BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi adalah sebuah cara yang dilakukan untuk menyediaan
dokumen-dokumen dengan menggunakan bukti yang akurat dari pencatatan
sumber-sumber informasi khusus dari karangan atau tulisan, wasiat, buku,
undang-undang, dan sebagainya.
Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses
keperawatan keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu.Adapun
manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar
anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem
pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung
gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien
Keperawatan Perioperatif adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan
pengalaman pembedahan pasien. Kata perioperatif adalah gabungan dari tiga
fase pengalaman pembedahan, yaitu: pre operatif, intra operatif, dan post
operatif.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Bagaimana dokumentasi kamar operasi?
1.2.2 Bagaimana dokumentasi pramasuk ruang bedah?
1.2.3 Bagaimana pendokumentasian asuhan keperawatan perioperatif?
1.2.4 Bagaimana dokumentasi unit perawatan pascaanastesi?
1.2.5 Bagaimana catatan alur unit perawatan pascaanastesi?

1
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Untuk mengetahui dokumentasi kamar operasi.
1.3.2 Untuk mengetahui dokumentasi pramasuk ruang bedah.
1.3.3 Untuk mengetahui pendokumentasian asuhan keperawatan
perioperatif.
1.3.4 Untuk mengetahui dokumentasi unit perawatan pascaanastesi.
1.3.5 Untuk mengetahui catatan alur unit perawatan pascaanastesi.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Dokumentasi Kamar Operasi

Dokumentasi perawatan perioperatif merupakan dokumentasi yang
dilaksanakan pada catatan proses keperawatan sebelum operasi. Hal-hal yang
didokumentasikan antara lain: pengkajian fisiologis, pengkajian psikososial,
pendidikan kesehatan preoperatif, lokasi operasi, tingkat respons, efek
medikasi, dan tes diagnostik. Selain itu didokumentasikan pula tanda vital,
pengkajian dan persiapan kulit, alat yang digunakan, pernyataan atau perilaku
pasien, dan obat-obatan yang diberikan.
Keperawatan Perioperatif adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan
pengalaman pembedahan pasien. Kata perioperatif adalah gabungan dari tiga
fase pengalaman pembedahan, yaitu: pre operatif, intra operatif, dan post
operatif.
2.1.1 Dokumentasi Perawatan Preoperatif
Dokumentasi perawatan preoperatif merupakan dokumentasi
yang dilaksanakan pada catatan proses keperawatan sebelum operasi.
Hal-hal yang didokumentasikan antara lain: pengkajian fisiologis,
pengkajian psikososial, pendidikan kesehatan preoperatif, lokasi
operasi, tingkat respons, efek medikasi, dan tes diagnostik. Selain itu
didokumentasikan pula tanda vital, pengkajian dan persiapan kulit, alat
yang digunakan, pernyataan atau perilaku pasien, dan obat-obatan yang
diberikan.
2.1.2 Dokumentasi Perawatan Intraoperatif
Dokumentasi pada perawatan intraoperatif meliputi, jenis
prosedur operasi, waktu masuk, waktu anestesi, jenis anestesi, dan
insisi. Selain itu dicatat pula restrain yang digunakan, alat pengontrol
suhu dan alat pemantauan, adanya alergi, serta medikasi yang
diberikan. Dokumentasi ini juga meliputi lokasi drain, kateter, balutan,
total masukan dan keluaran, graft, prostesa (tipe dan ukuran), jaringan

3
 yang diangkat, status isolasi, dan klasifikasi luka. Dokumentasi ini juga
meliputi kondisi pasien ketika akan keluar dari kamar operasi, keadaan
sirkulasi. Keadaan insisi nama anggota tim pembedahandan lain-lain.
2.1.3 Dokumentasi Perawatan Pascaoperatif
Dokumentasi pada perawatan pascaoperatif meliputi pengkajian
tentang fungsi respirasi, status kardiovaskuler, pengembalian kesadaran,
memantau tanda komplikasi, respons psikososial, pengkajian lanjutan,
dan diagnosa keperawatan. Selain itu dicatat pula rencana keperawatan
intervensi, evaluasi serta tindakan untuk mencegah bahaya
pascaoperasi, rasa aman dan nyaman, keseimbangan cairan, serta
pencegahan infeksi dan tingkat aktivitas.
Keperawatan Post operatif merupakan tahap lanjutan dari
perawatan pre operatif dan intra operatif yang dimulai ketika klien
diterima di ruang pemulihan (recovery room) atau pasca anaestesi dan
berakhir sampai evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau di
rumah.
Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan mencakup rentang
aktivitas yang luas selama periode ini. Pada fase ini fokus pengkajian
meliputi efek agen anestesi dan memantau fungsi vital serta mencegah
komplikasi.Aktivitas keperawatan kemudian berfokus pada peningkatan
penyembuhan pasien dan melakukan penyuluhan, perawatan tindak
lanjut dan rujukan yang penting untuk penyembuhan dan rehabilitasi
serta pemulangan ke rumah.

2.2 Dokumentasi Pramasuk Ruang Bedah

Sebelum melakukan pembedahan elektif ada tes masuk atau
penyuluhan kepada pasien atau keluarga biasanya terjadi dalam waktu satu
atau dua minggu sebelum pembedahan. Rencana keperawatan dan
pendokumentasian harus terdapat dalam catatan pasien sebelum pelaksanaan.
Dalam menyeleseikan dokumentasi keperawatan pada tahap ini biasanya
memerlukan rentang waktu karena pendokumentasian harus sangat spesifik,
pencatatan pengkajian pada ruang bedah digunakan format terpisah

4
 penyuluhan pasien, keluarga, dan format multihalaman untuk mencatat semua
tahapan proses perioperatif, misalkan bukti proses keperawatan (pengkajian,
diagnosis, perencanaan, implementasi, dan evaluasi) harus didokementasikan
pada format tersebut.pasien pada bedah darurat harus menerima pengkajia
dan intervensi yang sama dengan pasien yang mengalami pembedahan
elektif, jika waktu tak tersedia maka perawat harus membuat catatan tentang
sifat darurat pembedahan ynag dijalani pasien, penyeleseian pengkajian
keperawatan, upaya yang dilakukan untuk memberi penyuluhan keluarga atau
orang dekat lainya, kekhawatiran yang diungkapkan pasien, dan inervensi
yang dilakukan.
Proses pramasuk sering dimulai dengan wawancara pasien yang
dirancang untuk mengumpulkan informasi yang berkaitan dengan kondisi
pasien, pengetahuan pasien tentang kondisinya,system pendukung pasien, dan
rencana untuk periode pemulihan. Pengumpulan sampel untuk tes diagnostic
dan tes laboaratorium juga dimulai pada fase ini. Joint commission
menekankan bahwa riwayat dan informasi fisik pasien harus sudah
dikumpulkan dalam 30 hari sebelum masuk ruang bedah atau pelaksanaan
prosedur diagnostic serta tes diagnostic prabedah harus diseleseikan dan
dicatat sebelum pelaksanaan prosedur.

2.3 Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Perioperatif

2.3.1 Pengkajian
2.3.1.1 Rumah atau Klinik
1. Melakukan pengkajian perioperatif awal
2. Merencanakan metode penyuluhan yang sesuai dengan
kebutuhan pasien
3. Melibatkan keluarga dalam wawancara.
4. Memastikan kelengkapan pemeriksaan pra operatif
5. Mengkaji kebutuhan klien terhadap transportasi dan
perawatan pasca operatif

5
 2.3.1.2 Unit Bedah
1. Melengkapi pengkajian praoperatif.
2. Koordianasi penyuluhan terhadap pasien dengan staf
keperawatan lain.
3. Menjelaskan fase-fase dalam periode perioperatif dan hal-
hal yang diperkirakan terjadi.
4. Membuat rencana asuhan keperawatan.
2.3.1.3 Ruang Operasi
1. Mengkaji tingkat kesadaran klien.
2. Menelaah ulang lembar observasi pasien (rekam medis)
3. Mengidentifikasi pasien
4. Memastikan daerah pembedahan
2.3.2 Perencanaan
2.3.2.1 Menentukan rencana asuhan
2.3.2.2 Mengkoordinasi pelayanan dan sumber-sumber yang sesuai
(contoh: Tim Operasi).
2.3.3 Dukungan Psikologis
2.3.3.1 Memberitahukan pada klien apa yang terjadi
2.3.3.2 Menentukan status psikologis
2.3.3.3 Memberikan isyarat sebelumnya tentang rangsangan yang
merugikan, seperti nyeri.
2.3.3.4 Mengkomunikasikan status emosional pasien pada anggota tim
kesehatan yang lain yang berkaitan.

2.4 Dokumentasi Unit Perawatan Pascaanastesi

Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan mencakup rentang aktivitas
yang luas selama periode ini. Pada fase ini fokus pengkajian meliputi efek
agen anestesi dan memantau fungsi vital serta mencegah komplikasi.
Aktivitas keperawatan kemudian berfokus pada peningkatan penyembuhan
pasien dan melakukan penyuluhan, perawatan tindak lanjut dan rujukan yang
penting untuk penyembuhan dan rehabilitasi serta pemulangan ke rumah.

6
2.5 Catatan Alur Unit Perawatan Pascaanastesi
Tahapan Keperawatan Pascaoperasi:
2.5.1 Pemindahan Pasien dari Kamar Operasi ke Ruang Pemulihan
Pemindahan pasien dari kamar operasi ke ruang pemulihan atau
unit perawatan pasca-operasi (RR: Recovery Room) memerlukan
pertimbangan-pertimbangan khusus. Pertimbangan itu diantaranya
adalah letak insisi bedah, perubahan vaskuler dan pemajanan. Letak
insisi bedah harus selalu dipertimbangkan setiap kali pasien pasca
operatif dipidahkan. Selain itu pasien diposisikan sehingga ia tidak
berbaring pada posisi yang menyumbat drain dan selang drainase.
2.5.2 Perawatan Pasca-operasi di Ruang Pemulihan
Pasien harus dirawat sementara di ruang pulih sadar (recovery
room: RR) sampai kondisi pasien stabil, tidak mengalami komplikasi
operasi dan memenuhi syarat untuk dipindahkan ke ruang perawatan
(bangsal perawatan).
Pasien pasca-operasi juga harus ditempatkan pada tempat tidur
khusus yang nyaman dan aman serta memudahkan akses bagi pasien,
seperti: pemindahan darurat. Kelengkapan yang digunakan untuk
mempermudah perawatan, seperti tiang infus, side rail, tempat tidur
beroda, dan rak penyimpanan catatan medis dan perawatan.
Pasien tetap berada dalam RR sampai pulih sepenuhnya dari
pengaruh anestesi, yaitu pasien telah mempunyai tekanan darah yang
stabil, fungsi pernapasan adekuat, saturasi O2 minimum 95%, dan
tingkat kesadaran yang baik.
2.5.3 Transportasi Pasien ke Ruang Rawat (Bangsal)
Transportasi pasien bertujuan untuk mentransfer pasien menuju
ruang rawat dengan mempertahankan kondisi tetap stabil. Jika anda
dapat tugas mentransfer pasien, pastikan score pasca-operasi 7 atau 8
yang menunjukkan kondisi pasien sudah cukup stabil. Waspadai
adanya henti nafas, vomitus, aspirasi selama transportasi.

7
 Faktor-faktor yang harus diperhatikan pada saat transportasi klien:
2.5.3.1 Perencanaan
Pemindahan klien merupakan prosedur yang
dipersiapkan semuanya dari sumber daya manusia sampai
dengan peralatannya.
2.5.3.2 Sumber daya manusia (ketenagaan)
Bukan sembarang orang yang bisa melakukan prosedur
ini. Orang yang boleh melakukan proses transfer pasien adalah
orang yang bisa menangani keadaan kegawat-daruratan yang
mungkin terjadi selama transportasi.
2.5.3.3 Equipment (peralatan)
Peralatan yang dipersipkan untuk keadaan darurat, misal:
tabung oksigen, sampai selimut tambahan untuk mencegah
hipotermi harus dipersiapkan dengan lengkap dan dalam
kondisi siap pakai.
2.5.3.4 Prosedur
Untuk beberapa pasien setelah operasi harus ke bagian
radiologi dulu dan sebagainya. Prosedur-prosedur pemindahan
pasien dan posisi pasien harus benar-benar diperhatikan demi
keamanan dan kenyamanan pasien.
2.5.3.5 Passage (jalur lintasan)
Hendaknya memilih jalan yang aman, nyaman
dan yang paling singkat. Ekstra waspada terhadap kejadian lift
yang macet dan sebagainya.
2.5.4 Perawatan di Ruang Rawat (Bangsal)
Ketika pasien sudah mencapai bangsal, maka hal yang harus
perawat lakukan, yaitu:
2.5.4.1 Monitor tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien,
drainage, tube atau selang, dan komplikasi.
2.5.4.2 Manajemen Luka
Amati kondisi luka operasi dan jahitannya, pastikan
luka tidak mengalami perdarahan abnormal.

8
2.5.4.3 Mobilisasi Dini
Mobilisasi dini yang dapat dilakukan meliputi ROM
(range of motion), nafas dalam dan juga batuk efektif yang
penting untuk mengaktifkan kembali fungsi neuromuskuler
dan mengeluarkan sekret dan lendir.
2.5.4.4 Rehabilitasi
Rehabilitasi diperlukan oleh pasien untuk memulihkan
kondisi pasien kembali. Rehabilitasi dapat berupa berbagai
macam latihan spesifik yang diperlukan untuk
memaksimalkan kondisi pasien seperti sedia kala.
2.5.4.5 Discharge planning
Merencanakan kepulangan pasien dan memberikan
informasi kepada klien dan keluarganya tentang hal-hal yang
perlu dihindari dan dilakukan sehubungan dengan kondis atau
penyakitnya post operasi.
Ada dua macam discharge planning:
1. Untuk perawat : berisi point-point discahrge planing yang
diberikan kepada klien (sebagai
dokumentasi)
2. Untuk pasien : dengan bahasa yang bisa dimengerti
pasien dan lebih detail.

9
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Dokumentasi perawatan perioperatif merupakan dokumentasi yang
dilaksanakan pada catatan proses keperawatan sebelum operasi. Kata
perioperatif adalah gabungan dari tiga fase pengalaman pembedahan, yaitu:
pre operatif, intra operatif, dan post operatif.
Tahapan keperawatan pascaoperasi, yaitu pemindahan pasien dari
kamar operasi ke ruang pemulihan, perawatan pasca-operasi di ruang
pemulihan, dan transportasi pasien ke ruang rawat (bangsal).

3.2 Saran
Sebagai mahasiswa keperawatan seharusnya kita sudah mulai
mengetahui dan memahami konsep dokumentasi pada area perioperatif,
sehingga kita bisa mulai dari sekarang mempelajarinya.

10
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim. Dokumentasi. https://id.wikipedia.org/wiki/Dokumentasi, diakses

tanggal 4 Februari 2017
Anonim. 2015. Dokumentasi Keperawatan.
http://www.slideshare.net/pjj_kemenkes/modul-3-dokumen-keperawatan-
kb-4, diakses tanggal 5 Februari 2017
Eriawan, R. D. Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat dengan Tindakan
Keperawatan Pada Pasien Pasca Operasi.
http://repository.unej.ac.id/bitstream/handle/123456789/3266/Riezky%20D
wi%20Eriawan%20-%20082310101011.pdf;sequence=1, diakses tanggal 5
Februari 2017
Romauli, S. Dokumentasi Kamar Bedah dan Paska Bedah.
http://dokumen.tips/documents/dokumentasi-kamar-bedah-dan-paska-
bedah.html, diakses tanggal 4 Februari 2017

11