pada pasien transplan
anak. Hati dipaparkan melalui insisi transversa subcos-
ta bilateral yang luas dengan perluasan garis tengah
vertikal ke processus xiphoideus. Tepi luka superior
dan sangkar iga dielevasi dengan retraktor kuat difik'
 312 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1

Vena cava suprahepatik

Gambar 12, Hepatekto-

mi donor. Perhatikan
bahwa vena cava biasa-
nya dipotong di atas
diaphragma untuk Fossa vesicae biliaris
memberikan panjang c-
va yang lebih adekuat Ligamentum
untuk rearustomosiL falciforme
Bia.sanya kanula dipa-
sang ke fulam vena Ductus cysticus di ligasi
splmico untuk prapen-
A. hepatica propria
dingirwn dan pmdingin-
an intrrcperasi hati. Ke-
timbang memotong ar-
teria hepatica propria, V. porta
sekarang kita biasanyo
mencakup keseluruhan A. gastroduodenalis V. splenica
arteria hepatica dan
axis coeliaca dengan
'button' aorta sekeliling I A. splenica
bersama 'graft'donor. V. mesenterica superior

Axis coeliaca Ductus choledochus

Vena Cava intrahepatik

sasi ke meja operasi. Perlekatan ligamentosa hati di_
potong serta arteria hepatica, vena porta, ductus cho-
ledochus dan vena cava inferior di atas dan di bawah
hati yang diisolasi dan dilingkari dengan pita.
Struktur vital ini tidak dipotong sampai hati donor
benar-benar tiba dalam kamar operasi. Kemudian
saluran empedu di potong dan bagian sistemik sistem
pintas veno-venosa diaktivasi setelah menempatkan
kateter dalam sambungan saphenofemoralis dan vena
axillaris. Vena porta dipotong dan kanula ditempatkan
dalam ujung vena porta untuk dekompresi sistem
vena porta ke dalam pintas venovenosa. Vena cava
dipotong di atas vena renalis dan arteria hepatica yang
tepat dipotong distal terhadap arteria gastroduodenalis.
Kemudian hati dieksisi dari atas ke bawah. Hepatek_
tomi penerima sering merupakan bagian operasi paling
sulit. Adanya hipertensi porta meningkatkan perdarah-
an. Hati yang sakit bisa membesar dan melekat ke
struktur berdekatan. Perlekatan dari operasi sebelum_
nya bisa merumitkan pengupasan.
Hati donor diimplantasi kembali dengan mereanas-
tomosiskan vena cava di atas hati, vena porta, arteria
hepatica atau coeliaca donor ke arteria hepatica pe-
nerima yang tepat dan akhirnya vena cava infrahepatik
(Gambar 13). Pada anak, axis coeliaca donor kadang-
kadang dianastomosiskan ke sisi aorta. Rangkaian yang
tepat dan jenis anastomosis yang dilakukan bervariasi
sesuai kesukaan bedah dan anatorni yang ditemukan.
Selama tindakan ini, bermanfaat terus menyiram hati
dengan larutan elektrolit dingin melalui kanula yang
telah ditempatkan sebelumnya dalam vena splenica
donor. Ia mendinginkan hati, membuang emboli udara
potensial dan yang terpenting, menyiram kalium dan
produk metabolik lain yang membahayakan, yang ter-
kumpul dalam hati selama masa pengawetan. Sejumlah
ahli bedah menggunakan siraman hangat akhir. Henti
jantung bisa timbul segera setelah hati direvaskularisasi
jika siraman tidak menyeluruh.
Tahap akhir dalam tindakan ini membentuk
kem-
bali kontinuitas saluran empedu. Sekarang kebanyak-
an ahli bedah menggunakan koledokokol-edokostomi
ujung-ke-ujung dan memasang pipa_T
ke dalam bagi_
an penerima ductus choledochus untuk ,STENT,
anastomosis. Bila ductus choledochus mengecil
atau
sakit, seperti sering terjadi pada anak dengin atresia
saluran empedu, maka dikonstruksi koledokojejunos_
tomi 'Roux-en-Y,. Kemudian banyak waktu yang di-
gunakan dalam mendapatkan hemostasis. Drain ditem-
patkan sekitar hati dan luka ditutup. Operasi penerima
biasanya memerlukan sekitar 12 jam, ietapi iisa
ber-
variasi dari 6 sampai l8 jam atau lebih.
 TRANSPLANTASI 313

Gambar 13. Tlansplan hati

ortotopik. Vma can infe-
rior diarustomosis di atas
hati. Kemtdian veno porto
otou artetia hepatica disam-
bung kembali. Biasanya se-
telah pembuluh darah ini
digabung kembali, klem di-
lepaskan dan perfusi hati
dirnaloi. Akhirnya veta ca.
va di bawoh hati direorus-
tomosis. Dalam gombar int
di gamb arkan k o le dokoi eiu.
nostomi gelung uiung-ke.
uiung dimodifikasi. Tln-
dakan ini digurwkan bila
du ctus cho ldo chu s p an eri-
ftw sakit atau sangat kecil
sepelti pada anok. Padake-
banyakan orang dewasa, di-
lakukan koledokokoledo-
ko sto mi ui u ng-k e ajung.

Perawatan Pascabedah IMUNOSUPRESI

RESUSITASI
Penerima dikembalikan ke unit perawatan intensif
bedah. Stabilisasi pascabedah mungkin memerlukan
semua keterampilan tim perawatan intensif. Perjalanan
pascabedah pasien akan bervariasi besar, yang tergan-
tung atas keadaan prabedah pasien, kehilangan darah
selama operasi, perdarahan kontinu dan yang terpen-
ting apakah fungsi hati baik seketika. Fungsi pernapas-
an, hemodinamik kardiovaskular, fungsi hati, keadaan
koagulasi, fungsi ginjal, gula, darah serta keseimbangan
cairan dan elektrolit dimantau cermat dan disokong
tepat. Kebanyakan tim transplan menggunakan anti-
biotika profilaksis. Kadarrg-kadang hemodialisis diper-
lukan untuk mengobati gagal ginjal akuta.
Paduan imunosupresi terdiri dari kombinasi siklos-
porin dan steroid. Protokol bervariasi antara tiap tim
transplan, tetapi umumnya serupa dengan yang diguna-
kan dalam transplantasi ginjal. Khas pada orang dewasa
diberikan 17 mg.lkg siklosporin oral prabedah. pasca-
bedah diberikan 2,5 mg per kg siklosporin intravena
setiap 8 jam sampai dimulai lagi masukan oral. Kemu-
dian dimulai jadwal oral yang diturunkan pelan-pelan
yang dimulai dengan 17 mg. per kg dalam dua dosis
dibagi.'Kadar serum siklosprin dimantau tiap hari dan
dosis disesuaikan untuk mempertahankan kadar terapi
sekitar 200 mg per ml. Siklosporin bisa hilang dalam
empedu yang didrain eksterna melalui pipa-T. pasien
pediatri bisa memerlukan dosis siklosporin lebih tinggi
untuk mencapai kadar terapi.
314 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
Metilprednison, 50 mg intravena setiap 6 jam, di
mulai prabedah atau segera setelah operasi. Dosis di-
turunkan pelan-pelan selama minggu pertama sampai
20 atau 30 mg per hari. Prednison oral dimulai bila
dimulai lagi pemberian makan. Dosis disesuaikan se-
banding dengan berat untuk pasien anak.
PENOLAKAN
Penolakan akuta sulit didiagnosis dalam penerima
transplan hati. Penurunan fungsi hati bisa karena pe-
nolakan, trauma pengawetan pada hati, trombosis
vaskular, obstruksi saluran empedu, kolangitis
asendens, abses atau nekrosis hati atau sepsis perihe-
patik. Perincian perjalanan klinik pasien penting dalam
membuat diagnosis banding. Penolakan sering dimani-
festasikan oleh peningkatan dalam bilirubin serum
dan enzim hati serta penurunan dalam drainase pipa-
T. Sifat empedu bisa berubah dan menjadi berwarna
lebih jernih. Skan nuklir hepatik, kolangiogram
T, arteriogram, tomografi dikomputerisasi dan biopsi
hati perkutis digunakan untuk mengkonfirmasi diagno-
sis. Gambaran histologi penolakan akuta terdiri dari
infiltrasi limfosit dalam trias hepatica dan sekeliling
vena centralis dengan perusakan endotel vena dan
saluran empedu. Bisa ada kolestasis dan nekrosis he-
patosit.
Penolakan biasanya diterapi dengan tiga atau em-
pat pulsa intravena besar 10 sampai 30 mg metilpred-
nisolon per kg, yang diberikan tiap hari atau setiap
selang sehari. Penolakan yang tak berespon terhadap
pulsa steroid kadang-kadang diterapi dengan rangkaian
globulin antitimosit. Retransplantasi segera layak
untuk penolakan tak reversibel dan sebab lain kehi-
langan hati. Dalam tahun 1984, 25 persen dari sekitar
150 transplan hati yang dilakukan di Universitas Pitts-
burg merupakan transplan kedua.
Komplikasi
Seperti dengan pasien transplan lain, komplikasi
terlazimnya infeksi bakteri; jamur dan virus dari se-
mua jenis. Sepsis intrahepatik atau perihepatik adalah
masalah khusus dalam pasien transplan hati. Hal ini
dapat akibat kebocoran atau stenosis anastomosis
saluran empedu, kolangitis asendens atau nekrosis
jaringan hati. Trauma pengawetan, komplikasi vaskular
dan penolakan dapat menyebabkan iskemia atau ne-
krosis parenkima hati. Jaringan terancam ini suatu
lokus ideal untuk perkembangan abses hati. Drainasie
bedah atau perkutis mungkin diperlukan. Ikterus ko-
lestatik dengan bilirubin serum sampai 35-40 mg per
100 ml. bisa timbul sekunder terhadap trauma iskemik
selama pengawetan. Jika tidak terlalu parah, maka ke-
adaan kolestatik ini sembuh dalam I sampai 4 ming-
gu. Komplikasi lain yang khas bagi pasien transplan
hati adalah kebocoran atau stenosis anastomosis
saluran empedu, trombosis arteria hepatica, vena porta
atau vena cava, abses sekunder terhadap hematoma
intraabdomen dan gagal ginjal. Gagal ginjal dapat
akibat hipotensi intraoperatif, sepsis atau trauma pada
ginjal sementara vena cava diklem atau sebagai kom-
plikasi terapi siklosporin. Penggunaan sistem pintas
venovenosa telah mengurangi kebutuhan untuk hemo-
dialisis pascabedah dini.
Hasil
Ada beberapa variabel yang dikenal mempengaruhi
keberhasilan transplantasi hati. Anak cenderung lebih
baik daripada orang dewasa. Pasien yang keadaan fisio-
logi umumnya stabil lebih baik daripada pasien dalam
koma hepatikum dan memerlukan sokongan dalam
unit perawatan intensif. Hasilnya bisa juga bervariasi
sesuai penyakit penerima yang primer. Misalnya hasil
pada pasien sirosis alkoholik. Tingginya angka kekam-
buhan karsinoma hepatoselular telah menyebabkan
pasien penyakit ini sangat buruk.
Pada stadium relatif dini ini dalam evolusi trans-
plantasi hati, kebanyakan kelompok cenderung mela-
porkan pengalamannya keseluruhan sebagai kohort
tunggal. Pasien dengan penyakit primer berbeda dan
berbagai risiko operasi dikelompokkan bersama.
Ia cenderung mengacaukan interpretasi hasil yang di-
laporkan dan menyulitkan penempatan hasil satu
kelompok dalam perbandingan dengan hasil kelompok
lain. Keadaan ini analog dengan hari awal perkembang-
an bedah pintas portosistemik, yang selama ini lapor-
an cenderung mengelompokkan pasien bersama dengan
derajat pemulihan hati bervariasi dan etiologi berbeda
untuk hipertensi portanya.
Variabel terpenting yang mempengaruhi hasil
transplantasi hati adalah pengenalan siklosporin. Se-
belum memperkenalkan imunosupresi ini, kelompok
dengan pengalaman terbesar di dunia melaporkan
angka kelangsungan hidup satu tahun 25 sampai 50
persen. Di samping itu hanya belakangan ini dinilai
bahwa pasien akan baik setelah transplantasi hati kedua
'atau kadang-kadang ketiga, sehingga memperbaiki
kelangsungan hidup pasien keseluruhan. Dengan peng-
gunaan siklosporin, tiga kelompok berpengalaman,
Starzl di Universitas Pittsburgh, Calne di Universitas
Cambridge dan Pichlrnayr dari Hanover, Jerman
Barat, telah melaporkan kelangsungan hidup I tahun
yang sebenarnya sekitar 70 sampai 80 persen. Hasil
kelompok lain dengan lebih sedikit pengalaman belum
sama berhasilnya, tetapi sering pasien yang diterapi
dengan paduan steroid azatioprin yang lama dicakup
dalam laporan ini. Tak ada keraguan bahwa transplan-
 TRANSPLANTASI 3ls

tasi hati suatu usaha yang sangat berguna bagi banyak Sutherland di Universitas Minnesota. Semakin besar
pasien dengan penyakit hati stadium akhir' Kesem- kumpulan bukti percobaan yang menggambarkan bah-
patan untuk perbaikan meliputi penyederhanaan dan wa dengan pemeliharaan normoglikemia yang cermat,
standarisasi operasi, kejelasan indikasi dan kontra- komplikasi diabetes akan dicegah atau ditunda mulai-
indikasi yang tepat untuk operasi, retransplantasi cepat
nya. Sayangnya bahkan dengan program medis yang
paling cermat atau terapi pompa insulin, pola nor-
bila diperlukan dan perbaikan dalam kemampuan kita
untuk mendiagnosis maupun mengobati penolakan' moglikemia yang layak tak dapat dipertahankan dalam
banyak pasien. Transplantasi pancreas mempunyai
potensi cara paling sensitif dan efektif mempeftahan-
kan normoglikemia. Di samping itu, glukagon dan
TRANSP LANTASI PANCREAS
hormon lain bisa diberikan, yang akan menstabilisasi
kadar gula darah dan mencegah timbulnya komplikasi.
Dasar Sejarah dan Percobaan
Penerima
Dalam tahun 1966 di Universitas Minnesota, Lil-
Transplantasi pancreas diindikasikan untuk pasien
lihei melakukan transplan pancreas manusia pertama'
diabetes melitus tipe l, yang sebelumnya dikenal se'
Tindakan ini terdiri dari 'graft' segmental atau cauda
bagai diabetes yang mulainya juvenilis. Terapi insulin
pancreatis dengan ligasi ductus pancreaticus' Arteria
eksogen mencegah ketoasidosis diabetika dan memper-
iun utnu splenica dari 'graft' pancreas dianastomosis-
'kan panjang hidup pasien ini. Tetapi dengan berlalunya
ke pembuluh iliaca. Pasien tak tergantung insulin
hanya selama 6 hari dan 'graft' dikeluarkan pada 6 waktu, kebanyakan pasien menderita komplikasi kare-
na diabetes dan masa hidupnya diperpendek. Penyakit
minggu. Usaha peloporan ini memulai zaman peneliti
an klinik bagi transplantasi pancreas' ini mengenai individu kurus muda disertai perkem-
bangan komplikasi parah, seperti retinopati, neuropati,
Ujicoba klinik transplantasi keseluruhan pancreas
perifer, sindroma Kimmelstiel-Wilson pada ginjal dan
dengan suatu segmen duodenum segera mengikuti'
gastroenteropati.
Usaha ini menemukan sedikit keberhasilan' Terda-
Pasien diabetes tipe 1 tergantung insulin karena
pat angka kebocoran cukup tinggi dari berbagai jenis
perusakan pulau Langerhans penghasil insulin dalam
anastomosis ductus pancreaticus atau duodenum'
pancreas. Teori belakangan ini menggambarkan bahwa
Teknik drainase duktus ke dalam ureter (Gliedman),
perusake-n pulau merupakan akibat deraan virus atau
jejunum (Toledo-Pereyra) dan ekstremitas jejunum
lingkungan lain yang menunggangi atas latar belakang
retroperitoneum (Dickerman dan Turcotte) serta
genetika yang rentan. Sekitar 10.000 individu di Ame-
drainase bebas cavitas pefitonealis (Sutherland, Goetz
rika Serikat menderita diabetes tergantung insulin
dan Najarian) diselidiki dalam hewan' Tak ada teknik
tiap tahun. Dalam laporan l974nya, Komisi Nasional
ini yang jelas lebih unggul sewaktu diterapkan ke-
untuk Diabetes memperkirakan bahwa tiap tahun di
manusia dalam awal tahun 1970.
Amerika Serikat 300.000 orang meninggal karena
Dalam tahun 1978, Dubernard mengenalkan tek-
komplikasi uaik rlar dari semua bentuk diabetes'
nik lebih aman bagi tansplantasi pancreas segmental
Diperkirakan biaya total penyakit ini dalam tahun
dengan penutupan ductus pancreaticus dengan suntik-
1979 sekitar delapan milyar dolar.
an intraduktus polimer sintetik. Metode ini menghin-
Tak ada konsensus atau keseragaman praktek ten-
dari masalah pemberian drainase sekresi exocrina
tang indikasi tepat transplantasi pancreas. Kriteria
panffeas. Keru'gian tindakan ini bahwa obstruksi
umum seperti didaftar dalam bagian sebelumnya
ductus pancreaticus menginduksi fibrosis kelenjar'
biasanya mencakup batas usia 50 tahun. Semua kelom-
yang kemudian mengancam sekresi insulin' Belakangan
pok membatasi transplantasi pada diabetes juvenilis
ini 1au kemunculan lagi minat dalam transplantasi
keseluruhan pancreas bersama dengan segmen pendek
tipe I. Tetapi transplan pancreas telah dilakukan
itau 'button' periampulla duodenum' serentak dengan transplan ginjal, berturutan setelah
duodenum
transplan ginjal atau pada pasien diabetes yang mem-
Duodenum dianastomosiskan ke usus halus atau ke
punyai fungsi ginjal yang baik dan tidak memerlukan
vesica urinaria.
Transplantasi pancreas masih sedang dikembang- transplan ginjal. Tindakan ini terlazim digunakan sete-
lah mulainya satu atau lebih komplikasi diabetes, tetapi
kan. Indikasi tempat, teknik bedah terbaik dan paduan
imunosupresif yang lebih disukai belum diketahui banyak transplan telah dilakukan pada pasien yang
menginginkannya sebelum mulainya komplikasi. Pen-
dan bervbriasi dari satu kelompok ke yang lain' Seperti
tahun 1984, lebih dari 350 transplan pancreas tercatat cocokan silang transplan positif suatu kontraindikasi
transplantasi. Tak cukup pengalaman untuk menentu-
dalam kantor pendaftaran pancreas yang dicatat
316 BUKU AJARBEDAH BAGIAN 1
kan apakah pencocokan histokompatibilitas DR
atau HLA yang baik, memperbaiki hasil. Pengalaman
pada Universitas Minnesota telah memperlihatkan
bahwa 'graft' berhubungan keluarga mempunyai
kelangsungan hidup sebenarnya yang lebih baik pada
I tahun dibandingkan'grafl kadaver.
Donor
Kebanyakan kelompok hanya menggunakan donor
kadaver sebagai sumber 'allograft' pancreas. Kriteria
umum dan kriteria spesifik untuk donor pancreas
telah didaftarkan sebelumnya (lihat Tabel 5 dan 6).
Banyak donor kadaver hiperglikemia karena pemberian
steroid dan dekstrosa serta pengeluaran katekolamin
endogen. Hiperglikemia sendiri bukan kontraindikasi
donor pancreas. Hiperamilasemia ringan juga bukan
kontraindikasi, tetapi harus dievaluasi dalam hubungan
dengan gambaran keseluruhan. Biasanya pancreas dike-
luarkan sebagai bagian operasi donor multiorgan.
Pilihan dibuat antara menggunakan hati atau pancreas.
Kedua 'graft' didasarkan atas penyediaan vaskular
yang sama, yaitu vena porta atau splenica serta axis
coeliaca. Kebanyakan ahli bedah transplan tidak ingin
berisiko bagi hati atau pancreas atau memperpanjang
waktu iskemia dengan berusaha mengeluarkan kedua
organ dari donor yang sama. Donor hidup berhubung-
an keluarga digunakan di Universitas Minnesota.
Corpus dan cauda pancreatis dikeluarkan, yang mening-
galkan limpa dan jaringan pancreas yang cukup untuk
menghindari diabetes pada donor. Karenabesarnya ope-
rasi, kemungkinan morbiditas dan kemungkinan tim-
bulnya diabetes pada kehidupan nantinya, maka ke-
banyakan kelompok transplan menolak menggunakan
donor sukarelawan.
Pancreas diawetkan oleh hipotermia sederhana.
Setelah pengeluaran dari donor, pancreas disiram de-
ngan perfusat dingin khuzus. Biasanya larutan jenis
EuroCollins atau larutan plasma disaring gel silika yang
digunakan. Waktu penyimpanan yang amhn maksimum
6 jam. Perfusi pulsasi hipotermi telah diselidiki dalam
hewan dan telah memperluas pengawetan 'graft'
pancreas anjing sarnpai 24 jam. Pengawetan pancreas
yang buruk salah satu faktor yang bisa menyebabkan
trombosis vaskular yang dini pada 'grafl.
Teknik Bedah.
GRAFT SEGMENTAL
Corpus dan cauda pancreatis sampai kiri vena por-
ta dieksisi dari donor. 'Graft'segmental ditempatkan
dalam fossa iliaca atau dalam abdomen. Biasanya arte-
ria dan vena splenica donor dianasromosis ke pembu-
luh darah iliaca penerima (Gambar l4). Teknik ini
digunakan dengan 'graft' donor sukarelawan dan kada-
ver. Duktus dalam segmen yang ditransplantasi bisa
diligasi, dioklusi dengan polimer seperti neopren atau
didrain ke dalam vesica urinaria atau usus.
'GRAF' PANKREATIKODUODENALIS
Keseluruhan pancreas dan sebagian duodenum di-
keluarkan dari donor. Operasi donor serupa dengan
pankreatikoduodenektomi standar, tetapi dengan pe-
ngupasan pembuluh darah besar yang lebih luas. Kese-
luruhan vena porta sampai bifurcationya dan jalan
coeliaca bersama dengan arteria gastroduodenalis, he-
patica dan splenica utuh, diawetkan bersama 'graft'.
Ductus choledochus serta arteria dan vena mesenterica
superior dipotong dan diligasi. Segmen pendek duo-
denum atau 'button' duodenum sekitar ampulla Vater
diawetkan. Axis coeliaca dan vena porta dianastomosis
ke pembuluh darah iliaca. Sejumlah kelompok juga
menganastomosis arteria mesenterica superior. Segmen
duodenum atau'button' periampullaris dianastomosis
langsung ke sisi gelung usus halus. ekstremitas'Roux-
en-Y' usus halus atau ke vesica urinarius (Gambar
l5,lihat Gambar l4).
Sollinger dan Belzer di Universitas Wisconsin telah
mempelopori penggunaan vesica urinaria sebagai jalan
untuk sekresi eksokrinr. Vesica urinaria mudah diletak-
kan untuk anastomosis ini dan biasanya steril. Meng-
herankan kehilangan protein dan elektrolit dalam sek-
resi pancreas tidak tampak merugikan penerima dan
urina tidak mengaktivasi enzim pancreas. Sejumlah ke_
lompok transplan melakukan tindakan ini intra abdo-
men, sedangkan lainnya lebih suka melakukan tindakan
ini dan menempatkan 'graft' secara keseluruhan retro_
peritoneal.
Limpa telah ditransplantasi sebagai bagian 'graft,
gabungan dengan keseluruhan pancreas dan sebagian
duodenum dalam beberapa pasien (lihat Gambar l4).
Trombosis vaskular yang dini salah satu komplikasi
terlazim transplantasi pancreas. Inklusi limpa dengan
'graft' dianggap memberikan fistula arteriovenosa
fisiologi yang mungkin mengurangi insidens trombosis
vaskular. Di samping itu ada sejumlah bukti untuk
menggambarkan bahwa keuntungan imunologi mung-
kin diberikan. Tetapi sejumlah pasien menderita pe-
nyakit 'graft versus host' bila limpa dicakup, yang
memerlukan pembuangan limpa. Di samping itu tak
ada bukti jelas bahwa trombosis vaskular telah ber-
kurang dibandingkan dengan teknik lain.
Gambar 14. Cangkdcan TRANSPLANTASI 317
pankreatikoduodenalis de-
ngan catwkokan pancreas
segmental dan limpa.
Gambar at as. K es eluruhan E ntero-enterostomi
pancreas dan limpa telah
ditransplantasi ke fossa ilia-
ca. Vena porta diarustomo- Garis 'Staple'
sis ke samping vena iliaca
dan axis coeliaca diarusto- Ekstremitas
aferen Limpa donor
mosis ke ujung arteria ilia-
gelu ng
ca intertw yang dipotong. defu ngsiona I isasi
'Button' periampulla duo-
denum diimplantasi ke da-
lam samping gelung' Roux - "Button "
en-Y' modifikasi pada jeiu- duodenum
A. dan v. splenica
num. Pemasangan garis donor sekeii
'staple' distal terhddap en- ductus
pancreaticus Keseluruhan
teroenterostomi mencegah pancreas
isi usus apa pun kehtar
d ari arw s to mosis du odenal- V. mesenterica
jejunal dan efektif mengu- nferior
i

bah gefung ini ke 'Roux- d i I igasi Entero-

en-Y' fungsional. Keba- enterostomi
A. dan v. mesenterica
nyakan kelompok telah
superior
sis i-ke-sis i

meningg alk an t ransplan tas i a. iliaca

V. porta
limpa bervma pancreas, se- i nterna
perti dibicarakan dalam A. coeliaca
teks.
Garis 'Staple'
Gambar bawah. Segmen Lig. a. dan v.
pancreas diimplantai ke iliaca interna
dalam fossa iliaca retrope-
itoneum. Veru splaica di-
arwstomosis ke sisi vma
iliaca externa dan arteril
splmica atau axis coaliaca A splenica
dianastomosis ke uiung ar- Ekstremitas
teria iliaca interna yang di- eferen gelung
potong. I{ami lebih suka defungsional isasi
V. splenica
meng gunak an art eria iliaca
internt ketimbang sisi arte-
ria iliaca externa, karena
penyediaan vaskular tung-
kai kurang berisiko jika ada A, iliaca
komplikasi apa pun dengan in ter na
arwstomosis ini atau iika
cangkokan perlu dibuang.
Tepi irisan pancreas diin- E kstrem i tas
versi ke dalam lumen ie- eferen gelung
iunum dengan anastomosis defu ngsi ona I isa si
dua lapis.

Perawatan Pascabedah
IMUNOSUPRESI DAN PENOLAKAN
Pada kebanyakan pusat transplan pancreas, pro-
gram imunosupresi yang sama digunakan untuk trans-
plan pancreas seperti untuk transplantasi ginjal. Peng-
gunaan siklosporin telah memperbaiki hasil. Penolakan
tampak lebih sulit dicegah atau dikendalikan pada pasi-
en transplan pancreas dibandingkan pasien jenis trans-
plan organ lain. Banyak kelompok sekarang meng-
gunakan terapi tripel, yaitu siklosporin, steroid dan
azatioprin. Biasanya Azatioprin dosis rendah, yaitu
sekitar 1,5 mg./kg digunakan untuk menambah obat
lain. Hasil dini dengan terapi obat triple dalam trans-
plantasi pancreas dan jantung memberi harapan.
Diagnosis penolakan ditegakkan bila ada pening-
katan menetap dalam glukosa darah dan/atau hiper-
amilasemia. Sayangnya kelainan laboratorium ini me-
rupakan tanda penolakan agak lambat. Pcnelitian per-
cobaan telah memperlihatkan bahwa proses penolakan
telah lanjut dengan nekrosis jaringan acinus dan pulau
pada waktu timbul hiperglikemia. Penanda penolakan
lainnya seperti penurunan insulin serum dan rasio
peptida C glukosa urina 24 jarn, bermanfaat untuk
mengkonfirmasi adanya penolakan, tetapi terlalu me-
nyusahkan atau terlalu memakan waktu untuk digu-
nakan secara klinik. Terapi penolakan transplan pan-
creas serupa dengan yang digunakan untuk transplan
ginjal dan terutama terdiri dari steroid dosis tinggi dan/
atau penggunaan globulin antilimfosit. Bila ginjal dan
318 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
pancreas ditransplantasi bersamaan, maka penolakan
ginjal biasanya jelas sebelum timbul perubahan dalam
glukos atau amilase darah. Dalam arti ini, ginjal dapat
digunakan sebagai indikator lebih sensitif untuk me-
mulai terapi antipenolakan.
KOMPLIKASI
Komplikasi yang menyertai transplantasi pancreas
merupakan yang spesifik bagi operasi ditambah kom-
plikasi biasa yang menyertai imunosupresi. 'Graftl
pancreas sangat rentan terhadap trombosis vaskular
selama beberapa hari pertama pascabedah. Sekitar 25
persen 'graft' hilang akibat komplikasi ini. Dengan
perhatian lebih cermat bagi pengawetan dan penem-
patan 'graft' yang cermat, maka insidens komplikasi ini
tampak meyrurun. Aspirin dan dipiridamol, heparin
atau dekstran berberat molekul rendah sering diberi
kan selama masa pascabedah dini untuk membantu
mencegah trombosis. Kebocoran dari anastomosis
ductus pancreaticus atau duodenum dan pankreatitis
akuta yang timbul dan sering menyebabkan kehilang-
V. splenica
/l
J)
A. splenica
r -),
) segmen kecil duodenum ditransplantasi retroperitoneal.
A. iliaca interna
Pancreas
duodenum V. iliaca externa
Vesica urinarius
Ganrbar 15.'Allograft' pankreatikoduodenalis yang meng-
tukan vesica urinarius. Opaasi bisa dilakukan retroperitoneum
atau intratbdomen. Uiung vena porta dianastomosb ke cisi
vena iliaca extena. Ujung axis coeliaca diarwstornosis ke uiung
arterit iliaca interna yang dipotong. 'Button' periampulla duo-
denunr telah diimplantasi ke kubah vesica urinaius.
an 'graft'. Infeksi bakteri dan jamur masalah lazim,
karena pasien ini menderita diabetes dan diirpunosupre-
si. Beberapa kelompok rutin memberikan ketokona-
zo1 secara profilaksis untuk mencegah Candida dan
infeksi jamur lain.
Hasil
Mortalitas pascabedah 'pasien yang menjalani
transplantasi pancreas sekitar 10 persen dan kelang-
sungan hidup sebenarnya pada I tahun sekitar 80
persen. Sampai belakangan ini, probabilitas keseluruh-
an penerima transplan kadaver yang tetap bebas
insulin eksogen pada akhir 1 tahun hanya20 sampai 30
persen. Penolakan terlazrn menyebabkan kehilangan
'graft" Hasil dengan 'graft' berhubungan keluarga lebih
baik dan lebih dari 50 persen 'graft' ini berfungsi
pada I tahun. Universitas Minnesota telah melaporkan
bahwa dengan identitas HLA antara penerima dan do-
nor berhubungan keluarga, ang;ka keberhasilan 100
persen bila kegagalan teknik disingkirkan. l-ama'al-
lograft' pancreas fungsional yang terlama dari suatu
transplan lebih dari 5 tahun.
kbih belakangan ini hasil dengan transplan pan-
creas kadaver membesarkan hati. Dengan lebih besar
pengalaman dan karena lebih banyak kelompok me-
nyokong perkembangan transplantasi pancreas. maka
banyak perincian teknik operasi telah diperbaiki.
Penggunaan siklosporin, terapi obat tripel dan globulin
antitimosit atau antibodi monoklonal untuk terapi
penolakan juga mempunyai hasil membaik. Misalnya
Corry dari Universitas lowa, belakangan ini melapor-
kan angka fungsi'graft'sebenarnya I tahun 57 persen
.l
dan angka kelangsungan hidup pasien tahun 82
persen dengan 20 transplan pancreas kadaver bertu-
rutan. Dalam teknik ini, keseluruhan pancreas dan
Duodenum dianastomosis ke sisi gelung usus halus yang
dibawa ke retroperitoneum. Suatu ginjal dari donor
yang sama ditransplantasi selama operasi yang sama.
Di Universitas Michigan, pancreas dan segmen kecil
duodenum yang sama ditransplantasi intraperitoneum
dan dianastomosis ke vesica urinaria.
TRANSPLANTASI SEL PULAU
Sejarah
Dalam tahun 1973, telah dilaporkan perbaikan dia-
betes diinduksi secara kimia pada tikus dengan trans-
plantasi pulau pancreas terisolasi ke cavitas retroperi-
tonealis. Sejak laporan awal yang merangsang ini,
beberapa peneliti telah mencapai transplan pulau yang

berhasil dalam hewan besar. Transplantasi pulau ke
manusia dilakukan dalam pertengahan l97O-an,
tetapi tak timbul kelangsungan hidup 'graft' pulau
jangka lama dalam lebih dari 70 usaha. Penelitian
belakangan ini dalam rodentia telah mengobarkan
kembali minat dalam transplantasi pulau dengan mem-
perlihatkan penerimaan 'graft' pulau yang lama' bah-
kan dengan ketak-cocokan antigen besar tanpa imuno-
supresi. Dalam percobaan ini, imunogenisitas 'graft'
pulau dirubah oleh biakan jaringan, pemaparan ke
okrig.n hiperbarik, praterapi antibodi spesifik atau
radiasi ultraviolet. Kumpulan penelitian percobaan ini
menggambarkan bahwa transplantasi pulau tanpa imu-
nosupresi penerima dapat menjadi realitas klinik dalam
masa yang akan datang yang dapat diduga.
Keuntungan
Transplantasi pulau menarik karena beberapa alas-
an. Pulau terisolasi dapat ditransplantasi tanpa keper-
luan operasi penerima yang besar. Pulau dapat disim-
pan dalam biakan jaringan atau'cryopreserved' untuk
waktu yang lama, yang memungkinkan pengumpulan
pulau serta pencocokan optimum donor dan penerima'
Pulau dapat ditransplantasi dalam tempat "fisiologi"
seperti limpa atau hati, yang memungkinkan pelepasan
insulin ke dalam sistem vena porta. Dalam teori' satu
donor dapat memberikan pulau untuk beberapa pe-
nerima. Hanya 10 persen massa pulau dari satu pan-
creas diperlukan untuk membentuk normogiikemia
dalam hospes diabetes. Tetapi dengan teknik saat ini,
isolasi pulau sulrt dan tak efisien dengan hasil kurang
dari 5 persen pulau dari satu pancreas manusia' Kon-
taminasi sel eksokrin pada preparat pulau menunjuk-
kan suatu sumber beberapa komplikasi.
Hasil
Sayangnya tak ada keberhasilan jangka lama
dengan transplantasi pulau alogenik. Tersering pulau
telah diinfus ke dalam vena dan dicangkokan ke dalam
hati. Bahkan dengan pencangkokan awal yang berhasil,
fungsi pulau hilang setelah beberapa bulan karena
alasan yang belum sepenuhnya dipahami. Jika terlalu
banyak pulau atau kelompok sel yang diinfus ke dalam
sistem porta, maka dapat timbul hipertensi dan varises
yang berdarah. Belakangan ini ada usaha untuk mengin-
fus pulau ke dalam limpa atau menempatkannya di
bawah capsula renalis, tetapi sayangnya masih tak ada
keberhasilan jangka lama. Karena relatif sederhananya
tindakan ini dan keberhasilan yang dicapai dalam me-
ngubah imunogenisitas pulau, maka masih besar minat
dan penelitian aktif yang berhubungan dengan trans'
plantasi sel pulau.
TRANSPLANTASI 319
TRANSPLANTASI JANTI.]NG DAN JANTUNG_
PARU
Dasar Sejarah dan Percobaan
Carrel dan Guthrie selama perjalanan percobaan
yang memenangkan Hadiah Nobelnya dalam bedah
vaskular, mengeluarkan jantung dari anak anjing dan
menjahitnya ke leher anjing dewasa. Sejumlah jantung
yang ditransplantasi ini mampu berdenyut beberapa
jam. Mengherankan penelitian ini belum dimulai sam-
pai tahun 1930-an, sewaktu Mann dan rekannya pada
Klinik Mayo melakukan transplan jantung heterotopik
dalam anak anjing dan mengenal pertama kali bahwa
'graft' hilang bukan karena teknik bedah, tetapi agak-
nya karena proses penolakan yang kurang dipahami.
Dalam tahun 196O dan 1961, Lower dan Shumway
melaporkan transpian jantung-paru dan jantung ortoto-
pik pertama yang berhasil dalam hewan yang meng-
gunakan pendinginan lokal untuk masa sampai 7 jam.
Sokongan awalnya yang berhubungan dengan teknik
bedah dan dengan memperlihatkan bahwa viabilitas
myocardium dapat diawetkan dengan cara pendingin-
an topikal. Penelitian berikutnya pada Stanford di ba-
wah kepemimpinan Shumway telah terutama ber-
tanggung jawab untuk meletakan dasar ilmiah bagi
metode yang belakangan ini digunakan. Kelompoknya
telah memperlihatkan bahwa jantung menjalani peno-
lakan seperti organ lain apa pun yang dimulai pada
sekitar 1 minggu setelah transplantasi. Proses ini dapat
dihambat dengan agen imunosupresif yang digunakan
untuk transplantasi ginjal. Selama perjalanan peneliti
an ini dan kemudian satu pada manusia, juga telah
diperlihatkan bahwa 'graft' jantung ortotopik, walau-
pun sama sekali didenervasi, mampu menyokong
keseluruhan curah jantung, yang mempertahankan ira-
ma sinus normal dan berespon tepat terhadap gerak
badan. Sokongan penting lain pada teknik biopsi
endocardium yang dikembangkan Caves untuk meman-
tau penolakan jantring dan penelitian histologi peno-
lakan oleh Billingham.
Dalam Desember 1967, Barnard di Capetown
Afrika Selatan, berhasil dilakukan transplantasi j antung
ortotopik manusia yang pertama. Selama tahun ber-
ikutnya, ada antusias luas demikian untuk transplan-
tasi jantung yang telah dilakukan lebih dari 100.
Sayangnya kelangsungan hidup sangat rendah dan
menjadi jelas bahwa banyak yang masih harus dipelajari
tentang penatalaksanaan infeksi dan penolakan. Selama
dasawarsa berikutnya hanya Shumway, Lower, Barnard
dan rekannya yang bertahan serta hasil klinik membaik
pelan-pelan sehingga dengan mencapai 1980, lebih dari
setengah pasien bertahan hidup lebih dari I tahun.
320 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
Dengan pengenalan siklosporin A dalam tahun 1980,
hasil membaik dramatis, yang mengobarkan lagi minat
sampai saat yang dalam tahun 1983,172 transplan di-
capai dalam l3 pusat di Amerika Serikat.
KOMBINASI TRANSPLANTASI JANTT]NG DAN
PARU
Penelitian percobaan terdini dalam kombinasi
transplantasi jantung dan paru dilakukan oleh ahli
bedah Rusia Demekov dalam tahun 1940-an. Tanpa
penggunaan hipotermi atau pintas kardiopulmoner,
ia mampu berhasil mengtransplantasi jantung dan paru
dalam 2 dari 6l anjing. Kelangsungan hidup terlama
5 hari. Bahkan dalam zaman modern, kelangsungan
hidup terlama yang dapat dicapai dalam anjing setelah
transplantasi jantung*paru ortotopik hanya 10 hari.
Sebagian besar anjing mati karena insufisiensi per-
napasan yang disebabkan oleh denervasi paru. Dalam
penelitian petunjuk, Nakae memperlihatkan bahwa
hanya pada prirnata kontrol pernapasan normal di-
mungkinkan setelah denervasi jantung dan paru. Reitz
dan rekannya melakukan kombinasi transplan jantung
dan paru yang berhasil jangka lama pertama dalam
primata dalam tahun 1980. Ditahan dengan percobaan
yang berhasil ini dan peningkatan keberhasilan dengan
transplan jantung manusia, kelompok Stanford me-
mulai program klinik transplantasi jantung-paru dalam
tahun 1981.
TRANSPLANTASI JANTUNG HETEROTOPIK
K';lompok Barnard telah lama mempunyai minat
dalam transplantasi jantung heterotopik, yaitu meng-
implantasi jantung donor sejajar dengan jantung asli
sebagai pompa pembantu untuk satu atau kedua
ventrikel yang sakit. Teknik ini sebenarnya bertujuan
memungkinkan transplantasi jantung dalam pasien de-
ngan peningkatan tahanan vaskular pulmonalis, tempat
transplan jantung ortotopik biasanya akan menyebab-
kan payah jantung kanan dan kematian. Dua keuntung-
an lain teknik ini bahwa jantung penerima sendiri
diawetkan, yang lnemungkinkan kemungkinan bahwa
ia bisa sembuh dan bahwa kelangsungan hidup peneri-
ma tidak melulu tergantung atas jantung "baru" bila
ia ditolak. Barnard melakukan implan heterotopik
klinik pertama dalam Iahun l9J4 serta kemudian ia
dan lainnya telah nrelaporkan sejumlah pasien yang
menjalani transplantasi heterotopik dalam hubungan
dengan tindakan koreksi bagi jantung penerima.
Kelangsungan hidup I tahun sekitar 76 persen dengan
kelangsungan hidup 'graft' 66 persen.
Penerima
TRANSPLANTASI JANTUNG
Untuk dianggap calon yang tepat bagi transplan-
tasi jantung, pasien harus menderita penyakit jantung
terminal yang tak dapat diterapi dengan lainnya di-
sertai kurang dari l0 persen kemungkinan bertahan
hidup 6 bulan. Dalam seri Stanford, 46 persen pasien
demikian teiah menderita penyakit jantung iskemik
lanjut dan 45 persen akibat kardiomiopati idiopatik.
Normalnya hanya pasien berusia 55 tahun atau kurang
yang dipilih. Hanya sedikit anak telah menjalani trans-
plantasi jantung, tetapi mereka tidak perlu disingkir-
kan, seperti dibuktikan oleh transplan yang berhasil
belakangan ini yang dilakukan pada anak berusia 2
tahun. Harus ada fungsi normal atau disfungsi rever-
sibel pada hati dan ginjal serta tanpa bukti infeksi
aktif, infark paru belakangan ini, diabetes yang me-
merlukan insulin, tahanan vaskular pulmonalis lebih
dari 8 satuan Wood atau penyakit sistemik lain apa
pun yang akan membatasi pemulihan atau kelangsung-,
an hidup jangka lama. Sangat penting evaluasi psiko-
logi dan sosial penerima potensial untuk memastikan
bahwa mereka mempunyai sumber keuangan pribadi
dan keluarga uantuk menjalani stres operasi yang hebat
serta memerlukan pengawasan intensif yang lama.
TRANSPLANTASI JANTUNG_PARU
Pada banyak pasien dengan penyakit jantung
akuita terminal, timbul hipertensi pulmonalis se_
kunder karena edema dan stasis paru atau sebagai
hasil emboli pulmonalis majemuk. pasien ini tak
dapat diterapi dengan transplantasi jantung ortotopik
terisolasi karena ventrikel kanan donor yang normal
tak dapat menangani peningkatan beban kerja .yang
diberikan padanya secara akut oleh hipertensi pulmo-
nalis. Bagi pasien ini, gabungan transplantasi jantung-
paru dan transplantasi jantung heterotopik satu-satu-
nya pengganti. Anak dengan penyakit jantung kongeni-
tal bersama penyakit vaskular tak reversibel akibat
pintas kiri ke kanan yang lama atau hipoplasia jelas
arteria pulmonalis yang membuat tak mungkin koreksi,
dapat juga diterapi lebih baik dengan kombinasi trans-
plantasi.jantung dan paru atau jantung heterotopik.
Akhirnya, kombinasi transplantasi jantung-paru ketim-
bang transplantasi paru terisolasi mungkin benar terapi
terbaik untuk pasien penyakit paru primer tertentu.
Kombinasi penggantian jantung dan paru mem-
punyai beberapa keuntungan atas transplantasi paru
terisolasi.
1. Semua jaringan yang sakit diganti dan dibuang.

2. Ada penyediaan darah segera ke anastomosis
trachea, karena lapangan vaskular coronaria-
bronchialis tak terganggu.
3. Penilaian penolakan 'graft'jantung dan paru bisa
dibuat dengan biopsi endomyocardium, sedangkan
saat ini tak ada teknik baik untuk menilai peno-
lakan paru saja.
Biasanya pasien yang dipertimbangkan untuk tin-
dakan ini adalah dewasa muda dengan hipertensi pul-
monalis primer dari etiologi yang tak diketahui. Pasien
penyakit paru obstruktif menahun stadium akhir,
fibrosis interstisial dan fibrosis kistika juga mungkin
menjadi calon. Tetapi ketak-pastian tentang kekam-
buhan penyakit, fakta bahwa batang tracheobronchus
jarang steril dan kemungkinan keterlibatan organ lain
membuat kelompok terakhir pasien ini merupakan
calon yang kurang ideal. Pada pasien emfisema parah
dan perubahan sekunder dalam volume thorax, trans-
plantasi dengan organ donor bervolume normal mung-
kin tak praktis dan pasien ini tidak boleh dianggap ca-
lon untuk transplantasi jantung dan paru pada saat ini.
Donor
Tak ada perkiraan tepat bagi jumlah donor organ
yang mungkin tersedia. Donor yang dapat diterima
harus berusia kurang dari 35 tahun dan bebas bukti
penyakit jantung apa pun atau trauma jantung dan
diabetes (lihat Tabel 5 dan 6). Donor untuk kombi-
nasi transplantasi jantung dan paru sangat sulit didapat
karena kecenderungan bagi yang mati otak untuk men-
derita edema paru dan karena pasien yang diintubasi
cenderung menderita infeksi trachebronchus dan
pneumonia. Kebutuhan penting tambahan bahwa ada
kecocokan ukuran yang tepat. Paru donor harus cocok
dengan kepasitas tetap sangkar thorax menerima untuk
menghindari kompresi paru yang ditransplantasi, yang
dapat menyebabkan atelektasis dau pintas.
Donor jantung-paru harus diintubasi dengan pipa
endotrakea tekanan rendah, komplians yang tinggi,
volume yang tinggi yang dihubungkan ke respirator
volume bersiklus dan diventilasikan dengan fraksi
oksigen diinspirasi (F IO, )40 persen atau kurang.
Bermanfaat menggunakan pipa ukuran 8 atau 9,
sehingga bronkoskopi endoskopi dapat dilakukan jika
diperlukan. Di samping itu tekanan akhir ekspirasi
positif (PEEP) 3 sampai 5 cm H2 O dan "desah"
intermiten membantu mencegah kolaps alveolus. Te-
gangan oksigen arieri pada FIO2 40 persen harus lebih
dari 90 torr. Tekanan vena sentral harus dipertahankan
serendah mungkin (di bawah 10 cm. H2O) dengan
cara pembatasan cairan dan diuresis untuk membantu
mencegah edema paru neurogenik, terutama jika paru
digunakan maupun ja tung.
TRANSPLANTASI 321
Teknik Bedah
OPERASI DONOR
Usaha memperoleh jantung donor sering dicapai
bersama dengan tim bedah yang mendapatkan organ
lain. Vena cava superior dan inferior diklem untuk
memungkinkan jantung kosong. Kemudian dibuat
insisi pada vena pulmonalis kanan untuk dekompresi
jantung. Satu liter larutan fisiologi 4"C diinfus melalui
pangkal aorta. Hal ini menghentikan metabolisme jan-
tung dan mengawetkan jantung sampai 4 jam. Ke-
mudian vena cava superior diligasi jahit, aorta diklem
dan dijahit atau 'stapled' setiriggi arteria innominata
dan empat vena pulmonalis, vena cava inferior dan
bifurcatio truncus pulmonalis dipotong. Lalu jantung
dicelupkan dalam larutan fisiologi 4oC dalam wadah
steril dan ditranspor ke kamar operasi penerima.
Pengalaman membuktikan bahwa masa iskemik
sampai 4 jam aman menggunakan metode pengawetan
sederhana ini. Karena kurang dari I jam waktu iskemik
yang digunakan dalam mengimplantasi. jantung, maka
sampai 3 jam setelah itir tersedia untuk memperoleh
dan transportasi, yang memungkinkan mendapatkan
jantung yang jauh. Dalam tahun 1977, Statford me-
mulai program uhtuk mendapatkan jantung yang jauh
dan hanya menemukan sedikit perbedaan ultrastruktur
dan tak ada perbedaan fungsional dari jantung yang
didapat pada tempatnya. Sehingga dengan perhatian
bagi koordinasi cermat transportasi dan kamar operasi,
maka jantung donor sekarang diangkui untuk jarak
sampai 1000 mil, yang sangat memperluas kumpulan
donor yang tersodia.
Faktor pembatas dalam transplantasi jantung paru
dalam pengawetan paru donor Metode yang lebih
dipilih bagi pengadaan jantung paru saat ini dengan
menggunakan pintas kardiopulmonalis sebagian dengan
perfusat pada suhu 4 sampai 6oC. Keuntungan pintas
kardiopulmoner hipotermik donor bahwa teknik ini
(l) memastikan stabilitas kardiovaskular selama mobili-
sasi jantung-paru, (2) memungkinkan hemostasis
cermat bagi mediastinum donor, sehingga mencegah
perdarahan pascaimplantasi dari pembuluh darah ko-
lateral donor dan (3) memberikan pengawetan paru
yang memuaskan dan pemeliharaan fungsi jantung.
Pengawetan paru untuk masa lebih dari 2 jam belum
terbukti aman. Sehingga hanya digunakan donor di
tempat.
OPERASI PENERMA
Penerima transplan hantung dipersiapkan seperti
untuk tindakan jantung terbuka apa pun dengan jalur
pemantauan yang tepat. Ada koordinasi rapat antara
322 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1

kamar operasi donor dan penerima, sehingga jantung
donor bisa diimplantasi ke dalam penerima secepat
mungkin. Pada waktu yang tepat dibuat insisi sterno-
tomi median, dimulai pintas kardiopulmoner dan jan-
tung yang sakit dieksisi pada sambugan atrioventri-
kular, yang meninggalkan banyak manset dari atrium
kanan dan kiri, aorta ascendens dan tiuncus pulmo-
nis.
Kemudian jantung donor dijahit ke lapangan pe-
nerima (Gambar 16). Atrium donor dan penerima di-
anastomosis dengan jahitan kontinu serta kemudian
afteria. pulmonalis ddn aorta ascendens dijahit. Selama
waktu ini, hipotermia jantung donor dipertahankan
dengan memberikan 500 ml larutan kardioplegi lain-
nya, irigasi eksterna kontinu dengan larutan fisiologi
dingin serta irigasi bagian dalam jantung melalui kanula
atrium kiri. Yang terakhir bertindak juga sebagai cara
Pada transplan jantung-paru, penting membuang
janfung dan paru tanpa cedera pada nervus Vagus,
phrenicus atau laryngeus recurrens dan secara cermat
meligasi arteria bronchialis. Setelah perikardiektomi
anterior lengkap dilakukan, maka pasien ditempatkan
pada pintas kardiopulmoner. Jantung penerima dike-
luarkan, yang meninggalkan manset posterior atrium
kanan di tempatnya untuk reimplantasi. Kemudian
paru kiri dieksisi dan bronchus kiri di'staple' prok-
simal sebelum ia dipotong untuk meminimumkan risi-
ko kontaminasi lapangan bedah. Kemudian paru kanan
dikeluarkan yang diikuti oleh sisa arteria pulmonalis.
Segmen kecil dibiarkan di tempatnya dalam regio liga-
mentum ductus untuk mengawetkan fungsi nervus
laryngeus recurrens. Akhirnya trachea dipotong tepat
di atas bifurcationya dan sisa bronchus pincipalis
dikeluarkan. !

membuang udara dari kamar jantung donor.
Setelah melengkapi jalan jahitan aorta, klem
aorta dilepaskan, yang memungkinkan jantung donor
diperfusi dengan darah penerima. Pada saat inijantung
didefibrilasi jika diperlukan serta dibiarkan berdenyut
dan memulihkan dari masa anoksianya sementara anas-
tomosis arteria pulmonalis diselesaikan.
Implantasi organ donor dimulai dengan anastomo-
sis trachea (Gambar 17). Trachea dijahit dengan jahit-
an kontinu polipropilen 3-0, yang disesuaikan untuk
ketak-cocokan ukuran pada bagian membranosa
trachea. Anastomosis atrium dilakukan, yang diikuti
oleh anastomosis aorta, dengan jahitan kontinu poll-
propilen 3-0. Setelah pelepasan klem silang aorta,

AORTA
ARTERIA
PULMONALIS VENA
PU LMONALIS

VENA CAVA SUPERIOR DILIGASI

ATRIUM
DEXTRUM ATRIUM DEXTRUM
ATRIUM SINISTRUM
ATRIUM
SINITRUM \li,i.ttt
AORTA

ARTERIA
PULMONALIS

,), /) .ll-,ilvrue
\{ PULMONALTS
/// ( \*l
i{\
o
:-t/
,orrrr" oo*o*tt \

VENA CAVA )
IN FERIOR

Gambar 16. Tiansplantasi ianung ke peneima. Atrium dextrum dan sinistrum lantung donor diarwstomasis ke atrium penerima
dengan iahitan kontinu. Kemudian arteria pulmonalis don aorta diiahit. Akhirnya pintas kardiopulmoner dihentikan.

Lig. vena cava superior
)- \\
Gambar 17. Trawphntasi jontung-paru. Talwn yang dipalukan untuk reimplantasi iantung dan paru ada.lah adalah reanastomosis
trachea, kemudian atium dextrum jantung donor ke atrium dextrum penerima dan akhirnya mengabung kembali aorta ascendera
donor dan peneriru. Kemudian pintas kardiopulmoner dihentikan
jantung dan paru diresusitasi seperti untuk transplan-
tasi jantung diisolasi. Ventilasi dimulai dan bila jantung
telah diresusitasi penuh, pintas dihentikan.
Perawatan Pascabedah
Pascabedah, pasien dimantau hemodinamiknya
dan disokong dalam cara serupa seperti pasien mana-
pun yang telah menjalani operasi jantung terbuka. Ia
sangat tergantung atas tambahan katekolamin selama
3 atau 4 hari dan infus dopamin atau isoproterenol
dimulai sebelum pintas dihentikan. Isoproterenol
sangat bermanfaat dalam menyokong frekuensi
jantung, yang cenderung lambat karena denervasi.
Antibiotika dihentikan setelah 2 hari. Karena bahaya
infeksi paru, maka pasien disapih dari ventilator dan
diekstubasi secepat mungkin. Jalur pemantauan dan
pipa dada segera dilepaskan. Program fisioterapi di-
mulai pada hari pertama pascabedah dengan penekan-
an besar ditempatkan pada kebersihan paru. Hipertensi
mengkomplikasi pemberian siklosporin dan steroid.
Pasien ini biasanya memerlukan obat antihipertensi
seperti prazosin, hidralazin dan kapJopril. Ia cenderung
TRANSPLANTASI 323
Anastomosis trachea
N. phrenicus
W
menahan garam dan air serta normalnya memerlukan
dosis besar diuretik seperti furosemid hidroklo-
rotiazid.
Satu masalah unik pasien transplan jantung-
paru adalah perkembangan "respon reimplantasi"
yang ditandai oleh edema paru interstisial dengan di-
sertai kongesti paru dan penurunan komplians paru.
Biasanya ia timbul dalam 48 jam pascabedah dan
berlangsung selama 1 sampai 3 minggu. Sebabnya
mungkin (l) terputusnya sistem pembuluh limfe paru,
(2) trauma bedah pada paru donor, (3) perubahan
dalam tekanan onkotik paru dan (4) denervasi. Fungsi
paru optimum selama waktu ini dicapai dengan terapi
Ciuretik yang giat dan pembatasan cairan serta kadang-
kadang sokongan ventilasi yang lama. Penampilan
radiologi respon reimplantasi serupa dengan yang ter-
lihat pada penolakan atau infeksi; sehingga harus hati-
hati untuk menyingkirkan adanya keadaan ini. Masalah
besar kedua penurunan pertukaran gas paru karena
respon reimplantasi yang diuraikan sebelumnya dan
penolakan. Setelah ekstubasi, pasien ini memerlukan
oksigen tambahan serta pemantauan cermat dan sering
atas gas darah arteri.
 324 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
Selama minggu pertama, kadar palung siklosporin
serum harian harus diperiksa. Elektrolit, kreatinin
serum, tes fungsi hati dan hitung darah lengkap dibuat
tiap hari. Pasien ini, walaupun mempunyai jantung
berfungsi normal, selalu menderita kele-
mahan menahun sistem otot-rangka. Sering diperlukan
program rehabilitasi gizi dan fisik yang meluas selama
beberapa bulan. Pasien bisa dipulangkan setelah bebera-
pa biopsi endocardium negatif.
Imunozupresi
PR"EDNISON DAN MATIOPRIN
Paduan imunosupresif mula-mula ditemukan efek-
tifdalam hewan dan kemudian dalam manusia yang
terdiri dari dosis pembebanan azatioprin dan metil
prednisolon yang diikuti dosis pemeliharaan prednison.
dan azatioperin. Dosis diregulasi atas dasar hitung teu-
kosit, yang bisa jelas tertekan oleh azatioprin. Glo-
bulin antitimosit (ATC) ditambahkan ke paduan ini
mengikuti pembuktian kemanjurannya dalam tahun
1973. Penolakan pada pasien yang diterapi dengan obat
ini dapat dideteksi dalam stadium dini dengan pengu-
rangan voltase gelombang R atas elektrokardiogram
berturutan. Walaupun penatalaksanaan pasien ini se-
ring dikomplikasi oleh infeksi parah karena depresi
sistem kekebalan dan oleh episode penolakan yang
memerlukan rangkaian steroid dan ATG, umumnya
*"hasilnya
baik dalam tangan berpengalaman dan metode.
ini kontinu dalam sejumlah pusat medis.
SIKLOSPORIN
Metabolit jamur siklosporin A pertama dipakai
bagi tranplantasi jantung dalam tahun 1980. Dengan
zat ini, ada penurunan dramatis dalam infeksi letal dan
episode penolakan dalam masa pascabedah dini. Walau-
pun mungkin angka kelangsungan hidup jangka lama
akan tidak berbeda besar dengan siklosporin A diban.
dingkan imunozupresi konvensional, kebanyakan ahli
percaya bahwa morbiditas pasien dan lama tinggal di
rumah sakit berkurang dramatis.
Protokol yang kami gunakan berasal dari yang di-
gunakan di Stanford dan pengalaman kami sendiri
dengan penerima ginjal. Dua belas jam prabedah pasien
diberikan dosis pembebanan oral l7 mg. per kg siklos-
porin. Ia diikuti oleh 2 mg. per kg tambahan yang di
berikan intravena 1 jam prabedah untuk memastikan
bahwa jantung yang baru dicangkokan terpapar ke imu-
nosupresi maksimum sewaktu pertama berkontak de-
ngan penerima. Siklosporin A pascabedah diberikan da-
Iam dosis 2 mg. per kg. setiap 12 jam intravena sampai
pasien mentoleransi pemberian makan per oral pada
waktu itu dimulai pemberian per oral 5 mg. per kg
sefap l2 jam. Kadar palung serum ditentukan tiap hari
dan jumlah siklosporin disesuaikan untuk memperta-
hankan kadar 200 sampai 400 mg per 100 ml. Selama
reperfusi jantung donor dalam kamar operasi, pasien
menerima I g metilprednisolon intravena. prednison
diberikan dalam dosis 50 mg. setiap l2 jam selama tiga
dosis dan kemudian per oral b.i.d. Dosis prednison ce-
pat diturunkan bertahap dalam 2 minggu berikutnya
sampai kadar pemeliharaan l0 sampai 20 mg per hari
dicapai. Globulin antitimosit tidak lagi digunakan seba_
gai bagian program terapi awal, tetapi dicadangkan
untuk menghilangkan episode penolakan akut.
PROTOKOL I.JNTT.'K TRANSPLANTASI KARDIO-
PULMONER
Protokol imunosupresif umumnya digunakan
transplantasi kardiopulmoner berbeda bermakna dari
yang digunakan untuk transplantasi jantung terisolasi,
karena ketakutan bahwa dosis tinggi dini steroid mung-
kin menghambat penyembuhan trachea. Siklosporin
oral, 18 mg. per kg. diberikan secepat donor ditemu-
kan cocok. Pascabedah 3 sampai 18 mg. per kg. per
hari siklosporin diberikan dalam dosis terbagi dengan
sonde nasogaster atau per oral serta disesuaikan menu-
rut kadar darah. Metilprednisolon, 500 mg diberikan
intravena untuk tiga dosis, tetapi tanpa steroid lebih
lanjut diberikan selama 2 minggu. Jamiesijn dan-re-
kannya juga menggunakan globulin antitrombosit
kelinci 2,5 mg. per kg. intramuskular pada hari operasi
dan selama 2 hari setelah itu atau sampai sel T yang
bersirkulasi turun di bawah 5 persen. lmunosupresi
tambahan dicapai selama 2 minggu pertama dengan
azatioprin oral. Ia diberikan segera pascabedah dan di-
pertahankan pada 1,5 mg. per kg. Setelah 14 hari,
azatioprin oral dihentikan dan prednison oral dosis
rendah, 0,2 sampai 0,3 mg. per kg. dalam dosis dibagi,
dimulai. Terapi pemeliharaan jangka panjang setelah
2 minggu dengan siklosporin dan prednison.
Sayangnya dengan imunosupresi siklosporin, tak
ada tes diagnostik noninvasif untuk penolakan ditemu-
kan dapat diandalkan, sehingga diperlukan biopsi
endocardium rutin. Bioptom yang dirancang pada
Stanford oleh Caves di masukkan ke dalam vena jugula-
ris interna dengan teknik perkutis dan dibimbing di
bawah kontrol fluoroskopi ke septum interventri-
culare kanan, tempat didapat beberapa contoh jaring-
an 3mm untuk pemeriksaan mikroskopik. Tindakan
ini dilakukan tiap minggu selama 3 bulan pertama dan
kemudian kurang sering sewaktu episode penolakan
telah terkontrol.

Komplilcasi
PENOLAKAN
Dalam 2 bulan pertama setelah transplantasi, ba-
nyak pasien menjalani satu atau lebih episode penolak-
an (Gambar 18). Setelah itu frekuensi menurun.
Dengan imunosupresi azatioprin, penolakan dapat
diramalkan oleh penurunan voltase gelombang R pada
elektrokadiogram dan oleh timbulnya irama 'gallop',
aritmia atau payah kongestif pada pemeriksaan klinik.
Sebaliknya biasanya penolakan tenang secara klinik
pada pasien yang diterapi siklosporin dan hanya dapat
dideteksi dengan cara biopsi endocardium rutin. De-
mam ringan, leukositosis, pengurangan kebutuhan bagi
obat antihipertensi dan peningkatan rasio limfosit
T4/T8 bisa memberikan petunjuk bahwa timbul pe-
nolakan. Gambaran ini mengesankan, tetapi tidak di-
agnostik penolakan. Penolakan paru untuknya tidak
timbul tanpa penolakan jantung bersamaan, sehingga
biopsi endocardium dapat digunakan untuk memantau
penolakan dalam penerima jantung-paru. Reitz dan
rekannya telah menemukan bahwa frekuensi dan kepa-
rahan episode penolakan setelah transplantasi kardio-
pulmoner tidak lebih besar daripada transplantasi
jarrtung tersendiri serta bahkan penolakan paru tidak
timbul tanpa perubahan histologi dalam biopsi jan-
tung. Mereka juga menemukan bahwa penolakan paru
tidlk serius mengenai fungsi paru selama perjalanan
perrolakan jantung, kecuali dalam masa pascatransplan-
tar, dini sewaktu bisa ada edema interstisial difus.
Siopsi ditentukan tingkatnya dalam tiga kategori:
(l) ringan--hanya infiltrasi limfosit; (2) sedang--
infiltrasi limfosit dengan nekrosis miosit tersebar;
dan (3) pmah--nekrosis miosit luas dan infiltrasi
limfosit. Penolakan ringan tidak perlu diterapi. Tetapi
PASI EN
BEBAS DARI
PENOLAKAN
(Persen
Sebenarnya)
Garnbar 18. Insidens episode penolakan
setelah transplantasi iantung. (Dari Ia-
mieson, S.llt., dkk.: Heart Trawplant.,
3:225, 1984.)
ANGK,A
DILINEARISASI
(Penolakan
per 100
pasien-hari)
TRANSPLANTASI 325
pasien episode penolakan sedang atau parah diberikan
"pulsa" 3 hari metilprednisolon 10 mg. per kg. intra-
vena d€ngan dosis pemeliharaan prednison dan siklos-
porin dijaga tetap Jika terapi pulsa steroid gagal meng-
hilangkan gambaran histologi atau jika nekrosis miosit
sangat parah atau ada pemburukan klinik, maka diberi-
kan rangkaian ATG. Sejumlah program menggunakan
rangkaian 3 hari ATG kelinci intramuskular dan lain-
nya menggunakan rangkaian 14 hari ATG kuda intra-
verra, l7 mg. per kg. Pulsa steroid bisa disertai dengan
hipertensi, sehingga diberikan dengan hatihati dan
pemantauan yang cermat.
INFbKSI
Keuntungan utama imunosupresi siklosporin atas
azatiopnn dalam pengurangan besar insidens ma-
salah serius akibat infeksi pascabedah karena imuno-
supresi kronika. Dalam satu penelitian, ia timbul dalam
70 persen pasien yang diterapi azatioprin,tetapi hanya
dalam 47 persen pasien yang diterapi siklosporin dalam
3 bulan pertama pascabedah. Pengalaman lebih bela-
kangan ini telah menunjukkan bahwa walaupun insi-
dens infeksi hanya sedikit kurang dari siklosporin,
namun morbiditas dan mortalitas telah banyak ber-
kurang (Gambar 19). Kebanyakan infeksi ini pada paru
dan banyak yang disebabkan oleh organisme yang tak
biasa seperti Legionella, virus herpes dan jamur. Usaha
diagnostik yang giat diperlukan jika ada infiltrat paru
yang baru apapun yang menggambarkan pneumonia,
perubahan apapun dalam fungsi mental yang menggam.
barkan meningitis atau tanda atau gejaia aia pun lain-
nya yang tak dapat dijelaskan. pasien dengan steroid
normalnya hipotermi; demam teringan apa pun me_
nyebabkan kekuatiran.
roo Oa PASI EN SIKLOSPoRIN (n=92)
to EA PASI EN AZATIOPRIN (n = 99)
60
ao
20
0
t
ot23a56 3456
BULAN PASCABEDAH TAHUN PASCAREDAH
326 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1

O PASIEN SIKLOSPORIN (n = 92)

A PASIEN AZATIOPRIN (n = 991

PASIEN Gambar 19. hobabilitas sebmarnya

BEBAS DARI
SEMUA yang bebas infeksi setelah tronsplan-
INFEKSI tasi iantung, Pasien yang diterapi de-
(Persen ngan siklospoin dibondingkan de-
Sebenarnya)
ngan pasien yang diterapi dengan aza-
tioprin. Dta kelompok ini tidok di.
acak. (Dai Jamieson, 5.W., dkk.:
Hurt T?onsplant., 3:225, 1984.)

or23a56
BULAN PASCABEDAH

ATEROSKLEROSIS GRAFT' TABEL 13. Kelangwngan Hidup Setelah Tiansplan lantung

Pqtoma dan Kedua*
Kadang-kadang pasien mengalami aterosklerosis
oklusif tenang dini pada arteria coronaria'graft' yang Kelangsungan
menyebabkan infark, kematian mendadak atau payah Hidup
jantung. Angina tidak timbul karena jantung didener- Pasien 3Bulan(Vo)
vasi. Karena alasan ini, semua pasien transplan harus Retransplan pertama
menjalani angiografi coronaria rutin pascabedah. Kegagalan cangkokan segera 3 0
Faktor risiko tampak berhubungan dengan donor ber- Penolakan akut 5 3 (60)
usia di atas 35 tahun, episode penolakan yang sering, Aterosklerosis cangkokan T4 9 (64)
hipertrigliseridemia menetap dan ketakcocokkan Penyakit konstriktiva I 1 (100)
HLA-A2. Komplikasi terakhir ini mungkin berhu- Retransplan kedua
bungan dengan trauma imunologi pada epitel, karena Kegagalan cangkokan segera 1 (100)
1
ia tidak unik bagi 'graft' jantung. Dalam usaha me- Atero sklero sis cangkokan 10
ngurangi risiko ini, pasien dipertahankan pada aspirin
*Dari Jamieson, S.W., dkk.: Heart Transplant., 3:225
dan dipiridamol setelah transplantasi vena, serta koles- , 1984.
terol dan lipid darahnya dikendalikan cermat. Karena
distribusinya difus dan cepatnya progresivitas, maka yang telah menjalani transplantasi jantung-paru kom-
aterosklerosis coronaria 'graft' tidak dapat menerima binasi cenderung mempunyai masalah peningkatan se-
cangkokan pintas, yang meninggalkan retransplan- kresi. Beberapa mengembangkan pola penyakit paru
tasi sebagai satu-satunya pilihan. Sebagai laporan ter- restriktif, Sehinlga fisioterapi paru yang lama serta
akhir, 15 pasien telah menjalani retransplantasi di pengawasan cerrnat diperlukan.
S{anford untuk masalah ini dengan sembilan bertahan
hidupjangka singkat (Tabel 13).
Hasil
KOMPLIKASI LAIN Angka kelangsungan hidup satu tahun setelah
Pasien yang menerima siklosporin menderita fi- transplantasi jantung membaik mantap dari sekitar 20
brosis myocardium interstisial yang halus, yang tidak persen dalam tahun 1960-an sampai lebih dari 80 per-
tampak menyebabkan disfungsi jantung. Ia bisa juga sen belakangan ini, dengan perbaikan dalam kelang-
mengalami toksisitas ginjal, hirsutisme, tremor halus, sungan hidup 5 tahun sebenarnya yang diproyeksikan
hipertensi dan efek samping kurang lazim lainnya.. ke sekitar 50 persen (Gambar 20). Sebab rrtama kema-
Komplikasi terakhir ini biasanya membaik atau hilang tian kontinu merupakan penolakan dan infeksi. Kuirli-
bila dosis siklosporin diturunkan. Sejumlah pasien telah tas hidup di antara yang bertahan hidup memuaskan,
dialihkan dari siklosporin ke azatioprin pascabedah lan- terutama berbeda dari ketak-mampuan prabedahnya
jut untuk memulihkan gangguan ginjalnya. Efek sam- yang jelas. Sembilan puluh tujuh persen telah asim-
ping pemberian steroid menahun juga timbul. Pasien tomatik dan 82 persen telah cukup direhabilitasi untuk
 TRANSPLANTASI 327

80 /'
PERSEN o
,/'
Gambar 20. Angka kelangungan hi-
KELANGSUNGAN 60 dup saru tuhun transplan iantung di
HIDUP Stanfod. Peningkatan mantap dalam
angka kelangsungan hidup I tahun
telah dicapai dengan angka kelang-
sungan hidup sebenamya saat ini 80
pusen. (Dari lamieson, 5.14., dkk.:
Hwrt TYarcplant., 3 :2 25, I 984. )

1968 70 1a
'2
TAHUN

mengembaiikan ke pekeqaan, kerja di rumah, atair se-
kolah (Tabel 14). Tingginya angka rehabilitasi ini
tidak diragukan sebagian tarena penelitihan penerima
transplan yang cermat. Biasanya pasien membawa ke-
hidupan relatif normal, sementara diperlukan kepatuh-
an pada pengawasan pascabedah yang giat.
Sampai hari ini sekitar 38 persen pasien telah men-
jalani transplantasi jantung-paru kombinasi. Tujuh
puluh persen pasien hidup dan baik I tahun setelah
operasi. Dua pasien yang bertahan hidup terlama hidup
24 dan 26 brlan pascabedah. Walaupun jumlah pasien
yang menjalani transplantasi jantung-paru tidak besar,
namun operasi menahan harapan besar bagi pasien itu
dengan penyakit kardiopulmoner stadium akhir, yang
tak dapat diterapi dengan metode konvensional atau
transplantasi j antung terisolasi.

Kesimpulan
TABEL 14. Rehabilitaci Setelah Tlansplantai Jantung:
yang Bertahan Hidtp SoU Tahun (N = 106)* Dalam 15 tahun yang lalu, transplantasi jantung
. telah cepat progresif dari tindakan percobaan ke cara
Jumlah Persen terapi yang dapat diterima bagi pasien dengan penyakit
jantung terminal. Tak diragukan bahkan akan dibuat
Keadaan fungsional Asosiasi
Jantung New York
kemajuan lebih besar dengan perkembangan obat
Kelas I 103 97
imunosoupresi yang lebih baru, perbaikan dalam
Kelas II ) logistik mengambil donor dan penerima bersama-sama
Kelas III 1 serta perkembangan teknik untuk menyimpan jantung
Kelas IV 0 donor untuk masa waktu yang lama.
Biasanya besar. Di Stanford, tempat pengalaman
Rehabilitasi
Ya 87 82
lama dan volume yang tinggi akan memungkinkan
Tidak L9 kemanjuran maksimum, lama tinggal di rumah sakit
rata-rata yang terakhir dilaporkan 45 hari pada biaya
Aktivitas kerja rata-rata $57.000 dalam biaya rumah sakit. Biaya
Dikerjakan purna waktu 45
kunjungan rawat jalan yang sedang berjalan, perumah
Dikerjakan penggal waktu L4
Kerja di rumah 8
sakitan untuk pengawasan dan obat menambah
Pelajar 10 $10.000 sampai $20.000 setahun untuk ini. Dina
77 '13 untuk biaya yang. besar ini bervariasi. Jelas untuk
transplantasi jantung yang luas digunakan, sumber dana
Dipensiunkan oleh Ketakmampuan yang dapat diandalkan perlu dicari. Ketimbang biaya
Medik terpilih 19 absolut, lebih banyak pertimbangan harus diberikan
10
pada rasio biaya-manfaat, karena banyak pasien ini
*Dari Pennock, J.I., dkk.: J. Thorac. Cardiovasc. Surg., kembali bekerja, membayar pajak dan menjadi anggota
83;168, 1982. penyokong masyarakat.
328 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1

transplantasi jantung-paru kombinasi. Kontraindikasi

TRANSPLANTASI PARU
Dasar Sejarah dan Percobaan
Dalam tahun 1947, Demrkhov melakukan trans-
plan paru percobaan ortotopik yang pertama dicatat
dalam zaman modern, tanpa menggunakan imuno-
supresi. Kelangsungan hidup terlama dicapai sepuluh
hari. Banyak penyelidik kemudian mengusahakan
transplantasi paru dalam laboratorium. Beberapa ke-
majuan teknik membawa keberhasilan, yang mencakup
orificium venapulmonalis untuk membantu mencegah
trombosis vena pulmonalis; konstruksi anastomosis
arteria pulmonalis yang dapat didistensikan dengan
spatulasi arteria pulmonalis donor dan penerima;
serta penguatan kembali jalur sutura bronchus dengan
'graft' omentum pedikel atau dengan memaksa masuk
bronchus yang ditransplantasikan di dalam bronchus
penerima. Peneliti belajar bahwa transplan jantung
tunggal dapat memberikan fungsi pernapasan total,
sementara mengakomodasikan keseluruhan aliran darah
paru pada tekanan arteria pulmonalis yang dapat di-
terima.
Pengawetan ideal bagi paru donor sangat penting.
Pengadaan paru dari donor dalam rumah sakit yang
jauh, tidak layak saat ini, karena ia memperpanjang
waktu pengawetan melebihi kemampuan kita yang ada
saat ini. Paru dapat terandalkan diawetkan hanya sela-
ma sekitar 2 jam. Teknik yang memperluas toleransi
iskemik 'graft' paru mencakup inflasi dan ventilasi
tetap maupun perfusi hipotermi dan penyimpanan.
Larutan terbaik untuk pengawetan paru adalah jenis
intrasel dengan konsentrasi natrium rendah dan kalium
tinggi serta banyak basa fosfat. mis. larutan Collin
dan Sacks.
untuk transplantasi paru terisolasi
sama seperti untuk
transplantasi jantung-paru, kecuali bahwa individu
lebih tua merupakan calon yang cocok.
Teknik Bedah
Teknik bedah yang dikembangkan dalam laborato-
rium percobaan membentuk dasar untuk yang diguna-
kan pada pasien. Insisi posterolateral thorax standar
memberikan pemaparan yang baik dalam donor dan
penerima. Dalam penerima, ligamentum pulmonale
inferior dipotong, pericardium dibuka dan arteria pul-
monalis yang tepat dimobilisasi rnelingkar. Juga sam-
bungan vena pulmonalis dan atrium kiri dibebaskan.
Bronchus principalis dikupas bebas adventitia ke-
bifurcationya pada carina. Pengupasan serupa dilaku-
kan dalam donor berukuran sebanding atau berukuran
sedikit lebih besar dari penerima. Setelah pemasangan
klem vaskular, arteria pulmonalis, bronchus principalis
dan atrium kiri dipotong yang meninggalkan manset
luas yang terakhir. Anastomosis atrium dikonstruksi
dalam dua lapis denganjahitan kardiovaskular kontinu.
Anastomosis bronchialis dibentuk kembali dengan
jahitan terputus yang dapat diabsorpsi serta anastomo-
sis arteria pulmonalis dicapai dengan jahitan arteri
kontinu satu lapis (Gambar 2l).
Transplan arteria
pulmonalis sinistra
Arteria pulmonalis
sinistra penerima

Kriteria Donor dan Penerima

Kriteria belakangan ini untuk transplan paru tung-
gal adalah cocok golongan darah ABO antara donor
dan penerima, tak adanya antibodi penerima terhadap
limfosit donor serta ukuran struktur hilum donor dan
penerima cocok. Donor kadaver harus paling kurang
mempunyai satu paru normal pada rontgenogram tho-
rax, paru nonpurulenta dan relatif bebas organisme
dengan bronkoskopi fiberoptik serta tegangan oksigen
arteri donor di atas 250 torr dengan FIO2 1,0.
Pasien dengan berbagai penyakit paru terminal
yang tidak berespon terhadap semua terapi medis me-
rupakan calon untuk transplan paru tunggal. Penyakit Gambar 21. Implantasi ,altograft' paru, pandangan anrcrtor,
ini mencakup fibrosis paru, emfisema kronika, fibrosis Implantasi dimulai dengan menempatkan dua iai:hitan ratras
kistika, bronkiektasis, insufisiensi paru pascatlauma, hoizontal pada tiap uiung runggul atrium kiri. perhatikan spa-
tulasi arteria pulmonalis donor dan pmerima dengan memo-
defisiensi antitripsin alfa-1 dan silikosis. Pasien hiper- tongnya diagonal. (Dari Veith, F.J., dan Richards, K: Arm.
tensi pulmonalis sedang sampai parah diterapi dengan Surg., l7l:555, 1970.)

Anastomosis bronchialis biasanya diperkuat kembali
dengan'graft' pedikel omentum.
Petawatan Pascabedah
Penatalaksanaan penerima pascabedah dengan
transplan paru terisolasi sangat serupa dengan yang di-
gunakan untuk pasien yang menjalani transplantasi
jantung paru kombinasi. Landasan irrunosupresi ada-
lah siklosporin. Terapi pemeliharaan prednison dihi-
langkan untuk 2 minggu pertama setelah operasi karpna
risiko gangguan penyembuhan anastomosis trachea.
Setelah dua minggu, terapi prednison dimulai. Ke-
mudian pasien dipertahankan terapi siklosporin dan
rendah. Komplikasi potensial yang khas
steroid dosis
transplantasi jaringan paru apakah unilateral atau kom-
binasi dengan 'graft'jantung, adalah fenomena yang di
kenal sebagai "respon reimplantasi". Ha1 ini telah di-
bicarakan dalam bagian transplantasi jantung-paru.
Penolakan'allograft' paru bisa memanifestasi
sendiri secara klinik dengan sesak napas dan/atau batuk
nonproduktif. Secara radiografi ada kekeruhan paru
yang ditransplantasi dan secara fisiologi ada bukti ke-
lainan ventilasi/perfusi. Infeksi yang menunggangi
bisa mengkomplikasi episode penolakan. Diagnosis
tepat yang dini penting untuk terapi penolakan yang
tepat. Biopsi jarum transthorax bermanfaat dalam me-
negakkan diagnosis. Episode penolakan telah diterapi
dengan rangkaian 3 hari terapi "pulsa" dengan metil-
prednisolon dan rangkaian 10 sampai 14ha.'i globulin
antitimosit.
Hasil
Keberhasilan transplantasi paru secara klinik telah
ketinggalan di belakang yang dicapai dengan transplan
organ lain. Sejak transplan paru manusia pertama oleh
Hardy dalam tahun 1963, hanya 37 usaha tambahan
telah dicatat dalam tahun yang menjelang. Sampai
belakangan ini,, hasil jangka panjang mengecewakan.
Yang bertahan hidup terlama hanya hidup 10 bulan
setelah operasi. Belakanganini Cooper di Universitas
Toronto berhasil ditransplantasi paru kanan .dalam
pria berusia 58 tahun dengan fibrosis paru terminal'
Pasien hidup dan baik l8 bulan setelah operasi dan
bekerja purnawaktu dengan gejala minimum. Cooper
juga berhasil mentransplantasi paru kini dalam wanita
berusia 35 tahun dengan fibrosi paru. Ia hidup dan
baik 6 bulan setelah operasi. Kedua pasien mengalami
beberapa episode penolakan, yang berhasil dtterapi.
Dengan hasil Cooper yang mendorong, minat
dalam transplantasi paru terisolasi telah dikobarkan
lagi. Perkembangan siklosporin sebagai agen imuno-
supresif efektif menawarkan harapan bahwa penolakan
'allograft' dapat dikendalikan dalam manusia dan me-
TRANSPLANTASI 329
ningkatkan prospeK untuk keberhasilan klinik jangka
lama dengan tindakan ini. Sayangnya bahkan dengan
pengembangan teknik pangawetan lebih efektif; pem-
bentukan parut paru donor yang adekuat akan meru-
pakan faktor pembatas utama dalam transplantasi paru
klinik.
TRANSPLANTASI USUS HALUS
Transplantasi usus halus mempunyai potensi me-
rehabilitasi kelumpuhan usus. Jumlah pasien yang
membutuhkan penggantian usus halus belum diketahui.
Tetapi ada jumlah pasien cukup besar dengan sindroma
usus pendek untuk menyokong industri hiperalimen-
tasi rumah serta banyak pasien meninggal karena gizi
yang buruk atau komplikasi lain. Populasi dewasa
pasien berasal dari orang yang menderita embolus atau
trombosis vaskular mesenterica, Cedera iatrogenik,
trauma, volvulus, obstruksi usus stangulasi, keterli-
batan mesenterica dengan tumor yang dapat direseksi
dan reseksi lebih dari 75 persen usus halus karena alas-
an apa pun, seperti obstruksi usus berulang. Masalah
usus pendek pada anak terutama akibat enterokolitis
nelrotikans, volvulus, trauma serta komplikasi mal-
rotasi dan intususepsi.
Dasar Sejarah dan Percobaan
Lillehei dan lainnya di Universitas Minnesota me-
laporkan model anjing pertama yang berhasil bagi
transplantasi usus halus dalam tahun 1959. Sokongan
besar penelitian percobaan dini telah memperlihatkan
kelayakan teknik tindakan ini serta fungsi gizi adekuat
'autograft' setelah pemotongan total pembuluh darah,
pembuluh limfe dan saraf. Tanpa imunosupresi, hewan
dengan'allograft' bertahap hidup selama 7 sampai 14
hari. Kematian jelas akibat apa yang sekarang dikenal
sebagai penyakit'graft-versus-host' (GVHD). Bila
imunosupresi dengan azatioprin dan prednison ditam-
bahkan, maka kelangsungan hidup sampai 38 hari
telah dicatat. Paling penting pembuktian bahwa hewan
diimunosupresi mengembangkan gambaran penolakan
klasik ketimbang GVHD. Radiasi 'allograft' sebelum
transplantasi (150 rad) juga telah mencegah timbulnya
GVHD pada anjing. Lebih belakangan ini tampak
bahwa imunosupresi siklosporin bahkan lebih efektif
dalam mencegah GVHD. GVHD telah dicegah oleh
siklosporin dalam tikus dan anjing serta ujicoba pen-
dahuluan dalam babi menunjukkan hasil serupa. De-
ngan penggunaan siklosporin, anjing dan babi telah
bertahan hidup dengan 'allograft' ,usus halus total
selama lebih daii 550 hari. Kelangsungan hidup hewan
ini tanpa tanda penolakan atau GVIID, tetapi dengan
 330 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1

fungsi 'graft' bervariasi. Yang bertahan hidup jangka teks Sanskrita dari India yang telah ditulis lebih dari
lama paling berhasil telah menerima siklosporin dengan 2000 tahun yang lalu. Teks ini menggambarkan sangat
jalur intravena atau intraperitoneum. Kedua cara pem- terinci 'graft' pedikel untuk rekonstruksi hidung,
berian mencegah masalah absorpsi siklosporin yang telinga dan bibir. Teknik 'graft' pedikel tubular ber-
bervariasi melalui usus halus yang ditransplantasikan. tahap ini diuraikan oleh Tagliacozzidalamtahun 15g7.
Dalam zaman modern, autograft, berbagai jaringan dan
Teknik Bedah orsan telah menjadi teknik penting dalam disiplin
Teknik terbaik untuk transplantasi usus halus be- bedah.
1um ditentukan. Trombosis vaskular lazim terjadi dan Istilah "autotransplantasi,'dan,,autografting,,
telah muncul sampai dalam 60 persen hewan dalam menggambarkan pemindahan zuatu organ, jaringan
sejumlah seri percobaan. Kebanyakan percobaan klinik atau sel dari satu area tubuh ke posisi ektopik lain.
telah berakhir dalam trombosis dini 'graft'karena alas- 'Graft' bebas seperti 'split-thickness skin grafi, secara
an yang tidak jelas. Bila keseluruhan usus halus ditrans- tak langsung berarti bahwa jaringan dipindahkan tanpa
plantasi, biasanya arteria dan vena mesenterica superior usaha mengawetkan atau mereanastomosis penyediaan
dianastomosiskan ke aorta dan vena cava. Drainase vaskular 'graft'. Bila 'graft, pedikel digunakan. penye_
vena melalui sistem vena splanchnica bisa mempunyai diaan darah dipertahankan melalui basis pedikel sampai
spjumlah keuntungan fisiologi, tetapi secara teknik 'graft' (direvaskularisasi melalui pertumbuhan ke dalam
lebih sulit mengisolasi atau mengidenlifikasi cabang bagi kapiler dan pembuluh darah kecil dalam lokasi
terbuka yang cocok dari vena porta pada pasien yang barunya (Gambar 22). Dengan perkembangan teknik
telah kehilangan kebanyakan usus halusnya. Juga mikrovaskular, sekarang mungkin memindahkan kese.
mungkin mentransplantasikan segmen usus halus lebih luruhan organ atau 'graft'gabunganyangbesar ke tem-
kecil dan colon dextra pada manusia. pat jauh pada badan dengan menganastomosiskan ar_
teri dan vena utama tanpa tergantung atas pedikel
Hasil
Deterling pertama melakukan dua transplantasi
usus halus manusia dalam tahun 1964 di Rumah Sakit
'Boston Floating'. Keduanya diimplantasikan pada
anak; satu pasien meninggal setelah 12 jam dan yang
kedua dalam beberapa minggu. Dalam lima dari tujuh
kasus yang dilaporkan dari transplantasi usus halus,
baik 'g1aft' atau pasien telah hilang dalam masa pasca-
bedah dini. Dalam pasien keenam, transplan bertahan
hidup untuk masa lebih lama dan potongan histologi
memperlihatkan bahwa ia telah mengalami penolakan
akuta. Fortner melaporkan kasus ketujuh dalam tahun
1972. Usus berfungsi selama 2bulan, tetapi pasien me-
ninggal pada hari 176 pascabedah karena sepsis.
Dengan penggunaan siklosporin ada peningkatan ke-
berhasilan dalam transplantasi usus halus percobaan
dan ia bisa menyebabkan usaha klinik tambahan
dalam waktu akan datang tak lama lagi.

AUTOTRANSPLANTASI JARINGAN DAN ORGAN

Dasar Sejarah dan Percobaan

Selama berabad-abad sebenarnya setiap jaringan ,graft,meloluipem-

dan organ dalam tubuh telah dipindahkan dari satu
lokasi ke lainnya. Tengkorak manusia prasejarah
mengandung cacat trefinasi yang diperbaiki dengan flap
tulang. Penggunaan teknik autotransplantasi yang per-
tama dicatat terdapat dalam Sushruta Samhita, suatu
laynbar 22. 'Graft' kulit pedikel. Sirkulasi
buluh darah yang masuk pada basis pedikel. pedikel dapat di-
gunakan untuk rekonstruksi hidung, rahang atau bagian lain
waiah dan kulit kepala, Setelah 'graft, sembuh ke posisi baru-
nya, maka basis fup dapat dipotong, ,Graft, akan beltahan
hid.tp sefugai ha$l pertutnbuhan ke dalam pembuluh darah
kecil dan kapiler.

untuk penyediaan darah sementara (Gambar 23).
Jenis 'graft' ini kadang-kadang dinamai sebagai 'graft'
pedikel bebas atau flap atau autotransplan bila kese-
luruhan organ dipindahkan ke suatu lokasi ektopik.
Oksigen dan zat gizi penting dapat diberikan ke sel
yang tersebar atau 'graft' tipis melalui serum atau cair-
an interstisial dari jaringan sekeliling sampai dapat
timbul pertumbuhan kapiler ke dalam. Pertumbuhan
kapiler ke dalam timbul secepat 4 atau 5 hari dalam
'split-thickness graft'. 'Thick graft' atau 'graft' kese-
luruhan organ memerlukan reanastomosis penyediaan
darah vena dan arterinya. Sejumlah 'autograft' hanya
beitindak sebagai kerangka untuk pertumbuhan sel
ke dalam dari jaringan sekitar, sehingga tidak memer-
lukan pengawetan penyediaan zaI guinya. Banyak
'graft' tulang tidak benar-benar hidup, tetapi hanya
memberikan kisi yang secara lambat diresorpsi atau
tempat sel hidup bermigrasi. Juga interposisi 'graft'
saraf bertindak sebagai jalur untuk regenerasi Waller
bagi axon. lPengawetan penyarafan[graft' suatu masalah
yang hanya sebagian teratasi. Pemindahan bebas otot
sering tidak memberikan hasil fungsional yang baik,
karena kurangnya persarafan dan reinervasi ekstremi-
tas atau reimplantasi jari bisa memerlukan beberapa
bulan. Dalam bagian berikutnya ini, kami akan mendaf-
tarkan jenis 'autograft' yang lebih penting dan mem-
bicarakan yanglaztrn digunakan dalam praktek bedah.
'Graft'Kulit
'Graft' kulit bentuk autograf' terluas dan tertua
digunakan. Dalam tahun 1804, Baronio memperlihat-
kan bahwa mungkin mentransplan kulit dari satu
tempat ke lainnya dalam domba. 'Split-thickness skin
graft' mula-mula didapat dengan menggunakan pisau
tipis panjang seperti pisau Goulian. Saat ini kebanyak-
an 'graft' didapat dengan dermatom yang dikendali
kan motor yang menggunakan pisau bervibrasi. Dengan
Gambar 23. 'Graft' tensor fasciae latae. Ia tlap miokutis. Ar.
teri dan vena besar diawetkan. Arteri dan vena besar dapat di.
reanastomosis dengan menggunakan teknik beilah mikro.
Pada hakekatnya 'graft' dapat dipindahkan ke bagian tubuh
mona wn.
-
TRANSPLANTASI 331
TABEL 15. fenis 'Graft'Kulit yang Lazim Digurukan
'Split-thickness free graft'
'Full-thickness free graft'
'Graft' pedikel dengan keseluruhan tebal kulit
'Graft' bebas keseluruhan tebal kulit dengan anastomosis vas-
kular
Pedikel miokutis dan'graft' bebas
'Hair transplant punch graft'
Sel epllermis yang dibiak
'Composite graft'kulit dan tulang rawan
'Allograft' dan'xenograft' kadaver
dermatom modern, tebal dan dimensi'graft' dapat di-
kontrol lebih tepat. Indikasi utama penggunaan berba-
gai jenis 'graft' kulit untuk menutup cacat kulit, me-
rekonstruksi bagian badan seperti hidung atau bibir
dan melapis kembali rongga seperti mulut dan vagina
(Tabel 15).
'SPLIT_ THICKNESS GRAFT'
'Split-thickness graft' biasanya bervariasi tebalnya
dari 12/1000 sampai l8/1000 dari satu inci. Jika rete
peg dermis atau epitel alat tambahan kulit masih ada,
maka kulit tempat donor akan direepitelisasi.'Split-
thickness graft' memerlukan tempat 'graft' yang
relatif bersih divaskularisasi baik, karena kelangsungan
hidupnya tergantung atas pertukaran serum dan cairan
interstisial selama 4 atau 5 hari pertama dan cepatnya
pertumbuhan kapiler ke dalam pada waktu itu. Semua
luka terbuka dikontaminasi bakteri, tetapi 'split-
thickness skin 'graft'biasanya akan bertahan hidupjika
ada kurang dari 105 organisme per gramjaringan dalam
lapangan 'grafl'!
'GRAFT'PEDIKEL
Panjang 'graft'pedikel dibatasi oleh lebar basisnya.
Penuntun biasa bahwa pedikel atau flap tidak boleh
lebih dari dua kali lebih panjang daripada lebar basis-
nya, tetapi banyak kekecualian bagi hukum ini,'Graft,
ini tergantung atas kapiler dan pembuluh darah kecil
dalam dermis dan jaringan subkutis untuk penyediaan
darahnya. Perkembangan'graft' miokutis memung-
kinkan panjang pedikel ini atau flap ini jauh lebih
panjang. Flap ini dirancang, sehingga penyediaan darah
didasarkan atas pembuluh darah regional yang besar,
seperti arteria thoracoacromialis untuk flap pectoralis
major (Gambar 24). Otot makan dengan pembuluh
darah lebih besar ini dan viabilitas kulit dipertaliankan
melalui pembuluh darah pemberi makan lebih kecil
di seluruh panjang otot. Flap miokutisr dapat juga di-
gunakan pada daerah yang jauh lebih dikontaminasi,
mungkin karena penyediaan darahnya jauh lebih ba-
nyak daripada flap pedikel.
332 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
Pulau kulit
Beberapa
perlekatan
dipotong
r/J
Perforator
Pembuluh
darah
mammaria
interna
di potong
'GRAFTING'YANG LUAS
Pasien luka bakar yang luas mungkin memerlukan
sampai 90 persen badannya ditutupi lagi dengan'graft'
kulit. Teknik khusus telah dikembangkan untuk me-
menuhi. kebutuhan ini.'Split-thickness autograft'
bisa diperluas menjadi jala yang akan menutupi area
lebih luas. Sel epidermis akan\bermigrasi untuk menu-
tup area telanjang berdiameter 2 sampai 3 9m. Bela-
kangan ini sel epidermis telah tumbuh dalam biakan
jaringan. Jumlahnya sangat meningkat sementara
dalam biakan dan kemudian digunakan untuk me-
nutupi area permukaan terpapar yang jauh lebih besar.
Pasien luka bakar juga sebagian ]terimunosupresi ber-
dasarkan deraan fisiologi yang besar yang telah terjadi.
Karena alasan ini, layak menggunakan 'allograft' ka-
daver'manusia atau bahkan'xenograft' babi untuk se-
mentara menutupi luka. Yang mencengangkan, banyak
'graft' ini tidak segera ditolak dan malahan bertahan
hidup berminggu-minggu.
Kulit bisa diperluas dengan penggunaan protesa
subkutis yang secara lambat dikembangka1 untuk
Gambar 24. Flap miokuth pectoralis major. Flap ini didasar-
kan atas arteria thoracoauominlis, Pulau kulit dapat dipindah-
kan iarak iauh untuk mempabaiki cacat pada kepala, leher dan
dinding dada. fulam gambar ini, arteria thoracoacromialis
tetap uttth, Tetapi pembuhth darah ini dapat dipotong dan di-
antstomosi.skun ke tempat jauh yang mmggurukan teknik
mikrcvaskular-
masa beberapa hari atau minggu (Gambar 25). Area
kulit yang diekspansikan bisa digunakan sebagai flap
atau sebagai sumber 'split-thickness graft,.
,PUNCH
GRAFT'
Transplan rambut sekarang rutin dilakukan. Biasa-
nya digunakan teknik 'punch'. Silinder kecil atau
'punch' kulit mengandung rambut dieksisi dan dipin-
dahkan ke kulit kepala.
'Autograft' Vaskular
'Graft' vaskular telah digunakan sejak awal tahun
1900-an mengikuti karya percobaan Carrel dalam ta-
hun 1905. 'Graft' mendapat gizinya dengan absorpsi
langsung dari lumen vaskular atau melalui pembuluh
darah kecil yang berhubungan dengan lumen'graft'.
'Graft' vena termasuk 'autograft' yang terlazim di-
gunakan. Vena saphena magna dan parva serta kadang-
kadang vena jugularis interna atau vena lengan bawah
lerlazim digunakan. Vena ini umumnya mer4punyai
kekuatan yang cukup untuk menahan tekanan arteti,

'Autograft'vena
Autograft' arteri
A
Gambar 25. Ekspansi kulit. fulon silastik ditempatkan di
bawah jaringan subkutis. Balon diekspawikan pelan-pelan
dengan berlahtnya waktu, Kulit dapat sangat diekspansi-
kan dengan teknik ini. Dalam gambar ini, kulit kepala vngat
diekspansikan (A). Kemudian flap dibmtuk dai kulit yang di-
ekspansikan (B). FIap diiahit ke tempat itu untuk memperbaiki
cacat kulit kepala (C). IQ"tlit yang dieksparcikan menumbuh-
kan rambut seperti kulit kepala normal, tempat asalnya.
tetapi kadang-kadang timbul pembentukan aneurisma
atau dilatasi. Bila katup ada dalam vena, maka 'graft'
bisa "dibalikkan", sehingga katup satu arah diorienta-
sikan untuk memungkinkan jalannya darah arteri.
'Autograft' arteri kurang sering digunakan, karena
hanya sedikit arteria ukuran sedang atau besar dalam
tubuh dari panjang berapa pun yang dapat diambil
tanpa menyebabkan iskemia distal. Arteria mammaria
interna dan iliaca interna dapat dieksisi tanpa mem-
bahayakan dan kadang-kadang digunakan untuk re-
konstruksi vaskular.
INDIKASI
Tabel 16 mendaftarkan sejumlah indikasi lazim
dan tindakan, tempat digunakan 'graft' vaskular. Pin-
tas arteria coronaria telah menjadi salah satu operasi
tetlazim di Amerika Serikat. Biasanya vena saphena
TRANSPLANTASI 333
TABEL 16. Seiumlah Indikasi Lazim bagi Penggunaan
'Autograft' Vaskular
Penggantian arteria sef mental-stenosis arteria renalis
Pintas pembuluh darah yang tersumbat-pintas arteria coro-
naria
Angioplasti 'patch' pembuluh darah yang stenosis
Pintas vaskular-pintas mesocava, pintas'angioaccess'
Penempatan kembali vena besat dan katup vena-tekon-
struksi vena feinoralis untuk insufisiensi vena kronika
Penggantian arteria segmental-stenosis arteria renalis,
pintas arteria coronaria
Penyebaran sel endotel'graft' protesa
dan kadang-kadang arteda mammaria interna diguna-
kan untuk tindakan ini. Vena saphena magna sering
digunakan untuk operasi pintas dalam bedah vaskular
perifer seperti pintas arteria femoralis-poplitea. Vena
jugularis interna kadang-kadang digunakan untuk
interposisi pintas mesocava atau portacava bagi terapi
hipertensi porta. Sepotong kecil vena lazim digunakan
untuk rekonstruksi sepotong kecil segmen pembuluh
darah yang stenosis, seperti setelah endarterektomi
carotis. 'Autograft' vena kurang cenderung trombosis
daripada protesa plastik dan karena alasan ini lebih di-
sukai untuk rekonstTuksi atau pintas pembuluh darah
lebih kecil. 'Graft' vena juga tahan ipfeksi dan dapat
berhasil digunakan dalam lapangan terkontaminasi
seperti setelah luka traumatik.
'Graft' vena telah digunakan untuk rekonstruksi
sistem vena femorosaphena tak kompeten, sehingga
bisa meredakan insufisiensi vena kronika dalam eks-
tremitas bawah. Tindakan biasa untuk menggantikan
segmen vena femoralis dengan 'autograf yang me-
ngandung katup yang kompeten. Sayangnya kebanyak-
an usaha ini telah gagal karena tingginya insidens
trombosis.
PENYEBARAN ENDOTEL
Percobaan menarik lainnya atas jaringan autogen
menggunakan penyebaran endotel materi protesa. Sel-
endogen diperoleh dari pembuluh darah autolog, yang
dibiak in vitro dan kemudian digunakan untuk me-
nyelubungi permukaan materi protesa seperti Dacron.
Tujuannya memberikan protesa dengan permukaan en-
dotel untuk mencegah pembekuan. Metode ini mem-
punyai potensi untuk menghindari trombosis dalam
'graft' yang berdiameter sangat kecil dan menghindari
masalah dengan trombosis dalam implan buatan, se-
perti jantung buatan.
334 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
'Graft' Otot-rangka
Graft' otot yang berhasil memerlukan penyediaan
neurovaskular utuh. Hal ini dapat dicapai dengan me-
mutar'grafi' atas pedikel atau dengan teknik mikro-
vaskular. Kebutuhan ini secara bermakna membatasi
manfaat 'autograft' otot. 'Graft' otot dengan penyedia-
an darah yang utuh telah dilaporkan direinervasi
sebagian dalam 5 bulan. 'Graft' otot digunakan dalam
terapi paralisis facialis dan untuk memulihkan fungsi
dalam tangan. '_Graft'otot bebas dengan anastomosis
mikrovaskular juga telah digunakan untuk memulihkan
fungsi sphincter ani. Komponen otot 'graft' miokujts
terutama bertindak sebagai saluran untuk penyediaan
darah.
'Graft'tulang dat't berbagai jenis lazim digunakan
dalam beberipa spesialis bedah. Pada kebanyakan
kasus, tulang tidak bertahan hidup dan terutama ber-
tindak sebagai rangka skeletal untuk pertumbuhan ke
dalam tulang dan sel tulang baru. Dengan'graft'cortex
hanya sel paling superfisialis bertahan hidup, dengan
tulang spongiosa lebih banyak sel bertahan hidup.
'Graft' tulang digunakan untuk menstabilisasi fraktura,
terutama dengan kelambatan penyembuhan, untuk me-
nambah artodesis sendi dan untuk merekonstruksi
rangka 6411 sacat tengkorak. Tulang spongiosa biasanya
didapat dari cristailiaca. 'Graft' cortex berasal dari iga,
ala ossis ilii, fibula dan diaphysis tulang panjang.
Karena dalam kebnyakan kasus, tulang hanya bertin-
dak sebagai matriks rangka, makalazim digunakan 'cry-
opserved' atau'allograft' tulang diawetkan radiasi.
Kmtilago suatu jaringan istimewa, sehingga ia
,
tidak mengalami penolakan. Matriks mukoprotein
mengelilingi kondrosit melindungi sel-sel ini dari pe-
nolakan.'Autograft' kartilago segar dan'allograft' yang
diawetkan lazim digunakan untuk rekonstruksi hidung,
telinga dan orbita. Tabel 17 mendaftarkan sejumlah
jenis lazim 'graft' otot, tulang, kartilago, sendi dan
fasia.
'Autogaf Saraf
'Autograft' saraf digunakan untuk menjembatani
cacat dalam saraf motorik yang disebabkan oleh trau-
ma atau sebagai hasil eksisi neoplasma. Keberhasilan
terbesar didapat dalam rekonstruksi saraf motorik
murni. Indikasi lazknnya perbaikan nervus ulnaris,
medianus dan radialis lengan dan lengan bawah serta
nervus facialis. Saraf sensorik seperti nervus surae,
ramus superficialis nn. radialis, cutaneus femoris late-
ralis dan auricularis, bisa digunakan sebagai segmen
donor. Sebelum axon dapat memasuki segmen 'grafted',
degenerasi Waller terjadi dalam saraf distal yang rusak
dan 'graft'. Regenerasi akson berlanjut pada kecepatan
TABEL 1 7.'Autograft' Muskuloskeletal
Otot
'Graft' otot pedikel dengan penyediaan neuromuskular
utuh
'Graft' bebas dengan anastomosis mikrovaskular
Tulang dan tulang rawan
Rekonstruksi tulang wajah, hidung dan telinga
Kepingan ('chip) tulang spongiosa untuk mempercepat pe-
nyembuhae fraktura, artrodesis sendi dan rongga tulang
'[nlay' dan 'onlay gaft' segmen tulang urituk menstabilkan
fraktura dan rekonstruksi tulang
Meng awetk an'allograft' tulang atau tulang raw an
Reimplantasi jari dan ekstremitas
Transplantasi sendi
Fascia
Perbaikan hernia dinding abdomen dan thorax
sekitar I mm. per hari. Saraf tipis biasanya digunakan
karena saraf tebal akan mengalami nekrosis sentral.
Sewaktu memperbaiki saraf besar, beberapa 'graft'
tipis bisa dibungkus sejajar satu sama lain untuk mem-
bentuk yang dinamai'graft' kabel. Penggunaan teknik
bedah mikro untuk mendapatkan interposisi 'graft'
yang lebih tepat telah memperbaiki hasil. Tetapi ke-
lambatan dalam serabut saraf yang melintasi garis
jahitan dan saling mencampur serabut pada tiap garis
jahitan tak menyelesaikan masalah, yang akan mengu-
rangi keberhasilan.
'Autograft' Campuran dan lainnya
Berbagai 'graft' campuran kompleks telah di-
transplantasikan dengan peningkatan keberhasilan me-
lalui penggunaan teknik bedah mikro. Ia mencakup
transplantasi jari, lengan, lengan bawah dan tangan,
keseluruhan sendi dan lempengan pertumbuhan epitel
(Gambar 26).
'Autograft' Endokrin
Transplantasi jaringan endokrin menahan da1,a 1u-
rik besar. Secara teoritis sejumlah kecil jaringan mung-
kin cukup untuk mengoreksi defisiensi hormon khusus.
Tetapi banyak hormon seperti thyroidea dan kortikos-
teroid dapat digantikan dengan hormon sintetik, se-
hingga ada penerapan terbatas untuk autotransplantasi
endokrin.
PARATHYROIDEA
Autotransplantasi parathyroidea merupakan'auto-
graft' endokrin terlazim digunakan. Wells of Duke dan
Universitas Washington telah menjelaskan indikasi dan

\t
,,
Ulna diPasang 'Pin'
\
Gambar 26. Reimplantasi tangan. Frakturd distabilisasi dmgan lempengan logam. Arteria ulnais dan radialis serta veru besar telah
disusun kembali dengan interposisi 'gruft' vena. 'Graft' saraf interposisi telah digunakan iuga. Tendo iuga akan diperbaiki.
teknik ini. Fragmen kecil atau irisan parathyroidea
ditempatkan dalam kantoog otot. Fragmen ini berta-
han hidup-dengan absorpsi zat gui sampai penyediaan
darah terbentuk kembali. Mereka berespon terhadap
rangsangan yang biasa dan bisa tumbuh dengan hiper-
trofi atau hiperplasia jika diperlukan. Bila dicurigai
bahwa tetap ada ketak-cukupan jaringan parathyroidea
setelah tiroidektomi, maka fragmen kecil dapat dita'
namkan ke dalam musculus sternocleidomastoideus.
Kadang-kadang fi'agmen diimplantasi ke dalam lengan
bawah, sewaktu kebanyakan jaringan parathyroidea
telah dikeluarkan untuk terapi hiperparatiroidisme
sekunder parah atau hiperplasia parathyroidea generali-
sata. Jaringan parathyroidea dapatjuga diawetkan secara
krio dan diimplantasi ke dalam otot lengan bawah di ke-
mudian hari jika diperlukan.
SEL SEL PULATJ
Kadang-kadang perlu mengeluarkan semua atau ke-
banyakan pancreas untuk penyakit jinak. Keadaan ter-
lazim timbulnya hal ini pada terapi bedah pankreatitis
kronika. Sel pulau dari jaringan yang direseksi telah
diisolasi dalam bentuk identik dengan yang digunakan
untuk 'autograft' sel pu1au. Kemudian sel disuntikan
ke dalam sistem porta atau lima. Sayangnya sel-sel ini
berfungsi efektif har'ya selama beberapa bulan.
PANCREAS
Juga telah diusahakan membuat autotransplantasi
cauda atau segmen pancreas ke lokasi heterotopik,
TRANSPLANTASI 335
Arteria ulnaris dengan 'graft' vena
I
Radius diPasang 'Pin'
'Graft'vena
I
Arteria radialis dengan 'graft' vena
seperti pembuluh darah femoralis di lipat paha. Tehnik
ini telah diusahakan pada pasien yang'memerlukan
pembuangan kebanyakan pancreasnya untuk penyakit
jinak seperti pankreatitis kronika. Teknik ini telah
menemukan keberhasilan terbatas karena masaiah
drainase sekresi exocrina dan fakta bahwa fungsi pulau
sering telah diancam akibat penyakit pancreas yang
mendasari.
TRANSPLAN ENDOKRIN LAIN
Usaha percobaan mentransplantasi pada hakekat-
nya setiap organ endokrin lain telah dilaporkan. Frag-
men atau irisan thyroidea, hypophysis, ovariurn dan
testis telah berhasil ditransplantasi pada manusia.
Woodruff telah merekomendasikan agar irisan orvalium
ditransplantasi ke dalam musculus rectus pada waktu
ooforektomi. Tetapi penggantian hormon sintetik
merupakan terapi terpilih pada kebanyakan kasus.
'Autograft' Gastrointestinalis
Ada sedikit indikasi untuk penggunaan 'autograflt'
gastrointestinaiis. Mesenterium usua biasanya cukulr
panjang, sehingga pedikel vaskular dapat dipertahan-
kan dan segmen usus hanya ditransposisi ke lokasi irang
diinginkan 'Autograft' bebas telah digunakan untuk
penggantian hypopharynx dan esophagus pars cervicalis.
Biasanya. segmen jejunum dieksisi dengan pcngawetan
penyediaan darah vena dan arteri utarnanya. Kontinui-
tas vaskular dibentuk kembali dengan menggunakan
teknik bedah mikro dengan menganastornosis arteri
ke cabang arteria carotis dan venajugularis.
 336 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
'Graft'Sumsum Tulang
'Allograft' dan 'autograft' sumsum tulang sedang
digunakan dengan peningkatan frekuensi. Indikasi
biasanya terapi berbagai leukemia, limfoma dan anemia
aplastik. Masalah khusus 'allograft' sumsum tulang
adalah timbulnya penyakit'graft-versus-host'. Peno-
lakan atau penyakit 'graft-versus-host' tidak timbul
dengan 'autograft' atau 'graft' sumsum tulang antara
kembar identik.
Biasanya sumsum tulang didapat dengan meng-
aspirasi ruang sumsum sternum, crista iliaca atau iga.
Pasien leukemia atau keganasan lain kemudian diterapi
dengan radiasi dosis tinggi atau kemoterapi intensif.
Hematopoiesis dipulihkan dengan menyuntikan sum-
sum tulang yang disimpan dan di 'cryopreserve'.
Tindakan ini bermanfaat dalam terapi limfoma Burkitt
dan non-Hodgkin serta telah digunakan dalam perco-
baan pada berbagai kanker padat, seperti melanoma
dan kanker ovarium. Sumsum tulang dapat diubah,
sementara dikeluarkan dari tubuh dengan terapi radiasi
atau populasi sel terpilih dapat dideteksi dari sumsum
tulang dengan penggunaan antibodi monoklonal.
Bedah'Bench'
Bedah'bench' suatu bentuk autotransplantasi.
Organ dikeluarkan dari tubuh dan dilindungi oleh hipo-
termia sederhana. Kemudian dilakukan perbaikan atau
reseksi sebagian serta organ ini direimplantasi ke dalam
tubuh. Teknik ini terlazkn digunakan dengan ginjal
untuk tindakan demikian seperti heminefrektomi,
reseksi aneurisma arteria renalis distal atau perbaikan
cedera traumatik.
KEPUSTAKAAN TERPILIH
Kepustakaan B erket erangan
Calne, R. Y.: Liver Transplantation. New york, Grune & Stratton, Inc.,
1983.
Bu*u ini suatu bahuu ttpadu trareplantrci jtacobam dan klinik Uraim
pera||atm pra- dan pucabedah, teknik operui, dhgnuis perclakm, hb-
tologi penolakm serta huil kelompokCanbridge dbakap.
Coopcr. E. L.: General Immunology. Elmsford, N.y., pergamon press,
I
q82.
Bu*u teks ini lebih mum dan kurug toirci dibandingkan Fudwntal Im-
mtology. Bu-ku iai ditulis jelw dan kepwan membacanya.
Kahan. B, D.: Cyclosporine Biological Activity and Clinrcal Applications.
Ncw York, Grune & Stratton, Inc., 1984.
Bahreu lengkap rckonisrc kerja, sifat irurcsupruif dan farmkokitetik
sikluporin dicakup. Bagiu ttakhir buku ini wingka*an ujicoba Hinilc
dengu si*losporin dalam trarcplantui ginjal, jantug, paru, hat\ pmcreu
d m smw tulang. Ada pembicuun lure toksbitrc siHuporin.
Morris,. P. J.. (EdJ: Kidney Transplantation: principles and practice. 2nd
ed. Lontlon. Grunc & Stratton, Lld., 1994.
Dr. Mmis telah rcnempatkan bersama teks infumatif mutakhit yang ren-
calup seruo segi trmplmtui ginjal. ltuuluh praktb tlm teoritis dialwt-
kan baik oleh penulis ahli terpilih.
Morris,^P. J.: Tissue Transplantation. New york, Churchill Livingstone,
1982.
Volwre riagku ini nqinikNkm bidang umm trarcplutNl Bab lihrcw
mingkckankemjwn dalm tiap kategri orgn.
Paul, W. E.: Fundamental Immunology. New york, Raven press, 19g4.
Willim Paul seormg ahli imnologi ymg dihogai secara btqreional Ia
telah rcngumpulkan bohrem tapadu dM smtat tqinci Tremikbu mtakhb
dalam irundogi. Topik ini dipilih khwre dn selalu ditulb ahli dalam
bidangnya
Simmons, R. L.. Finch, M. E., Ascher, N. L., and Najarian, J. S. (Eds.):
Manual of Vascular Access, Organ Donation and Tiansplanfation. New
York, Springer-Verlag, 1984.
Atlu ki rcngandung bmyak gambar cakapt yang jelu mnpalihatkn
teknik bedah yang diguakan dalam trareplant8i iluhiorgm. Teks paytta
relengkapi gambar. Pengarang dui Univqsitu Minnsota, swtu lffibaga
dengm riwayat pertahuwn dan kcbqhuilan dtlm trareplantuL
Tilnel, N. L., and Lazars. J. i,f. (Eds.): Surgical Care of the patient with
Renal Failure. Philadelphia, W. B. Saunders Companv, 19g2.
Teks ini rcnberiku laar belakang lengkap tentmg prcien gagol ginjat. Efek
rultisbtem gagat ginlat akuta dm kronika ditekmkm- pembitunn te*ant
dialisb dan trareplantui diseimbugkan dan rcnpolmk
Toledo-Pereyra, L. H. (Ed,): Basic Concepts in Organ procurement, per-
fusion and Preservation for Transplantation. New york, Academic
Press, Inc.. 1982.
Editorvolw ini telah rcngumpulkan teks mnrekan yMt santat rcnnik
Teks iti rcncalup
bab tentang pakembangm sejuah dalm pentaweru
orgm, kritaia diagrcsti* du stat6 legal kcmatian otal<, donor ginjal du
pembahuan pengawtan organ spuifik. Bosam dengan koreep duar
dalam ilmu pengawtan rga4 buku ini bahubwgan dengm reelah
sosioekono mi t areplantu L
Immunoblology
Kahan, B. D.: Individualization of cyclosporine therapy using pharmacoki_
neticand pharmacodynamic parameters. Transplaniation] 4O,q5l, lSg5.
,_
Krensky, A^.-M.,__and Clayberger, C.: Diagnostic ind rherapeutic implica_
tions of T cell surface antigens. Transplantation, j9:339, 19g5.
Steinmiller, D.: Which T cells mediate allograft rcjection? iransplantation,
40:229. 1985.
MuWorgan Donadon
Bart, K. J., Macon E. J., Whirtier, F. C., Baldwin, R. J., and Blount, J.
H.: Cadaver kidneys for transplantation. A paradox of shortage in the
face of plenty. Transplantation, 3 I :379, 19gi.
Beecher, H. K. (Chairman, Ad Hoc Committee of the Harvard Medical
School to Examine the Definition of Brain Death): Special communi_
cation. A definition of irreversible coma. J.A.M.A., 2'05:337 196g.
,
Starzl, T. E., Hakala, T. R., Shaw, B. W., Jr., Hardesry, R. L., Roscnthal,
T. J., Griffirh, B. p., Iwatsuki, S., and Bahnson, H. T.: A flexible
prccedure for multiple cadaveric organ procurement. Surg. Gynecol.
Obstet., 158:223, 1984.
Otgan Prcseiladon
Belzer, F. O., and Southard, J. H.: The future of kidney preservation
Transplantation, J0:16i, 1980.
Toledo-Pereyra, L. H.: Organ preservation. J. Surg Res.,30:165, 1981
Renal Transplantadon
Dupont, E., Wybran, J., and Toussaint, C.: Glucocorticoids. steroids
and
organ transplantation. Transplantation, jZ:331, 19g4.
Salvatierra, O., Vincenti, F., Amerd, W. J. C., Garavoy, M. R., potter,
D., and Feduska, N. J.: The role of blood tranifusions in ,.nui
transplantation. Urol. Clin. North Am., 10:243,19g3.
Terasaki, P., Toyotome, A., Mickey, M. R., Cicciarelli, J., Iwaki, y.,
Cecka, M., and Tiwari, J.: Patient, gra,t and functional survival rates:
An overview. 1n Terasaki, P. (Ed.) Clinical Kidney Transplants. Los
.Angeles, UCLA Tissue Typing Laboratory, 19g5.
IJver
Pichlmayr, R., Brolsch, C., Wonigeit, K., Neuhaus, p., Siegismund, S.,
Schmidt, F. W., and Burdelski, M.: Experiences with liver transplan_
tation in Hannover. Hepdology, 4(Suppl.):565, 19g4.
 TRANSPLANTAS] 337

Shaw, B. W., Jr., Gordon, R. D.,Iwatsuki, S', and Starzl, T E': Hepatic Heart, Heart-Lung
retransplantation. Trans. Proc.' 7:264, 1985 Copeland, J. G., Griepp, R. B., Bieber, C. P., et al.: Successful retrans-
-Starzl, T. d., Iwatsuki,
- -ttiut"tu"t, S., Van Thiel, D. H , Gartner' J' C-, Zitelli' B J ' plantation of the human heart. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,73:242,
J. J., Schadel, R. R., Shary, B W', Jr', Hakala' T R ' 1971.
Rosenthai, J. T., and Porter, K. A.: Evolution of liver transplantation' Jamieson, S. W., Oyer, P., Baldwin, J., et al.: Heart transplantation for
HepatulogY. 2:614. 1982. end-stage ischemic heart disease: The Stanford experience. Heart Trans-
Willi;;;, R.,talne, R. Y., Roles, K., and Polson, R J: Current results plant.,3:224,1984.
with ortilotopic liver grafting in Cambridge/King's College Hospital Jamieson, S., Reitz, B., Aye, P., et al.: Combined,heart-lung transplanta-
series. Br. Med. J., 290:49,1985 tion. Lancet, 1: I I 30, 1983.

Pancteas
Lung
Corry, R. J., Naghiem, D. D., Schulak, J. A', Beutel, W' D', and Gonwa'
t. ,4., St.gi-""t treatment of diaLretic nephropathy with sirnultaneous Veith, F., Karnholz, S., Mollenkopf, F., and Montefusco, C.: Lung trans-
pancreatic iuodenal and renal transplantation Surg' Gynecol Obstet'' plantation in 1983. Transplantation, 35:271, 1983.
162:547,1986.
Scnaif, O. W. 1nA.;' Progress Symposium Transplantation of pancreatic
iilet cells. World J. Surg., 8:1, 1984. SmaII Bowel
Sutherland, D. E. R., Goetz, F. C., and Najarian' J S: C)ne hundred
pancreas transPlants at a single institution' Ann Surg , 200:474' .7984 Kirkman, R. L.: Small bowel transplantation. Transplantation,3T:429,.7984.