SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap              : Novela Cicilea Utami

NMP : 1914131024
Jurusan/Program Studi : Agribisnis
Fakultas : Pertanian
Tempat Tanggal Lahir   : Sukaraja, 14 November 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap            : Sukaraja, Way Tenong Lampung Barat.
HP : 085769444166
Nama Orang Tua/Wali : Harmain
Pekerjaan : Petani
Alamat Lengkap : Sukaraja, Way Tenong Lampung Barat.
HP : 085658634826

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Orang Tua/wali saya benar
merupakan salah satu masyarakat terdampak pendemi Covid-19, sehingga orang tua
saya tidak dapat membayar biaya pendidikan dan saya juga sedang tidak mendapatkan
beasiswa dari sumber manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Apabila pernyataan saya tidak benar saya siap bertanggung jawab
kepada Allah SWT (Tuhan Yang Maha Esa) dan saya siap dituntut sesuai dengan
ketentuan yang berlaku saya bersedia menerima segala konsekuensi dari pernyataan
yang saya buat ini.

Lampung Barat, 8 Februari 2020

Mahasiswa Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua Mahasiswa   

(Materai6000)
       

(..................................) (………………………………..)

NPM : …………………