Step 7

USG GINEKOLOGI

Pemeriksaan USG ginekologi meliputi USG abdomen dan pelvis.

Parameter yang perlu dinilai pada setiap USG ginekologi adalah ukuran uterus,
ketebalan endometrium, ukuran ovarium, kemungkinan tumor di dalam pevis
minor atau adanya cairan bebas intraabdomen. Penilaian ekogenitas dalam
pencitraan USG ginekologi juga penting diketahui. Ekogenitas jaringan umumnya
dibandingkan dengan eko jaringan parenkim hati. Jaringan dengan eko lebih gelap
dari parenkim hati disebut hipoekoik dan yang lebih terang disebut hiperekoik.
Pada uterus, myometrium normal tampak lebih hipoekoik dibandingkan korpus.
Korpus dan serviks uteri tidak berbeda ekogenisitasnya. Berikut ini adalah gradasi
warna pada USG yang menunjukkan unsur penyusunnya (Putra, 2011):

Indikasi pemeriksaan ultrasonografi ginekologi (Putra, 2011):

 Nyeri pelvis  Konfirmasi kelainan di daerah pelvis

 Dismenorea setelah pemeriksaan pencitraan lain
 Menoragia (CT Scan, Rontgen, MRI)
 Metroragia  Evaluasi kelainan kongenital (uterus,
 Menometroragia serviks)
 Follow up kelainan yang pernah  Nyeri pelvis, perdarahan berkepan-
diketahui (kista, mioma, adenomiosis) jangan, demam setelah operasi gine-
 Evaluasi pasien infertilitas kologi atau persalinan
 Pubertas prekoks  Menentukan lokasi AKDR
 Perdarahan pascamenopause  Skrining keganasan (ovarium, endome-
trium, serviks)
I. UTERUS dan ADNEKSA NORMAL
I.1 Uterus
Uterus terletak di dalam rongga pelvis di antara vesika urinaria di
anterior dan rektum di posterior. Uterus terdiri dari tiga bagian utama yaitu
fundus uteri, yang terletak di atas muara tuba uterina, korpus uteri, dan serviks
uteri. Dalam keadaan normal, uterus berada pada posisi anteversio antefleksio.
Pada beberapa keadaan, uterus berada dalam posisi retroversio retrofleksi
sehingga menyulitkan evaluasi dengan USG transabdominal. Bagian uterus
yang harus dievaluasi adalah ukuran (panjang, lebar, tinggi, ostium uteri
eksterna), bentuk dan orientasi uterus, endometrium, miometrium, dan serviks
(Rasjidi, 2010; Cunningham, 2010).
Bentuk uterus menyerupai buah pir yang pipih. Ukuran uterus
bervariasi dan dipengaruhi oleh usia dan paritas. Volume uterus juga bervariasi
sesuai dengan siklus menstruasi dimana volume terbesar adalah selama fase
sekresi.

USG transvaginal sangat baik untuk visualisasi endometrium, USG

Color Doppler untuk evaluasi lesi endometrium fokal, USG 3D untuk evaluasi
kelainan duplikasio uterus. Miometrium tampak homogen dengan struktur eko
rendah sampai moderate. Rongga endometrium tampak sebagai suatu garis
ekogenik, akibat permukaan endometrium yang berhadapan. Pengukuran
terbaik endometrium adalah pada potongan sagital midline uterus, dan diambil
dari perbatasan endometrium anterior/miometrium ke perbatasan endometrium
posterior/miometrium.
 Gambar 1. Uterus premenopausal
normal. Potongan sagital USG
transvaginal menunjukkan lapisan
dalam miometrium yang hipoekoik
(kepala panah) dan lapisan luar
miometrium yang lebih hiperekoik.
Garis ekogenik tipis (panah pendek)
menunjukkan endometrium dan
menandai lokasi cavum uterus.
Pembuluh darah arkuata terlihat
sebagai struktur anekoik (panah
panjang) di tepi miometrium.
FU: Fundus Uteri; CX: Serviks
(Doubilet and Benson, 2003)

A B

Gambar 2. Uterus setelah menopause yang tampak atrofi.

(a) Potogan sagital, (b) potongan transversal
(Doubilet and Benson, 2003)

I.2 Adneksa
Tuba Falopii merupakan saluran telur yang menghubungkan rongga
peritoneum daerah ovarium dengan cavum uteri. Panjang rata-rata tuba adalah
8 – 14 cm (Cunningham, 2010).
Pars interstisial dapat dilihat dengan USG transvaginal di bagian atas
kanan dan kiri lateral korpus uteri. Gambaran sonografik adalah garis lurus
ekogenik yang muncul dari kanal endometrium dan memanjang melalui
dinding uterus. Isthmus, ampula dan infundibulum biasanya tidak tampak pada
USG transabdominal atau transvaginal kecuali terdapat patologi tertentu atau
cairan bebas dalam kantong pelvis lateral (Putra, 2011).
 Gambar 3.
Tuba normal pada irisan sagital adneksa
(Putra, 2011).

Ovarium merupakan organ berbentuk almond, dan saat usia

reproduksi berukuran panjang 2,5 – 5 cm, lebar 1,5 – 3 cm, dan tebal 0,6 – 1,5
cm. Ovarium terletak di depan dinding lateral pelvis pada fossa ovarika.
Sebagian besar ovarium berada intraperitoneal dan tidak dilapisi oleh
peritoneum. Secara struktural, ovarium terdiri dari bagian medula dan korteks.
Bagian medula kaya vaskularisasi dan mendapatkan suplai dari bagian hilum.
Bagian korteks mengandung folikel-folikel ovarium dalam berbagai tahapan
maturitas (Cunningham, 2010). Volume ovarium bervariasi bergantung pada
usia:
 Anak < 5 th : < 1 cc
 Menarke : 4,2 ± 2,3 cc
 Usia subur : 9,8 ± 5,8 cc
 Menopause : 2,9 ± 2,2 cc
Pada usia subur, umum dijumpai kista fisiologis, dengan ciri-ciri berukuran ≤
3 cm dan tanpa sekat/septum dan/atau komponen padat.

Gambar 4. Ovarium normal pada wanita

(menstrual age).
Ovarium (tanda panah) tampak sebagai
struktur dengan ekogenisitas moderat,
mengandung beberapa kista fungsional
kecil (kepala panah)
(Doubilet and Benson, 2003)
Gambar 5. Ovarium normal pada wanita postmenopause. USG transvaginal dengan potongan
sagital (a) dan koronal (b) memperlihatkan ovarium kanan pada wanita postmenopause. Ovarium
tersebut kecil dan homogen serta tidak terlihat kista fisiologis (Doubilet and Benson, 2003).

II. UTERUS dan ADNEKSA ABNORMAL

II.1 Kelainan Anatomi
Malformasi uterus bisa merupakan kelainan kongenital atau didapat
dan mengakibatkan timbulnya gangguan siklus menstruasi, nyeri pelvis,
infertilitas, atau abortus berulang. Kelainan uterus yang termasuk kelompok
anomali kongenital dihasilkan dari terhambatnya perkembangan duktus muller
yaitu gangguan dalam penyatuan dan/atau dalam penyerapannya. Terdapat
beberapa klasifikasi malformasi uterus, tetapi yang diterima secara luas adalah
menurut American Fertility Society (AFS) tahun 1988. Klasifikasi ini membagi
malformasi uterus ke dalam tujuh kelompok, tidak hanya berdasarkan faktor
embrional, tetapi juga mempertimbangkan faktor klinis, prognosis dan terapi
(Bermejo, 2010; Schorge, 2008).
Gambar 6. Klasifikasi malformasi uterus berdasarkan American Fertility Society (Bermejo,
2010)
Beberapa teknik dapat dilakukan untuk mengevaluasi adanya
malformasi uterus. Ketika hanya cavum uterus yang perlu dievaluasi, maka
hysterosalpingography (HSG) dan hysteroscopy dapat digunakan. Laparotomi
dan laparoskopi dapat juga digunakan untuk memeriksa fundus uterus
(Bermejo, 2010).

Gambar 7. Gambaran malformasi uterus yang dengan USG 3 dimensi. Tampak berbagai tipe
malformasi uterus berdasarkan klasifiksi AFS. (a) uterus normal, (b) unicornuate uterus (Tipe
IId), (c) didelphic uterus (Tipe III), (d) complete bicornuate uterus (Tipe IVa), (e) partial
bicornuate uterus (Tipe IVb), (f) septate uterus dengan dua serviks (Tipe Va), (g) partial
septate/subseptate uterus (Tipe Vb), (h) arcuate uterus (Tipe VI), dan (i) uterus dengan
malformasi terkait diethylstilbestrol (DES) (Type VII) (Bermejo, 2010).

II.2 Kelainan Non-Malignancy

1. Mioma Uteri (Leiomioma Uteri)
Mioma uteri merupakan tumor jinak otot polos yang berasal dari
miometrium (Schorge, 2008). Serabut-serabut otot polos dan jaringan
fibrosa membentuk pusaran konsentris (Putra, 2011). Umumnya berlokasi
di korpus uteri, hanya 1 – 3% pada serviks. Berdasarkan lokasinya, mioma
dibagi atas 3 jenis, yaitu:
 Mioma submukosum : berada di bawah lapisan endometrium dan
menonjol ke dalam cavum uteri, dapat tumbuh bertangkai dan keluar
melalui serviks (myomgeburt).
 Mioma intramural : berada di dalam dinding uterus di antara
serabut miometrium.
 Mioma subserosum : tumbuh keluar dinding uterus hingga
menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh lapisan serosa.

Gambar 8. Mioma uteri dapat

berada di submukosa, intramural,
subserosa, dan bertangkai
(Schorge, 2008).

Diagnosis mioma uteri umumnya ditegakkan dengan pemeriksaan

fisik ginekologis dan USG. Pada kasus dimana USG tidak memberikan
hasil yang memuaskan, MRI dapat digunakan. Umumnya USG sudah
cukup untuk membedakan mioma dengan polip, adenomiosis, atau suatu
keganasan. Hal-hal yang perlu dievaluasi adalah jumlah mioma, ukuran
mioma, lokasi mioma, pemeriksaan color doppler, dan ada atau tidaknya
perubahan sekunder (Rasjidi, 2010).
Pemeriksaan USG pada mioma akan memberikan gambaran
pembesaran uterus dengan distorsi kontur uterus, massa hipoekoik
homogen dengan karakteristik bergantung pada lokasinya, berbatas tegas,
licin, bila mengalami degenerasi dapat bersifat inhomogen dengan/tanpa
kalsifikasi. Kalsifikasi dalam mioma dapat menyebabkan bayangan
posterior (posterior shadowing).
Mioma submukosum akan memberikan gambaran berupa massa
hipoekoik di bawah lapisan endometrium. Lapisan endometrium teregang
oleh desakan massa namun tetap intak, kontinu dengan miometrium dan
memberikan gambaran yang homogen dengan banyak bayangan sudut
(multiple edge shadow). Dengan color doppler akan ditemukan lesi dengan
vaskularisasi sentral tinggi. Broad base: multiple vascular pedicles (single
vascular pedicle adalah jarang) (Rasjidi, 2010).

Gambar 9. Gambaran USG dari mioma uteri submukosum. Tampak massa hipoekoik
(garis merah pada gambar b) yang mendesak lapisan endometrium (garis hijau pada
gambar b dan panah pada gambar c), namun endometrium tetap intak. (Rasjidi, 2010)
 Mioma intramural akan memberikan gambaran sebagai massa
hipoekoik homogen di dalam lapisan miometrium. Bersifat hiperekoik dan
inhomogen bila mengalami degenerasi. Dengan color doppler akan terlihat
peningkatan sinyal di perifer dengan penurunan sinyal di pusat atau
avasculer core.

A B

Gambar 10. (a) Penampang sagital dari uterus, menunjukkan mioma intramural (tanda panah) di
fundus uteri, (b) Gambaran USG Color Doppler dari mioma intramural. Tampak peningkatan
sinyal perifer dari lesi (tanda panah) dengan penurunan sinyal di pusat (avascular core).
(Doubilet and Benson, 2003; Rasjidi, 2010)

Mioma subserosum akan memberikan gambaran berupa massa

bulat hipoekoik, homogen, berbatas tegas, berada di bawah lapisan serosa
dan tidak diliputi oleh miometrium. Dengan color doppler juga akan
terlihat peningkatan sinyal di perifer dengan penurunan sinyal di pusat atau
avasculer core. Pada pedunculated mioma akan terlihat pembuluh darah
pada tangkai mioma.

A B
Gambar 11. (a) Penampang sagital dari uterus menunjukkan mioma subserosa (tanda panah) di
posterior uterus, (b) USG Doppler menunjukkan gambaran vaskularisasi dengan peningkatan
sinyal perifer. (Doubilet and Benson, 2003; Rasjidi, 2010)
2. Hiperplasia Endometrium
Hiperplasia endometrium merupakan proliferasi abnormal dari
kelenjar endometrium. Hal ini disebabkan oleh stimulasi estrogen tunggal,
yang dihasilkan dari pemberian estrogen sebagai terapi sulih hormon,
gangguan hormonal (misalnya sindrom polikistik ovarium), atau tumor
yang memproduksi estrogen. Ketebalan endometrium lebih dari 14 mm
pada perempuan pramenopause dan lebih dari 5 mm pada perempuan
pascamenopause perlu dipertimbangan kemungkinan hiperplasia
endometrium. (Putra, 2011; Doubilet and Benson, 2003).
Pada hampir semua kasus hiperplasia endometrium, dengan
pemeriksaan USG, endometrium tampak menebal secara luas dan memiliki
ekogenisitas yang homogen. Ketika pemeriksaan USG menunjukkan
penebalan endometrium secara luas, hiperplasia endometrium harus
dipikirkan, di samping adanya polip endometrium dan karsinoma
endometrium. Dengan pemberian salin ke dalam cavum uteri (saline
infusion sonohysterography – SISH), polip endometrium bisa disingkirkan,
tetapi diagnosis definitif hiperplasia hanya dapat dibuat dengan sampling
jaringan (dengan biopsi atau dilatase-kuretase) (Doubilet and Benson,
2003).

A B

Gambar 12. Hiperplasia endometrium. (a) Potongan sagital uterus dengan USG
transvaginal memperlihatkan penebalan endometrium, dengan penampakan yang hampir
homogen, (b) Setelah pemberian salin ke dalam cavum uterus, endometrium (antara tanda
panah dan kepala panah) terlihat menebal secara luas, dicurigai suatu hiperplasia
endometrium. (Doubilet and Benson, 2003).
3. Kista Nabothi pada serviks
Kista nabothi merupakan lesi patologik jinak tersering yang terdeteksi pada
serviks uteri, yaitu kista inklusi anekoik berdinding tipis. Ukurannya
bervariasi dan mungkin tampak seperti lesi servikal atau adneksa lain. Kista
ini tidak bersifat neoplastik, tetapi dapat menghambat masuknya sperma
sehingga menyebabkan infertilitas. Diduga kista terbentuk karena kelenjar
mukosa serviks tersumbat oleh jaringan baru setelah melahirkan, kadang
bisa juga disebabkan oleh servisitis kronis (Putra, 2011).

Gambar 13a
Gambaran makroskopis kista
Nabothi. Tampak sebagai
kista putih multipel pada
serviks
(Rasjidi, 2010)

Gambar 13b
Gambaran kista Nabothi
pada USG. USG
transvaginal menunjukkan
kista multipel anekoik,
dengan acoustic shadow
(Rasjidi, 2010)

II.2 Kelainan Uterus Akibat Malignancy

1. Karsinoma Endometrium
Karsinoma endometrium merupakan tumor ganas yang berasal dari
endometrium dan merupakan keganasan tersering pada perempuan
pascamenopause yang mengalami perdarahan rahim. (Putra, 2011; Doubilet
and Benson, 2003).
 Petunjuk suatu karsinoma endometrium pada pemeriksaan USG
adalah ditemukannya penebalan endometrium disertai keluhan perdarahan
pervaginam. Untuk membedakan karsinoma dari patologi jinak, lebih baik
digunakan USG 3D. nilai cutoff optimal untuk ketebalan dan volume
endometrium pada pasien perdarahan pasca menopause untuk diagnosis
karsinoma dilaporkan sebesar 15 mm (sensitivitas 83,3% dan nilai duga
positif 54,5%) dan 13 mL (sensitivitas 100%, spesifisitas 98,8%, nilai duga
positif 91,7%). Oleh karena itu pengukuran volume lebih baik daripada
ketebalan endometrium untuk deteksi karsinoma endometrium pada
perempuan pascamenopause sistematik (Putra, 2011; Rasjidi, 2010).

Gambar 14. Endometrium dengan tebal 19 mm (kiri) dengan vaskularisasi menembus

kurang dari setengah miometrium (kanan). Histopatologi pasca kuretase mendapatkan
adenokarsinoma endometrium (Putra, 2011).
Pemeriksaan Doppler akan memperlihatkan gambaran
neovaskularisasi, yaitu aliran darah sistolik dan diastolik arteri uterina
meningkat dengan resistensi rendah (RI < 0,3). Arus darah endometrium
tidak tampak pada endometrium yang normal, atrofik, dan sebagian besar
hiperplasia endometrium, sedangkan pada karsinoma endometrium
dilaporkan 91% kasus memperlihatkan neovaskularisasi intratumoral atau
peritumoral. Kecurigaan invasi dibuat jika peningkatan vaskularitas
terdeteksi di sekitar lesi, pembuluh miometrial yang terinvasi
memperlihatkan resistensi vaskuler rendah, penurunan RI pada arteri-arteri
uterina, volume endometrium > 13 mL (USG 3D), pembuluh darah
tersebar acak dengan percabangan tidak teratur dan masuk ke dalam
miometrium (3D power Doppler). Dalam penentuan staging, akurasi USG
 abdomen adalah 79% dan USG transvaginal adalah 77 – 100%, dengan
spesifisitas 65 – 93% (Putra, 2011; Rasjidi, 2010).
2. Sarcoma (Leiomiosarkoma)
Leiomiosarkoma merupakan tumor ganas yang berasal dari
miometrium, kejadiannya sangat jarang, hanya 2 – 7% dari seluruh kanker
uterus. Gejala leiomiosarkoma hampir sama dengan mioma uteri yaitu
perdarahan pervaginam abnormal, infertilitas, dan nyeri pelvis. Tetapi
leiomiosarkoma memiliki pertumbuhan yang agresif dan infiltratif dengan
metastase yang cepat. Secara klinis, pertumbuhan massa tumor yang cepat
setelah menopause harus dicurigai sebagai keganasan. Sangat penting
untuk bisa membedakan antara mioma uteri dengan leiomiosarkoma karena
sangat terkait dengan modalitas terapi yang akan dipilih (Exacoustos, 2007;
Kurjak, 2003).
Leiomiosarkoma dengan ultrasonografi akan terlihat sebagai
sturktur solid atau solid-kistik, dengan ekogenisitas miometrium yang
bervariasi. Dengan pemeriksaan transvaginal color Doppler akan terlihat
neovaskularisasi pada leiomiosarkoma di tepi dan/atau di tengah tumor
dengan kecepatan aliran darah yang tinggi dan impedansi aliran darah yang
rendah (RI = 0,37 ± 0,03), dengan pembuluh darah yang irregular, tipis,
dan tersebar secara acak (Exacoustos, 2007; Kurjak, 2003).
Gambar 15. (a) dan (c) Gambaran leiomiosarkoma dengan USG (gray-scaled) disertai
degenerasi kistik, (b) dan (d) Gambaran leiomiosarkoma dengan USG Doppler yang
menunjukkan central vascularity. (Exacoustos, 2007)
Pada kasus rekurensi, USG dapat mengkonfirmasi adanya ascites,
metastase ke hati, atau rekurensi lokal yang berukuran > 2 cm. Untuk tumor
dengan ukuran < 2 cm atau lesi milier di peritoneum dan omentum, tidak
dapat terdeteksi dengan USG.
Gambar 16. Gambaran lesi ovarium curiga ganas pada USG (Rasjidi, 2010)
(a) USG tranabdominal menunjukkan massa kistik dengan dinding ireguler
(b) USG transvaginal menunjukkan gambaran kista multilokular dengan septa tebal. Pada
pemeriksaan Doppler tampak gambaran vaskularisasi
(c) USG Doppler transvaginal menunjukkan massa kistik kompleks besar (> 9cm)
multilokuler dengan vaskularisasi pada septanya
(d) Massa padat berukuran besar (8 x 6 cm) dengan vaskularisasi sentral pada
pemeriksaan Doppler.
3.3 Jenis-Jenis Karsinoma Ovarium yang Sering Dijumpai:
1. Kista adenokarsinoma serosa
Merupakan jenis tumor sel epithelial yang paling banyak
ditemukan. Petunjuk diagnostiknya adalah massa ovarium kistik
dengan komponen padat/papiler, unilateral/bilateral dengan ukuran
yang bervariasi.
USG akan memperlihatkan massa kistik dengan beragam pola
ekogenik (massa kompleks), dinding tebal, septum-septum, dan nodul
atau bagian yang menonjol ke dalam kista (papiliferum). USG Doppler
akan tampak vaskularisasi pada komponen padat (Rasjidi, 2010).

A B

C D

Gambar 17. Papillary cystadenocarcinoma ovarium dengan solid nodul di

dinding. (a) dan (b) Gambar massa ovarium (calipers) dengan sebuah solid
nodul (tanda panah) yang menonjol ke dalam ruang kist. (c) color Doppler
menunjukkan aliran darah (kepala panah) di dalam solid nodul (tanda panah)
dan dinding tumor. (d) Spektrum Doppler pada pembuluh darah di dalam massa
menunjukkan resistensi aliran yang rendah dengan pulsatil indek yang rendah
(PI : 0,69) (Doubilet and Benson, 2003).
2. Kista adenokarsinoma musinosa
Petunjuk diagnostiknya adalah massa ovarium kistik
multilokuler dengan gambaran komponen kistik yang bervariasi,
tergantung pada kandungan mukusnya. Memiliki komponen nodul atau
padat. Ukuran umumnya besar (6 – 40 cm). Dapat disertai dengan
pseudomyxoma peritonei yang tampak sebagai massa difus
intraperitoneum yang dapat mengandung septa dan menyebabkan
permukaan hati dan limpa tampak berlekuk-lekuk.
USG memberikan gambaran massa kistik multiloculated
dengan pola ekogenik komponen kistik yang beragam tergantung pada
kandungan mukusnya. Nodul padat dapat dijumpai dalam komponen
kistik. USG Doppler akan memperlihatkan vaskularisasi pada
komponen padat (Rasjidi, 2010).

A B

C D

Gambar 18. Musinous cystadenocarcinoma ovarium dengan septa yang tebal dan
ascites. (a) dan (b) USG transvaginal tampak sebuah massa komplek dan besar di
ovarium (calipers). Ascites (AS) tampak di abdomen. (c) Color Doppler
menunjukkan aliran darah (tanda panah) di dalam bagian padat dari tumor. (d)
Spektrum Doppler dari aliran darah di dalam massa tumor menunjukkan
rendahnya resistensi aliran dengan pulsatil indek yang rendah (PI : 0,42)
(Doubilet and Benson, 2003).
Gambar 19. Tampak asites kompleks dengan dinding-dinding dari usus (tanpa dinding
kista) yang merupakan gambaran khas pseudomyxoma peritonei (Putra, 2011)

3. Disgerminoma
Merupakan tumor ganas germ cell, homolog dengan seminoma
testis pada pria. Umumnya ditemukan pada wanita usia muda, dimana
keluhan umumnya berupa benjolan di perut dan nyeri perut akibat efek
penekanan tumor. Harus dicurigai sebagai diagnosis banding pada
pasien wanita muda dengan massa pelvis, ascites dan efusi pleura
(Rasjidi, 2010).
Petunjuk diagnostiknya adalah massa padat multilobulated
dengan septum fibrovaskular yang jelas. Dapat disertai dengan bercak-
bercak kalsifikasi. Umumnya unilateral dan berukuran besar. Gambaran
USG menunjukkan massa padat multilobulated dengan ekogenitas yang
heterogen. USG Doppler akan terlihat prominent flow pada septum
fibrovaskuler (Rasjidi, 2010).
 B

Gambar 20. Ovarian malignant mixed germ cell tumor dengan komponen padat dan
kistik. (a) Perluasan lapangan pandang dari sebuah massa kistik ovarium (tanda panah
besar) yang mengandung area padat (kepala panah) dan septa (tanda panah kecil). (b)
Power Doppler menunjukkan aliran darah (tanda panah) dalam sebuah solid nodul
(kepala panah) dari tumor (Doubilet and Benson, 2003).

Gambar 21. Gambaran USG disgerminoma pada seorang perempuan usia 40 tahun
(Putra, 2011)