KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

DIREKTORAT PEMBINAAN
PENDIDIKAN KHUSUS DAN LAYANAN KHUSUS
Jln. RS Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan12410
Telepon 021-7693260 s.d. 7693266, Faksimile 7657156
Laman: www.pklk.kemdikbud.go.id. posel:pklk.dikdasmen@kemdikbud.go.id

Nomor : 0425/D6.4/LL/2018 20 Februari 2018

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Seleksi Siswa Program ADEM 2018

Yth.
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Papua
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Papua Barat

Implementasi Perjanjian Kerjasama antara Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan

Menengah, Kemendikbud, Direktur Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemenristek
Dikti, Direktur Jenderal Otonomi Daerah, Kemendagri, Gubernur Papua dan Gubernur Papua
Barat tentang Program Afirmasi Pendidikan Menengah dan Program Afirmasi Pendidikan
Tinggi Bagi Orang Asli Papua di Provinsi Papua dan Papua Barat, Direktorat Jenderal
Pendidikan Dasar dan Menengah melalui Direktorat Pembinaan Pendidikan Khusus dan
Layanan Khusus telah melaksanakan Program Afirmasi Pendidikan Menengah (ADEM)
Papua dan Papua Barat sejak tahun 2013. Mengacu kepada Perjanjian Kerjasama tersebut,
dengan hormat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Jumlah peserta didik Program Afirmasi Pendidikan Menengah (ADEM) Papua dan Papua
Barat pada Tahun Pelajaran 2018/2019 masing-masing sejumlah 350 orang untuk Papua
dan 150 orang untuk Papua Barat.
2. Dinas Pendidikan Provinsi agar mensosialisasikan Program ADEM Tahun 2018 kepada
Dinas Pendidikan Tingkat Kabupaten/Kota yang berada di wilayahnya.
3. Direktorat Pembinaan PKLK akan melakukan pendampingan terhadap seleksi
penerimaan peserta didik Program ADEM Tahun 2018;
4. Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota agar melaksanakan seleksi calon siswa penerima
Program ADEM Tahun 2018 dengan mengacu pada kriteria yang telah ditetapkan untuk
menghasilkan dua kali jumlah kuota Kabupaten/Kota (2N) dan dilanjutkan seleksi tingkat
Provinsi untuk menghasilkan kuota peserta sesuai ketentuan (N). Kuota masing-masing
Kabupaten/Kota ditetapkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi. Jumlah Kuota masing-
masing Kabupataen/Kota seperti dalam lampiran surat.
5. Calon peserta didik Program ADEM tahun 2018, adalah yang telah memenuhi kriteria,
sebagai berikut:
a. Diusulkan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan benar-benar tidak mampu
secara ekonomi dibuktikan dengan surat Keterangan Tidak Mampu dari pemerintah
setempat;
b. Berusia maksimal 21 tahun per 1 Juli 2018;
c. Lulus Ujian Nasional (UN) Tahun Pelajaran saat seleksi SMP Negeri atau Swasta;
d. Memiliki motivasi yang tinggi untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang pendidikan
menengah.
e. Memiliki prestasi akademik yang baik sejak kelas tujuh hingga kelas sembilan secara
konsisten yang dibuktikan dengan fotokopi rapor lengkap (lembar awal, identitas,
daftar nilai). Berkas dilegalisir oleh sekolah asal/Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota;
 f. Sehat secara jasmani dan rohani (bebas HIV, tidak sakit paru-paru, atau sakit bawaan
lainnya) yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari dokter rumah sakit
pemerintah atau Dinas Kesehatan setempat;
g. Bebas narkoba yang dibuktikan dengan Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh
Badan Narkotika setempat.
h. Tidak dalam keadaan hamil yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari dokter
atau Puskesmas setempat.
i. Memiliki akte/kenal lahir/bukti kependudukan lainnya yang dikeluarkan oleh
kelurusahan setempat
j. Lulus seleksi administrasi yang dilaksanakan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota;
6. Pelaksanaan Seleksi Administrasi calon siswa Program ADEM Papua dan Papua Barat
dilaksanakan oleh Dinas Kabupaten/Kota setempat meliputi:
a. Seleksi Administrasi yang terdiri dari:
i. Fotokopi Ijazah dan Nilai Ujian Nasional (UN), Nilai rata-rata Ujian Nasioanl
(UN) 6,5
ii. Fotokopi Rapor, Nilai rata-rata Rapor 7, yang sudah dilegalisir oleh sekolah yang
bersangkutan
b. Surat Keterangan Kesehatan yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit pemerintah
atau Dinas Kesehatan setempat;
c. Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah dan
diketahui oleh Camat setempat;
d. Formulir F6 tentang Biodata Calon Peserta Didik dan Usulan Sekolah Tujuan
Program Afirmasi Pendidikan Menengah (ADEM) (terlampir);
e. Formulir F7 tentang Surat Pernyataan Calon Peserta Didik Program Afirmasi
Pendidikan Menengah (ADEM) (terlampir);
f. Formulir F8 tentang Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Program
Afirmasi Pendidikan Menengah (ADEM) (terlampir);
g. Formulir F9 tentang Surat Keterangan Sehat Calon Peserta Didik Program Afirmasi
Pendidikan Menengah (ADEM) (terlampir);
h. Formulir Surat Pernyataan Kesanggupan Calon Siswa untuk Taat pada Aturan
Sekolah (SAM/SMK) tempat siswa belajar.
7. Melaksanakan pembekalan pada tanggal 28 Juni sampai dengan 2 Juli 2018 di 3 Cluster
bagi Provinsi Papua yaitu di Jayapura, Merauke dan Biak, dan 2 Cluster bagi Provinsi
Papua Barat, yaitu di Sorong dan Manokwari.
8. Pemberangkatan calon siswa Program ADEM dari masing-masing Cluster menuju
provinsi penerima Program ADEM ditetapkan mulai 2 Juli 2018. Pada tahap
pemberangkatan, Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dimohon mendampingi siswa-siswi
Program ADEM sampai ke Provinsi penerima dengan menggunakan dana APBD masing-
masing.
9. Siswa calon peserta Program ADEM akan melaksanakan Pelatihan Penguatan Pendidikan
Karakter melalui Wawasan Kebangsaan dan Bela Negara selama 5 hari 4 malam (2 s.d. 6
Juli 2018) di masing-masing Resimen Induk Kodam (Rindam). Provinsi Jawa Barat dan
Banten dilaksanakan di Resimen Induk Kodam (Rindam) III Silawangi Bandung,
Provinsi Jawa Tengah dan DI Yogyakarta dilaksanakan di Rindam IV Diponegoro
Magelang, Provinsi Jawa Timur dilaksanakan di Rindam V Brawijaya Malang, dan
Provinsi Bali akan dilaksanakan di Rindam IX Udayana Tabanan.
10. Kegiatan serah terima siswa Program ADEM dari Direkorat PKLK kepada Dinas
Pendidikan Provinsi dilanjutkan kepada kepala Sekolah akan dimulai tanggal 7 s.d. 8 Juli
2018.
11. Sebagai pedoman seleksi secara teknis, terlampir kami sampaikan pula Panduan seleksi
Program Afirmasi Pendidikan Menengah (ADEM) Tahun 2018. Informasi lebih lanjut
dapat menghubungi contact person: Rika Rismayati (0818797699) dan Hetty Naibaho
(081281813407).
12. Merujuk pada Perjanjian Kerjasama tentang Program Afirmasi Pendidikan Menengah dan
Program Afirmasi Pendidikan Tinggi Bagi Orang Asli Papua di Provinsi Papua dan Papua
Barat, Pasal 3 ayat (4), point a.7), diharapkan pada tahun 2019 untuk biaya perjalanan
pelaksanaan pengiriman Siswa Program ADEM dari Provinsi Papua dan Papua Barat ke
Provinsi penerima terdapat dana sharing yang dibebankan pada anggaran Pemerintah
Daerah Provinsi Papua dan Papua Barat melalui Dana APBD atau Dana Otonomi Khusus.
Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

a.n. Direktur Jenderal Pendidikan Dasar

dan Menengah
Direktur,

Poppy Dewi Puspitawati

Tembusan: NIP196305211988032001
1. Direktur Jenderal Dikdasmen, sebagai laporan.
2. Direktur Jenderal Otonomi Daerah, Kemendagri.
Lampiran Surat Direktur
Nomor:
Tanggal :

1. Kuota Calon Siswa Program ADEM Kab/Kota Provinsi Papua:

No Kab/Kota Jumlah (Orang)
1 Wilayah Pemberangkatan Jayapura
1 Keerom 12
2 Puncak 12
3 Jaya Wijaya 12
4 Dogiyai 11
5 Deiyai 11
6 Yalimo 12
7 Lanny Jaya 12
8 Nduga 12
9 Tolikara 12
10 Sarmi 13
11 Mimika 13
12 Memberamo Tengah 11
13 Memberamo Raya 11
14 Puncak Jaya 12
15 Kota Jayapura 12
16 Yahokimo 12
17 Kab. Jayapura 12
Sub Total Jayapura 202

2 Wilayah Pemberangkatan Merauke

1 Merauke 12
2 Mappi 12
3 Boven Digoel 12
4 Pegunungan Bintang 12
5 Asmat 12
Sub Total Merauke 60

3 Wilayah Pemberangkatan Biak

1 Biak Numfor 12
2 Suppiori 13
3 Yapen 13
4 Nabire 12
5 Paniai 13
6 Intan Jaya 13
7 Waropen 12
Sub Total Biak 88
Total Provinsi Papua 350
2. Kuota Calon siswa Program ADEM Kab/Kota Provinsi Papua Barat

No Kab/Kota Jumlah (Orang)

1 Wilayah Pemberangkatan Manokwari
1 Manokwari 10
2 Teluk Wondama 10
3 Teluk Bintuni 10
4 Pegunungan Arfak 10
5 Manokwari Selatan 10
6 Kaimana 10
7 Fakfak 10
Sub Total Manokwari 70

2 Wilayah Pemberangkatan Sorong

1 Kota Sorong 13
2 Kab Sorong 13
3 Sorong Selatan 13
4 Raja Ampat 15
5 Maybrat 13
6 Tambrauw 13
Sub Total Sorong 80

Total Provinsi Papua Barat 150

a.n. Direktur Jenderal Pendidikan Dasar

dan Menengah
Direktur,

Poppy Dewi Puspitawati

NIP196305211988032001
Form 6 (F.6)

FORMULIR
BIODATA CALON SISWA DAN USULAN SEKOLAH TUJUAN
PROGRAM ADEM

A. Identitas Pribadi
Nama Siswa : ______________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ______________________________________________
Jenis Kelamin : L/P * * lingkari pilihan anda
Agama : ______________________________________________
Alamat Rumah : ______________________________________________.

Telp.________________________ HP ____________________________________

B. Prestasi Selama di Sekolah (SMP/MTs)

1. Rata-rata Nilai :
a. Kelas VII : Semester I ____________________________________
Semester II ____________________________________.
b. Kelas VIII : Semester I ____________________________________
Semester II ____________________________________
c. Kelas IX : Semester I ____________________________________
Semester II ____________________________________

2. Keikutsertaan dalam Kejuaraan

a. Nama kejuaraan : ______________________________________________
Juara ke : ______________________________________________
b. Nama kejuaraan : ______________________________________________.
Juara ke. : ______________________________________________
c. Nama kejuaraan : ______________________________________________
Juara ke
Catatan: tambahkan di lembar lain jika kurang

C. Identitas Orang Tua

Nama Bapak : ______________________________________________

Tempat, tanggal lahir : ______________________________________________
Agama : ______________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________

Nama Ibu : ______________________________________________

Tempat, tanggal lahir : ______________________________________________
Agama : ______________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________
Alamat Rumah : ______________________________________________
Telp. ________________________ HP ___________________________
D. Identitas Sekolah Asal (SMP/MTs)

Nama Sekolah : ______________________________________________

Nama kepala Sekolah : ______________________________________________
Alamat Sekolah : ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________

Telp. ________________________ HP Kepala Sekolah_______________________

E. Sekolah yang dituju (SMA/SMK)

Sekolah yang diinginkan :[ ] SMA

[ ] SMK Jurusan ______________________

Catatan:
- Untuk nomor E.1, beri nomor 1 untuk pilihan pertama dan 2 untuk pilihan kedua
pada alternatif jawaban.
- Karena alasan pemerataan distribusi siswa di tiap provinsi penerima, penetapan
akhir lokasi sekolah ditetapkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi bersama
Direktorat Pembinaan PKLK Ditjen Dikdasmen.

_____________, ______________2018

Menyetujui:
Orang Tua, Siswa,

Materai
6000

(_______________________) (_______________________)

Menyetujui:
Kepala Sekolah,

(_______________________)
Form 7 (F.7)

SURAT PERNYATAAN CALON SISWA PROGRAM ADEM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Siswa : _______________________________________________
Tempat, tanggal lahir : _______________________________________________
Jenis Kelamin : L/P * * lingkari pilihan anda
Agama : _______________________________________________
Alamat Rumah : _______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Telp. ____________________ HP ___________________________

Dengan ini menyatakan :

1. Berjanji akan mengikuti program ADEM dengan rajin, tekun, dan penuh
tanggung jawab, serta mematuhi aturan yang dibuat sekolah sampai program ini
selesai. Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak dapat memenuhinya, maka
saya bersedia menerima sangsi sesuai peraturan yang berlaku;
2. Jika saya mengajukan pulang atas permintaan sendiri sebelum masa studi
berakhir, maka saya bersedia pulang dengan biaya sendiri;
3. Apabila saya terlibat pelanggaran hukum (kriminal, miras, narkoba, kejahatan/
pelecehan seksual dll), maka saya bertanggung jawab secara pribadi atas semua
pelanggaran hukum yang saya perbuat, dengan tidak melibatkan pihak sekolah,
Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota dan Direktorat Pembinaan
Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus Ditjen Dikdasmen.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

_____________, ______________2018
Menyetujui:
Orang Tua, Siswa,

Materai
6000

(_______________________) (_______________________)

Menyetujui:
Kepala Sekolah,

(_______________________)
Form 8 (F.8)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON SISWA

PROGRAM ADEM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ________________________________________________
Agama : ________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________
Alamat Rumah : ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Telp. ___________________ HP _____________________________________________

adalah orang tua/wali siswa program ADEM:

Nama Siswa : ________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ________________________________________________
Jenis Kelamin : L/P *
Agama : ________________________________________________
Alamat Rumah : ________________________________________________
________________________________________________
Telp. ___________________ HP _____________________________________________

Dengan ini menyatakan:

1. Tidak akan melakukan pemindahan sekolah sebagaimana sekolah pelaksana program
ADEM;
2. Mengijinkan anak kami untuk mengikuti program Afirmasi Pendidikan Menengah tahun
ajaran 2018/2019;
3. Kami akan terus memantau, mendorong, dan memberi bantuan baik moril maupun
materil sampai anak kami berhasil menyelesaikan pendidikan di SMA/SMK dengan
prestasi yang baik;
4. Kami bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku, apabila anak kami tidak
melanjutkan atau putus sekolah;
5. Apabila anak kami terlibat pelanggaran hukum (kriminal, miras, narkoba, kejahatan/
pelecehan seksual dll), maka pelanggaran tersebut menjadi tanggung jawab pribadi anak
kami dan kami tidak akan menuntut pihak manapun;
6. Apabila terjadi keadaan yang memaksa (force major) seperti: sakit, sakit keras, atau
meninggal sehingga anak kami tidak dapat melanjutkan program ini, maka kami tidak
akan menuntut pihak manapun atas peristiwa tersebut. Untuk kejadian seperti ini, kami
memohon biaya perawatan dan pengurusan jenazah menjadi tanggungjawab
Pemeriintah Daerah pengirim.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

_________________, _______________2018

Orang Tua/Wali,
Materai
6000

(______________________________)
Form 9 (F.9)

SURAT KETERANGAN SEHAT

CALON SISWA PROGRAM ADEM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Petugas Kesehatan : ________________________________________________
RSUD/Puskesmas : ________________________________________________
Alamat Instansi : ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Telp. : ________________________________________________

Menerangkan bahwa nama calon siswa Program ADEM berikut:

Nama Siswa : ________________________________________________

Tempat, tanggal lahir : ________________________________________________
Jenis Kelamin : L/P * * lingkari pilihan anda
Agama : ________________________________________________
Alamat Rumah : ________________________________________________
________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan dinyatakan (sehat/tidak sehat).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

_______________, ________________2018

Petugas kesehatan

(____________________________)