SURAT PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bapak
Nama : Alexander Suwiryo
Usia : 55 Tahun
Alamat : Jalan Harimau Belang No. 13/ 40B RT.03 RW. 10 Kelurahan Asam Manis
Kecamtan Musik Kaler Kota Bandung
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Penghasilan : Rp. 4.500.000 / bulan (Empat Juta Lima Ratus Ribu Rupiah Per Bulan)

Ibu
Nama : Mieska Yanuari Putri
Usia : 50 Tahun
Alamat : Jalan Harimau Belang No. 13/ 40B RT.03 RW. 10 Kelurahan Asam Manis
Kecamtan Musik Kaler Kota Bandung
Pekerjaan : Guru Honorer
Penghasilan : Rp. 2.500.000 / bulan (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah Per Bulan)

Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah orang tua / wali dari :
Nama : Maria Restiani
Tempat/Tanggal lahir : Bandung, 3 Maret 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Sekolah Asal : SMA Negeri 60 Kota Bandung

Dan dengan ini juga kami menyatakan bahwa :

Kami sebagai orang tua/ wali dari anak yang tersebut nmanya diatas mempunyai pendapatan rata‐
rata tiap bulan sebesar Rp. 7.000.000, Terbilang : Tujuh Juta Rupiah dan dengan Jumlah tanggungan
dalam Keluarga (KK/C1) sebanyak 4 Orang. Dan kami sebagai orang tua bertanggungjawab atas
kelangsungan biaya pendidikan anak saya yang namanya tersebut diatas.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk memenuhi persyaratan permohonan beasiswa siswa
berprestasi di SMA Negeri 60 Kota Bandung. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak/ Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

Bandung, 6 Oktober 2016

Yang membuat pernyataan
Orang Tua/ Wali

Alexander Suwiryo