LAPORAN KASUS

Makroglobulinemia Waldenstrom
Eva Roswati
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSU Pringadi/
RSUP H. Adam Malik, Medan, Sumatera Utara, Indonesia

ABSTRAK
Makroglobulinemia Waldenstrom (Waldenstrom macroglobulinemia, WM) adalah varian plasmacytoid lymphocytic lymphoma yang memproduksi
Ig M monoklonal dalam jumlah besar, menimbulkan makroglobulinemia yang mengakibatkan hiperviskositas dan volume plasma meningkat.
WM merupakan kasus jarang, biasanya ditemukan pada pria umur pertengahan dan lebih tua. Diagnosis ditegakkan bila dijumpai gejala klinik, Ig
M serum >1,5 g/dL, sumsum tulang: infiltrasi limfosit, sel plasma dan limfosit plasmasitoid, laju endap darah meningkat, histologi kelenjar getah
bening gambaran sel limfoplasmasitoid. Dilaporkan kasus, laki-laki, 43 tahun dengan keluhan muka pucat, mata kabur, nyeri kepala disertai
riwayat epistaksis, gusi berdarah dan melena berulang. Pemeriksaan fisik anemis. Pemeriksaan laboratorium didapati pansitopenia, morfologi
darah tepi normokrom normositer, LED 115 mm/jam, Ig M serum 9,6 gr/dL. SPE menunjukkan M-spike. Dari BMP dijumpai hiposelularitas, limfosit
61,25%, sel plasma (sel limfoplasmasitoid) 6,5% kesan WM. Hasil gastroskopi kesan ulkus akut di korpus dan gastritis erosif di antrum. Pasien
didiagnosis WM dan diberi terapi suportif yang menghasilkan perbaikan klinis. Pasien direncanakan mendapat kemoterapi CHOP (siklofosfamid,
doksorubisin, vinkristin, prednison).

Kata kunci: Makroglobulinemia Waldenstrom, hiperviskositas, limfoplasmasitoid

ABSTRACT
Waldenstrom Macroglobulinemia (WM) is a variant of plasmacytoid lymphocytic lymphoma producing monoclonal Ig M in large quantity,
causing macroglobulinemia resulted in hyperviscosity and increased plasma volume. WM is rare, usually found in middle aged men and older.
Diagnosis is confirmed with appropriate clinical symptoms, serum Ig M >1.5 g/dL, bone marrow lymphocytes infiltration, plasma cells and
plasmacytoid lymphocytes, increased erythrocyte sedimentation rate, lymphoplasmacytoid cells in lymph node. This is a report of a 43 year-old
male with complaints of pallor, blurred eyes, headaches accompanied by a history of epistaxis, gum bleeding and recurrent melena. Physical
examination reveals anemia. Laboratory tests found pancytopenia, normochromic normocyte, ESR 115 mm/h, serum IgM 9.6 g/dL. SPE showed
M-spike. BMP encountered hypocellularity, 61.25% lymphocytes, plasma cells (cells lymphoplasmasitoid) 6.5%. Gastroscopy suggests acute
ulcer in the corpus and erosive gastritis in the antrum. Patients diagnosed as WM and given supportive therapy resulting clinical improvement.
Patients were scheduled to receive CHOP chemotherapy (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone). Eva Roswati. Waldenstrom
Macroglobulinemia – Case Report.

Key words: Waldenstrom macroglobulinemia, hiperviscosity, lymphoplasmacytoid

PENDAHULUAN
Pada tahun 1944, Jan Waldenström
mendeskripsikan dua pasien dengan
hepatosplenomegali, anemia, perdarahan
oronasal dan protein‘aneh’dalam serum. Beliau
memperhatikan kebanyakan serum globulin
normal tersedimentasi dengan koefisien 7S,
sedangkan pasien mempunyai jumlah serum
globulin besar dan koefisien sedimentasi
19S. Deskripsi Waldenström ini muncul
sebelum pengembangan elektroforesis, se-
hingga belum ada konsep puncak serum
monoklonal. Sampai tahun 1937 Teselius
baru mendeskripsikan pemisahan serum
globulin menjadi α, β, dan γ, dan konsep
imunoglobulin baru dideskripsikan akhir 1950-
an. Deskripsi awal Waldenström tersebut yang
menyebabkan penyakit ini dikenal dengan
makroglobulinemia Waldenström.
KASUS
Seorang laki-laki, 43 tahun mengeluh buang
air besar (BAB) hitam seperti kopi sejak 1
minggu, 2 kali/hari, tidak dijumpai lendir.
Riwayat bab hitam sebelumnya dialami pasien
sejak 8 bulan yang lalu disertai keluhan muka
pucat; pasien pernah mendapat transfusi 7
kantong PRC. Tidak dijumpai riwayat konsumsi
jamu, alkohol dan obat penghilang rasa nyeri
maupun riwayat muntah darah. Pasien sudah
pernah menjalani endoskopi dan sudah diberi
obat selama 14 hari. Pandangan kabur dialami
pasien sejak 2 bulan secara perlahan-lahan.
Tidak dijumpai riwayat trauma mata, darah
tinggi ataupun sakit gula. Riwayat keluarga
yang menderita sakit yang sama tidak jelas.
Pada saat masuk dijumpai kesan sakit berat,
kompos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg,
nadi 85 x/mnt, pernapasan 20 x/mnt, suhu
36,5 ºC. Pemeriksaan fisik anemis. Pemeriksaan
laboratorium: Hb 2,7 g%, Leukosit 4.800/mm3,
Ht 8,6%, Trombosit 73.000/mm3. Morfologi
darah tepi kesan pansitopenia. LED 140
mm/jam. IgM serum 9,6 gr/dL. Pemeriksaan
gastroskopi kesan: ulkus akut di korpus dan
gastritis erosif di antrum, hasil histopatologi
jaringan antrum: displasia dan atrofi. Pada

Alamat korespondensi email: er2411@gmail.com

272 CDK-215/ vol. 41 no. 4, th. 2014


Gambar 1 Gambaran sumsum tulang penderita WM
pemeriksaan sumsum tulang didapati
gambaran hiposeluler. Tidak dijumpai
prekursor sel-sel mieloid, dijumpai limfosit
61,25%, plasma sel 6,5% dan sel mieloma,
kesan makroglobulinemia Waldenstrom.
Tabel 1 Pemeriksaan SPE menunjukkan M-spike:
Fractions % Ref. %
Albumin 22,4 55,8 – 66,1
Alpha 1 3,3 2,9 – 4,9
Alpha 2 2,4 7,1 – 11,8
Beta 2,7 8,4 – 13,1
Gamma 69,2 11,1 – 18,8
A/G Ratio: 0,29
Diagnosis kerja: Makroglobulinemia Waldenstrom +
perdarahan ulkus
Penderita diterapi infus NaCl 0,9% 20
tetes/menit, omeprazol 80 mg IV bolus,
selanjutnya 40 mg/12 jam, asam traneksamat
500 mg IV/8 jam, transfusi packed red cell 6
kantong @175 mL. Setelah dirawat selama
3 minggu, pasien menunjukkan perbaikan
klinis dan direncanakan kemoterapi CHOP
(siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin,
prednison).
DISKUSI
Makroglobulinemia Waldenstrom (WM)
adalah varian plasmacytoid lymphocytic
lymphoma sesuai klasifikasi Revised
European American Lymphoma (REAL)
dan World Health Organization (WHO).
Makroglobulinemia Waldenstrom, salah
satu malignansi gamopati monoklonal,
adalah kelainan limfoproliferatif dengan
ciri kadar makroglobulin (IgM) meningkat,
hiperviskositas, dan infiltrasi limfoplasmasitik
di sumsum tulang.1,2,6
Insidens WM diperkirakan sekitar 5 kasus per
1 juta penduduk per tahun, dan merupakan
CDK-215/ vol. 41 no. 4, th. 2014
LAPORAN KASUS
Tabel 2 Kriteria stratifikasi risiko pada makroglobulinemia namun tidak ada data yang mendukung
Waldenström2 hubungan sebab akibat antara virus-virus
tersebut dengan WM.1,2,6,8
Clinical parameters Laboratory parameters
• Hyperviscosity symptoms • Hemoglobin Gejala biasanya tidak jelas dan nonspesifik,
• Constitunional symptoms • Platelet count
• Bulky lymphadenophaty/ • Bone marrow infiltration
paling sering berupa badan lemah, anoreksia,
splenomegaly dan penurunan berat badan. Pasien dapat
• Presence of symptomatic mengalami gejala-gejala yang berhubungan
or unresponsive
neurophaty
dengan deposisi imunoglobulin atau
• Hemolytic anemia hiperviskositas. Fenomena Raynaud dan
keluhan neuropati perifer boleh jadi
Tabel 3 Manifestasi klinis sindrom hiperviskositas10 merupakan penanda manifestasi lebih serius.
Kelainan IgM protein monoklonal pada
Mucosal hemorrhage Neurological
• Gingival • Headache WM mempunyai aktivitas glikoprotein yang
• Epistaxis • Vertigo bersifat antimielin, menyebabkan ikatan ke
• Gastrointestinal bleeding • Deafness selubung mielin saraf perifer, menimbulkan
• Postsurgical bleeding • Syncope
• Ataxia demyelinating peripheral neuropathy. Biopsi
Visual abnormalities • Diplopia serabut saraf menunjukkan demielinasi
• Blurring or visual loss • Somnolence or coma dan deposit IgM di selubung mielin. Gejala
• Retinal vein thrombosis • Cerebral hemorrhage
• Retinal hemorrhage and • Seizures cukup bervariasi pada masing-masing pasien,
exudates • Chorea bahkan ada yang asimptomatik.
• Papilledema
Cardiac
• Heart failure (high output Pemeriksaan sumsum tulang
vs increased after load) Sumsum tulang selalu terlibat pada WM.
Terdapat 3 subtipe sitologi sumsum tulang
Tabel 4 Hasil laboratorium pasien makroglobulinemia yang mendeskripsikan infiltrasi sumsum
Waldenström1 tulang: limfoplasmsitoid, terdiri dari limfosit
Parameter Frequency (%)
kecil dan sel plasmasitoid dengan ciri nodular
(47%); limfoplasmasitik, terdiri dari limfosit
Hemoglobin < 120 g/L 63
kecil dan sel plasma matur serta sel mast
WBC < 3x109/L 4 yang dominan, dengan pola interstitial/
Platelets < 100x109/L 16 nodular (42%); dan polimorf, dicirikan dengan
IgM monoclonal component: berbagai spektrum sel termasuk limfosit kecil,
kappa/lambda 80/20 sel plasmasitoid, sel plasma, dan imunoblas
> 30 g/L 35
dengan gambaran mitotik (11%). Ditemukan
Bence Jones proteinuria 38
inklusi intranuklear (badan Dutcher-Fahey)
Serum β2-microglobulin > 3 mg/L 62
yang terdiri dari deposit IgM di perinuklear
Relative serum viscosity > 4 17 dan kadang di vakuola intranuklear.1
1-2% malignansi di bidang hematologi, WM saat ini tidak dapat disembuhkan,
paling tinggi pada kulit putih dan jarang di angka median kesintasan diperkirakan
kelompok populasi lain. Usia median saat sekitar 5 tahun. Penyakit ini diketahui saat
diagnosis ditegakkan bervariasi antara 63- pasien berusia 50-60 tahun, sebagian
68 tahun dan kebanyakan pada pria (55%- pasien meninggal oleh sebab yang tidak
70%).2-5 berhubungan dengan WM. Karena penyakit
ini tidak dapat diobati dan manifestasi klinis,
Tidak ada etiologi pasti untuk makroglobu- komorbiditas, dan penyebab kematiannya
linemia Waldenström. Faktor lingkungan, bervariasi, keputusan mengobati pasien
familial, genetic, dan virus telah dilaporkan dan pilihan terapi menjadi sangat kompleks.
namun belum jelas peranannya. IgM Sejumlah konsensus telah menetapkan
monoclonal gammopathies of undetermined pilihan terapi, tetapi keputusan terapi tetap
significance (MGUS) diperkirakan sebagai sulit pada pasien dengan penyakit jarang.
prekusor. Berbagai laporan kasus WM di dalam Meskipun ada kemajuan terapi malignansi
keluarga menunjukkan adanya predisposisi hematologi dengan analog nukleosida dan
genetik. Hepatitis C, hepatitis G, dan human agen kemoterapi lain, namun tidak terdapat
herpesvirus 8 telah dilaporkan berkaitan, perbaikan bermakna pada prognosis pasien
273
 LAPORAN KASUS

makroglobulinemia Waldenström sejak akhir mikroglobulin. Penyebab kematian yang
abad ke-20.4,7 Prognosis pasien dengan tipe penting, di antaranya, adalah proses proliferatif,
nodular cenderung lebih baik dibandingkan infeksi, gagal jantung, gagal ginjal, stroke, dan
dengan tipe difus. Faktor prognostik buruk, perdarahan saluran cerna.1,2,9
antara lain, adalah usia lebih dari 65 tahun,
kadar hemoglobin <10 g/dL, kadar albumin SIMPULAN
<4,0 g/dL, dan peningkatan kadar beta-2- Telah dilaporkan satu kasus makro-
globulinemia Waldenstrom berdasarkan
gejala klinis, pemeriksaan laboratorium,
dan pemeriksaan sumsum tulang. Terapi
yang diberikan bersifat suportif dan pasien
direncanakan menjalani kemoterapi CHOP
(siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin,
prednison).

DAFTAR PUSTAKA
1. Gertz MA, Merlini G, Treon SP. Amyloidosis and Waldenström’s Macroglobulinemia, American Society of Hematology Education Program, www.ncbi.nlm.nih.gov, 2004, PubMed: 15561687,
p. 257-82.
2. Ansell SM, Kyle RA,Reeder CB, Fonseca R,Mikhael JR, Morice WG. Diagnosis and Management of Waldenström Macroglobulinemia: Mayo Stratification of Macroglobulinemia and Risk-
Adapted Therapy (mSMART) Guidelines, www.mayoclinicproceedings.com, 2010;85(9): p. 824-33.
3. Blade J. Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance, NEJM 2006;355(26): 2765-70.
4. Mollee P. Review Article Current Trends in the Diagnosis, Therapy and Monitoring of the Monoclonal Gammopathies, Clin Biochem Rev, August 2009; 30: 93-103.
5. Seiter K, Besa EC., Waldenstrom Macroglobulinemia, http://emedicine.medscape.com/article/207097.
6. Blinder MA. Monoclonal Gammopathies, Washington University in St. Louis.
7. Branagan AR, Garcia-Sanz R, Johnson S, Kimby E, LeBlond V, Treon SP. Update on treatment recommendations from the Third International Workshop on Waldenström’s Macroglobulinemia,
Blood 2006; 107(9):.3442-6.
8. Stone MJ, Pascual V,. Pathophysiology of Waldenström’s macroglobulinemia, Haematologica 2010; 95(3):359-64.
9. Kyle RA,Therneau TM,Vincent Rajkumar S,.Offord JR,.Larson DR,.Plelvak MF, and Melton LJ, A Long-Term Study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance, N
Engl J Med, 2002; 346( 8):564-60.
10. Gertz MA, Fonseca R, Rajkumar SV., Waldenström’s Macroglobulinemia The Oncologist, 2000;5:63-8.

274 CDK-215/ vol. 41 no. 4, th. 2014