LAPORAN PENGKAJIAN RESEP DAN ANALISA BIAYA

UPF JKN 1 INSTALASI RAWAT JALAN RSUD Dr. SOETOMO

SURABAYA

Oleh:

Varadila Fahma, S.Farm.

Kelompok 7

MAHASISWA PENDIDIKAN PROGAM PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2018
1
Nama : Ny. Lilik No.RM : 10.56.94.16 Dokter: dr.Soebagjo, SpPD
Usia : 55 tahun Ruangan: DM Apoteker: Varadila, S.Farm
1. 23/2/2018 S: - P&I: Terapi obat dilanjutkan
O: - dengan monitor gula darah
Dx: DM tipe 2 pasien serta monitoring efek
R/ Metformin 850 mg No. LX samping hipoglikemi.
s. 2 dd 1 Disampaikan kepada pasien
Glucodex 80 mg No. XXX cara penggunaan obat
s. 1 dd 1
Acarbose 100mg No. XC
s. 3 dd 1
A: Tidak ada interaksi
Obat Kronis
Metformin 850 mg = 150 x 60 = 9.000
Glucodex 80 mg = 220 x 30 = 6.600
Acarbose 100mg = 779 x 90 = 70.110
__________________________________+
= 85.710
BPJS per hari = 85.710 : 30= 2.857
INA CBG’s = 2.857 x 7 hari = 19.999
Sisa Biaya = 85.710 – 19.999 = 65.711
Jasa Pelayanan = 65.711 x 0.28 (Faktor Pelayanan) =18.399
Klaim BPJS = 65.711 + 18.399 = 84.110
Subsidi RS = 85.710 – 84.110 = 1.600
Nama : Ny. Sukamah No.RM : 12.02.26.29 Dokter: dr.Soebagjo, SpPD
Usia : 47 th Ruangan: DM Apoteker: Varadila, S.Farm
2. 23/2/2018 S: - P&I: Terapi obat dilanjutkan
O: dengan monitor gula darah
Dx : DM tipe 2, HT dan tekanan darah pasien
R/ Irbesartan 150 mg No. XXX serta monitoring efek
s.1 dd 1 samping hipoglikemi dan
Nifedipin SR 30 mg No. XXX hipotensi.
s.1 dd.1 Disampaikan kepada pasien
Apidra No. III cara penggunaan obat
S 3 dd 8 unit
Levemir No.III
s. 0-0-14 unit
Pen Needle No. X
s. 1 dd 1
A: Tidak ada interaksi
Obat Kronis
Irbesartan 150 mg = 400 x 30 = 12.000
Nifedipin SR 30 mg (adalat OROS) = 3.700 x 30 = 111.000
Apidra = 87.000 x 3 = 261.000
Levemir =83.950 x 3 = 251.850
____________________________________________________+
= 635.850
BPJS per hari = 635.850 : 30 = 21.195
INA CBG’s = 21.195 x 7 hari = 148.365
2
 Sisa Biaya = 654.980-148.365 = 506.615
Jasa Pelayanan = 506.625 x 0.16 (Faktor Pelayanan) = 81.058
Klaim BPJS = 506.615+ 81.058 = 587.673
Subsidi RS = 635.850 -587.673 = 48.176 + 19.130= 57.306
Nama : Tn. Teguh No.RM : 12.33.87.53 Dokter: dr.Martino H
Usia : 57 th Ruangan: DM Apoteker: varadila, S.Farm
3. 23/2/2018 S: - P&I: Sampaikan ke dokter
O: terkait retriksi fornas dan
Dx: DM Tipe 2 dapat menyarankan
GDP = 145 GD2PP= 183 K=5.3 pemberian simvastatin
LDL= 133 terlebih daluhu.
R/ Atorvastatin 42 mg No. XXX Terapi obat dapat dilanjutkan
s 0-0-1 dengan memonitoring gula
Levemir No. II darah pasien dan monitoring
S 0-0-30 u efek samping hipoglikemi.
Apidra No. II Sampaikan kepada pasien
S 3x20 u terkait cara penggunaan obat
Glikuidon 30 mg No. XXX
S 1 dd 1
Metformin 500 mg no. XC
S 3 dd 1
Pen Needle No. X
s.1 dd 1
A: Tidak ada interaksi antar obat,
dan pasien tidak mendapatkan
atorvastatin karena retriksi fornas
menyebutkan atorvastatin dapat
diberikan jika setelah pemberian
simvastatin selama 3 bulan
berturut-turut pasien tidak
mencapai target penurunan LDL <
100 mg/dL, disamping diet ketat
lemak
Obat Kronis
Levemir = 83.950 x 2 = 167.900
Apidra = 87.000 x 2 = 174.000
Glikuidon 30 mg = 1.075 x 30 = 32.250
Metformin = 150 x 90 = 13.500
_____________________________+
= 358.740
BPJS per hari = 358.740 : 30= 11.958
INA CBG’s = 11.958 x 7 hari = 83.706
Sisa Biaya = 358.740 – 83.706= 275.034
Jasa Pelayanan = 275.034 x 0.21 (Faktor Pelayanan)= 57.757
Klaim BPJS = 275.034 + 57.757= 332.791
Subsidi RS = 358.740 – 332.791 = 25.948 + 19.130 = 45.078

3
Nama : Tn. Tumiran No.RM : 00.72.30.60 Dokter: dr. Hianata
Usia : 73 th Ruangan: Geriatri Apoteker: Varadila, S.Farm
4. 23/2/2-18 S: - P&I:
O: Monitoring tekanan darah
Dx: HT, PPOK pasien dan monitoring efek
R/ Berotec MDI No. I samping hipotensi
s. dd puff Sampaikan kepada pasien
Antihemoroid sup No. II terkait cara penggunaan obat
s. 1 dd 1
Amlodipin 10 mg No. XXX
s. 1-0-0
A: Tidak ada interaksi
Obat Kronis
Amlodipin 10mg = 93 x 30 = 2.790
Berotec = 83.190
_____________________________+
= 85.980
Obat non kronis
Antihemoroid sup = 3.167 x 2= 6.334
BPJS per hari = 85.980 : 30 = 2.866
INA CBG’s = 2.866 x 7 hari = 20.062
Sisa Biaya = 85.980 – 20.062= 65.918
Jasa Pelayanan = 65.918 x 0.26 (Faktor Pelayanan)= 17.138
Klaim BPJS = 65.918 + 17.138 = 83.056
Subsidi RS = 85.980 – 83.056= 2.923 + 6.334 = 9.257
Nama : Tn. Yohanes No.RM : 00.00.42.21 Dokter: dr. Soebagjo
Usia : 39 th Ruangan: DM Apoteker Varadila, S.Farm
5. 22/2/2018 S: - P&I:
O: Monitoring gula darah pasien
Dx: DM Tipe 2 dan monitoring efek samping
R/ Novorapid No. III hipoglikemi
s. 8u-8u-8u sc ac Sampaikan kepada pasien
Levemir no. I terkait cara penggunaan obat
s.0-0-10 u
Vit B Compl No. XXX
s. 1 dd I
Pen Needle No. X
s. 1 dd 1
A: Tidak ada interaksi
Obat Kronis
Novorapid = 87.000 x 3= 261.000
Levemir = 83.950
Vit B Compl = 125 x 30 = 3750
_____________________________+
= 348.700
Pen Needle = 10x 1913 = 19.130
BPJS per hari = 348.700 : 30= 11.623
INA CBG’s = 11.623 x 7 hari = 81.363
Sisa Biaya = 348.700 – 81.363 = 267.336
4
 Jasa Pelayanan = 267.336 x 0.21 (Faktor Pelayanan) = 56.140
Klaim BPJS = 267.336 + 56.140 = 323.476
Subsidi RS = 348.700 – 323.476 = 25.224 + 19.130 = 44.354
Nama : Ny. Adaiyah No.RM : 12.53.97.49 Dokter: dr. Soebagjo
Usia : 29 th Ruangan: DM Apoteker: Varadila, S.Farm
6. S: - P&I: Monitoring gula darah
O: pasien, monitoring efek
R/ Novomix no. IV samping hipoglikemi
s. 20u-20u-0 Sampaikan terkait cara
Diamicron 80mg No. XXX penggunaan obat
s. 3 dd I
Lactulosa syr no.I
s.3dd1
Dx: DM Tipe 2
A: Tidak ada interaksi
Obat Kronis
Novomix = 110.968 x 4= 443.872
Diamicron 80mg = 220 x 30= 6600
_____________________________+
= 450.472
Obat non kronis
Lactulose syr = 15.060
BPJS per hari = 450.472 : 30= 15.015
INA CBG’s = 15.015 x 7 hari = 105.110
Sisa Biaya = 450.472 – 105 110 = 345.362
Jasa Pelayanan = 345.362 x 0.21 (Faktor Pelayanan)= 75.526
Klaim BPJS = 345.362 + 75.526 = 417.888
Subsidi RS = 450.472 – 417.888 = 32.583 + 15.060= 47.643
Nama : Ny. Sutiyah No.RM : 12.61.67.87 Dokter: dr. Soebagjo
Usia : 40 th Ruangan: DM Apoteker: Varadila, S.farm
7. 23/2/2018 S:- P&I: Monitoring gula darah
O:- pasien dan monitoring efek
A: samping hipoglikemi
Dx: DM tipe 2 Sampaikan kepada pasien
R/ Metformin 500mg No. XC terkait cara penggunaan obat
s.3 dd 1
Acarbose 10mg No. XXX
s.1 dd 1
Glimepirid 2 mg No. XXX
s.1 dd 1
Vitamin B Complek No. XC
s.3 dd 1
Tidak ada interaksi

5
 Obat Kronis
Metformin = 150 x 90= 13.500
Acarbose 10mg = 779 x 30 = 23.370
Glimepirid 2 mg = 207 x 30= 6210
Vitamin B Complek = 125 x 90= 11.250
_____________________________+
= 54.330
BPJS per hari = 54.330 : 30= 1.811
INA CBG’s = 1.811 x 7 hari = 12.677
Sisa Biaya = 54.330-12.677= 41.623
Jasa Pelayanan = 41.623 x 0.26 (Faktor Pelayanan)= 10.821
Klaim BPJS = 41.623 + 10.821 = 52.444
Subsidi RS = 54.330-52.444= 1.855
Nama : Ny.Sriani No.RM : 10.56.72.79 Dokter: dr. Jusuf
Usia : 68 th Ruangan: Geriatri Apoteker: Varadila, S.farm
8. 23/2/2018 S:- P&I:
O: Sampaikan kepada dokter
Dx: DM Tipe 2, HT terkait terapi furosemide
R/ Metformin No. LX perlu evaluasi
s.2 dd 1 Monitoring gula darah dan
Telmisartan 40mg No. XXX tekanan darah pasien
s.1-0-0 Monitoring efek samping
Antasida syr No. II hipoglikemi, hipotensi dan
s. 4 dd Cl hipokalemi
Vit B Complx X Sampaikan cara penggunaan
s. 2 dd 1 obat
Lactulosa No.I
s. 4 dd Cl
Bisoprolol 2,5mg No. XXX
s.1-0-0
Amlodipin No. XXX
s.1-0-0
Furosemid No. XXX
s. 1-0-0
A: Tidak ada interaksi. Penggunaan
furosemide perlu dievaluasi apabila
pasien tidak mengalami udem
penggunaan furosemide dapat
dihentikan.

6
 Obat Kronis
Metformin= 150 x 90 = 13.500
Telmisartan 40mg= 3.045x30= 91.350
Bisoprolol 2.5mg = 590 x 30= 17.700
Amlodipin 10mg = 93 x 30 = 2.790
Furosemid= 77 x 30= 2.310
_____________________________+
= 127.650
BPJS per hari = 127.650 : 30= 4.255
INA CBG’s = 4.255 x 7 hari = 29.785
Sisa Biaya = 127.650-29.785= 97.865
Jasa Pelayanan = 97.865 x 0.26 (Faktor Pelayanan)= 25.444
Klaim BPJS = 97.865 + 25.444 = 123.309
Subsidi RS = 127.650 – 123.309 = 4.340
Nama : Ny. Sulastri No.RM : 12.32.60.91 Dokter: dr. Soebagjo
Usia : 69 th Ruangan: DM Apoteker: Varadila, S.Farm
9. 23/2/2018 S:- P&I: Monitoring gula darah
O: pasien dan monitoring efek
Dx: DM tipe 2 samping hipoglikemi
R/ Metformin 500mg No. XC Sampaikan kepada pasien
s.3 dd 1 cara penggunaan obat
Glimepirid 3 mg No. XXX
s. 1-0-0 ac
Cetirizin 10mg No.X
s. 2 dd 1
A: Tidak ada interaksi
Obat Kronis
Metformin = 150 x 90 = 13.500
Glimepirid 3 mg= 245 x 30= 7.350
_____________________________+
= 20.850
Obat Non Kronis
Cetrizin 10mg = 90 x 10= 900
BPJS per hari = 20.850 : 30= 695
INA CBG’s = 695 x 7 hari = 4.865
Sisa Biaya = 20.850 – 4.865= 15.985
Jasa Pelayanan = 15.985 x 0.28 (Faktor Pelayanan)= 4.475
Klaim BPJS = 15.985 + 4.475= 20.460
Subsidi RS = 20.850 – 20.460= 389
Nama : Ny. No.RM : 10.48.76.16 Dokter: dr. Soebagjo
Pudjiastutik Ruangan: DM Apoteker: varadila, S.Farm
Usia : 56 th
10. 27/2/2018 S: - P&I:
O: Monitoring gula darah dan
Dx: DM Tipe 2 monitoring efek samping
R/ Metformin No. XC hipoglikemi
s. 3 dd 1 Sampaikan cara penggunaan
Analog insulin long acting No.II obat
s.0-0-18 u
7
 Analog insulin rapid act No.II
s.3dd 6u sc ac
Pen Needle No.X
s. 1 dd 1
A: Tidak ada Interaksi
Obat Kronis
Metformin= 150 x 90 = 13.500
Novorapid = 87.000 x 2= 174.000
Levemir = 83.950x2 = 167.900
_____________________________+
= 355.400
BPJS per hari = 355.400 : 30= 11.846
INA CBG’s = 11.846 x 7 hari = 82.926
Sisa Biaya = 355.400 – 82.926 = 272.473
Jasa Pelayanan = 272.473 x 0.26 (Faktor Pelayanan)= 70.843
Klaim BPJS = 272.473 + 70.843 = 343.316
Subsidi RS = 355.400 – 343.316 = 12.083 + 19.130= 31.213
Nama : Tn. Yuangga No.RM : 12.65.17.46 Dokter: dr. Soebagjo
Usia : 68 Th Ruangan: DM Apoteker: varadila, S.Farm
11. 23/2/18 S: - P&I:
O: Monitoring LDL pasien dan
Dx: DM Tipe 2 lama penggunaan atorvastatin
R/ Metformin 500mg No. XC Monitoring Gula darah pasien
s.3dd1 dan monitoring efek samping
Glimepirid 2 mg No. XXX hipoglikemii
s.2dd1 Sampaikan cara penggunaan
Acarbose 50mg No.XC obat kepada pasien
s.3dd1
Vit B Commplx No.XXX
s.1dd1
Atorvastatin No.XXX
s.1 dd 1
A: Tidak ada interaksi
Penggunaan atorvastatin menurut
fornas maksimal selama 3 bulan
apabila hingga 3 bulan belum
mencapai target LDL maka kembali
menggunakan simvastatin
Obat Kronis
Metformin= 150 x 90 = 13.500
Acarbose 10mg = 779 x 90= 70.110
Glimepirid 2 mg = 207 x 30= 6210
Vitamin B Complek = 125 x 90= 11.250
Atorvastatin 20 mg= 795 x 30= 23.850
___________________________________+
= 124.920
BPJS per hari = 123.920 : 30= 4164
INA CBG’s = 4164 x 7 hari = 29.148
Sisa Biaya = 124.920 – 29.148 = 95.772
8
 Jasa Pelayanan = 95.772 x 0.26 (Faktor Pelayanan)= 24.900
Klaim BPJS = 95.772 + 24.900 = 120.672
Subsidi RS = 124.920 – 120.672= 4.248
Nama : Tn. Indra No.RM : 12.45.21.56 Dokter: dr. Soebagjo
Usia : 39 th Ruangan: DM Apoteker: Varadila, S.Farm
12. 23/2/2018 S: - P&I:
O: Monitoring gula darah dan
Dx: DM Tipe 2, HT tekanan darah pasien
R/ Metformin 500mg No. XC Monitoring efek samping
s.3dd1 hipoglikemi dan hipotensi
Amlodipin 10 mg No.XXX Sampaikan cara penggunaan
s.1-0-0 obat
Irbesartan 150mg No.XXX
s.0-1-0
A: Tidak ada interaksi
Obat Kronis
Metformin= 150 x 90 = 13.500
Amlodipin 10mg = 93 x 30 = 2.790
Irbesartan 150mg= 400 x 30= 12.000
_____________________________+
= 28.290
BPJS per hari = 28.290 : 30= 390
INA CBG’s = 390 x 7 hari = 6.601
Sisa Biaya = 28.290 – 6.601= 21.689
Jasa Pelayanan = 21.689 x 0.28 (Faktor Pelayanan)= 6072
Klaim BPJS = 21.689 + 6072= 27.761
Subsidi RS = 28.290 – 27.761 = 529
Nama : Ny. Kayati No.RM : 12.61.01.44 Dokter: dr.Soebagjo
Usia : 36 Th Ruangan: DM Apoteker: Varadila, S.Farm
13. 22/2/2018 S: - P&I: Monitoring gula darah
O: pasien
Dx: DM tipe 2 Monitoring efek samping
R/ Novorapid No. VI hipoglikemi
s.18u-18u-18u sc ac Sampaikan kepada pasien
Levemir No. II cara penggunaan obat
s. 0-0-18u
Simvastatin 20 mg No. XXX
s.0-0-1
Vit B Complx No.XXX
s.1dd1
A: Tidak ada interaksi
Obat Kronis
Novorapid = 87.000 x 4= 348.000
Levemir = 83.950x2 = 167.900
Simvastatin 20mg = 205 x 30= 6.150
Vitamin B Complek = 125 x 30= 3.750
__________________________________+
= 525.800
BPJS per hari = 525.800 : 30= 17.526
9
 INA CBG’s = 17.526 x 7 hari = 122.682
Sisa Biaya = 525.800 – 122.682 = 403.118
Jasa Pelayanan = 403.118 x 0.21 (Faktor Pelayanan)= 84.654
Klaim BPJS = 403.118 + 84.654 = 487.772
Subsidi RS = 525.800- 487.772 = 38.028
Nama : Tn.Robert No.RM : 10.42.69.29 Dokter: dr. Riani
Usia : 67 th Ruangan: Geriatri Apoteker: Varadila, S.Farm
14. 24/2/2018 S:- P&I:
O: Monitoring tekanan darah dan
Dx: HT target LDL pasien
R/ Amlodipin 10mg No. XXX Monitoring efek samping
s. 1 dd 1 hipoglikemi pasien
Irbesartan 150mg No. XXX Sampaikan kepada pasien
s. 1 dd 1 cara penggunaan obat
Levopar No. CXX
s.3dd2
Sifrol ER 0,75mg No. XXX
s. 1 dd1
Simvastatin 20mg No.XXX
S, 1 dd 1
A: Tidak ada Interaksi
Obat Kronis
Amlodipin 10mg = 93 x 30 = 2.790
Irbesartan 150mg= 400 x 30= 12.000
Siffrol 0.75mg = 13200x 30= 396.000
Levopar= 1030 x 120 = 123.600
_____________________________+
= 534.390
BPJS per hari = 534.390 : 30= 17.813
INA CBG’s = 17.813 x 7 hari = 124.691
Sisa Biaya = 534.390 – 124.691 = 409.699
Jasa Pelayanan = 409.699 x 0.16 (Faktor Pelayanan) = 65.551
Klaim BPJS = 409.699 + 65.551 = 475.250
Subsidi RS = 534.390 – 475.250= 59.140
Nama : Nn. Alyssa No.RM : 12.65.09.45 Dokter: dr.M.Faiz
Usia : 13 th Ruangan: Anak Apoteker: Varadila, S.Farm
15. 23/2/2018 S: - P&I: Monitoring gula darah
O: pasien
Dx: DM Tipe 1 Monitoring efek samping
R/ Levemir No.II hipoglikemi
s.0-0-14u Sampaikan kepada pasien
Novorapid No.III cara penggunaan obat
s.3dd 10u ac
Metformin 250 mg No. LX
s. 2 dd 2
Pen Needle No. X
s.1dd1
A: Tidak ada interkasi.

10
 Tersedia metformin 500mg
sehingga diberikan metformin
500mg dua kali sehari ½ tablet
jumlah 15 tablet untu 1 bulan
Obat Kronis
Metformin= 150 x 90 = 13.500
Novorapid = 87.000 x 3= 261.000
Levemir = 83.950x2 = 167.900
_____________________________+
= 442.400
BPJS per hari = 442.400 : 30= 14.746
INA CBG’s = 14.746 x 7 hari = 103.226
Sisa Biaya = 442.400 – 103.226 = 339.173
Jasa Pelayanan = 339.173 x 0.21 (Faktor Pelayanan) = 71.226
Klaim BPJS = 339.173 + 71.226 = 410.399
Subsidi RS = 442.400 – 410.399= 32.001
Nama : Tn.Eddy No.RM : 12.56.03.13 Dokter: dr.Soebagjo
Usia : 32 th Ruangan: DM Apoteker: Varadila,S.Farm
16. 22/2/2018 S: - P&I:
O: Monitoring gula darah dan
Dx: DM Tipe 2, PJK efek samping hipoglikemi
R/ Diamicron 60 mg No. XXX Obat batuk dapat dihentikan
s.1-0-0 ac jika sudah tidak batuk
N-acetylcystetin No. XX Sampaikan kepada pasien
s.2dd1 terkait cara penggunaan obat
A: Tidak ada interaksi
Obat Kronis
Diamicron 60 mg = 3.014 x 30 = 90.420
Obat Non Kronis
N-asetilsistein= 463 x 20 = 9.260
BPJS per hari = 90.420 : 30= 3.014
INA CBG’s = 3.014 x 7 hari = 21.098
Sisa Biaya = 90.420 – 21.098= 69.322
Jasa Pelayanan = 69.322 x 0.26 (Faktor Pelayanan)= 18.023
Klaim BPJS = 69.322 + 18.023 = 87.345
Subsidi RS = 90.420 – 87.345 = 3.074 + 9.260= 12.334
Nama : Ny.Sarmiati No.RM : 12.57.88.72 Dokter: dr.Soebagjo
Usia : 50 Th Ruangan: DM Apoteker: Varadila,S.Farm
17. 23/2/2018 S:- P&I:
O: Monitoring gula darah pasien
Dx: DM Tipe 2 Monitoring efek samping
R/ Metformin 500mg NO. XC hipoglikemi
s. 3 dd1 Sampaikan kepada pasien
Na Diklofenak 25 mg No. XX terkait cara penggunaan obat
s. 2 dd 1
A: Tidak ada interaksi
Obat Kronis
Metformin= 150 x 90= 13.500
Obat Non Kronis
11
 Na Diklofenak= 174 x 20= 3.480
BPJS per hari = 13.500 : 30= 450
INA CBG’s = 450 x 7 hari = 3.150
Sisa Biaya = 13.500 - 3.150= 10.350
Jasa Pelayanan = 10.350 x 0.26 (Faktor Pelayanan)= 2.691
Klaim BPJS = 10.350 + 2.691= 13.041
Subsidi RS = 13.500 – 13.041= 459 + 3480 = 3.939
Nama : Tn.Soegito No.RM : 10.35.16.42 Dokter: dr.aminudin
Usia : 80 Th Ruangan: Geriatri Apoteker: Varadila, S.Farm
18. 24/2/2018 S: Pasien mengeluhkan batuk P&I:
kering Monitoring tekanan darah
O: pasien, evaluasi penggunaan
Dx: HT furosemide
R/ Adalat oros 20mg No. XXX Monitoring efek samping
s.0-0-1 hipotensi, hipokalemi dan
Valsartan 180 mg NO. XXX konstipasi
s.1-0-0 Sampaikan kepada pasien
Furosemid 40 mg No. XXX terkait cara penggunaan obat
s. 1dd1
Codein No. XV
s. 3dd1
A: Tidak ada interaksi
Pasien mendapatkan codein untuk
mengatasi keluhan batuk kering,
pasien lansia monitoring efek
samping konstipasi jika gejala
batuk hilang hentikan penggunaan
codein
Penggunaan furosemide perlu
dilakukan evaluasi, apakah pasien
udem atau tidak jika tidak
penggunaan bisa dihentikan
Obat Kronis
Adalat oros 20mg= 3350 x 30= 100.500
Valsartan 160mg = 999 x 30= 29.970
Furosemide 40mg = 77 x 30= 2310
_____________________________+
= 132.780
Obat Non Kronis= Codein10mg = 571 x 15= 8565
BPJS per hari = 132.780 : 30= 4426
INA CBG’s = 4426 x 7 hari = 30.982
Sisa Biaya = 132.780 – 30.982= 101.798
Jasa Pelayanan = 101.798 x 0.26 (Faktor Pelayanan)= 26.467
Klaim BPJS = 101.798 + 26.467 = 128.265
Subsidi RS = 132.780 – 128.265 = 4.524

12
Nama : Ny. Sunti No.RM : 12.57.90.11 Dokter: dr. Soebagjo
Usia : 49 th Ruangan: DM Apoteker: Varadila, S.Farm
19. 23/2/2018 S: - P&I:
O: Monitoring gula darah pasien
Dx: DM Tipe 2 dan efek samping
R/ Metformin 500 mg NO.XC hipoglikemi
s.3dd1 Sampaikan kepada pasien
A: Tidak ada Interaksi terkait cara penggunaan obat
Obat Kronis
Metformin= 150 x 90 = 13.500
BPJS per hari = 13.500 : 30= 450
INA CBG’s = 450 x 7 hari = 3150
Sisa Biaya = 13.500 – 3.150 = 10.350
Jasa Pelayanan = 10.350 x 0.28 (Faktor Pelayanan)= 2898
Klaim BPJS = 10.350 + 2898 = 13.248
Subsidi RS = 13.500- 13.248= 72
Nama : Tn. Fernanto No.RM : 12.46.81.74 Dokter: dr. T
Usia : 59 Th Ruangan: Ginjal & Hipertensi Apoteker: Varadila, S.Farm
20. 27/2/18 S: - P&I:
O: Sampaikan kepada pasien
Dx: Post transplantasi ginjal terkait cara penggunaan obat,
R/ Prograf 1 mg No, XC indikasi serta tujuan
s. 2-0-1 pemberian obat sehingga
Prograf 0.5mg No. XXX dapat meningkatkan
s.0-0-1 kepatuhan pasien dalam
Cellcept 500mg No. LX menggunakan obat
s.2-0-0
Alopurinol 100mg No. LX
s.2dd1
A: Tidak ada interaksi
Kepatuhan pasien karena
penggunaan prograf dan cellcept
digunakan seumur hidup untuk
menghindari reaksi rejeksi atau
penolakan
Obat Kronis
Prograf 1mg = 26.600 x 90= 2.394.000
Prograf 0.5mg= 13.300 x 30= 399.000
Cellcept= 17.654 x 60= 1.059.240
Allopurinol= 97x 60= 5820
_____________________________+
= 3.858.060
BPJS per hari = 3. 858.060 : 30= 128.602
INA CBG’s = 128.602 x 7 hari = 900.214
Sisa Biaya = 3.858.060 – 900.214= 2.958.386
Jasa Pelayanan = 2.958.386 x 0.11 (Faktor Pelayanan) = 325.422
Klaim BPJS = 2.958.386 + 325.422 = 3.283.808
Subsidi RS = 3. 858.060 – 3.283.808= 574.252

13