Pekanbaru, 14 Februari 2018

Nomor : /SKMR/II/2018 Kepada Yth :

Lampiran : 1 Lembar Direktur RSUD Arifin Achmad
Perihal : Prioritas resiko berdasarkan Di
Risk Register dan penetapan FMEA Pekanbaru
RSUD Arifin Achmad Tahun 2018

Berdasarkan dari hasil pengisian daftar Risk Register Manajemen Risiko tahun 2017 dari
masing-masing unit yang ada di lingkungan RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau, dan telah
dilakukan penentuan 5 (lima) skala prioritas Risk Register sesuai hasil rapat Sub Komite
Manajemen Risiko pada tanggal 13 februari 2018 sebagai berikut :

KATEGORI RISIKO RANKING RISIKO

Petugas tidak pernah diberikan vaksin hepatitis 2
Wastafel dalam kondisi rusak dan air mati 3
Petugas tidak pernah diberikan vaksin tetanus 6
Atap plavon kotor dan berjamur 7
Perawatan pasien infeksi masih disatukan demgan pasien lainnya 9

Maka kami dari Sub Komite manajemen Risiko akan mengangkat judul Failure Mode
and Effect Analysis (FMEA) RSUD Arifin Achmad tahun 2018 adalah “ Petugas tidak pernah
diberikan vaksin hepatitis “. Adapun yang melatar belakangi dari pengamnbilan judul tersebut
adalah tingginya angka pasien yang dirawat dengan penyakit hepatitis dan sirosis hepatis yang
berkelanjutan dengan kanker hati, karena RSUD Arifin Achmad merupakan rumah sakit rujukan.
Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Sub Komite Manajemen Risiko

RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Ketua

Tembusan : dr. Dyah Siswanti,SpJP

NIP. 19620703 198911 1 001
1. Wakil Direktur Bidang Keuangan
2. Wakil Direktur Bidang Pelayanan
Medik dan Keperawatan
3. Wakil Direktur Umum, SDM, Pendidikan dan Pelatihan
4. Komite K3RS
5. Komite PPI
 Pekanbaru, 14 Februari 2018
Kepada Yth :
Direktur RSUD Arifin Achmad
Di
Pekanbaru

Dari usulan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) dari Sub Komite Manajemen Risiko,
adapun tim FMEA RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau tahun 2018 adalah sebagai berikut :

Ketua : dr Dyah Siswanti, SpJP

Anggota :

1. Sub Komite Manajemen Risiko

2. Kepala Bidang Perawatan
3. Kepala Bidang Pelayanan Medik
4. Kepala Bidang Fasilitas Medik
5. Kepala Bagian SDM
6. Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
7. Ketua Komite K3RS
8. Ketua Komite PPI

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Sub Komite Manajemen Risiko

RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Ketua

dr. Dyah Siswanti,SpJP

NIP. 19620703 198911 1 001
 NOTA DINAS

Kepada : Wakil Direktur Bidang Keuangan

Dari : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KPMKP) Rumah Sakit
Tanggal : 23 Februari 2018
Nomor : /KPMKP/RSUD/2018
Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Permintaan Jaringan Internet

Sehubungan dengan akan dimulainya pelaksanaan kegiatan Evaluasi Akreditasi Rumah Sakit
Tahun 2018, maka kami dari Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (KPMKP)
sangat membutuhkan jaringan internet untuk mendukung pelaksanaan kegiatan di Komite
sehingga memudahkan dalam mencari sumber informasi yang terkait dengan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Demikian disampaikan , atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

KETUA KPMKP

Dr. Juwanto, SpPD-KKV FINASIM

NIP : 19630130 199508 1 001
 TELAAHAN
No. /KMKP/RSUD/III/2018

Kepada Yth : Direktur RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau

Dari : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Tanggal : 7 Maret 2018
Perihal : Pelaksanaan Pelatihan (Exhouse Training) pada staff Mutu dan
Keselamatan Pasien di Jakarta
Tembusan : 1. Wakil Direktur Bidang Umum, SDM dan Pendidikan
2. Wakil Direktur Bidang Keuangan
3. Ka. Bag Diklat

POKOK BAHASAN :

1. Sehubungan denganpemenuhan evaluasi survey verifikasi akreditasi rumah sakit versi

2012 dan JCI maka akan diadakan Pelatihan dan Workshop dari KARS. karena
dipandang perlu untuk mengikutinya, karena bermanfaat untuk Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di RSUD Arifin Achmad .
2. Diharapkan kepada staf yang ditunjuk untuk mengikuti Pelatihan danWorkshop tersebut
dapat menerapkannya sehingga pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit berjalan sesuai dengan standar.
3. Tersedianya anggaran pada bagian Diklit untuk pembiayaan keikutsertaan Pelatihan dan
Workshop tersebut.

MASALAH :

Masih ada pegawai/staff di komite yang belum mengikuti pelatihan mutu dan keselamatan
pasien. Manfaat Pelatihan dan Workshop ini adalah memahami, mengimplementasikan
ilmu yang didapat untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Arifin
Achmad Provinsi Riau.

FAKTA YANG BERPENGARUH :

Pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD Arifin

Achmad belum berjalan secara optimal.
KESIMPULAN :

Masih ada pegawai/staff di komite yang belum mengikuti pelatihan mutu dan keselamatan
pasien.

SARAN DAN TINDAKAN :

Untuk itu, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengusulkan untuk diikutsertakannya staff
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengikuti pelatihan dan workshop mutu dan keselamatan
pasien di dalam tahun 2018 ini.

Demikian disampaikan, selanjutnya mohon petunjuk dan arahan Bapak Direktur.

Hormat kami,
Ketua Komite PMKP

dr. Juwanto,SpPD-KKV FINASIM

Nip : 19630130 199508 1 001
 Pekanbaru, 08 Maret 2018

Nomor : 004/KMKP/RSUD/III/2018
Lampiran : 2 berkas
Hal : Permintaan laporan terkait Clinical Pathway

Kepada Yth. :
Ketua Komite Medik
RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
di -
Tempat

Sehubungan dengan akan diadakannya survey verifikasi akreditasi rumah sakit versi 2012 dari
KARS, kami dari KMKP (Komite Mutu dan Keselamatan Pasien) meminta hasil evaluasi
pelaksanaan monitoring Clinical Pathway (CP), bukti audit Clinical Pathway (CP) tahun 2017 dan
daftar Clinical Pathway (CP) tahun 2018.

Kami mohon agar laporan tersebut dapat diserahkan ke komite KMKP paling lambat tanggal 13
Maret 2018.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Komite PMKP

dr. Juwanto,SpPD-KKV FINASIM

Nip : 19630130 199508 1 001

Tembusan:

1. Direktur
2. Wadir Medik dan Keperawatan
3. Ka Bid Pelayanan Medik
4. Kasie Monev Pelayanan Medis
5. Arsip
 UNDANGAN
No : /KPMKP/RSUD/III/2018

Komite Peningkatan Mutu dan Kesalamatan Pasien Rumah Sakit Umum

Daerah Arifin Achmad mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir pada :

Hari/Tanggal : Sabtu / 9 Maret 2018

Tempat : Ruang KPMKP Lantai 2

Pukul : 08.00 Wib s.d Selesai

Acara : Rapat Koordinasi EDP dan Manajemen terkait tindak lanjut

pemanfaatan dan pengadaan software untuk analisa data.

Demikian disampaikan, atas kehadiran Bapak / Ibu tepat pada waktunya diucapkan
terimakasih.

Pekanbaru, 9 Maret 2018

Ketua KPMKP

dr. Juwanto, SpPD-KKV FINASIM

NIP : 19630130 199508 1 001
 Pekanbaru, 08 Maret 2018

Nomor : 005/KMKP/RSUD/III/2018
Lampiran : 2 berkas
Hal : Permintaan Regulasi, laporan IKP dan RCA

Kepada Yth. :
Ketua Sub Komite KPRS
RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
di -
Tempat

Sehubungan dengan akan diadakannya survey verifikasi akreditasi rumah sakit versi 2012 dari
KARS, kami dari KMKP (Komite Mutu dan Keselamatan Pasien) meminta SPO pencatatan dan
pelaporan IKP (Insiden Keselamatan Pasien), SPO pencatatan RCA (Root Cause Analysis),
Panduan RCA (Root Cause Analysis), Laporan RCA (Root Cause Analysis) dan Tindak Lanjut RCA
(Root Cause Analysis).

Kami mohon agar laporan tersebut dapat diserahkan ke komite KMKP paling lambat tanggal 13
Maret 2018.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Komite PMKP

dr. Juwanto,SpPD-KKV FINASIM

Nip : 19630130 199508 1 001

Tembusan:
1. Direktur
2. Wadir Medik dan Keperawatan
3. Ka Bid Pelayanan Medik
4. Ka Bid Pelayanan Keperawatan
5. Kasie Monev Pelayanan Medis
6. Ka Sie Monev Pelayanan Keperawatan
7. Arsip
 Pekanbaru, 08 Maret 2018

Nomor : 006/KMKP/RSUD/III/2018
Lampiran : 2 berkas
Hal : Permintaan Regulasi dan laporan KTD

Kepada Yth. :
Ketua Sub Komite KPRS
RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
di -
Tempat

Sehubungan dengan akan diadakannya survey verifikasi akreditasi rumah sakit versi 2012 dari
KARS, kami dari KMKP (Komite Mutu dan Keselamatan Pasien) meminta SPO pencatatan dan
pelaporan KTD (Kejadian Tidak Diinginkan), panduan KTD (Kejadian Tidak Diinginkan), laporan
dan tindak lanjut KTD (Kejadian Tidak Diinginkan).

Kami mohon agar laporan tersebut dapat diserahkan ke komite KMKP paling lambat tanggal 13
Maret 2018.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Komite PMKP

dr. Juwanto,SpPD-KKV FINASIM

Nip : 19630130 199508 1 001

Tembusan:
1. Direktur
2. Wadir Medik dan Keperawatan
3. Ka Bid Pelayanan Medik
4. Ka Bid Pelayanan Keperawatan
5. Kasie Monev Pelayanan Medis
6. Ka Sie Monev Pelayanan Keperawatan
7. Arsip
 Pekanbaru, 08 Maret 2018

Nomor : 007/KMKP/RSUD/III/2018
Lampiran : 2 berkas
Hal : Permintaan Regulasi dan laporan Reaksi Transfusi

Kepada Yth. :
Ketua Sub Komite KPRS
RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
di -
Tempat

Sehubungan dengan akan diadakannya survey verifikasi akreditasi rumah sakit versi 2012 dari
KARS, kami dari KMKP (Komite Mutu dan Keselamatan Pasien) meminta SPO pencatatan dan
pelaporan KTD (Kejadian Tidak Diinginkan), panduan KTD (Kejadian Tidak Diinginkan), laporan
dan tindak lanjut KTD (Kejadian Tidak Diinginkan).

Kami mohon agar laporan tersebut dapat diserahkan ke komite KMKP paling lambat tanggal 13
Maret 2018.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Komite PMKP

dr. Juwanto,SpPD-KKV FINASIM

Nip : 19630130 199508 1 001

Tembusan:
1. Direktur
2. Wadir Medik dan Keperawatan
3. Ka Bid Pelayanan Medik
4. Ka Bid Pelayanan Keperawatan
5. Kasie Monev Pelayanan Medis
6. Ka Sie Monev Pelayanan Keperawatan
7. Arsip
 Pekanbaru, 08 Maret 2018

Nomor : 008/KMKP/RSUD/III/2018
Lampiran : 2 berkas
Hal : Permintaan Regulasi dan laporan Reaksi obat

Kepada Yth. :
Ka. Instalasi Farmasi
RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
di -
Tempat

Sehubungan dengan akan diadakannya survey verifikasi akreditasi rumah sakit versi 2012 dari
KARS, kami dari KMKP (Komite Mutu dan Keselamatan Pasien) meminta SPO pencatatan dan
pelaporan reaksi obat, SPO penanganan reaksi obat, monitoring reaksi obat, panduan reaksi
obat dan rencana tindak lanjut dari reaksi obat.

Kami mohon agar laporan tersebut dapat diserahkan ke komite KMKP paling lambat tanggal 13
Maret 2018.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Komite PMKP

dr. Juwanto,SpPD-KKV FINASIM

Nip : 19630130 199508 1 001

Tembusan:
1. Direktur
2. Wadir Medik dan Keperawatan
3. Ka Bid Pelayanan Medik
4. Ka Bid Pelayanan Keperawatan
5. Kasie Monev Pelayanan Medis
6. Ka Sie Monev Pelayanan Keperawatan
7. Arsip
 Pekanbaru, 08 Maret 2018

Nomor : 009/KMKP/RSUD/III/2018
Lampiran : 2 berkas
Hal : Permintaan Regulasi dan laporan kesalahan obat

Kepada Yth. :
Ka. Instalasi Farmasi
RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
di -
Tempat

Sehubungan dengan akan diadakannya survey verifikasi akreditasi rumah sakit versi 2012 dari
KARS, kami dari KMKP (Komite Mutu dan Keselamatan Pasien) meminta SPO pencatatan dan
pelaporan kesalahan obat, panduan kesalahan obat, laporan dan monitoring kesalahan obat,
rencana tindak lanjut dari kesalahan obat.

Kami mohon agar laporan tersebut dapat diserahkan ke komite KMKP paling lambat tanggal 13
Maret 2018.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Komite PMKP

dr. Juwanto,SpPD-KKV FINASIM

Nip : 19630130 199508 1 001

Tembusan:
1. Direktur
2. Wadir Medik dan Keperawatan
3. Ka Bid Pelayanan Medik
4. Ka Bid Pelayanan Keperawatan
5. Kasie Monev Pelayanan Medis
6. Ka Sie Monev Pelayanan Keperawatan
7. Arsip
 Pekanbaru, 08 Maret 2018

Nomor : 010/KMKP/RSUD/III/2018
Lampiran : 2 berkas
Hal : Permintaan Regulasi dan laporan discrepancy
antara pra dan post operasi

Kepada Yth. :
Ka. Instalasi Kamar Bedah
RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
di -
Tempat

Sehubungan dengan akan diadakannya survey verifikasi akreditasi rumah sakit versi 2012 dari
KARS, kami dari KMKP (Komite Mutu dan Keselamatan Pasien) meminta SPO pencatatan dan
pelaporan discrepancy antara pra dan post operasi, SPO panduan kesalahan obat, laporan dan
monitoring kesalahan obat, rencana tindak lanjut dari kesalahan obat.

Kami mohon agar laporan tersebut dapat diserahkan ke komite KMKP paling lambat tanggal 13
Maret 2018.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Komite PMKP

dr. Juwanto,SpPD-KKV FINASIM

Nip : 19630130 199508 1 001

Tembusan:
1. Direktur
2. Wadir Medik dan Keperawatan
3. Ka Bid Pelayanan Medik
4. Ka Bid Pelayanan Keperawatan
5. Kasie Monev Pelayanan Medis
6. Ka Sie Monev Pelayanan Keperawatan
7. Arsip
 Pekanbaru, 08 Maret 2018

Nomor : 010/KMKP/RSUD/III/2018
Lampiran : 2 berkas
Hal : Permintaan Regulasi dan laporan discrepancy
antara pra dan post operasi

Kepada Yth. :
Ka. Instalasi Kamar Bedah
RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
di -
Tempat

Sehubungan dengan akan diadakannya survey verifikasi akreditasi rumah sakit versi 2012 dari
KARS, kami dari KMKP (Komite Mutu dan Keselamatan Pasien) meminta SPO pencatatan dan
pelaporan , SPO panduan kesalahan obat, laporan dan monitoring kesalahan obat, rencana
tindak lanjut dari kesalahan obat.

Kami mohon agar laporan tersebut dapat diserahkan ke komite KMKP paling lambat tanggal 13
Maret 2018.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Komite PMKP

dr. Juwanto,SpPD-KKV FINASIM

Nip : 19630130 199508 1 001

Tembusan:
1. Direktur
2. Wadir Medik dan Keperawatan
3. Ka Bid Pelayanan Medik
4. Ka Bid Pelayanan Keperawatan
5. Kasie Monev Pelayanan Medis
6. Ka Sie Monev Pelayanan Keperawatan
7. Arsip
 TELAAHAN
No. /KPMKP/RSUD/III/2018

Kepada : Direktur RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau

Yth
Dari : Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Tanggal : 13 Maret 2018
Perihal : Mengajukan Studi Banding untuk Melihat Aplikasi Pengumpulan
Data dan Analisa Data ke Rumah Sakit Lain
Tembusan : 11. Wakil Direktur Bidang Umum, SDM dan Pendidikan
22. Wakil Direktur Bidang Keuangan
33. Ka Bag Diklit

POKOK BAHASAN :

1. Sehubungan dengan pemenuhan evaluasi survey verifikasi akreditasi rumah sakit versi
2012 dan JCI maka kami dari Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien akan
merencanakan studi banding ke salah satu rumah sakit untuk melihat aplikasi
pengumpulan dan analisa data karena dipandang perlu untuk dilihat sebagai acuan rumah
sakit dalam pengumpulan data dan analisa data yang akan diterapkan di RSUD Arifin
Achmad .
2. Diharapkan kepada staf yang ditunjuk untuk mengikuti studi banding tersebut dapat
menerapkannya sehingga pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit berjalan sesuai dengan standar.
3. Tersedianya anggaran pada bagian Diklit untuk pembiayaan keikutsertaan studi banding
tersebut.

MASALAH :

Belum adanya aplikasi yang digunakan oleh rumah sakit dalam mengumpul data dan
menganalisa data dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Arifin
Achmad Provinsi Riau.

FAKTA YANG BERPENGARUH :

Pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD Arifin

Achmad belum berjalan secara optimal.
KESIMPULAN :

Pelaksanaan studi banding ke salah satu rumah sakit untuk melihat aplikasi pengumpulan data
dan analisa data.

SARAN DAN TINDAKAN :

Untuk itu, Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mengusulkan untuk adanya studi
banding kesalah satu rumah sakit dalam pengaplikasian pengumpulan data dan analisa data.

Demikian disampaikan, selanjutnya mohon petunjuk dan arahan Bapak Direktur.

Hormat kami,
Ketua Komite PMKP

dr. Juwanto,SpPD-KKV FINASIM

Nip : 19630130 199508 1 001